CRIZELE COMITIALE

Crizele comitiale sunt evenimente paroxistice, datorate unor descarcari

hipersincrone, excesive, anormale dintr-un grup de neuroni din sistemul nervos central. In
functie de distributia descarcarilor, aceasta activitate a SNC poate avea diferite manifestari,
mergand de la o activitate convulsiva dramatica, pana la experienta unor fenomene ce nu
sunt lesne de observat din exterior.
Desi incidenta si prevalenta crizelor comitiale sunt influentate de mai multi factori,
aproximativ 5-10% din populatie vor avea cel putin un episod in timpul vietii, cu cea mai
mare incidenta in primii ani ai copilariei sau la varstele inaintate.
Crizele convulsive apar datorita unui dezechilibru dintre excitatie si inhibitie la
nivelul neuronilor sistemului nervos central. Exista o multitudine de factori care perturba
excitabilitatea neuronala, deci exista cauze diferite pentru crizele convulsive.
Traumatismul cranian penetrant sever se asociaza cu un risc crescut de a determina
crizele comitiale. Reteaua neuronala cu excitabilitate normala este transformata, dupa un
traumatism cerebral sever, intr-o retea neuronala cu excitabilitate crescuta. Alti factori cu
mecanism asemanator de inducere sunt accidentele cerebrale vasculare, infectiile si
anomaliile de dezvoltare ale sistemului nervos central.
Factorii precipitanti sunt reprezentati de: stress-ul fizic, lipsa somnului, modificarile
hormonale asociate ciclului menstrual, expunerea la substante toxice, medicamente. De
asemenea, factorii precipitanti pot determina o criza convulsiva la indivizi sanatosi.

Cauzele crizelor comitiale pot fi impartite in functie de varsta pacientului. Astfel, la

nou-nascuti cauzele includ: hipoxia cerebrala (lipsa oxigenului), traumatismele, infectiile,
anomaliile cerebrale congenitale, bolile metabolice (hipoglicemia, deficitul de calciu, de
vitamina B6).
In perioada adolescentei predomina crizele convulsive secundare leziunilor sistemului
nervos central dobandite: traumatisme craniene, infectii ale sistemului nervos, tumori
cerebrale, droguri si sevraj alcoolic.
La adulti, traumatismele craniene sunt o cauza
frecventa de convulsii si epilesie. Crizele recurente apar in
primul an dupa traumatismul cefalic, desi se cunosc si
intervale mai mari, de 10 ani sau mai mult.
La adultii varstnici, cauzele crizelor comitiale sunt
reprezentate de: bolile cerebrovasculare (accidentele
vasculare), traumatisme, tumori cerebrale si bolile
degenerative.
Cresterea si scaderea glicemiei, insuficienta renala (dezechilibrele hidro-electrolitice),
insuficienta hepatica, bolile endocrine, bolile sangelui, unele medicamente, drogurile pot
determina crize comitiale la orice varsta.

Crizele comitiale (hipocalcemie, hipomagneziomie; hipo- sau hipernatermie;

hipoglicemie (sub 0,2 g mie la nou-nascut; sub 0,4 la sugar si copilul mare);
hiperkaliemie; alcaloza; deficit de pirodoxina , anoxemie etc. )
Crizele comitiale de cauze infectioase cerebrale (edem cerebral acut infectios,
meningite; encefalite ).
Crizele comitiale din cauza altor boli organice , cerebrale
post traumatice
(hemoragie intracraniana, hemoragie
subdurala); abces cerebral, tumori, malformatii cerebrale, boli
congenitale (hidrocefalia congenitala, afectiuni infantile
congenitale ); tulburari circulatorii cerebrale.
Crizele comitiale din intoxicatii acute: miofilin, efedrina
atropica, organofosforice, alcool, salicilat, D.D.T.oxid de carbon,
paratihon, stricnina etc.
Atitudinea terapeutica adecvata la un pacient cu crize comitiale se stabileste analizand
cu atentie rolul fiecarui factor care tine de terenul genetic mostenit, contextul infectios,
traumatic, lezional, toxic, etc. Prevenirea crizelor se poate face mai eficient prin
cunoasterea si inlaturarea factorilor precipitanti, decat prin administrarea medicamentelor
anticonvulsivante.

