INDICAII I CONTRAINDICAII

Amalgamul modern non-gama 2 ramane materialul de rutin indicat pentru obturarea cavitilor de clasa a II-a. Sunt pacieni ale cror exigene profesionale i psiho-sociale necesit aplicarea de materiale fizionomice chiar i n zonele posterioare vizibile sau nu. Sunt anumite zone vizibile (unghiul mezio-vestibular la premolari i primii molari maxilari) care fie c nu se vor include n cavitate, sau daca leziunea este extins, la pacienii amintii, se va restaura cu materiale fizionomice. Oricum, principiile fundamentale n prepararea cavitii nu vor fi compromise n mod obinuit pentru a satisface factorul estetic. In leziunile incipiente aproximale putem indica i amalgamul, dac apelm la preparaii conservative ce respect principiile economiei tisulare fr a afecta preteniile estetice ale pacientului.

INDICAII I CONTRAINDICAII

Daca din alte motive am ales amalgamul vrsta nu constituie o contraindicaie. Cariile radiculare sunt obinuite la pacienii n vrst iar leziunile aproximale radiculare pe dinii posteriori, beneficiaz de indicaii pentru utilizarea amalgamului in preparaiile sub forma de ant. Totui astzi este de preferat la pacienii tineri cu indici de cariogenitate mici i o igien bun tratamentul leziunilor iniiale prin metode bioadezive. Atunci cnd indicele (DMF) este mare, ceea ce denot o cariogenitate crescut i o igien slab, mai indicate sunt obturaiile directe din amalgam i mai puin restaurrile indirecte tip inlay. La pacienii cu risc cariogen mediu si igien satisfctoare, amalgamele moderne rmn ca o soluie social n restaurarea cavitilor conservative i medii de clasa a II-a.

CONTRAINDICAII:

la pacienii cu numr mare de leziuni restaurate cu amalgam, la care s-au diagnosticat prin examene clinice si de laborator, intoxicaii cronice cu mercur, prin corodarea suprafeelor obturaiilor; la pacienii care prezint lucrri gnatoprotetice conjuncte din alte metale, la care ar putea exista riscul apariiei galvanismului bucal; la pacienii care n antecedente au prezentat reacii adverse la amalgam, de tipul lichenului plan;

n cadrul acestor situaii clinice, design-ul cavitilor va diferi n funcie de:

localizarea procesului carios fa de punctul de contact; integritatea crestei marginale, coexistena unei leziuni carioase sau obturaii pe faa ocluzal sau ocluzoaproximal opus.

Din acest punct de vedere, se pot intalni urmatoarele situaii clinice:

carie aproximal deasupra punctului de contact ce ntrerupe creasta marginal; carie aproximal la nivelul punctului de contact ce submineaz creasta marginal; carie aproximal sub punctul de contact ce nu afecteaz creasta marginal.

 De obicei acest tip de leziune este medie sau profund necesitnd acordarea unei mari atenii ndeprtrii dentinei infectate i realizrii formei de rezisten.

Instrumentar:
instrumente rotative pentru turaie convenionail i /sau turbin: freze globulare nr.1/4, i ; freze in form de par sau extradure nr. 245 sau 330; freze con invers extradure sau din oel nr. 33 ; freze conice din carbur sau oel nr.169 L.; freze cilindrice a fissure nr.57; freze cilindrice secionate transversal nr.557; pietre diamantate cilindrice, conice, sferice;

Instrumentar:
piesa contraunghi, turbina; instrumente de mana: excavatoare; linguri Black; toporiti i dli de smal bizotatoare de prag gingival instrumentar ajutator: -spray de aer-apa.

Etape de lucru:
1. Deschiderea procesului carios:
Izolarea: Accesul este ntotdeauna direct, prima manoper ce va trebui s o facem va fi indeprtarea prismelor de smal demineralizate retrograd i a celor nesusinute de dentin prin tehnica descris la principii generale; n acest tip de cavitate este total contraindicat aciunea cu viteze nalte pentru realizarea componentei verticale.

