EXPLORAREA IMAGISTICĂ ŞI MORFOFUNCTIONALA HEPATICA

1. Examenul ecografic

 Informatii
• dimensiunile ficatului - dimensiunile/calibrul venei porte si splenica
• aspectul cailor biliare intra- si extrahepatice
• modificari majore ale structurii histologice hepatice (SH, HC, CH)
• formatiuni inlocuitoare de spatiu: tuberculoame, abcese, chisturi (chist hidatic),
tumori (adenocarcinoame primitive/secundare)
• ghidajul metodelor invazive (PBH, laparoscopie)

 Aspectul normal al ficatului la examenul ecografic

•  LMC = 12  3 cm, unghiul hepatic inferior ≤ 45˚, contur dorsal si ventral liniar
• structura omogena, reflex fin
• vene bine vizibile in periferie, VP ≤ 12mm, VS ≤ 9mm
US-mod B &Doppler:FICAT NORMAL
 v.porta

US B&Doppler Angio Power:FICAT NORMAL

US Duplex:FICAT NORMAL;VENE HEPATICE
 -ficat nodular,contur neregulat;
-diminuare de volum hepatica;
-semne de compresiune a vaselor intrahepatice

ASCITA

US:FICAT CIROTIC,SCLERO-ATROFIC;ASCITA
 Semiologie:
a
s -ficat hiper reflectogen,
c nodular,contur neregulat;
i -ascita= spatiu perihepatic
t
a transsonic

US,mod B:CIROZA ASCITOGENA

Ascita in pelvis
2. Examenul radiologic

 Ex. radiologic simplu

• aprecierea hepatomegaliei cu dezvoltare intratoracica
• imagini hidroaerice (abcese evacuate in caile biliare)
• calcificari (chist hidatic, tuberculom, goma)
• vezicula “de portelan” (calcara)
• calculi radioopaci (litiaza VB/ coledoc/ intrahepatica)
• contur aeric al cailor biliare: aerobilie (hipotonia sfincterului Oddi, fistule
biliodigestive)

 Ex. baritat
• amprentarea micii curburi gastrice (LSH) sau a marii curburi (splenomegalie)
• varice esofagiene si gastrice cu sediul cardiotuberozitar
Imagine opaca liniara
circulara(“coaja de ou”)

RADIOGRAFIA ABDOMINALA STANDARD:

Chist Hidatic Hepatic CALCIFICAT periferic
 Imagine hidroaerica ,nivel lichidian
neted,orizontal in opacitatea hepatica

P/A LAT
RADIOGRAFIE STANDARD in ORTOSTATISM:
ABCES HEPATIC
3. Explorarea vasculara cu substanta de contrast

 Arteriala: angiografia trunchiului celiac → selectiv art. hepatica (CH, angioame,

tumori maligne/benigne)

 Venoasa:
• splenoportala (prin punctie splenica) – v. splenica, v. porta → permite vizualizarea
anomaliilor cgt./dobandite (cavernom portal, tromboza v. porte, compresiuni ale
trunchiului port)
• splenoportografie de retur dupa arteriografie
• splenoportografie retrograda, prin cateterism retrograd al venelor suprahepatice →
vizualizarea circulatiei colaterale si a anomaliilor vasculare cgt./dobandite
• repermeabilizarea v. ombilicale + introducerea substantei de contrast (ciroza
Cruveilhier - Baumgarten)
 Varice gastrice

ANGIO-CT & 3 D

PORTOGRAFII:
v.coronara gastrica
VARICE IN HTP
DIN
CIROZA HEPATICA

SPLENOPORTOGRAFIE prin
punctie directa transsplenica
4. Tomodensitometria: absorbtia diferita a razelor X + sisteme electronice de ghidaj si
optimizare a imaginilor in sectiuni transversale si longitudinale programate
- dă detalii structurale ale mezenchimului, parenchimului si vaselor (+ substanta de
contrast)