Convulsiile tonico-clonice generalizate evolueaza in trei faze:

Faza tonica se instaleaza brusc, cu pierderea cunostintei inainte sau concomitent cu
aparitia contracturii tonice,
- faciesul devine palid, ochii plafoneaza ( globii ocularii rotatii in sus da ochii peste
cap),
- cu capul in hiperextensie, maxilarele sunt inclestate,
- membrele sunt intepenite, antebratele flectate, pumnii strinsi, coapsele si gambele in
extensie, toracele este imobilizat, apar apneea si cianoza,
- daca este surprins in ortostatism, bolnavul cade. Durata este variabila, de la cateva
secunde pana la 30 de secunde.
Faza clonica
- capul se misca ritmic, lateral sau in extensie, musculatura fetei se contracta ritmic,
globii ocularii executa miscari in toate directiile, pleoapele palpita, exista midriaza,
maxilarul inferior are miscari insotite de scrasnetul dintilor, limba are miscari de propulsie
si poate fi muscata,
- apar spume la gura, care devi sanguinolente cand limba este ranita,
- membrele executa miscari bruste de flexie si extensie,
- respiratia este sacadata, neregulata, zgomotoasa,

- pulsul este accelerat si slab,

- facies vultuos (fata cianozata),
- uneori exista emisiune involuntara de urina si materii fecale.
Durata acestei faze este de 1-2 minute pana la 10-15 minute, uneori o ora sau mai mult
(in stare de rau convulsiv sau convulsii subintrante).
Faza de rezolutie - contracturile inceteaza, respiratia devine normala, faciesul se
recoloreaza. Uneori pacientul poate intra in coma sau prezinta o stare subcomatoasa. Coma
poate fi urmata de o stare de somn de cateva ore. La trezire - comportament normal,
uneori stare de oboseala si confuzie. Dupa crize prelungite pot sa apara modificari
neurologice trecatoare ( pareze, semnul Babinski pozitiv ).
Perioada postconvulsiva urmeaza imediat fazei clonice si difera ca desfasurare de la
bolnav la bolnav sau chiar si la acelasi bolnav de la o criza la alta. De obicei dupa
convulsii urmeaza si o stare cu toate caracterele unei come numita stare comatoasa
postcritica.
Aceasta stare destul de scurta ca durata de cateva minute uneori si mai scurta, se
continua cu o perioada de somn profound de cateva minute sau ore; la trezirea din somn
bolnavul se simte obosit, indispus , acuza dureri de cap si dureri musculare generalizate nusi aminteste nimic din celer intamplate din timpul crizei (amnezie).

FIZIOPATOLOGIE
Exist dou faze:
- Faza unu: Metabolismului cerebral ncepe s se schimbe, fluxul sanguin cerebral
crete, ceea ce va determina creterea nivelului de glucoza. Nivele de lactat cresc, de
asemenea, cauznd acidoza lactata severa. Tensiunia arteriala i frecvena cardiaca cresc.
Pacientul va transpira.
- Faza a doua: Hipotensiunea se dezvolt, continund s
determine o reducere a fluxului sanguin cerebral. Apar zone de
ischemie ce se dezvolta, ceea ce duce la deteriorare metabolica.
Apar aritmii cardiace, ceea ce duce la complicatii ulterioare.
Terapia cu oxigen trebuie nceputa foarte devreme n
prima faz, pacienii trebuie s beneficieze de sprijinul unei
echipe medicale.
Crizele comitiale implica riscuri foarte grave precum:
obstructia cailor respiratorii, acidoza, hipotensiune,
hipertermie, edem cerebral, hipoglicemie, alterarea
functiilor SNC. Dac hipoxia continua n faza a doua, exist
un risc crescut de leziuni permanente ale creierului. Situaia se
agraveaza, indic nceputul unei insuficiente multiple de organ
si un risc tot mai mare de stop cardiac i pulmonar.

DIAGNOSTIC - Examinari paraclinice

- Oftalmoscopia (examenul fundului de ochi), punctia lombara si examenul L.C.R.
(daca nu se suspecteaza o presiune intracraniana crescuta), radiografia craniana,

- CT, RMN, SPECT, PET cerebrale: tomografia

computerizata (in unitati spitalicesti specializate)
poate pune in evidenta tumorile, edemul cerebral
si hemoragia intracraniana.
Rezonana magnetic cerebral de rezoluie
nalt (peste 1 T) urmrete identificarea leziunii
rspunztoare de crize.
Examene biochimice. Asistenta medicala va recolta sange la indicatia medicului pentru
a determina: calcemia, glicemia, ionograma (sodiu, potasiu, magneziu) ureea sanguina.
Se recolteaza sange pentru hemograma.

Traseul EEG n stare de veghe la copil

EEG criz tonico-clonic

Aspectul EEG pentru diagnostic pozitiv, clasificarea semiologica (sindromologica),

supraveghere. Dou investigaii sunt eseniale. Electroencefalograma evalueaz activitatea
electric a scoarei cerebrale adic a focarelor epileptice. Prezena modificrilor
epileptiforme atest diagnosticul de epilepsie dar absena lor nu l infirm.
Deoarece observarea convulsiei personal de catre medic este in marea majoritate a
cazurilor imposibila, este deosebit de important ca asistenta medicala sa stie sa dea
informatii
referitoare la durata si aspectul convulsiei, a circumstantelor de aparitie
(posibilitatea unei intoxicatii, traumatisme cranio-cerebrale, traumatism obstetrical la nounascut, febra inainte de criza etc) care ar putea folosi la stabilirea cauzei convulsiei. Aceste
date pot fi obtinute prin observarea directa a crizei comitiale (daca asistenta medicala a
asistat la desfasurarea accesului, se va putea relata caracterul convulsiilor tonice, clonice,
tonico-clonice, localizate focal = jacksoniene, generalizate) sau din anamneza
apartinatorilor. Datele sunt deosebit de importante pentru decizia imediata.

