Diagnosticul imagistic al patologiei

osteo-articulare
 Tehnici de examinare
I .Explorări II.Explorări
radiologice imagistice
- Radiografia neradiologice.
„standard” - Scintigrafia osoasă
- Tomografia plană
- Explorarea I.R.M
- Arteriografia
- Explorarea
- Tomografia
ultrasonografică
computerizată
- Fistulografia
- Artrografia
 1. Examinarea radiologică:
Trebuie făcută în
aşa fel încât să se
evidenţieze atât
structurile moi
înconjurătoare cât
şi să fie reliefate
cât mai net
detaliile structurale
ale osului.
 Trebuie făcută în cel puţin două incidenţe
perpendiculare - pentru că examenul
radiologic este reprezentarea unei
structuri tridimensionale trebuie făcută
reconstrucţia în cele trei dimensiuni a
leziunii.
– Trebuie să cuprindă cel puţin o articulaţie a
osului examinat - astfel se pot stabili modificări
de poziţie în ax ale osului.
– Trebuie făcut în regiunile simetrice examinări
bilateral .
Tomografia plană – pentru leziunile mici,
este abandonată prin apariţia C.T.
Arteriografia – este iradiantă, este
înlocuită de C.T.
Tomografia computerizată- este o
examinare complementară în investigaţia
osteo-articulară – permite evidenţierea unor
detalii de structură ale osului, a studiului
rapoartelor anatomice a regiunii explorate
şi evidenţiază extensia de vecinătate a
procesului patologic, putânde-se efectua şi
reconstrucţii. Ea permite efectuarea unor
manevre intervenţionale ( puncţii) atât în
scop diagnostic cât şi terapeutic.
Fistulografia – constă în introducerea unui
produs de contrast printr-un orificiu preformat
comunicând cu o cavitate patologică apărută în
leziune. Permite evidenţierea precisă a traiectului
fistulos cu toate caracterele lor în scopul rezolvării
chirurgicale a acestuia.
Artrografia – permite studiul detaliat al spaţiului
articular, a suprafeţelor articulare, a mijloacelor de
sustenataţie( burelete, meniscuri, etc) şi a capsulei
articulare. Examinarea se face folosind substanţe
de contrast pozitive (radioopace) sau negative
(aer) care sunt introduse intraarticular - este
metodă invazivă şi este înlocuită de alte metode
imagistice.
 2.- Explorări neradiologice:
Scintigrafia
osoasă: - este
deosebit de fiabilă în
diagnosticul incipient
al tumorilor maligne,
dar mai ales în
bilanţul lezional al
metastazelor
osoase. Este utilă şi
în diagnosticul
distrofiilor osoase.
Metoda este
repetabilă şi mai
puţin iradiantă decât
alte examene
radiologice.
Explorarea
I.R.M.-este
neiradiantă,
permite
evidenţierea
tuturor
structurilor
anatomice,
studiul atât
secţional în mai
multe planuri,
reconstrucţia 2-D
şi 3-D a
regiunilor
investigate.
Explorarea
ultrasonograf
ică- este
fiabilă în
studiul părţilor
moi şi a
articulaţiilor.
 Anatomie radiologică normală
Ţesutul osos este un ţesut conjunctiv dur, alcătuit
dintr-o matrice proteică, săruri minerale şi
celule.70% din greutatea osului este dată de
impregnarea în săruri de calciu a matricei proteice.
Celulele ţesutului osos sunt reprezentate de :
– osteoblaste - celule care au funcţie în proliferarea
osoasă
– osteocite – se formează prin maturarea osteoblastelor
încastarate în matricea osoasă şi au rol de susţinere şi
metabolic.
– osteoclaste – celulele responsabile de remanierea
osoasă.
Tesutul osos poate prezenta două tipuri de os:
ţesut osos compact – care radiologic se prezintă ca
o opacitate în bandă cu contururi bine precizate,
regulate, de aceeaşi intensitate pe toată aria de
proiecţie şi omogenă.
ţesut osos spongios - format dintr-o reţea de
lamele osoase cu dispoziţie tridimensională,
aparent anarhică, care delimitează între ele areole
conţinând ţesut moale medular.