2. Exereza dentinei infectate

ndeprtarea coninutului procesului carios i a dentinei patologice (infectate) se face dup izolarea corespunzatoare a cmpului operator;

Extensia preventiv
extensia preventiv a cptat noi orientri, n funcie de nivelul de afectare prin carie i indicii de igien ai pacientului, oricum, nemaiavnd rezultatele mutilante din trecut; avnd n vedere c aceste cavitti sunt largi n sens vestibulo-oral, punctul de contact este desfiinat att n sens vestibulo-oral ct i cervico-ocluzal.

Extensia preventiv
pentru o extensie preventiv foarte eficient se admite astzi ca pereii aproximali s fie maxim la 1mm de dintele vecin, aspect verificabil clinic prin trecerea liber a vrfului unei sonde dinspre cavitate spre vestibular i oral. Acest lucru se realizeaz cu freze fissure fine acionate pe pereii aproximali vestibular i lingual,
Extensia prevenliva in sens vestibulooral Cavitatea ocluzala tip coada de randunica

Extensia preventiv
n privina pragului gingival, n acest tip de leziune el este de obicei subgingival, dar pentru o bun extensie preventiva, este de dorit ca acesta sa fie poziionat fie , fie intre marginea liber a gingiei i punctul de contact. Pragul gingival va urmri forma jonciunii smal-cement, iar uneori, dac acesta este situat subgingival, l putem aduce juxta- sau supragingival prin efectuarea unei papilectomii.
Extensia ocluzal preventiva in sens cervico-

4. Retenia.
pentru o bun stabilitate i form de retenie n aceste caviti aproximale, mai ales cand exist o carie sau o restaurare defectuoas pe faa ocluzal se indic unirea celor doua caviti (ocluzala i aproximal) la nivelul unei zone mai inguste denumit istm .

Retenia.
n trecut, cavitatea ocluzal avea o zon mai lat, opus istmului, fapt ce i confere o form triunghiular, descriind aa-numita "coad de randunic". Avnd in vedere extinderea mare mezio-distal i vestibulo-oral a acestui tip de cavitate, aceasta se prepar pornind de la zona de unire a cavittii proximale cu anul intercuspidian (istmul) cu ajutorul unei freze diamantate cilindrice sau piriforme, la viteze nalte. In profunzime lucrm cu turbina numai pn la jonciunea smal-dentin i sub rcire continu. Design-ul cavitii va urmri sistemul de sanuri i fosete ocluzal al dintelui oprindu-se n foseta proximal opus sau va fi dictat de tipul de evoluie a cariei.

Extensia cavitii n sistemul de anuri i fosete ocluzal

Retenia.
cavitatea ocluzal se poate realiza i cu o frez cilindric din carbur nr.245 acionat cu turbina n smal si la viteze convenionale n dentin, al crei ax lung va fi paralel cu axul lung al dintelui. Profunzimea corect este de 1,5-2 mm adica jumtate pan la dou treimi din lungimea activ a frezei, asigurndu-se astfel o implicare dentinar de 0,1 - 0,2 mm. Laimea istmului va fi minim i nu mai mare dect o ptrime din distana intercuspidian, ideal avnd diametrul aceleiai freze (245). Peretele pulpar va rezulta dintr-o configuraie orizontal i neted.
Freza nr.245 Jonctiunea smaltdentina 2/3 parte activa

Profunzinmea ideal a cavitii ocluzale.

4. Retenia.
Realizarea formei de retenie a cavittii proximale va urmri: n sens cervico-ocluzal: pereii vor fi uor convergeni, admindu-se un unghi de 70% n cazul amalgamului non-Y2; se realizeaz cu freze cilindrice nr.557 orientate oblic fa de prag; n sens ocluzo-cervical: pragul gingival va fi orientat pe peretele axial; aceast caracteristic se realizeaz cu freze cilindrice active n vrf nr.557 sau con-invers micate vestibulo-oral;