5. Rezonanta magnetica nucleara: detalii de structura

6. Explorarea radioizotopica: utila in dg. HCP, HCA, CH, formatiunilor inlocuitoare

de spatiu (angioame, chisturi, tumori benigne/maligne)
• Au 198 coloidal inj. i.v. (150-200Curie)  fixat de celulele Kupffer (85-95%),
restul fiind captat de macrofagele splenice si ale maduvei osoase
• fixarea in parenchimul hepatic  imaginea ficatului; fixarea splenica si osoasa 
slaba/absenta (in mod normal)
• elementul dinamic: debitul sangvin hepatic (N=800-1400ml/min.)
 Scintigrama normala:
 de fata: imagine , cu varful spre apendicele xifoid, varfuri rotunjite, margini
regulate; marginea inferioara are doua amprente: veziculara si hilara
 fixarea radiotrasorului este omogena, cu maximum in LDH
 incidenta laterala dr.: forma ovala, fixare omogena
 incidenta postero-anterioara: se vizualizeaza fixarea extrahepatica a Au
 Scintigrama in situatii patologice:
 HCP: aspect  normal
HCA, CH: reducerea LDH, fixare  in LSH si in SRH din splina si maduva osoasa

Scintigrafia cu coloranti (roz bengal – I 131, BSP- I 131)

• imagini scintigrafice secventiale de captare si eliminare a radiocoloidului  aprecierea
clearance-ului parenchimatos al substantei (VN: BSP= 14ml/min/kgc;  in HC si CH)
• evaluarea permeabilitatii cailor biliare: eliminarea biliara a radiocoloidului in intestin;
in caz de obstructie  dilatarea cailor biliare si absenta eliminarii intestinale a coloidului
radioactiv

Splenoportografia izotopica: inj. intrasplenica a 2 cm³ Tc 99m → aprecierea cu

contoare de scintilatie a timpului splenoportocardiac (VN=8-12”)
• CH: aparitia shunturilor ↓ timpul la 1-4” (fixare slaba la nivel hepatic dar rapida si
intensa la nivelul cordului)

Explorarea scintigrafica a formatiunilor tumorale maligne (Se75-metionina, citratul

de galiu – Ga67, cobalt-bleomicin – Co57)
- izotopii se fixeaza electiv pe tesutul tumoral → imaginile lacunare date de tumorile
maligne la scintigrafia cu Au 198 apar fixatoare elective ale izotopilor Se75, Ga67, Co57
la scintigrafia cu aceste substante
7. Laparoscopia: vizualizarea cavitatii peritoneale prin crearea unei brese in peretele
abdominal (1cm) pentru introducerea laparoscopului
• pentru decolarea celor doua foite peritoneale se introduce aer/gaz inert
• se apreciaza: suprafata ficatului, grosimea capsulei Glisson, MTS superficiale,
adenopatii, circulatia limfatica subcapsulara, culoarea, modificarile de volum ale
VB, circulatia colaterala in sdr. HTP, ajuta la ghidajul PBH
• reprezinta noua metoda chirurgicala in tratamentul litiazei biliare

8. Punctia biopsie hepatica (PBH)

 Indicatii
• afectiuni hepatice difuze - hepatomegalie de etiologie neclara
• DD al sindroamelor icterice (cand eco nu deceleaza detalii ale cailor biliare intra-/
extrahepatice)
• DD intre diferitele forme de HC (lobara, persistenta, tranzitie spre CH), CBP
• granulomatoze hepatice (sarcoidoza, tbc, bruceloza )  PBH cu ghidaj laparoscopic
si ecografic

 Biopsia hepatica: transjugulara, prin cateterism retrograd al v. suprahepatice →

riscuri mici
 Contraindicatii
• neoplaziile (diseminare tisulara) - ICC (ficatul de staza)
• colestaza avansata - abces hepatic
• chist hidatic hepatic - HTP severa / ascita
• amiloidoza hepatica (complicatii hemoragice)
• trombocite < 80000 mmc  complicatii hemoragice (TP/IQ < 80 %)

 Incidente, accidente (0,16% din cazuri)

• sangerare in peritoneu
• hemotorax, pneumotorax (PBH se realizeaza prin punctie transtoracica )
• coleperitoneu prin lezarea VB  peritonita biliara (chimica)
• punctia colonului  peritonita septica
• punctia rinichiului  PBR, hematom perinefretic

 Tehnica (tehnica Menghini):

• ac Menghini (L = 7-10 cm, =1,6mm)
• pe linia medioaxilara, sp.IX i.c. drept /direct, transabdominal epigastric (in
hepatomegaliile importante)
• sedare a jeun + anestezie plan cu plan
• perforarea tegumentului cu o “baioneta”  se patrunde in ficat cu acul de punctie →
prin aspirare  carota de 1,5 –2,5 cm de tesut hepatic → studii optice, electronooptice,
histoenzimologice, histoimunologice, biochimice
9. Colangiografia percutanata transhepatica (CPTH)