Periostul este o structură conjunctivă care
înconjoară osul, densitatea lui îl face invizibil în
mod normal la osul adult, poate fi decelat în condiţii
normale la copil. În acest caz este decelată o
opacitate liniară fină, regulată, care dublează
conturul osului la nivelul diafizei.
După dimensiune oasele se clasifică în:
-oase lungi
-oase scurte
-oase plate
La un os lung se descriu două epifize şi o
diafiză, legătura dintre ele realizându-se prin
metafiză. La periferie este o zonă de ţesut
osos compact care la diafiză se numeşte
compactă şi se subţiază la nivelul epifizei se
numeşte corticală. Între cele două compacte
se află canalul medular.
 Oasele plate sunt alcătuite din două straturi
de ţesut compact între ele se delimitează os
spongios.
Oasele scurte sunt învelite de un strat
subţire de ţesut compact, în interior având
ţesut spongios.
Aspectul oaselor diferă la adult de cel al
copilului, ţinând de procesul de geneză şi
dezvoltare pe care îl parcurg până la vârsta
de adult.
Oasele se formează din nuclee de osificare
primară şi secundară.
la oasele lungi - nucleele de osificare primară
apar în perioada intrauterină , la naştere oasele
sunt alcătuite din ţesut osos brut care se
remaniază până la 2 ani când oasele au formă
tubulară cu extremităţile rotunjite.
apofizele şi epifizele osoase - se dezvoltă din
nuclei secundari care apar după naştere. Singurul
nucleu care este prezent la naştere este epifizar
inferior al femurului numit nucleul Béclard. Ei apar
treptat până la 12 ani, apoi se sudează cu diafiza
pe măsură ce copilul creşte.
oasele scurte - se formează din nuclei de osificare –
dintre aceştia sunt prezenţi la naştere – nucleii
astragalului, calcaneului, uneori cuboidul.
oasele late, care se dezvoltă prin osificare de
membrană, se osifică definitiv din punctele de
osificare formate în membrana conjunctivă care
evoluiază radiar.
creşterea în lungime a osului lung se face pe seama
cartilajului de creştere , situat între viitoarea epifiză şi diafiză.
Radiologic apare ca o bandă transparentă care se întinde pe
toată lăţimea osului, cu o grosime de 2-3 mm, cu contururi
uşor neregulate, dar bine precizate.
 Semiologie radiologică
Modificările patologice ţin de :
- 1. modificările texturii osoase
- 2. modificările formei osului
 1. Textura osoasă
a) densitatea : încărcătura cu calciu a
osului poate fi apreciată radiografic,
pierderea peste 30% devine vizibilă
radiografic.
diminuarea densităţii poate fi :-
difuză; - osteomalacie – tramă
protetică normală, mineralizare
scăzută;
- osteoporoză; rarefiere a traveelor osoase
care au o încărcătură minerală normală.
- localizată ; fiind în
legătură cu o leziune precizată- inflamaţii,
tumori, fracturi,fiind osteoporoza cu
demineralizări.
creşterea densităţii este datorată creşterii
trabeculizării şi a încărcăturii minerale, care
poate fi: – difuză – în afecţiuni sanguine,
metastaze
- localizată – ca proces reactiv în
vecinătatea unui proces neoplazic.
 b) Structura
procesul distructiv-osteolitic reprezentat de lacună, în care
lipseşte structura osoasă, deci şi componenta minerală; se
descriu
- dimensiunile
- sediul - epifizar, metafizar, diafizar, raportul cu cartilajul de
creştere sau articulare, central sau periferic - cu sau ruperea
corticalei
- forma – rotundă, ovalară, anfractuasă, policiclică
- contururile – dense, şterse, neregulate
- omogenitatea; clară, septată, calcificată în perete, cu
sechestru –fragment osos detaşat de osul din jur, izolat
vascular, cu densitate osoasă de regulă pătată
- starea ţesuturilor din jur- normală, densificată, rarefiată
- suflată, îngustată, întreruptă.
procesul constructiv poate interesa
spongioasa şi /sau corticala şi/sau periostul.
Osteoscleroza este o plajă cu travee
dense şi conţinut mineral crescut.
Apoziţia periostală – neoosteogeneza
subperiostală, în contact cu o leziune
inflamatorie, tumorală.
