Diagnosticul i tratamentul

sindroamelor coronariene acute

fr supradenivelare de segment ST
Prof. dr. hab. Liviu Grib

Actualitatea temei

La ora actual, BCV reprezint principala

cauz de mortalitate n rile
industrializate i se preconizeaz a deveni
principala cauz a mortalitii n rile n
curs de dezvoltare n jurul anului 2020.
Boala arterial coronarian(CAD) este cea
mai prevalent manifestare a bolilor CV.
Este asociat cu o rat crescut de
mortalitate i morbiditate.

Ischemia
silenioas

Boala coronarian arterial

Angina pectoral
stabil

Moartea subit
cardiac

Angina instabil

Insuficien
a cardiac

Infarctul de miocard(IM)

Pacieni cu durerea toracic

acut
Cu supradenivelare
persistent de ST(>20 min.)
[SCA-STE]

Ocluzie coronarian total

Majoritatea vor dezvolta
STEMI
Terapie:
reperfuzie
rapid(angioplastie primar)
terapie fibrinolitic

Fr supradenivelare
persistent de ST
[SCA-NSTE]
Subdenivelare persistent
sau tranzitorie de segment
ST, inversiune de unda T,
aplatisat,fr modificri
ECG
Terapie:
ameliorarea ischemiei,
simptomelor
Monitorizarea ECG,
msurarea markerilor de
necroz repetat

Spectrul SCA
Durere
toracic

Internare

Diagnostic iniial
ECG

Sindrom
coronarian acut
Supradenivelare
ST persist.

Biochimia

Diagnostic final

STEMI

Anomalii
de ST/T

ECG
normal

Creterea/
scderea
troponinei

Troponina
normal

NSTEMI

Angina
instabil

Epidemiologie
NSTE-ACS este mai frecvent dect STEACS
Incidena anual ~ 3 la 1000
locuitori(variaz de la o ar la alta)
Ratele cele mai ridicate de inciden i
mortalitate se nregistreaz n Europa
Central i de Est.

Circulia coronarian
Irigaia cordului este asigurat de 2 artere
principale:
A.coronar dreapta(ACD)
A.coronar stng(ACS)
ACS ia natere din partea superioar a
sinusului aortic stng(Valsalva), se bifurc n:

A.interventricular(a.descendent) ant i
a.circumflex.

A.descendent irig septul si peretele ant.VS

A circumflex alimenteaz faa lateral i

posterioar VS.
ACD are origine n sinusul aortic drept. Pe
faa posterioar a cordului intr n anul
interventricular posterior sub numele de
a.interventricular posterioar.
Irig nodul sinussal, a/v, fascicolul Hiss, VD, fa a
inferior a VS.

Etiologie i
fiziopatologie

Ruptura(eroziunea) plcii
aterosclerotice

Tromoz

reducerea brusc a fluxului

sanguin(hipoperfuzie
miocardic)

Inflamaia- element fiziopatologic cheie.

Etiologie non-aterosclerotic :

arterita

Trauma

Tromboembolismul

Anomalii congenitale

Abuzul de cocain

Prezentarea
clinic

Presiune sau greutate

retrosternal care iradiaz n
braul stng, gt sau
mandibul, care poate fi:

Intermitent(cteva minute)
Persistent

Alte simptome:

Transpiraii
Grea
Durere abdominal
Dispnee
Sincop

Forme de prezentare clinic a

NSTE-SCA
Durere anginoas prelungit de
repaus(>20 min)
Angina nou instalat(de novo)
Recent destabilizare a unei angine
anterior stabile (angina crescendo)
Angina Post IM

Mijloace de diagnostic
Examenul fizic
ECG
Markeri biochimici
Ecocardiografia
Imagistica anatomiei coronariene

Examenul fizic

Este deseori normal

Semne de IC sau instabilitate hemodinamic trebuie s
determine medicul s urgenteze diagnosticul i
tratamentul.
Excluderea cauzelor noncardiace ale durerii

embolia pulmonar,
disecia de aort
Pericardita
valvulopatiile
cauze extracardiace( patologia pulmonar acut
(pneumotoaxul, pneumonia, pleurezia).

ECG

Modificri de segment ST, T

Numrul derivaiilor i amplitudinea

subdenivelrilor de segment ST sunt
indicatori ai severitii i extensiei
ischemiei si se coreleaz cu
pronosticul.

Subdenivelrile de segment
ST0,5 mm n dou sau mai multe
derivaii contigue ntr-un context clinic
sugestiv, indic NSTE-SCA.