Tratamentul crizelor comitiale

Prin ele insele, crizele comitiale prezinta un risc crescut la traumatisme fizice si chiar
si moarte, depinzand de locatia in care se afla si momentul in care bolnavul face convulsii.
O criz convulsiv care determin pierderea contiinei sau pierderea controlului
poate fi periculoas dac are loc n momentul n care pacientul conduce maina sau
manipuleaza un anumit tip de echipament. Convulsiile necontrolate au un impact
semnificativ asupra modului de viata, cum ar fi anumite meserii interzise precum si
anumite activitati.
Convulsiile apar imprevizibil si pot declansa caderea bolnavului, inecarea sau alte
accidente. Un diagnostic corect este vital pentru administrarea tratamentului eficient.
Deciziile de tratament se bazeaza in primul rand pe tipul convulsiilor.
Asistenta ar trebui s aib o nelegere
a fenomenelor crizelor, precum i a modului de
administrare a medicamentelor, interveniilor
practicate i strategiile de monitorizare
folosite pentru a controla crizele i a
minimiza impactul negativ al acestora
asupra calitii vieii pacientului.

Intervenii adecvate
Personalul trebuie s notifice si sa asigure o corect descriere a prezentrii clinice.
Asistenta trebuie s documenteze rapoarte de observaii n notele de ingrijire medicala.
Personalul trebuie s notifice imediat cazul n care individul continu s prezinte de mai
mult de dou ( 2 ) minute consecutive mai multe convulsii generalizate fr recuperarea
complet a contienei ntre crize.
Asistenta trebuie s evalueze starea individului. Evaluarea trebuie s includ nivelul
individului de afectare cardio-pulmonar, factorii de risc. Orice aciune ntreprins
trebuie s fie documentata n notele de asistenta medicala.

Culegerea datelor
n timpul unei crize ( etapa ictal ) asistenta urmareste
Data, timp de debut, durata.
Activitate la momentul de debut.
Nivel de constienta (confuz, ameit, emoionat, incontient).
Prezena aurei (dac se cunoate).
Micrile.
Pierderea contienei, urmat imediat de:
convulsie tonic;
- oprirea respiraiei; cianoz;
- dureaz 15-20 secunde, dup care apar:
convulsiile clonice dureaz 1-2 minute ) micri violente anarhice ale membrelor,
capului, mucarea limbii, spum abundent la nivelul gurii(.
1 . Parte a corpului implicata:
- Progresie i secveniere de
activitate.
- Simetrie de activitate.
- Unilateral sau bilateral.

2 . Tipul de activitate motorie:

- Clonica ( convulsie ).
- Mioclonic ( spasm unic muscular sau al membrelor ).
- Tonic ( rigidizare ).
- Micri cu atitudine anormal.
- Distonie.
- Ochii : abaterea ochi , deschisi , nchisi.
- ntoarce capul .

 Respiratii (afectat / absenta, ritm i rat).

Aparat cardiovascular (rata i ritm).
Modificri ale pielii:
- Culoare / temperatur;
- Palid / cianotic, (se verifica , de asemenea, buzele , lobul urechii).
- Rece / cald.
- Transpiraie (umed i rece).
Aparat gastrointestinal: eructaii, flatulen, vrsturi.
Dimensiunea pupilei , simetrie ,i reacie la lumin.
Modificri n gradul de contientizare senzorial (auditiv, gustativ, olfactiv, vertiginos,
vizual).
Prezena altor comportamente neobinuite i / sau nepotrivite.
Obiective imediate
- s i se asigure funcionalitatea cilor respiratorii;
- s nu-i mute limba;
- s fie protejat de traumatisme, leziuni.
Obiective pe termen lung
- s i se reduc crizele ca frecven i ca intensitate;
- s-i amelioreze adaptarea psiho-social;
- s-i amelioreze depresia;
- s tie s-i urmeze medicaia.

PLANIFICAREA INGRIJIRILOR
OBIECTIVE
-

Pacientul sa beneficieze de conditii optime de spitalizare.

Pacientul sa beneficieze de repaos fizic si psihic pe tot parcursul internarii.

Pacientul sa beneficieze de alimentatie adecvata.