 Tehnica: anestezie locala  se introduce in ficat un ac fin, flexibil  se injecteaza

substanta de contrast pana la opacifierea unui canal biliar

 Indicatii : bolnavi cu icter obstructiv la care ecografia a vizualizat cai biliare

intrahepatice dilatate
• se poate drena bila la exterior / se introduce un cateter cu drenaj exterior sau interior

 Contraindicatii: aceleasi ca la PBH

 Complicatii:
• sangerarea
• colangita cu septicemie (antibioterapie profilactica ca si pentru ERCP)
 SINDROMUL ICTERIC
• Sindromul icteric este definit prin coloraţia galbenă a sclerelor, mucoaselor şi
tegumentelor, determinată de creşterea bilirubinei în ser.
• Normal: bilirubina <1mg%
• Pentru apariţia icterului manifest, bilirubina trebuie să atingă valorile 2 – 2,5 mg%.
• Orice icter interesează iniţial sclerele, apoi restul mucoaselor şi ulterior tegumentele.
Metabolismul bilirubinei

 Productia de bilirubina/24h = 200-350 mg (4000-6000mol; 4mg/kgc/zi)

 Provenienta: 80-85% eritrocite imbatranite; 15-20% - hematopoeza ineficace,

distrugerea nucleului heminic al P450 + catalaze, peroxidaze, mioglobina

 Transport: Bil + Albumina (salicilati + sulfamide)

 Captare hepatocitara: complexul Bil + Alb  L, Z acceptori (BSP, rifampicina)

 Conjugarea: UDPG- glicuroniltransferaza  monoglicuronid, diglicuronid, glucoza si

sulf

 Excretia
 Metabolismul
Bilirubinei
•Sânge
•Conjugată &
Neconjugată
•Urină – Urobilinogen
•Scaun – Stercobilin
 Fiziopatologia icterului

- la aceleaşi valori ale BT, icterul prin BD este mai intens decât cel prin BI
- la bolnavul icteric, lichidele intraoculare capătă culoare galbenă, dar xantopsia (vederea
în galben) se realizează rar, când concentraţia plasmatică a bilirubinei depăşeşte 10mg%.
- lacrimile şi sucurile digestive nu sunt colorate; se colorează în galben transpiraţia şi
lichidul seminal
- BI traversează BHE şi are o concentraţie în LCR de 10 ori mai mare ca în plasmă
- în icterele prelungite, datorită transformării bilirubinei în biliverdină, culoarea
bolnavului virează spre verde. Icterul cel mai intens (icterul melas) apare după expunerea
la radiaţia solară datorită creşterii probiliverdinei.
- în situaţiile cu hiposerinemie, acodoză, administrarea unor medicamente (salicilaţi,
sulfamide) poate produce o importantă suferinţă neurologică. Leziuni neurologice grave
apar în icterele cu BI la sugar şi copilul mic.
- eliminarea renală a unei cantităţi mari de BD duce la o nefropatie tubulară ce poate
determina insuficienţă renală.
- în icterul colestatic există prurit, bradicardie, hTA, xantoame sau xantelasme.
 Semiologia generală a sindromului icteric
Anamneza :
• AHC de icter prin deficit
hepatocitar (sdr. Gilbert, Criegler
Najjar, Dubin Johnson, Rotor)
• consumul de alcool sau ingestia de
toxice pentru hepatitele toxic –
etanolice
• contaminarea cu virusurile
hepatitei B, C prin diverse manevre
medicale invazive, chirurgicale,
stomatologice
• icter după colecistectomie recentă
(leziune / ligatură de căi biliare)
• oddita sclerozantă
• litiaza coledociană restantă sau
apărută la distanţă faţă de
colecisectomie.
Modalităţi de debut:
• dispeptic, febril, pseudoreumatismal,
pseudourticarian – hep. virală acută
• insidios – Cancer de CB, ciroza biliară primitivă
• prurit – în sdr. de colestază (cancer de cap de
pancreas, ampulom vaterian, ciroza biliară
primitivă)
• ictr instalat brutal la câteva ore după o colică
biliară, cu frisoane, febră (triada Charcot din litiaza
coledociană, angiocolită)
• colecistita acută – icter de durată scurtă şi cu
valori ↓ ale bilirubinei (nu există obstrucţie)
• icter agravat continuu – neoplazii prim./sec.de CB
sau ficat sau stadiile terminal ale cirozei hepatice.
• icter capricios, cu agravări şi ameliorări: litiaza de
coledoc cu calculi migraţila nivelul ampulei Vater,
pancreatita cronică cefalică recurentă, hep. vir. cu
recădere
Examenul fizic
- trebuie realizat în lumină diurnă
- intensitatea coloraţiei se
exprimă prin cele 4 tipuri de icter
- flavinic
- rubinic
- verdinic
- melas
Coloraţia icterică trebuie diferenţiată de coloraţii asemănătoare:
• carotenodermie
• la persoane ce consumă alimente bogate în caroten
• limitată la tegumente
• predomină palmo – plantar
• absentă la sclere
• ingestia de anilină – apare icter scleral şi tegumentar
• la nivelul sclerelor icterul este mai intens pericornean şi mai slab exprimat la
periferia scleroticei
• bilirubina şi enzimele de colestază rămân în limite normale
 Paloare + icter → anemie hemolitică
 Ciroza hepatică → semnele cutanate specifice (steluţe vasculare, eritem palmar şi
hipotenar).
 Sdr. de colestază → xantoame şi xantelasme
Faciesul in icterul hemolitic
 Stare de nutriţie
• denutriţia → etiologia neoplazică a icterului
• obezitatea → colestaza extrahepatică benignă, icterul hepatopatiilor etanolice