2. Forma osului afectează lungimea,
grosimea, raportul cortico- medular,
deformarea localizată în funcţie de cauza
care le-a generat.
 Fracturile
1. Radiografia trebuie să precizeze focarul de
fractură şi starea osului fracturat;
- traiectul fracturii- transversal, oblic, spiroid,
complex
- deplasarea- angularea, încălecarea, rotaţia,
translaţia
- suprafaţa fragmentelor- netedă, dinţată.
 2. Variante
fracturi prin tasare- apar pe oasele
spongioase ( tipic pentru vertebre).
fracturi parcelare- interesează epifizele,
apofizele şi marginea oasoasă din
vecinătatea articulaţiilor.
fracturi intraarticulare – genunchi, cot,
temporo- mandibular.
fractura pe os patologic.
 3.Traiectul de fractură
este o linie
transparentă pentru
oasele tubulare şi
plate şi o linie opacă
pentru oasele
spongioase, când
mecanismul este prin
tasare
 4. Fracturile la copil
Fracturile în lemn verde, apar în diafize - traiectul
de fractură se opreşte subperiostal la nivelul unei
corticale şi pliază corticala opusă.
Decolările epifizare pot fi pure, cu alunecarea
blocului epifizar în raport cu metafiza şi apare
când decolarea se însoţeşte de un traiect de
fractură în metafiză, aceste decolări pot afecta
creşterea normală a osului.
Fracturile obstetricale, produse în timpul naşterii
interesează clavicula, humerusul sau femurul.
 5 . Controlul radiologic
- se face imediat după reducere şi imobilizare ca şi
pe parcursul consolidării. Evoluţia normală a formării
calusului parcurge mai multe etape demineralizarea
capetelor osoase, cu o creştere aparentă a distanţei
dintre oase ; apare apoi o schiţă de calus palid cu
mică zonă de calcifiere în jurul focarelor , ulterior
imaginea este tot mai densă cu dispariţia traiectului
de fractură şi în final apariţia trabeculizaţiei şi
modelarea calusului. Calusurile la copil se
remodelează în cursul ceşterii. Când reducerea nu
este corectă apare calusul vicios, care produce
deformări şi scurtări ale membrelor. Calusul poate fi
defectuos dacă are vicii structurale- geode, striuri.
 6. Pseudartrozele
survin după imobilizări incorecte, dacă
fragmentele au rămas îndepărtate, vârfurile
capătă aspect ascuţit, nu iau contact între
ele şi apare pseudartroza flotantă. Mai este
pseudartroza hipervasculară care poate fi
apeciată prin lărgirea interliniului de
fractură, lărgirea şi condensarea
suprafeţelor şi închiderea canalului
medular.
 7. Complicaţiile fracturilor
se studiază pe radiografie ;
osteită- osteomielită ( după fracturile
deschise) ;
osteonecroze aseptice (mai ales după fractura
de col femural) ;
tulburări de creştere (după decolări epifizare) ;
sindrom Sűdeck- Leriche - osteoporoza algică
posttraumatică.
 Osteomielita acută
– la început se observă o întârziere a semnelor
radiologice faţă de cele clinice, în acastă fază
se face explorare scintigrafică.
După două săptămâni de la debut, pe
radiografie se observă o demineralizare în
focar, urmată de o osteoporoză pătată şi mici
lacune, în paralel cu apoziţii periostale.
După trei săptămâni, lacunele se înmulţesc,
confluiază şi izolează sechestre, care are o
opacitate crescută faţă de ţesutul osos afectat.
Paralel, reacţiile periostale se accentuiază şi se
extind la întraga diafiză. Procesul distructiv se
poate extinde la toată diafiza , cartilajul de
creştere este respectat, fără a fi afectat, la
sugar poate depăşi limita cartilajului de creştere
şi să afecteze epifiza, asociind artrita purulentă.
Se observă decolări epifizare, luxaţii ale
şoldului. Coafectarea cartilajului de creştere
afectează ulterior creşterea. Atingerea
vertebrală, uneori la un grup vertebral s,
produce gibozitatea.