Realizarea reteniei in sens cervico-ocluzal

4.Retenia.
n sens mezio-distal: realizarea cavitii ocluzale, cu existena istmului ntre ele; la premolari unde eficiena acesteia este mic, se mai poate realiza o nclinare spre pulpar a pragului cu apariia unui unghi ascuit la acest nivel se realizeaza cu ajutorul bizotatoarelor de prag gingival de partea opus prin translare vestibulo-oral sau cu toporitile de dentin;

Realizarea reteniei n sens ocluzocervical i mezio-distal

4. Retenia.
n sens vestibulo-lingual, orientarea divergent obinut prin respectarea extensiei preventive nu ne este avantajoas, dar existena cavitii ocluzale i accentuarea unghiurilor de ntlnire dintre pereii proximali verticali i peretele axial cu ajutorul unor freze fissure o amelioreaz. Unii autori Studervant si Moore au demonstrat i susin c n prezena unei caviti ocluzale i a istmului nu mai este nevoie de mijloace secundare de retenie cum ar fi: lacauri aproximale (la unirea peretelui axial cu cei proximali verticali) i anuri gingivale (la nivelul pragului gingival ntre JSD i unghiul dintre peretele axial i pragul gingival (unghiul axio-gingival). Suplimentarea reteniei n sens vestibulo-lingual prin accentuarea unghiurilor vestibulo-linguo-axiale

5. Rezistena

realizarea formei de rezisten se adreseaz att grosimii pereilor cavitii ce vor trebui s reziste la forele ocluzale, pe de o parte, i la cele datorate coeficientului de contracie/dilatare al obturaiei metalice mult mai mare dect al structurilor dentare, pe de alt parte, ct i grosimii materialului de obturaie.

5. Rezistena
Ea se asigur prin: peretele gingival i pulpar sunt relativ orizontali i perpendiculari pe forele paralele cu axul lung al dintelui; limitarea extensiei pereilor pentru a permite rmnerea unor cuspizi puternici i creste marginale rezistente cu suficient suport dentinar; restrngerea conturului ocluzal n zone care primesc contacte ocluzale minime; asigurarea unor perei verticali de minim 1,5 mm grosime, fie prin scurtarea i refacerea lor cu amalgam, fie captuirea bolilor cuspidiene i a crestelor de smal subminate cu nlocuitori de dentin;

5. Rezistena
- rotunjirea uoar a unghiurilor interne pentru a reduce concentarea de stress n structura dentar, provocat de unghiurile ascuite; asigurarea unei grosimi suficiente a materialului de obturaie pentru a nu se fractura n timpul masticaiei; -n cazul cariilor profunde mai nti ne adresm strii organului pulpo-dentinar, prin realizarea de coafaj direct sau indirect cu ajutorul liner-ilor si bazelor. Ulterior se vor realiza caracteristicile cavitare amintite.

6. Finisarea

ultima etap se adreseaz marginilor de smal i unghiurilor externe ale cavitii, adic locului de ntlnire ntre smal i materialul de obturaie. Se urmarete: netezirea marginilor cu pietre diamantate cilindrice la viteze convenionale, sau cu instrumente Black pentru smal, avnd n vedere c pentru obinerea unei nchideri marginale optime, suprafaa de ntlnire trebuie s fie ct mai neted i uniform; rotunjirea unghiurilor externe de ntlnire dintre pereii cavitii, pentru a favoriza o adaptare corect a amalgamului la smal;

125

90

65

La nivelul pragului gingival, pentru a obine un perete de smal format din prisme ntregi pe lungime ce se spriiin n totalitate, pe dentin, va fi necesar stabilirea unui bizou extern, usor nclinat gingival cu aproxiamtiv 20 grade. Aceast manoper se face numai cu instrumentar de man - bizotatoare de prag gingival, doua pentru mezial i dou pentru distal, dup ce n Bizotarea unghiului prealabil cu o matrice metalic am protejat papila pulpo-axial gingival;

cnd marginea gingival este pozitionat mai gingival de jonciunea smal-cement, nu se indic nici un fel de bizotare. se mai indic i bizotarea ungiului de ntlnire ntre peretele axial i cel pulpar pentru a reduce stress-ul intern din materialul de obturaie.

PREPARAREA CAVITII CAND PROCESUL CARIOS NU INTRERUPE CREASTA MARGINAL

In aceast situaie clinic pot exista doua alternative: procesul carios este localizat la nivelul punctului de contact, subminnd creasta marginal de smal; procesul carios este localizat sub punctul de contact i observm semne indirecte de carie; creasta marginal este integr.

Procesul carios este localizat la nivelul punctului de contact, subminnd creasta marginal de smal

Etape de lucru:
Deschiderea procesului carios n aceast situaie, de obicei, accesul este indirect, trebuind s crem deschiderea procesului carios dinspre ocluzal, distrugnd creasta marginal supraiacent; crearea accesului i deschiderea pentru nceptori se poate face dup ce am protejat dintele vecin cu o band metalic. dac apelm iniial la vitezele nalte putem utiliza fie pietre diamantate sferice sau cilindrice de dimensiuni mici, pe care le aplicm pe creasta marginal subminat i prin uoare micri spre gingival, se avanseaz ctre procesul carios, deschiderea acestuia fiind marcat de senzaia de "cdere n gol".

1.2 Acces indirect - De pe creasta marginal ocluzal (cavitate proximoocluzal)

2. Exereza dentinei infectate se face respectnd aceleai principii ca n situaiile clinice anterioare; 3. Extensia preventiv:

Extensia preventiv prin sigilare la caviti proximo-ocluzale limitate _ deoarece n astfel de situaii clinice leziunea carioas este limitat n suprafa i profunzime, fiind strict localizat la nivelul punctului de contact, avem ansa de a prepara caviti de clasa a II-a conservative,, denumite caviti proximo-ocluzale limitate (POL) ce constau n prepararea unei caviti localizate strict la nivelul feei aproximale respective. O condiie obligatorie pentru realizarea unei astfel de caviti o reprezint absena unei leziuni carioase mari sau a unei obturaii incorecte pe faa ocluzal, o

 Dac anul intercuspidian este sntos o atitudine corect la pacienii fr risc cariogen este realizarea unei caviti proximo-ocluzal limitat la nivelul cariei aproximale i sigilarea anului ocluzal cu rini sigilante. dac pe faa ocluzal exist fisuri retentive, ele vor fi preparate prin caviti care s nu fie mai largi decat este necesar pentru a le eradicaca caviti ocluzale restranse (OR). Acest tip de cavitate se realizeaz cu freze extradure sub form de par nr/330.

Cavitate proximo-ocluzal limitat nsoit de o preparaie ocluzal restrains (A) i cavitate ocluzoaproximal clasic(B) A B

 cnd coexist i un proces carios incipient pe faa ocluzal, dac intre cele dou caviti rmne o punte de smal susinut de dentin sntoas, cu grosime de cel puin 1,5 mm, ele se vor restaura separat.

Restaurarea a dou procese carioase proximale i ocluzale incipiente

dac indicii de carie sunt mici, igiena corect, punctul de contact lat i caria este ingust n sens vestibulo-lingual se admite ca marginile pereilor aproximali vestibular si oral s nu fie extinse dincolo de punctul de contact. Avnd n vedere necesitatea unei extensii preventive eficiente ct i a unui unghi extern de 90 la nivelul marginilor aproximale, ideal marginile mezio-vestibulare si mezio-linguale ale preparaiei limitate, ar trebui s fie scoase din contact cu dintele vecin numai cu 0,2-0,3 mm. In sens vertical, distana minim dintre pragul gingival finalizat i dintele vecin va fi de 0,5 mm.

4.Retenia:
forma de retenie a cavitii ocluzale restrnse cnd exist, este ndeplinit prin usoara convergen a pereilor verticali i peretele pulpar orizontal i plat. pentru cavitatea POL deficitar este retenia n sens meziodistal deoarece-lipsete "coada de randunic" i istmul de pe faa ocluzal. Impotriva tendinei de deplasare spre dintele vecin, se realizeaz n acest caz lcauri aproximale de retenie. Avnd n vedere c lucrm n apropierea peretelui axial aceste lcauri aproximale se vor realiza la viteze mici pentru a ne pstra ct mai mult simul tactil i cu o vizibilitate ct mai bun. Unii autori indic utilizarea unor freze din oel sau din carbur conice active si pe varf, lungi (169 L).

 pentru lacaul aproximal lingual freza va fi aplicata in unghiul axio-linguo-gingival uor orientat spre lingual urmrind unghiul axiolingual. Iniial printr-o uoar micare gingival se creaz o profunzime de 0,2 mm dup care freza sprijinit pe acelai unghi i cu aceeai orientare se retrage spre ocluzal, lacaul disprnd treptat la nivelul ntlnirii dintre unghiul axio-lingual i peretele pulpar.
Crearea lcaului aproximal

0,2mm
Orientarea initiala afrezei pentru crearea lacasului proximal

Profunzime axiala a lacasurilor aproximale=0,2mm

profunzimea gingival a acestui lca va fi de 0,5/mm n dentin. prin aceeai micare, dar orientare invers realizm i lcaul aproximal vestibular. Limea acestor lcauri (dimensiunea axial) va fi n funcie de limea n sens vestibule-lingual a cavitii aproximale, astfel nct la o dimensiune mare a acesteia vor fi necesare i lcauri aproxroximale mai late. atunci cnd marginile vestibulare i linguale ale pereilor proximali verticali sunt scoase de evoluia procesului carios n afara unghiurilor axiale coronare vestibular i lingual, retenia este i mai deficitar fiind necesar realizarea unui alt mijloc de retenie sub forma unui an gingival la nivelul pragului.

 Apelnd la freze cilindrice, conice sau sferice ,1/2 se realizeaz un san sau un jgheab pe pragul gingival cu o profunzime gingival de 0,5-lmm, lungimea vestibulo-lingual de 3 mm la o profunzime axiaia de 0,3-0,4 mm n interiorul jonciunii smaldentin.

Mijloace suplimenlare de retenie (an gingival)

 n cazul unei caviti proximo-ocluzale limitat, far o implicare ocluzal concomitent, forma de retenie este i mai critic, aici fiind indicat prelungirea lcaurilor proximale, ele fiind vizibile si dinspre ocluzal la nivelul marginii de smal ocluzale a pereilor verticali vestibular i oral precum i realizarea unor anuri gingivale dup tehnica amintit .

Lca aproximal realizat pn pe faa ocluzal

Forma de rezisten, finisarea marginilor i curairea final se fac la fel ca la primul tip de cavitate.

5. Crearea formei de rezisten 6. Finisarea marginilor

7. Curirea final a cavitii

Procesul carios este localizat sub punctul de contact i observm semne indirecte de carie; creasta marginal este integr.

a. Acces direct In acest caz cavitatea va avea o form de caset cu cinci perei: patru laterali i unul axial .

Preparaie aproximal tip caset.

Clasa II -Dinte vecin absent sau cu distrucie coronar -Treme -Dinte malpozionat -Procesul carios ntrerupe creasta marginal vestibular, oral sau ocluzal -Dou procese carioase n oglind

Etape de lucru:
1.Deschiderea procesului carios n unele situaii clinice putem apela i la piesa
dreapt sau piesa contraunghi cu cap miniaturizat; n cazul acestei tehnici nu se va apela la viteze nalte. Se ndeprteaz marginile de smal demineralizate de la nceput sau n acelai timp cu exereza dentinei infectate fie cu ajutorul frezelor sferice prin miscri active de scoatere sau cu instrumentar de mn adecvat.

2. Extensia preventiv
marginile de smal sntoase confer o bun protecie mpotriva apariiei cariilor secundare marginale. 3. Retenia retenia nu pune probleme deosebite, fiind asigurat prin convergena spre exterior a pereilor laterali realizat cu freze din oel con invers sau, eventual, se poate crea un an la unirea pereilor laterali cu cel axial cu ajutorul unei freze roat.

4. Rezistena grosimea pereilor n aceste cazuri asigur o bun rezisten restauraiei.

5.Finisarea implic netezirea marginilor i rotunjirea unghiurilor externe, urmate de curairea final care se realizeaz similar cazurilor anterioare.

b. Acces indirect In marea majoritate a cazurilor clinice accesul este indirect iar stratul apreciabil de smal i dentin existent face din etapa de deschidere a procesului carios dinspre ocluzal o etap distinct i nu uor de realizat. Etape de lucru: 1. Deschiderea procesului carios sunt indicate o multitudine de tehnici de deschidere a procesului carios, toate avnd ca scop crearea unei comunicri cu corpul leziunii i ulterior ndeprtarea crestei marginale de deasupra lui. o tehnic rapid, dar cu potenial mare de lezare a dintelui vecin, implic utilizarea turbinei i a unor pietre diamantate sferice sau cilindrice mici cu ajutorul crora se realizeaz un tunel n smalul crestei marginale de deasupra procesului carios. Dup atingerea jonciunii smal-dentin se utilizeaz turaii convenionale i freze de oel, tunelul terminndu-se n leziunea carioas (senzaie de "cdere n gol"). Ulterior fie cu freze sferice i miscri de scoatere sau cu freze cilindrice i micri circulare se lrgete tunelul creat pn la desfiinarea crestei marginale i a punctului de contact cu dintele vecin. Aceast tehnic este asemntoare cu uurarea accesului atunci cnd creasta marginal este subminat.

 O tehnic mai laborioas, dar mai sigur i mai precis include crearea a dou anuri (vestibular i lingual), pornind de la foseta de deasupra procesului carios orientate spre dintele vecin, terminndu-se aproape de zonele vestibulare i linguale de contact. In cavitile POL, orientarea nspre proximal a acestor anuri este important, ele dictnd ulterior laimea vestibulolingual a cavitii aproximale.
Cu freze nr. 245 cilindrice orientate spre dintele vecin (A), din foseta respectiv crem sanurile care se vor opri la jumtatea peretelui de smal (B), iar ulterior prin micri de translaie vestibulo-linguale unim capetele celor dou anuri (C).

Deschiderea procesului carios

Finalizarea deschiderii procesului carios

Finalizarea deschiderii procesului carios

In etapa urmtoare cu freze cilindrice din oel lucrm n dentina astfel expus de deasupra procesului carios. Sprijinndu-ne pe peretele aproximal de smal care este mai dur, vom ajunge n procesul carios cu dou mari avantaje: economie tisular i protejarea dintelui vecin prin peretele de smal restant. Cu o frez cilindric prin micri de translaie vestibulo-linguale se desfiinteaz n totalitate plafonul dentinar sanatos.

 Freza cilindric este poziionat perpendicular pe suprafaa ocluzal la extremitile aproximale a celor doua anuri, sprijinit pe creasta de smal restant. La nivelul pragului gingival, aceasta se poate exterioriza vestibular i lingual astfel nct creasta de smal restant va fi susinut doar de jumtate din grosimea peretelui de smal aproximal.

Indeprtarea acestei puni de smal restante se face cu instrumentar de mn (toporiti sau dli de smal) dup care, dac creearea accesului s-a fcut corect este necesar doar o intervenie minim cu instrumentar rotativ sau manual pentru netezirea pereilor.

PREPARAREA CAVITILOR TIP MOD

Reprezint caviti complexe, care se realizeaz pe trei suprafee: mezial, ocluzal i distal. Indicaii: existena simultan a dou procese carioase interproximale, i imposibilitatea clinic de a le prepara prin caviti separate; este cazul premolarilor, cnd suprafaa ocluzal nu permite realizarea a dou caviti separate fr a afecta rezistena dintelui; Cavitate tip MOD

la molari, cnd creasta oblic de smal va fi distrus numai n cazul cand aceasta: este subminat de existena unui proces carios, este traversat de o fisur profund retentiv, ntre cele dou caviti aproximo-ocluzale ar rmne o punte de smal susinut de dentin sntoas mai mica de 0,5mm.

Pentru asigurarea unei rezistene optime a dintelui vom respecta i mentine: profunzimea pulpar ideala; limea istmului constant

Prezentare caz