 MTS ganglionare dure supraclaviculare → semn Virchow Troisier

 Edeme membre inferioare → ciroza hepatică, cancerul de pancreas
 Tromboflebita migratorie → cancer de cap de pancreas
Splenomegalia → ictere hemolitice, sindroame de HTP, ictere din ciroza hepatică.
După Hegglin, prezenţa ei exclude natura obstructivă a icterului.

Tromboflebita migratorie (sindrom Trousseau)

→ cancer de cap de pancreas
Modificările ficatului
• mărit, dureros, febră, artralgii, splenomegalie moderată → HVA
• dimens ↑ sau ↓, suprafaţă neregulată, margini ascuţite → icterul cirozi hepatice
• mărit, supr. netedă, margine anterioară rotunjită, dureros → colestaza cronică
intrahepatică
• mărit, nedureros, neted → steatoza hepatică, hepatita etanolică
• dur, neregulat, dureros, sufluri la ascultaţie → neoplasm hepatic

Palparea veziculei biliare → semnul Curvoisier - Terrier

Modificarea culorii scaunelor
• pleiocrom, de culoare maro închis (stercobilinogen > 300mg/24 ore) → ictere hepatice
• decolorate (↓ stercobilinogenului) → colestaza intra/extra hepatică
• alb, cretos, acolic → obstrucţia biliară completă

Modificările culorii urinii

• portocalie → eliminarea de urobilinogen în icterele hemolitice
• brun închis, ca berea neagră, cu spumă persistentă la emisie → ictere obstructive sau cu
bilirubină mixtă
 Clasificarea icterelor

I. Ictere cu bilirubina indirecta (prehepatice)

 hiperproductia de bilirubina
- hemoliza intravasculara: ↑Reticulocite (x10N), BI↑, Fe↑, Hbemia >100mg/dl,
↓haptoglobina
- resorbtia hematoamelor
- eritropoeza ineficienta

 captare hepatica scazuta: infectii, post prelungit, ICD, medicamente (probenecid,

rifampicina)

 scaderea conjugarii:
 boli hepatice severe (CH, cancer hepatic), infectii
 medicamente (cloramfenicol, pregnandiol)
 icter neonatal (imaturitate sistemului enzimatic)
 deficit innascut de glicuroniltransferaza:
* sdr. Gilbert (+ deficit de captare): ereditar, AD, Bil <3mg%; foamea + postul
prelungit ↑ Bil.I
* sdr. Crigler-Najjar tip I: absenta UDPG – GT; Bil I = 25-48mg%, transmitere AR
* sdr. Crigler-Najjar tip II: deficit partial de UDPG, Bil.I < 25mg%
* sdr. Lucey-Driscoll: inhibitia sistemului enzimatic prin doze ↑ de vit.K - mama/nn
II. Ictere cu hiperbilirubinemie mixta

• hepatite virale (virusuri hepatitice, CMV)

• leptospiroze
• hepatite cronice, ciroze hepatice
III. ictere cu hiperbilirubinemie directa

 colestaza extrahepatica – icter mecanic:

- litiaza coledociana - cancer pancreatic
- cancer de coledoc - ampulom vaterian, pancreatita cronica
- compresiuni extrinseci (cancer de VB, cancer gastric, adenopatii)

 colestaza intrahepatica
• obstructia cailor biliare intrahepatice (CBP, CSP, carcinom colangiocelular)
• leziuni hepatocitare (HC, CH, icter colestatic de sarcina), indusa de droguri
• sdr. Zieve: icter + hipercolesterolemie, hiperlipidemie + anemie hemolitica

 ictere constitutionale cu hiperbilirubinemie conjugata

* sdr. Dubin-Johnson: transmitere AR, BD↑, teste enzimatice normale, testul BSP alterat
- anomalii in excretia produsilor iodati
- ↑excretia coproporfirinei urinare I
- cilindru alb-negru la PBH, prezenta granulelor de melanina in lizozomi (vezi si
slide-ul următor) (malabsorbtie a triptofanului, fenilalaninei, tirozinei)
* sdr. Rotor: modificare in epurarea BSP, FA ↓, absenta pigmentului
 aspect macroscopic al ficatului
unui pacient cu sdr. Dubin
Johnson

prezenta granulelor de melanina

in lizozomi
 SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE PORTALA (HTP)

* VP asigura 75 % din aportul sangvin hepatic

Sdr. de HTP: complex de semne clinice si paraclinice ce apar consecutiv cresterii
persistente a presiunii in VP  20 cm H2O / 140 mm Hg (sau gradientul de presiune
VP - VCI  7 mm Hg).

Patogenie: a. baraj in circulatia porta (HTP de baraj )

b. hiperaflux sanguin (HTP de debit crescut )
a. HTP de baraj
• Functional: inversarea gradientului VP - VCI : IC dreapta
• Organic: obstacol pre-/intra-/postsinusoidal (intra-/extrahepatic)
 HTP presinusoidala extrahepatica
• stenoze / compresiuni VP /compresiuni segmentare
• ocluzie, tromboze, compresiuni: tumori, adenopatii, fibroza
 HTP postsinusoidala
• ocluzia v. centrolobulare: boala venoocluziva hepatica
• obstructie trombotica/prin compresiune a venelor suprahepatice (sdr. Budd -
Chiari )
 Sdr. HTP intrahepatica: fibroze hepatice congenitale, sarcoidoza, schistostomiaza,
boala polichistica hepatica, agenezia lobului drept hepatic
 HTP sinusoidala si postsinusoidala: CH, steatoza hepatica
b. HTP de debit (hiperaflux)
- splenomegalii enorme (b.Banti)
- leucoze mieloide
- anevrism a-v splenic
- metaplazie mieloida cu mieloscleroza (MMM)
Simptomatologie (a bolii de baza si a HTP)
I. Simptomatologia datorata HTP
1.tulburari dispeptice
• staza portala : exsudatie proteica + tulburari de tranzit  deficit ponderal
• UGD de 2-3 X mai frecvent in HTP
2. tulburari de diureza
• volum venos splanhnic crescut  scade volumul eficace  hipoperfuzie renala 
opsiurie / nicturie
• hiperaldosteronism secundar  retentie hidrosalina
3. tulburari cardiovasculare (reflexe): sdr. circulator hiperkinetic  FC, TA,
palpitatii, dureri precordiale
4. tulburari hemoragipare
• epistaxis, gingivoragii - ruptura hemoroizilor
• sangerarea UGD asociat  hematemeza / melena
• ruptura varicelor esofagiene si gastrice
• sdr. hemoragipar cutanat (purpura, echimoze)
5. tulburari neuropsihice - encefalopatie hepatoportala:
• modificarea comportamentului, scaderea activitatilor intelectuale si psihice
• sdr.astenonevrotic → somnolenta diurna, insomnie nocturna, actiuni
bizare
• modificarea starii de constienta: confuzie, scaderea vigilentei, dezorientare
temporospatiala, agitatie maniacala (nocturna), coma
 Stadii Modificari neuropsihice Asterixis EEG

Stadiul I Tulburari ale somnului, euforie/depresie  Normala

Confuzie
Tulburari de vorbire, dismetrie
Flapping tremor, hipertonie extrapiramidala