O ECG normal nu exclude

posibilitatea de NSTE-SCA

Markeri
biochimici

Troponinele

Troponinele cTnT sau cTnI sunt markerii preferai

care reflect injuria miocardic.
sunt mai specifice i mai sensibile dect
enzimele miocardice clasice precum CK sau
CK-MB.
Orice cretera a nivelului troponinei este
asociat cu pronostic nefavorabil

La pacienii cu SCA NSTE, creteri minore a

troponinelor pot fi msurate doar pe o perioad
de 48-72 ore.
un singur test negativ la primul contact cu
pacientul nu este suficient pentru a exclude
SCA-NSTE, deoarece deseori creterea
troponinei poate fi detectat doar n orele
urmtoare.[!!msurare repetat dup 6-9 ore]

CRP
Pacieni cu SCA-NSTE i troponina negativ, dar cu
nivel crescut de hsCRP(>10 mg/L) prezint
mortalitate crescut

Cauze posibile non-coronariene

de cretere a troponinei

Disfuncie renal acut

Insuficiena cardiac congestiv sever
Criza hipertensiv
Tahi sau bradi aritmii
Embolie pulmonar
Miocardita
AVC
Disecie de aort
Hipotiroidism
Toxicitate medicamentoas(5-fluoruracil, herceptina,venin
arpe)
Arsuri
Insuficiena respiratorie,sepsis

Ecocardiografia
Scop:
Detectarea tulburrilor de cinetic a
pereilor VS n timpul ischemiei
Ce gsim?
Hipokinezia tranzitorie local sau akinezia
segmentar a pereilor VS n timpul ischemiei,
cu revenirea la normal a kineticii parietale odat
cu rezoluia ischemiei.

Imagistica anatomiei
coronarelor

standardul de aur este

reprezentat de angiografia
coronarian.
Aprecierea angiografic a
caracterelor i localizrii
leziunilor este esenial
dac se are n vedere
revascularizarea.
Leziunile complexe,lungi,
calcificate, vasele angulate
i tortuase constituie
indicatori de risc.

Diagnosticul diferenial SCA NSTE

Afeciuni cardiace

Afeciuni pulmonare
Miocardita, Pericardita

Embolie pulmonar
Cardiomiopatie

Infarct pulmonar
Boala valvular

Pneumonie,pleurit
Traumatism cardiac

Afeciuni

Afec. ortoped/
Infecioase

gastrointestinale

Spasm esofagian

Ulcer peptic

Pancreatit.
colecistit

Afeciuni vasculare
Disecia aortic
Anevrism aortic
Boala cerebrovascular

Discopatia cervical

Fractura costal

Costocondrita

Herpes zoster

Evaluarea pronosticului
Evaluarea clinic a riscului:
-F.generali(vrsta inaintat, insuficena renal, e.t.c)
-simptomele n repaos(pronostic sever)
- Un numr crescut de episoade simptomatice
-Existena tahicardiei,hipotensiunii,insuficienei cardiace.
Indicatorii ECG
*Subdenivelarea segmentului ST0,5 mm(0,05 mV) n
dou sau mai multe derivaii, n contextul clinic potrivit.
Subdenivelarea de ST1 mm(0,1 mV), i n special
subdenivelarea de ST2 mm
Subdenivelarea nsoit de supradenivelarea tranzitorie
de segment ST, identific un subgrup de pacieni cu risc
crescut.

Scoruri de risc
Pentru aprecierea riscului
evenimentelor ischemice, Scorurile
GRACE, TIMI sunt cele mai rspndite.
Pentru stratificarea riscului
hemoragic se utilizeaz scorul
CRUSADE

Tratament
Managementul NS-SCA
include 5 opiuni terapeutice:
Ageni antiischemici
Anticoagulante
Ageni antiplachetari
Revascularizarea coronarian
Managementul pe termen lung

Ageni antiischemici(AAI)
-scad consumul miocardic de
oxigen(FCC,presarcina,contractilitatea)
-cresc aportul miocardic de
oxigen(vasodilataie coronarian)
AAI pentru SCA NSTE

nitrai
B-blocante
Bloc. can.de calciu

Recomandri pentru
tratamentul antianginos

Tratamentul oral sau i/v cu nitrai p/u remiterea anginei

Tatament i/v cu nitrai- angina recurent, semne de IC
Pacieni tratai cronic cu B.bloc.,
B.bloc. s continue tratamentul cu
B.blocante
Bloc.can.Ca (din clasa dihidropiridinilor) sunt recomandate pentru
simptomatologiei pacienilor ce primesc deja nitra i i B.bloc, iar
cele din clasa benzotiazepinilor sau feniletilaminelor, pacienilor
ce au contraindicaie pentru B.bloc.
Bloc.can.Ca sunt indicate pacienilor cu angina vasospastic.
Nifedipina sau alte dehidropiridine nu sunt recomandate dect n
combinaie cu B.bloc.