Abcesele osoase fistulizează şi sunt întreţinute de
sechestre. Sub tratament, sechestrele se elimină, osul
începe un proces reparator care-l îngroaşă, plombează
lacunele, frecvent canalul medular se astupă, arhitectura
osoasă este profund remaniată. Remanenţa unor focare
active cronicizează boala, fiecare nou puseu includ aici
modificări structurale.
 Osteomelita cronică
netratată , forma acută trece treptat în cronic, caracterizat prin
creşterea distrucţiei osoase, cu izolare de sechestre şi
amplificarea apoziţiei periostale ( aspect de „sicriu”). În fazele
de linişte se constată aspecte mixte distructive şi reparatorii.
 Osteomielita cronică de la
început
Osteoperiostita albuminoasă – procesul
inflamator este subperiostal şi fuzează în părţile
moi fără a afecta propriu-zis osul, are evoluţie
torpidă.
Abcesul Brodie sau abcesul central are sediul
metafizar- obişnuit apare ca o lacună rotundă cu
contur mai dens , conţinând sechestre.; este
observat la adolescent.
Osteita eburnantă – apare la copilul
mare şi adolescent- femur, tibie, humerus,.
Produce îngroşarea fuziformă a osului, fără
reacţie periostală.
Osteita hiperostozantă şi
necrozantă- apare la adolescent. Cel
mai frecvent tibia se îngroaşă cu zone
lacunare şi îngustarea canalului medular.
- Osteitele prin agent extern –
apar după leziuni inflamatorii ce vin în
contact cu osul sau după traumatisme-
flegmon, abces, corp stăin, fracturi
deschise).
 Osteita sifilitică
Sifilisul congenital produce osteocondrita
cartilajului de creştere; contur şters al linei condro-
calcare cu îngroşarea liniei de calcificare provizorie şi
dinţături spre epifiză; sub linia de osificare ţesutul de
granulaţie sifilitic produce o linie transparentă
caracteristică; pot apare imagini lacunare, periferice,
mai ales la marginea internă a metafizei tibiale
superioare; totuşi se constată periostita oaselor lungi,
ca o linie fină ce dublează conturul osos, mai rar cu
aspect stratificat. La oasele tubulare scurte se poate
descoperi spina ventoza – falangă cu aspect suflat în
porţiunea mijlocie, cu rarefacţie centrală.
Sifilisul congenital tardiv are semne
comune cu sifilisul terţiar; hiperostoză corticală, în
special a tibiei- deformare în „iatagan” şi goma
sifilitică, vizibilă mai ales la oasele plate- frontal,
palatin, mandibulă cu lacune ştanţate, înconjurate
de osteoscleroză.
Sifilisul terţiar dobândit afectează craniul
şi oasele lungi. Se observă o hiperostoză cortico-
subperiostală şi endostală, mai ales la tibia – în
iatagan şi leziunile craniene ca în sifilisul tardiv şi
gibozităţi prin atingere vertebrală.
 Osteita tuberculoasă
Evoluiază cu osteo-artrită – apare la un os sub
formele:
ulceroasă-la oasele plate;
de cavernă- oasele scurte, metafizele oaselor
lungi;
osteită periferică hiperostozantă cu suflarea
oaselor mici ale mâinii şi piciorului- spina ventoza
şi cu prezenţa unui sechestru osos central şi o
îngroşare periostică. Prin afectarea articulaţiilor
vecine produc osteo-artrita.
 Osteita din unele boli
infecţioase
Intrauterine; rubeola şi maladia incluziilor
citomegalice prezintă mici benzi mai dense în
regiunea metafizo- diafizară - aceste imagini
dispar în câteva sâptâmâni.
Osteitele micotice- histoplasmoza, blastomicoza
şi prin contiguitate – actinomicoza - se asociază
frecvent semne osoase distructive şi
constructive de la nivelul diferitelor oase, uneori
cu artrite.
 Tumorile osoase
Tumorile ososase pot fi benigne sau
maligne primare sau secundare.
I. Tumorile benigne sunt proliferări cu
ţesut adult.
 Tumori osteoformatoare
Osteomul –
apare la adult şi se
dezvoltă aproape în
exclusivitata în oasele
craniului, fecvent
intrasinusal, având o
structură densă de
tipul compactei sau
spongioasei, este bine
delimitat, creşte lent,
dar prin dezvoltare
poate determina
compresiuni.