Stadiul II Letargie, confuzie moderata + Anormala

Sdr.extrapiramidal

Stadiul III Confuzie marcata, vorbire incoerenta + Anormala

Somnolenta, incapacitate de a parasi patul
Sdr.extrapiramidal
Stadiul IV Coma: initial raspuns la stimuli nociceptivi, - Anormala
ulterior areactiv
Babinski + bilateral
Rigiditate de decerebrare
Examenul obiectiv in sindromul de HTP
1. splenomegalia: volum variabil, frecvent asociata cu hipersplenism
mono-/bi-/pancitopeniant (punctia sternala: maduva hipercelulara)
2. circulatia colaterala
superficiala:
• ombilic  ramul stang al VP – colateralele ligamentului falciform
• repermeabilizarea venei ombilicale (Cruveilhier-Baumgarten)
• suprapubian, in flancuri  dilatarea venelor Retzius
• ascita  circulatie de tip cavo-cav
 profunda: evidentiata prin examen radiologic, splenoportografie, fibroendoscopie
superioara si inferioara, laparoscopie, ecografie, CT
• dilatarea v. zonei gastroesofagiene, a v. coronare gastrice, v. mezenterice superioare, v.
esofagiene  varice esofagiene, varice gastrice ale marii tuberozitati, varice pe fata
anterioara a pancreasului
• zona spleno-renala (R stang): anastomoze intre v. capsosplenice si v. peretelui abdominal
posterior (VCI)
• zona mezenterico-hemoroidala: hemoroizi (anastomoza v. hemoroidale mijlocii din VP
cu v. hemoroidala inferioara din VCI)
• anastomoze porto-suprahepatice prin cavernoame din jurul nodulilor de regenerare  se
realizeaza o corectie a sdr. de HTP (anastomozele intrahepatice scurtcircuiteaza
sinusoidele)
• anastomoze porto-pulmonare  responsabile de desaturarea arteriala in O2 a unor CH
3. ascita, edeme, sdr. circulator hiperkinetic
Explorari paraclinice

• amoniemia > 40 mg %
•  fenoli /indoli/ scatoli (seric)
• variabilitate mare a pH sangvin  tendinta la acidemie
• diselectrolitemie
• Rx esogastroduodenala
• EDS
• laparoscopie
• splenoportografie
• manometrie splenica/ portala
• hemograma /medulograma
• sechestratie splenica cu hematii marcate cu Cr51
• proba cu benzoat de Na/apa

Complicatiile HTP

• HDS – foarte grava, tendinta la recidiva,  prognosticul de viata

• EHP – ireversibila / reversibila, recidivanta, cronica
• Infectii cu germeni G- din intestin
• Citopenii secundare splenomegaliei cu hipersplenism
II. Semne si simptome corespunzatoare anumitor etiologii de HTP

1. HTP din CH
 Semne fizice:
• sdr. cutaneomucos (icter, stelute vasculare)
• ficat cu suprafata neregulata, margine dura, net delimitata
• splenomegalie
 Semne de laborator:
• splenoportografie: dilatatia venelor de origine P + saracia ramurilor portei
intrahepatice
• sdr. de hepatocitoliza (ASAT, ALAT)
• TQ , Alb , Bil. , FA , -G 

2. HTP din CH splenomegalica (sdr. Banti in primele stadii )  HTP prin hiperaflux,
anemie  leziuni hepatice → baraj sinusoidal

3. HTP din sdr. Budd – Chiari (obstructia venelor suprahepatice)  hepatomegalie de

staza, icter, ascita  exsudat proteic  prin baraj limfatic
4. HTP din IC : HTP secundara ICD si PCC

5. Tromboza venei porte

 Tromboza acuta
• durere abdominala in hipocondrul drept, febra
• HDS prin HTP instalata brusc  congestie venoasa in teritoriul esogastrointestinal
 hemoragii “in panza”
 Tromboza cronica : instalare lenta, progresiva, cu circulatie colaterala, cu posibilitate
de repermeabilizare a zonei trombozate
• splenoportografie: aspect de cavernom
 SINDROMUL ASCITIC

= Suma simptomelor si semnelor clinice si paraclinice determinate de prezenta

lichidului in cavitatea peritoneala (se exclud hemoperitoneul si inflamatia peritoneala)

 Patogenie
  presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor subperitoneale
 insuficienta / blocarea drenajului limfatic
 hipoproteinemie ( presiunea oncotica)

1.  presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor subperitoneale: secundara (PVC) si

primara (HTP)
• HTP sinusoidala, postsinusoidala + obstacol in drenajul sangvin port intrahepatic
(obstacol intrahepatic)  trecerea lichidului bogat in proteine in interstitiul hepatic
•  si depasirea posibilitatilor de drenaj limfatic  trecerea lichidului prin capsula Glisson
in cavitatea peritoneala
• la debutul decompensarii portale  ascita cu cantitate mai mare de proteine
2. insuficienta / blocarea drenajului limfatic: consecutiv interesarii drenajului limfatic
intra / retroperitoneal in canalul toracic datorita:
 fibrozelor sau proceselor tumorale
* intrahepatic: in CH
* extrahepatic: TBC, sarcoidoza, limfoame maligne, MTS retroperitoneale, fibroza
retroperitoneala (b. Ormond)
 afectiuni ce evolueaza cu HT venoasa in VCS, la nivelul canalului toracic  PCC
fibrocalcara, ICD / ICG , afectiuni tricuspidiene
 lichid bogat in proteine, colesterol, TG

