Caz clinic

Departamentul Medicin Intern: Disciplina Gastroenterologie.

Conductorul grupei Confereniar Universitar

Vasile Botnari

Fia de observaie clinic a bolnavului: Cazac Natalia

 Date Generale:

N.P.: Cazac Natalia

Sex: Feminin
Vrsta:47 ani
Domiciliat: or.Rezina,satul Mateui
Profesie: nu lucreaz
Data internrii: 15.11.2016
 Acuze la internare:

Principale:
-durere n regiunea epigastric , cu iradiere n rebordul costal stng i drept ,
durata aprox. 30 minute , cu ameliorare posprandial i cu acces de durere peste
aprox. 20 min . Acces de durere epigastric nocturn.
-Vome repetate,3-4 ori pe zi ,coninut alimentar,cu ameliorarea strii.Vome
nocturne.
-Reflux gastro-esofagian
-Senzaie de gust amar n cavitatea bucal
-Scdere ponderal ,6kg n aprox. 1 sapt.
 Secundare:

Fatigabilitate,astenie
Scaderea capacitatii de munca;
Ameteli
 Istoricul actualei boli:

Se consider bolnav de 3 ani (din 2013) ,cnd pentru prima dat a aprut
durerile acute n epigastru .S-a adresat la medicul din raion , ulterior a primit
tratament ambulator cu ameliorare. Pe data de 20 octombrie au reaprut durerile
acute n epigastru,cu scdere ponderal (6kg n aprox. 1 spt.) .Pe 25 octombrie
apar primele accese de vome repetate(3-4 ori pe zi cu coninut alimentar),dup
care se interneaz n secia Terapie din raionul Rezina,tratamentul a fost efectuat
n staionar i se externeaz pe data de 3 noiembrie cu ameliorarea strii. Pe 15
noiembrie se interneaz n secia Gatroenterologie a SCR,cu acuze de durere n
epigastru i vome repetate ,cu scopul de precizare a diagnosticului i planului de
tratament.
 Istoricul vietii bolnavului:

Condiiile de via: Satisfctoare.

Anamneza de profil: a lucrat la construcie.
Antecedente eredo-colaterale: neagravat
Antecedente personale: 2 copii
Antecedente fiziologice: neag
Anetecedente patologice: neag
Deprinderi nocive: neag
Anamneza alergologica: neag
 Starea prezent

Inspecia general a bolnavului

Starea general: gravitate medie ,nu atest dificulti n activitile zilnice de rutin,
cu excepia disconfortului dolor semnificativ; semne de stupor,sopor,delir,halucinaii
nu se atest, se poate autodeservi, pozitie fortata de flexie anterioara
Tip constitutional: normostenic
Tegumentele i mucoasele vizibile: roz-pale,curate,mucoase umede;
Edemele periferice:nu s-au depistat
Ganglionii limfatici periferici:nu se palpeaz
Sistemul muscular: tonus muscular sczut
Sistemul osteo-articular: fr modificri patologice.
I .Aparatul respirator FR =17r/min

Inspectia : fara modificari

Palparea:
-Elasticitatea cutiei toracice : Ambii hemitorace prezint o elasticitate uniform,obisnuita.
Puncte dolore la palparea toracelui nu s-au depistat
Percuia
-Percuia comparativ: sunete percutorii patologice nu sunt prezente (sunet clar pulmonar
pe toata aria), limitele ambilor plamini in limitele normei
Auscultaia :
-Se atest murmur vezicular bilateral .
-Sufluri patologice:nu sunt prezente.
-Zgomot supraadugate: nu se atest raluri uscate sau
umede,ronflante,sibilante,crepitaii,frotaie pleural sau pleuro-pericardic.
II.Aparatul Cardiovascular

Inspecia
1)Nu se observa pulsatii patologice a arterelor carotide , jugulare
2)Socul apexian la inspectie nu se determina .
3)Pulsatii epigastrale nu sunt prezente.
Palparea
1)ocul apexian: la palpare se determina cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculara stinga
2)Pulsul la artera radiala : 65 bti/minut.
Percuia
1)Matitatea relative/absoluta a cordului : in limitele normei

Auscultatia :
Zgomote cardiace ritmice,sonore.
Frecventa contractiilor cardiace : 65/min
Tensiunea arteriala S/D la pacient este de 100/65 mmHg.
III. Sistemul digestive

Inspectia :
Cavitatea bucala : miros neplacut ,fetid nu a fost depistat,starea mucoasei
normal,de culoare roz,fara ulceratii
Limba : nu au fost depistate modificari patologice, de culoare roz,fara
depuneri/amprente dentare
Dintii : dantura in stare satisfacatoare,fara carii,proteze dentare
Valul Palatin : nu prezinta modificari patologice,de culoare roz pal, amigdalele nu
sunt hipertrofiate
Abdomenul : nu se observa crestere in volum,forma si configuratia norma,a
participa simultan cu cutia toracica in actul de respiratie. Cicatrice,col;aterale
venoase nu s-au depistat
Palpare :
1. Superficiala : in momentul curatiei abdomenul este suplu,dolor in epigastru si
hipocondru sting,paraombilical. Sunt prezente semne de incordare neinsemnata a
muschilor abdominali, si lipsa prezentei infiltratelor, divergentelor
muschilor,formatiunilor de volum.
Semnul de iritare peritoneala (Blumberg) negativ
2. Profunda, glisanta : colonul sigmoid se palpeaza in regiunea iliaca stinga,este
indolor,dar sensibil,pacientul acuza discomfort.
Palparea colonului transvers,ascendant,descendent, cec fara particularitati

Percutie :
Se determina sunet timpanic in toate regiunile abdomenului. In cavitatea abdominala nu
se detrmina lichid liber sau incapsulat, proba la fluctuatie fiind negativa
Semnul Mendel prin percutie se evidentiaza sensibilitate dureroasa a abdomenului
pozitiv
La efectuarea palparii punctelor dureroase caracteristice pentru
patologia stomacului :
Semnul Boas palparea apofizelor transversal Th10-12 pozitiv
Semnul Openhovski apasarea pe apofizele spinoase Th10-12 pozitiv

Auscultatie :
La auscultatie se determina garguiment intestinal. Frotatie peritoneala
nu se determina, precum si frotatii sau cracment in regiunea splenica
sau prehepatica.
Investigatii paraclinice : 16.11.2016
Leucocite 4.02
Neutrofile 1.96% 48.9
Limfocite 1.73 43.2
Monocite 0.245 6.1%
Eozinofile 0.033 0.128%
Bazofile 0.041 1.02%
Eritrocite 3.56
Hemoglobina 117
Hematocrit 34.7
Reticulocite 16.2
Trombocite 253
Hipocromie Anizocitoza
 Examenul sumar al urinei : 16.11.2016

Cantitatea 200ml
Culoare Galben intunecat
Densitate relative 1.018 g| cm3
Reactie Acida
Transparenta tulbure
Proteine 0.1
Epiteliu plat In cantitati mari
Epiteliu urotelial Unice
Leucocite 40 45 in c\v
Eritrocite Nemodificate, unice
Urati In cantitati mari
Examen coprologic : 16.11.2016
Scaun moale,
Neoformat
Cafeniu
Fibre musculare cu straitii In cantitati moderate
Fara striatii In cantitati moderate
Grasimi neuter In cantitati mici
Celuloza digerabila In cantitati mici
Amidon intra\ extracellular In cantitati mici
Analiza biochimica: 16.11.2016
Alat 8.3 u\l
Asat 20 u\l
Lipaza 41 u\l
Bilirubina totala 5.8 mmol\l
Bilirubina libera 2.7 mmol\l
Protrombina Quick 93%
K+ 3.5
Na+ 140
Amilaza 64U/l
Glucoza 5.8g/l
GGT 13.8 U/l
AlcPhos 52.2U/l
 Examenul cu ultrasunet
Ficatul : lob drept 13,9cm , lob sting = 13 cm, contur regulat, parenchim neomogen cu ecogenitate difuza. Vena porta =
10 mm, vena lienala 7mm.
Colecist : 1,3x3 cm; grosimea peretilor = 2,8cm, CBP = 1,3 cm.
Pancreas : cap = 3,4 cm, corp = 3,3 cm, coada =1,5 cm; contur net, regulat, parenchim omogen cu ecogenitate crescuta.
Splina : 3,7x3,6 cm.
Rinichi : dr =10,8x7cm, parenchim 1,5cm, SBC deformat.
st = 10,6x7cm , parenchim 1,51cm SBC deformat.
Vezica urinara : goala.

Concluzie : Colecistita cronica acalculoasa, ecogenitate crescuta a pancreasului

Markerii virali autoimuni:
HBsAg negative
Anti Hbcore sumar pozitiv
Anti HCV negativ
Radioscopia esofagului stomacului :
20.01.16
Reflux gastro-esofagian
Gastroduodenita
Bulbita
Duodenostaza
Refluxduodenogastral
Irigoscopia:20.01.16
Colon iritabil
Sigmoid spastic
 FEGDS
Concluzie : ulcer duodenal pe peretele posterior 0,7x0,6 acoperit cu
fibrina, multiple defecte in duoden 0,4x0,3. Gastropatie eroziva
antrala, defecte 0,3x0,4. Deformatia bulbului duodenal.
Biopsia pentru H Pylori negativa.
Ecografia glandei tiroide
Lobul sting 0,6x0,6x1,1 cm
Lobul drept 1,1x1,2x2,4 cm
Parenchim neomogen cu septuri fibroase
Istm 0,2 mm

Concluzie : formatiuni de volum lichidiene nu s-au depistat.

Tratament
Nemediacamentos:
-Dieta Nr. 5P.

Medicamentos:
-S.Papaverin 2%-2.0ml , N10
-T.Pangrol-25000 N20 , 1p x 2 ori pe zi
-T.Omeprazol-20mg N30 , 1p x 3 ori pe zi
-T.Famotedin-20mg N30 , 1p x 3 ori pe zi
Diagnostic Clinic

Ulcer duodenal cronic ,perete posterior ,stadiul de epitelizare 0,6x0,7

Gastroduodenita eroziva cronica in acutizare
Pancreatita cronica recidivanta ,acutizare,insuficienta exocrina a
pancreasului
Colecistita cronica acalculoasa in acutizare
Hepatita cronica virala B,forma oculta.
Pielonefrita cronica in acutizare
Disfunctie vegetativa suprasegmentara,sindrom asteno-depresiv