 Osteomul osteoid
apare la persoane tinere şi are sediul pe
oasele lungi, în corticala diafizară. Pe
radiografie observăm o mică lacună de câţiva
milimetri, înconjurată de hiperostoză periferică
importantă dată de scleroză osoasă şi de
calcificare, când se dezvoltă în spongioasa
unei epifize, dimensiunile sunt mari, iar reacţia
perifocală este fără importanţă.
 Osteoblastomul benign

este o tumoră mai voluminoasă 5-6

cm cu sediul mai frecvent la arcurile
vertebrale şi la oasele tubulare de la
mâini, cu caractere structurale
asemănătoare cu ale osteomului
osteoid de unde şi numele de osteom
osteoid gigant.
 Tumori cartilaginoase
Exostoza osteogenică – osteocondromul este
un proces exofitic pediculat sau sesil cu
producţie de os adult dependentă de cartilajul
de creştere, unică sau generalizată. Prin
creştere produce deformări localizate,
compresii şi poate degenera şi malign.
Evoluţia lui încetează odată cu creşterea.
Există cazuri de exostoză multiplă cu
dezvoltare la metafize.
 Condroamele
– formaţiuni cartilaginoase , bine circumscrise,
care se dezvoltă frecvent la nivelul oaselor
mici ale mâinii şi ale piciorului sub formă de
encondrom sau eccondrom ( condrom
periostic). Când se dezvoltă în cadrul unei
distrofii, ele sunt multiple şi de dimensiuni
variate – condroame unilaterale – Ollivier.
Condroblastomul benign -
tumoră epifizară cu aspect lacunar
policiclic, transparent, cu mici
opacităţi în interior şi înconjurat de
un lizereu opac, suflă periostul dar
nu îl rupe.
 Tumori conjunctive

Fibromul neosteogenic- apare la tineri

sub formă de imagini transparente cu sediu
metafizar, ovalare, cu axul vertical, uneori cu
contur policiclic cu mici cloazoane în interior.
Spre exterior este delimitat de corticala
suflată, iar spre interior de o condensare
osoasă, trptat evoluiază spre diafiză şi apoi
dispare.
Fibrom osos
Fibromul desmoblastic al osului –
determină o lacună în metafiză sau epifiză,
sau aspect policiclic când se dezvoltă pe un
os plat.
Fibromul condromizat – are originea în
ţesutul conjunctiv şi produce cartilaj. Imaginea
radiologică este de lacună rotundă sau
ovalară, cu contur policiclic, conturată de un
lizereu dens, interiorul fiind cloazonat şi cu
calcificări punctiforme.
 Tumori vasculare
Hemangiomul – are sediul la corpul
vertebral şi oasele craniului. Corpul vertebral
este uşor aplatizat, cu stuctură remaniată,
aspect tigrat sau reţea, prin rarefiere şi
îngroşare trabeculară. La oasele plate au
aspect de rozetă.
Tumorile glomice – în falange, produc
lacune şi suflare unilaterală a contururilor
falangei.
 Tumora cu mieloplaxe
sediul este epifizar, aproape de cartilajul
de creştere. Osul este suflat cu corticala
subţiată, conturul este policiclic, iar aria
lacunară este compartimentată de septuri
dând aspect de „ bule de săpun”.
Cloazonarea ţine de agresivitatea tumorii
şi de frecvenţa puseelor evolutive.
Chistul osos – catalogat distrofie şi are
mare frecvenţă la copil. Se dezvoltă în
metafiza oaselor lungi sau la nivelul
oricărui os – calcaneu, oase plate. Este
bine conturat de o reacţie condensantă
foarte fină spre osul spongios, suflă
corticala, iar spre canalul medular este
limitat de un contur dens sub formă de
„păhărel de ou”. Nu depăşeşte cartilajul de
creştere, este descoperit întâmplător prin
producerea de fractură.
 II. Tumorile maligne
Sarcomul osteogenic – afectează oasele
lungi în regiunea metafizară- frecvent lângă
genunchi şi are trei forme:
Osteolitică începe prin lacună centrală rău
delimitată care topeşte trabeculaţia, se
extinde spre corticală pe care o rupe, ridică
periostul producând imaginea de „pinteni
periostali” patognomonici de malignitate şi
invadează părţile moi.