3.  presiunii oncotice:  serine  2g. %, PT  5g. %   DC   debitul sangvin

renal  hiperaldosteronism secundar

4. hiperpermeabilitatea membranei capilare: inflamatii, alergie, TBC peritoneala,

colagenoze, parazitoze (r. Rivalta + )

5. ascita determinata de secretia unor celule anormale:

- carcinomatoza peritoneala
- pseudomixomul peritoneal
- cancerul mucipar de colon
- sdr. Demon-Meigs (tumora ovariana secretorie + ascita + pleurezie)
 Fiziopatologia ascitei
*  lichidului in cavitatea peritoneala  ↑ presiunii intraperitoneale → consecinte:
- distensia si volumului abdominal
- ascensionarea diafragmului
- compresia organelor cavitare intra- si retroperitoneale (VCI, VU, stomac)
- compresia vaselor limfatice

 Diagnostic-anamneza:

 Tabloul bolii ce a generat ascita:

- scadere ponderala (ascita neoplazica, tbc)
- febra (origine infectioasa)
- durere abdominala

 Simptomele generate de lichid in cavitatea peritoneala:

- plenitudine, disconfort abdominal, durere abdominala
- dispnee la eforturi minime si in clinostatism
- inapetenta, greata, varsaturi - balonari abdominale, pirozis
- modificarea unghiului esocardiotuberozitar (RGE)
- eructatii, tulburari de tranzit - opsiurie, oligurie
 Examen fizic

 Inspectia
•  volumului abdominal (> 500 ml lichid )
•  accentuata a V abdominal (“abdomen batracian” – evident pe flancuri), abdomen “in
obuz”
• acumularea rapida  vergeturi ale peretelui abdominal, largirea bazei toracelui,
evaginarea ombilicului cu deplasarea lui spre pubis + hernii in spatiul epigastric
•  volumului  5-10 l  compresia VCI  circulatie colaterala + edeme ale
membrelor inferioare + ascensionarea varfului inimii in sp. IV i.c.

 Palparea
• 0,5 –1 l : fara semne evidente
• 1- 5 l : rezistenta elastica + semnul “sloiului de gheata”
• > 5 l : nu se poate identifica limita ficatului si a splinei
 Percutia (radiara/cruciforma)
• 0,5 l : pozitie genupectorala  matitate periombilicala, dispare in clinostatism
• 1 l : matitate pe flancuri, deplasabila cu pozitia (in picioare - matitate decliva, in
Trendelenburg - matitate in epigastru )
• percutie + palpare  semnul valului
• TR si TV : bombarea fundurilor de sac

 Ascultatia : ascita voluminoasa  tacere abdominala

frecatura peritoneala: ascita inflamatorie, TBC, neoplazica

 Semne fizice particulare

• circulatie colaterala periombilicala (HTP)

• vene periombilicale foarte dilatate (“in cap de meduza”), cu tril, suflu ( ciroza
Cruveilhier-Baumgarten)
• edem alb-moale al peretelui abdominal ce insoteste ascita (hiposerinemie importanta
prin CH severe, SN, casexie, neoplazie
• perete abdominal infiltrat: adenopatii/limfadenopatii maligne, adenopatii neoplazice,
pericardita constrictiva
• ascita + semne de iritatie peritoneala (suprainfectie, hemoperitoneu )
• ascita fara circulatie colaterala venoasa: PCC, ICC cronica, afectiuni tricuspidiene
 Paracenteza
 tehnica : se executa pe linia Monroe- Richter (exceptie : splenomegalia enorma 
punctie pe dreapta)
- alcool iodat, anestezie plan cu plan cu xilina 1-2 %, ac de 2,5 – 3 mm  si 7-10 cm L +
seringa
- pozitia: decubit dorsal sau lateral stg., in punctul de matitate franca
 examenul lichidului: macroscopic, microscopic, biochimic, bacteriologic