Pacientul sa fie supravegheat atent pe tot parcursul spitalizarii.

Pacientul sa fie informat asupra oricarei tehnici interprinse.

Pacientul sa beneficieze de medicatia adecvata prescrisa de medic.

Pacientul sa-si satisfaca autonom nevoile fundamentale in decurs de 3-4 zile.

Pacientul sa capete cunostinte medicale si sa prezinte intelegerea lor in decurs de 3-4 zile.

INTERVENTII
MASURI DE URGENTA
Asigur si impiedic autotraumatizarea (pozitie culcata, departe de foc, de obiecte
tari sau taioase, de sticle etc; il supraveghez sa nu cada din pat).
Inlatur inbracamintea in exces, il deschid la gat.
Mentin permeabilitatea cailor respiratorii :

* il asez in pozitie de securitate (decubit lateral,

semipronatie = fata priveste lateral si usor in jos,
astfel se evita caderea limbii in hipofaringie ).
* sonda din material plastic in orofaringe,
* aspir secretiile.
Transportul la spital este obligatoriu pentru precizarea diagnosticului si a tratamentului
etiologic. In tot timpul transportului asistenta medicala va supraveghea respiratia
( frecventa amplitudinea, libertatea cailor aeriene ); coloratia tegumentului, starea de
constienta, semne neurologice asociate , T.A., puls.
Dup ce criza a ncetat continui s evaluez pacientul, nregistrez prezena urmtoarelor
condiii i durata acestora n fisa pacientului:
Monitorizez funciile vitale.
Cur cavitatea bucal.
Verific permeabilitatea cilor respiratorii.
Aspir secreiile.
Verific prezenta eventualelor:
- leziuni sau limba mucat.
- dureri de cap (caracter, durata, localizare, gravitate);
- incontinen ( vezicii urinare i intestinului);
- contuzii, arsuri, fracturi, rni, traume gura;

- schimbare de comportament:
- confuzie;
- tulburri de limbaj;
- slaba coordonare; slabiciune / paralizie de o parte a corpului;
- tulburri de somn.

CONDUITA IN SPITAL
Asigur conditiile de microclimat si mediu securizat prin plasarea pacientului intr-un salon
luminos bine aerisit, cu temperatura si umiditate optima (22c), lipsa curentilor de aer, cu
pat confortabil si cu lenjerie curate.
Schimb lenjeria de corp si de pat a pacientului.
Supraveghez, masor si notez functiile vitale ale pacientului.
Administrez la indicatia medicului tratamentul neuroleptic asociat cu sedative,
tranchilizante, hipnotice si vitamine.
Colaborez cu echipa de ingrijire.
Asigur alimentatia corespunzatoare a pacientului.
Planific impreuna cu pacientul un program de odihna.

 Pregatesc fizic si psihic pacientul in vederea recoltarii de produse biologice si

patologice pentru examene de laborator.
Pregatesc materialele necesare (seringi, ace, vacutainere, perfuzoare, tampoane, solutii
dezinfectantive, etc).
Recoltez sange pentru examene pentru examene de laborator.
Informez familia despre starea pacientului mentinand legatura in permanenta cu
aceastia.
Sustin si incurajez pacienul ori de cate ori este nevoie.
Supraveghez comportamentul pacientului pe tot parcursul spitalizarii si raportez
medicului orice schimbare intervenita.
Indepartez obiectele dure, ascutite din preajma pacientului pentru a prevenii ranirea sa,
cat si a persoanelor din jur.
Sustin educatia pentru sanatate si verific gradul de luare la cunostinta al pacientului,
precum si al familiei.
Insotesc pacientul pe tot parcusul procesului de externare pana la redarea acestuia
familiei.

Medicamente administrate per/os.

Carbomazepina

Napoton

Medicamente administrate im.

Fenobarbital
Diazepam
Vitamina B1
Vitamina B6

6,00
1 cp
1 cp
6,00
-

ORAR
12,00
1 cp
ORAR
12,00
1f
1f

18,00
1 cp
1 cp

24,00
-

18,00
1f
1f
-

24,00
-

Rolul asistentei medicale este foarte important avand in vedere educarea pacientului
pentru a preveni posibilele complicatii si pentru a invata pacientul cum sa faca fata
problemelor generate de aceasta afectiune.
Asistenta medicala va educa pacientul in ceea ce priveste evitarea expunerii la frig prin
folosirea imbracamintei adecvate (in unele cazuri utilizarea manusilor din bumbac chiar si in
anotimpurile calduroase datorita problemelor circulatorii la nivelul extremitatilor).
Unul dintre cele mai importante aspecte ale interven iei este de a schimba atitudinea
pacientului fa de boal. n educaia pacientului, trebuie inclus i familia, n legtur cu
folosirea medicamentelor i importana tratamentului ntre crize.

BIBLIOGRAFIE: