PREZENTARE DE CAZ

L. Macovei, I. Nedelciuc, Laura Briot,

T. Georgescu, Gabriela Omete, L. Stoica,
C. Sttescu, Ctlina Arsenescu-Georgescu



UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T. POPA
i
INSTITUTUL DE BOLI CARDIOVASCULARE
PROF. DR. GEORGE I.M. GEORGESCU IAI

Anamnez
brbat, 41 ani, muncitor necalificat;

fr antecedente patologice cardiovasculare;

factori de risc coronarian: fumtor 3-4 igri/zi;

o prim durere retrosternal de efort n urm cu 2
sptmni;

se interneaz la 2 ore de la debutul unei dureri
retrosternale intense, de repaus, nsoit de greuri,
vrsturi, frison, transpiraii.
Examen obiectiv
T= 180 cm; G=70 kg; IMC=21 kg/m
2
;

tegumente palide, cianotice;

TA nemsurabil, FC = 100/min, ritm regulat;

galop ventricular stng;

staz pulmonar; polipnee; Sa O
2
= 75-80%.
Ipoteze clinice de diagnostic
Sindrom coronarian acut

Embolie pulmonar masiv

Disecie de aort
Paraclinic (I)
markeri de citoliz miocardic: CK-MB 23 U/l; LDH
299 U/l; TnT negativ;

D-dimeri abseni;

radiografia toracic: ICT 0,51; intens infiltrat interstiial
peribronho-vascular;

Paraclinic (II)
Ecg:
Paraclinic (III)
Ecocardiografie:
kinetic global sever
diminuat;
akinezia segmentelor
apicale i mijlocii ale
tuturor pereilor;
FE 30%; DC 4l/min; E/A =
2;
IM ischemic II.
Diagnostic de etap
Sindrom coronarian acut
oc cardiogen
Insuficien mitral gradul II ischemic
Aritmie extrasistolic ventricular

Terapie de urgen
Suport inotrop pozitiv cu redresare hemodinamic

Anticoagulare (heparin)

Antiagregare plachetar inclusiv cu inhibitor de
glicoprotein IIb/IIIa (Eptifibatide)

Medicaie antiaritmic (xilin, cordarone)

Nitrat iv (dup redresarea TA)

Coronarografie(I)
Subocluzie ostial prin tromb LM
Coronarografie(II)
Intraprocedural:
ocluzie trombotic LM
oprire cardio-respiratorie
PTCA primar cu stent
IOT i ventilaie asistat
Angioplastie cu stent LM
Reluarea activitii mecanice a cordului
Evoluie
Post PTCA:
dispariia durerii, stabil hemodinamic;
ecg: IMA antero-extensiv;
citoliz miocardic: CK-MB 375540 u/l;
LDH 18003650 u/l;
TnT > 2 ng/ml.
ecocardiografic: aspect staionar;
la 48 ore:
bronhopneumonie;
destabilizare hemodinamic: oc cardiogen, EPA.

Atitudine de urgen
Monitorizare invaziv: TA, DC, PVC, PAPS, presiunea
blocat n capilarul pulmonar

Suport hemodinamic:
medicaie inotrop pozitiv;
contrapulsaie aortic cu balon.

Antibioterapie intit (Imipenem, Vancomicin)

Evoluie
Favorabil:
stabilizare hemodinamic: suprimarea contrapulsaiei aortice
dup 4 zile;

ameliorarea disfunciei ventriculare stngi:
FE vol. 45%;
hipokinezie antero-apical, latero-apical i latero-mijlocie;

fr recurena anginei

stingerea procesului infecios pulmonar
Diagnostic de externare
Infarct miocardic acut antero-extensiv
oc cardiogen
Stop cardio-respirator resuscitat
PTCA primar cu stent a trunchiului principal stng

Insuficien mitral ischemic gradul II

Bronhopneumonie
Ziua 18
Terapie de ntreinere
IECA

Diuretic

Antiagregant plachetar

Digital

Statin


Reevaluare la 3 luni
Clinic:
fr angin;
stabil hemodinamic.

Ecg:
unde T negative 1 mm DI, aVL, V
4
V
6
;
QS n V
1
V
2
.

Biochimic normal

Reevaluare la 3 luni
Ecocardiografic:
FE volumetric 45%
Index cardiac 1,7 l/min/m
2

Hipokinezie latero-apical,
antero-mijlocie i diskinezie
antero-apical
IM ischemic II
Reevaluare la 3 luni
Coronarografic patena stentului de pe LM
Reevaluare la 3 luni
Ventriculografic:
hipokinezie antero-apical
FE 40%; PTDVS 18 mmHg
Particularitile cazului (I)
Subocluzia trombotic a LM la un pacient tnr, fr risc
ischemic crescut

Debut clinic grav, prin oc cardiogen, ce a impus
diagnosticul diferenial cu alte afeciuni cardio-vasculare cu
risc vital

nchiderea complet prin tromb a LM, intraprocedural,
nsoit de oprire cardio-respiratorie
Particularitile cazului (II)
Continuarea angioplastiei primare a determinat reluarea
activitii mecanice a cordului

Msurile complexe de monitorizare i suport
hemodinamic adecvat, alturi de PTCA primar cu stent
a LM au fost factorii determinani ai evoluiei
favorabile