Osteosarcom osteolitic la nivelul
colului femural stâng
Osteosarcom osteolitic la
nivelul aripii iliace stângi
Osteosarcom
Condensantă – în forma centrală
determină o condensare în plajă cu
contururi nedefinite; în forma periferică
rupe corticala şi poate produce spiculi
perpendiculari pe corticală - forma
radiară , la copii sub 15 ani se descrie
osteosarcomul sclerozant multicentric,
metafizele oaselor lungi, au plaje de
condensare bilaterală şi simetrice,
invadând osul, distruge corticala şi
invadează părţile moi.
Liză malignă la
nivelul humerusului
cu fractură
patologică.
metastaze
pulmonare

- Forma mixtă –
cea mai
frecventă
Condrosarcomul este mai frecvent la pelvis şi la
oasele lungi. Produce imagini lacunare policiclice,
cu sau fără septări, ce rup corticala. În aria clară
apar calcificări. Poate rezulta prin transformarea
malignă a unui condrom sau osteocndrom,
ambele cu potenţial malign.
Fibrosarcomul – în forma centrală produce
lacună ce se extinde rapid , conţinând uneori un
pseudosechestru ; în foma periferică se manifestă
ca o îngroşare în manşon, circumferenţial osului,şi
prin invazia părţilor moi.
Cordomul este o tumoră litică ce atinge dimensini
mari. Se dezvoltă pe sincondrom sfeno-occipital şi
la sacro-coccis.
Condrosarcomul
Fibrom osos
 Reticulosarcomul
– tumori ce provin din elementele reticulo-
endoteliale ale măduvei.
– Sarcomul Ewing – apare până la vârsta de 35
de ani – localizează la diafiză sau metafiza
oaselor lungi sau clavicula, ca şi la oasele plate-
coaste, bazin, omoplat. Realizează două forme :
litic pur fără apoziţie periostală, mixt; diafiza este
decalcificată neregulat cu canalul medular lărgit şi
apoziţie periostală sugestiv în „foi de bulb de
ceapă”.
– Sarcomul ParKer şi Jackson – asemănător
cu precedentul fără reacţie periostală .
 Plasmocitomul( mielomul
multiplu)
se naşte din proliferarea celulelor plasmocitare care
produc şi proteine Bence-Jones, dau aspect
caracteristic perfect rotund sau ovalar, ştanţat, fără
condensare osoasă în jur, erodează corticala dinspre
canalul medular, iar când ajunge la periferie nu suflă
osul tubular. Aglomerarea lacunelor dă aspectul de
„tablă ciuruită” . vertebrele afectate se tasează.
Plasmocitomul solitar o leziune unică. Mielomatoza
decalcefiantă difuză –dă aspect şters scheletului,
geodele fiind foarte mici şi juxtapuse, nu se pot
identifica radiologic.
 Leucozele

-1.acute –canalul medular este lărgit ,oasele

lungi prezintă apoziţii periostale fine în lungul
diafizei cu spaţiu clor spre coorticală, uneori
se însoţeşte de condensare difuză a osului.

-2. cronice – apare o osteoporoză

difuză la nivelul craniului, coastelor,
vertebrelor,bazinului, tibiilor.
 Boala Hodgkin
– determină la os aspecte
- Osteolitice - centripete prin invazie din
afară, prin contactul cu ganglionii
limfogranulomatoşi.
- centrifug- imagini intraosoase.
- Osteoplastice- insule de condensare, fără
afectarea corticalei.
- Mixte –cele mai frecvente
 III. Metastazele osoase
osteolitice
sub formă de
lacună bine
delimitată,
lipseşte reacţia
osoasă sub
formă de
condensare în
jur, osul nu este
suflat, nu apare
reacţie
periostală.
osteoplastică
- fie sub formă de
pete sau plaje de
condensare, cu
aspect „vătos” sau
o condensare
difuză de tipul
„oaselor de
marmură”- în
metastazele
cancerului
prostatic.
Metastaze osteosclerotice
Multumesc