 Transsudatul
- aspect serocitrin clar - r. Rivalta –
- proteine < 3g % - lichidul nu adera la degete
- densitatea < 1017 - LDH lichid/ LDH seric < 0,6
- celule < 250 / mmc
cauze: CH, tromboza VP, ICD, sdr. de malabsorbtie, SN

 Exsudatul
- aspect citrin - lipicios (fibrina)
- reactia Rivalta + - densitatea > 1017
- proteine > 3g % - LDH lichid/ LDH seric > 0,6
- celule > 250 / mmc
cauze : PCC, sdr. Demon-Meigs, debutul CH
 Aspecte particulare ale lichidului de ascita

Lichid serohemoragic
• hematii , degradate, decolorate, ratatinate, contur stelat
• hemoragic net: carcinomatoza peritoneala, b. Hodgkin, peritonita TBC, tromboza VP
(pileflebita), pancreatita acuta (forma necrotico-hemoragica)

Hemoperitoneu
• hematii normale/sange necoagulabil + semne de iritatie peritoneala (s. Bloomberg)
• ruptura de organ posttraumatica / spontana: ficat, splina, sarcina tubara
• ruptura nodulilor de regenerare hepatica subcapsulari (CH)
• b. Rendu-Ossler, angiomatoza peritoneala

Lichid chilos
• compozitia limfei: proteine, fibrina, TG, colesterol  aspect laptos, opalescent / cremos
• se limpezeste la alcool + eter
• citologie: dominanta limfocitara
• etiologie: parazitoze (filarioza), neoplazii cu MTS in ganglionii limfatici, LMNH / LMH
, TBC, blocarea limfei dupa fibroza retroperitoneala si mediastinala (iradiere)
Lichid chiliform
• asemanator macroscopic prin  concentratiei colesterolului, datorita transformarii unui
lichid anterior purulent (leucocite)
• se limpezeste la adaugarea de NaOH

Lichid purulent (lus, tulbure)

• celule > 250 / mmc (PNn), in suprainfectia lichidului de ascita

Lichid gelatinos, mucoid

• mucoproteine, asemanator gelatinei
• exces de secretie mucipara: pseudomixom peritoneal, mucocel apendicular, MTS
peritoneale ale cancerelor mucipare, sdr. Demon-Meigs, tumora Kruckenberg (tumora
gastrica cu MTS ovariene si peritoneale)

 Clasificarea dupa citologie

• exsudat cu mezotelii din abundenta: ascita inflamatorie, colagenoze
• limfocite: ascite chiloase, ascita din b. Hodgkin, TBC, neoplazii, sarcoidoza, leucemia
limfatica
• celule carcinomatoase: ascite metastatice
• celule Sternberg-Reed: b. Hodgkin
• PN eozinofile: chist hidatic peritoneal, b. Hodgkin, tbc, neoplazii, stari alergice
 Explorari paraclinice
• eco abdominal: fereastra eco interpancreatohepatica (“semnul cornului de luna”)
• radiografie abdominala: voalarea spatiului parieto-colic
• laparoscopie :
• peritonite acute – depozite foliacee de fibrina
• congestiv (“in boabe de mei”) – ascita tbc (foliculi tbc)
• “pete de ceara” – infiltrate neoplazice
• citosteatonecroza – pancreatita acuta
• laparotomie exploratorie: biopsie / drenaj / controlul organelor intraperitoneale

 Evolutie
• acuta, tranzitorie: peritonita TBC, sarcoidoza, pericardita, sdr. Demon-Meigs
• persistenta, constant agravata: carcinomatoza peritoneala, CH
 Diagnosticul diferential al ascitei (cu alte cauze de marire abdominala)

• obezitate: ombilic normal, panicul adipos 

- matitate decliva invariabila cu pozitia
• meteorism: distensia abdominala + hipersonoritate (frecvent precede ascita)
• tumora giganta de ovar: uneori aspect de “T. fantoma”
- imagine eco de “cer instelat”
• chisti mezenterici
• splenomegalii enorme
• distensie considerabila a vezicii urinare: megavezica, glob vezical  matitate centrala,
nedeplasabila cu pozitia, flancuri sonore
- punctie pubiana, sondaj
• sarcina: amenoree, pigmentare, palparea uterului
• dilatarea stomacului
- acuta
- cronica (obstructia pilorica): semnul clapotajului, lipsa ascitei (lichid + aer in cavitatea
gastrica)
• rinichi polichistic bilateral: distensia abdominala, matitate pe flancuri, suprafata
boselata
- anamneza familiala + HTA, IRC