Anticoagulantele

intervin la diferite niveluri ale cascadei coagulrii:

Heparina nefracionat(HNF) i/v

Heparine cu greutate molecular mic (HGMM) s/c
Fondaparina n administrare s/c
Inhibitorii direci ai trombinei i/v
Antagonitii vit.K n administrare oral

Recomandri pentru
anticoagulante

Anticoagularea este recomandat pentru toi pacienii,

asociat cu tratamentul antiagregant
AC ar trebui sa fie selectate att n funcie de riscul
ischemic ct i de riscul de sngerare i n funcie de
profilul de elasticitate-siguran a medicamentului ales.
Fondaparina(2,5 mg/zi/s/c) este recomandat avnd
profilul cel mai favorabil eficacitate-siguran.
Enoxaparina(1 mg/kg 2 ori/zi) este recomandat atunci
cnd fondaparina nu este disponibil.
n caz de strategie conservatoare, Ac trebuie meninute
pn la externare.

Ageni antiplachetari
Mecanismele:
Inhibiia COX 1 (aspirina)
Inhibiia adenozin difosfatului responsabil
de agregarea plachetar cu ajutorul
thienopiridinelor(ticlopidina, clopidogrel)
Inhibiia GP IIb/IIIa(tirofiban, eptifibatida,
abciximab)

Recomandri pentru ageni

antiplachetari
orali

Asprina ar trebui administrat tuturor pacienilor, cu o

doz de ncrcare 150-300 mg i o doz de ntreinere
de 75-100 mg zilnic pe termen lung
Un inhibitor de P2Y12 adaugat la aspirin i meninut
peste 12 luni
Ticagrelor-pacieni cu risc moderat i crescut p/u
evenimente ischemice
Prasugrel p/u pacienii fr tratament anterior cu
inhibitori de P2Y12.
Clopidogrel p/u pacienii care nu pot primi tricagrelor sau
prasugrel/

Recomandri pentru inhibitorii

de receptori ai GP II b/IIIa

Alegerea combinaiei ntre ageni antiplachetari

orali, un inhibitor de receptori GP IIb/III a i
anticoagulante ar trebui fcut n relaie cu
riscul de evenimente ischemice i hemoragice.

Inhibitorii de receptori GP IIb/III a nu sunt

recomandai de rutin nainte de angiografie n
cazul unei strategii invazive de tratament.
Inhib.rec/GP IIb/III a nu sunt recomandai la
pacienii cu DAPT care sunt tratai conservator.

Sumarizarea tratamentului
antiplachetar i anticoagulant
Tratamentul antiplachetar oral
oral
Aspirina n doza iniial de 160-325 mg non-enteric, urmat de 75-100 mg o dat

pe zi
Clopidogrel 75 mg pe zi, dup o doz de ncrcare de 300 mg (600 mg cnd se
dorete instalarea rapid a efectului)
Anticoagulante
Fondaparina 2,5 mg pe zi
Enoxaparina 1 mg/kg subcutanat la 12 ore
Dalteparina 120 UI/kg la 12 ore
Nadroparina 86 UI/kg la 12 ore
Heparina nefracionat bolus iv 60-70 U/kg (maxim 5000UI), urmat de perfuzie 1215 UI/kg (maxim 1000 UI/h) ajustat
Abciximab bolus iv 0,25 mg/kg, urmat de perfuzie 0,125 g/kg/min (maxim 10
g/min) pentru 12-24 ore
Eptifibatida 180 g/kg bolus iv (al 2-lea bolus dup 10 min n caz de PCI), urmat
de perfuzie 2 g/kg/min pentru 72-96 ore
Tirofiban 0,4 g/kg/min iv n 30 min, urmat de perfuzie 0,10 g/kg/min pentru 48-96
ore.

Revascularizarea coronarian

Revascularizarea miocardic, prin by-pass aortocoronarian(CABG) sau

angioplastie coronarian (PCI), reprezint o soluie terapeutic
recunoscut n tratamentul bolii coronariene

Recomandri pentru revascularizarea n SCA-NSTE

Strategia invaziv este indicat la pacienii cu:

Scorul GRACE >140 sau cel puin un criteriu de risc nalt
simptome recurente
ischemie indus la testele de efort

Strategia invaziv precoce (<24ore) este indicat la pacienii cu scorul GRACE >140
sau mai multe criterii de risc nalt

Strategia invaziv tardiv (n primele 72 ore) este indicat la pacieni cu scorul

GRACE <140 sau n absena unor criterii multiple de risc nalt, dar cu simptome
recurente sau teste de efort pozitive pentru ischemie
Pacienii cu risc ischemic foarte nalt (angina refractar, asociat cu insuficiena
cardiac, aritmii sau instabilitate hemodinamic) trebuie evaluai prin coronarografie
de urgen (<2 ore)
Strategia de revascularizare nu trebuie aplicat la pacienii cu:
risc sczut de evenimente cardio-vasculare
risc nalt particular pentru diagnosticul invaziv i pentru intervenie

Tratament pe termen lung

Managementul pe termen lung implic

schimbarea stilului de via i tratament
medicamentos care s-au dovedit a fi
eficiente n reducerea riscului de
recuren a evenimentelor dupa NSTESCA dar i a complicaiilor.

Recomandri privind terapia pe

termen lung a NSTE-SCA

Statinele sunt recomandate pentru toi pacienii fr

contraindicaii, indiferent de nivelul colesterolului, cu
scopul de a obine nivelul LDL< 2,6 mmol/l
B-blocantele trebuie administrate tuturor pacienilor
cu funcia VS deprimat.
IECA sunt indicai la toi pacieni cu FEVS40, diabet,
HTA,boala renal
Bloc.receptorilor de angiotensin se vor administra la
pacieni care sunt intolerai la IECA sau au IC.

Strategii de tratament
I etap- Evaluarea iniial

Stabilirea rapid a unui d-ic de lucru, avnd la baz urmtoarele

criterii:

Caracteristica durerii toracice

Evaluarea probabilitii BCI(vrsta,f.de risc, IM anterior)
ECG(deviaii ale segmentului ST sau alte anomalii)
D-ul de lucru:
lucru
SCA cu supradenivelare ST care necesit reperfuzie imediat
SCA fr supradenivelare de ST
SCA improbabil

II Etap-confirmarea d-lui i
evaluarea riscului
Msuri terapeutice primare
Oxigen 4-8 L/min dac saturaia de oxigen este < 90%
Nitrai Sublingual sau intravenos (atenie dac TA sistolic < 90 mmHg)
Aspirina Doza iniial de 160-325 mg forma nonenteric urmat de 75-100 mg/zi
(administrarea intravenoas este acceptat)
Clopidogrel Doza de ncrcare 300 mg (sau 600 mg pentru instalarea rapid a aciunii)
urmat de 75 mg zilnic
Anticoagulante:
HNF bolus intravenos 60-70 IU/kg (maxim 5000 IU) urmat de infuzie12-15 IU/kg/h (maxim
1000 IU/h) titrare n funcie de aPTT 1,5-2,5
Fondaparinux 2,5 mg/zi subcutanat
Enoxaparina 1 mg/kg de 2 ori/zi subcutanat
Dalteparina 120 IU/kg de 2 ori/zi subcutanat
Nadroparin 86 IU/kg de 2 ori/zi subcutanat
Bivalirudin 0,1 mg/kg bolus urmat de 0,25 mg/kg/h
Morfina 3-5 mg intravenos sau subcutanat, depinznd de severitatea durerii
Beta-blocante - Dac exist tahicardie sau hipertensiune fr semne de insuficien cardiac
Atropina 0.5-1 mg intravenos dac exist bradicardie sau reacie vagal

III Etap strategia invaziv

Cateterismul cardiac urmat de revascularizare

previne ischemia recurent i/sau
mbuntete pronosticul pe termen scurt i
lung.
n funcie de gradul de risc, momentul
angiografiei poate fi adaptat conform
categoriilor:
Strategie invaziv(<72 h):
Invaziv de urgen(<120 min)
Invaziv precoce(<24 h)
Strategie conservatorie

Strategia invaziv de urgen

Trebuie aplicat n mai puin de 2 ore pacienilor cu risc de dezvoltare de
necroz miocardic:
Angina refractar(IM n evoluie fr supradenivelare de ST)
Angina recurent asociat cu subdenivelrile de segment ST>2 mm sau
unde T ample negative
Semne clinice de IC
Aritmii amenintoare de via(FV, TV)

Strategia invaziv precoce

Pacienii cu risc Grace> 140
Prezena cel puin a unui criteriu major de risc nalt

Strategia conservatoare
Pacienii fr recurena durerii toracice
Pacienii fr semne de IC
Fr modificri pe ECG
Fr creterea troponinei, fr ischemie inductibil

IV etap-modaliti de
revascularizare
Ateromatoz fr stenoz->terapie
medicamentoas
Recomandrile pentru revascularizare n SCANSTE sunt similare cu cele pentru procedurile
de revascularizare elective.
La pacienii cu boala univascular, PCI cu
stent pe vasul incriminat este prima opiune
La cei cu boala multivascular, decizia de
PCI sau CAGB trebuie individualizat n acord
cu protocoalele Heart Team.

V etap- Externarea i
mangementul postexternare
Aspirina-se continu toat viaa
Inhibitor P2Y12-se continua p/u 12 luni
B-bloc-daca exist disfuncie de VS
IECA-dac exist disfuncie de VS
Antagoniti ai
aldosteronului/elprerenona-dac
FEVS35%, DZ, IC
Statin-p/u atingerea LDL<1,8 mmol/l