Sunteți pe pagina 1din 105

Curs nr.

1
DIABETUL ZAHARAT
Diabetul zaharat
Curs 1

Martie, 2017 Prof. univ. dr. Maria Moa


Agenda

- Definitia diabetului/ Scurt istoric al diabetului


- Importanta diabetului zaharat/ Date epidemiologice
- Diagnosticul si clasificarea diabetului zaharat
- Pancreasul (exocrin, endocrin)
- Homeostazia glicemica
- Patogeneza DZ 2
- Managementul DZ
Diabetul zaharat - definiie

Diabetul zaharat (DZ) este o boal cronic, complex,


care necesit ngrijire medical continu, cu strategii
de reducere a riscurilor multifactoriale, dincolo de
controlul glicemic.
Hiperglicemia cronic se asociaz cu apariia de
leziuni, disfuncie i insuficien a diferitelor organe,
n special la nivelul ochilor, rinichilor, nervilor, inimii
i vaselor sanguine.

Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016.


Standards of Medical Care in Diabetes2015, Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015
Historic landmarks of diabetes
Aretaeus from Claude Bernard Etienne Lancereaux
Cappadocia (1813-1878) (1829-1910)
81-138 AC

Introduced the
term diabetes -Established the relationship
Defined: between pancreas and
- normal values of blood glucose, diabetes.
-renal threshold for glucose, -Made the distinction
- glycogenic function of the liver between Type 1 and Type 2
diabetes

CI Targoviste. Tratat de Diabet Paulescu. 2004


HISTORIC LANDMARKS OF DIABETES

Paul Langerhans Nicolae C. Paulescu Frederick Charles


(1847 1888) (1869-1931) Banting Best

Described the 1911 1923 - Received Nobel prize


Langerhans islets He extracted from the for discovering the insulin
pancreas the antidiabetic Administered for the first time
hormone, which he purified insulin to one children
named pancreatin

CI Targoviste. Tratat de Diabet Paulescu. 2004


Agenda

- Definitia diabetului/ Scurt istoric al diabetului


- Importanta diabetului zaharat/ Date epidemiologice
- Diagnosticul si clasificarea diabetului zaharat
- Pancreasul (exocrin, endocrin)
- Homeostazia glicemica
- Patogeneza DZ 2
- Managementul DZ
Importan

Crestere epidemic a DZ in ultimii ani


Complexitatea ngrijirii
Gravitatea complicaiilor
Consecine: individuale, familiale, profesionale,
sociale
Costul devastator care ajunge la 5-20 % din bugetul
alocat sntii n rile europene; necesitatea
sustinerii finantarii de catre autoritati
Necesitatea depistrii active i a preveniei.
IDF Diabetes Atlas 7th edition 2015
2040 642 milioane
2015

2015 5 milioane de decese din cauza DZ


ROMANIA Studiul PREDATORR 2013/ 2014

Mota M, Popa SG, Mota E, Mitrea A, Catrinoiu D. et al. Prevalence of Diabetes Mellitus and Prediabetes in the Adult
Romanian Population: PREDATORR Study. J Diabetes. 2015. doi: 10.1111/1753-0407.12297. [Epub ahead of print]
Complications and mortality

Textbook of Diabetes 4-th Edition, 2010


Agenda

- Definitia diabetului/ Scurt istoric al diabetului


- Importanta diabetului zaharat/ Date epidemiologice
- Diagnosticul si clasificarea diabetului zaharat
- Pancreasul (exocrin, endocrin)
- Homeostazia glicemica
- Patogeneza DZ 2
- Managementul DZ
Simptome, semne clinice n DZ
Diabetul zaharat criterii de diagnostic
Glicemie a jeun 126mg/dL (7mmol/L) (post 8 ore)*
sau

A1C 6.5% (metoda certificata NGSP-National


Glycohemoglobin Standardization Program si
standardizata DCCT*)
sau

TTGO: glicemie la 2 ore 200mg/dL (11.1mmol/L).


OMS: 75g glucoza anhidra, dizolvata in apa*
sau

Glicemie intmpltoare 200mg/dL (11.1 mmol/L), la


pacientii cu simptome clasice de DZ/crize hiperglicemice.

*In absenta hiperglicemiei neechivoce, rezultatele trebuie confirmate prin


repetarea testarii.
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
Standards of Medical Care in Diabetes2015, Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015
Prediabet criterii de diagnostic

Categorii cu risc crescut de diabet (prediabet)*:


- Glicemie a jeun: 100 -125mg/dL (5.6 - 6.9mmol/L) (IFG)
sau
- TTGO: glicemie la 2 ore: 140 - 199mg/dL (7.8
11.0mmol/L) (IGT) sau
- A1c: 5.7-6.4%
*Pentru toate cele trei categorii, riscul este continuu,
extinzandu-se i sub limita inferioar a intervalului i
devenind disproportionat mai mare la limita superioar.
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
Standards of Medical Care in Diabetes, Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014
CRITERIA FOR THE DIAGNOSIS OF DM AND
PREDM

American Diabetes Association. Diabetes Care. 2014;37 Suppl 1:S81-90.


Diabetul gestational criterii de diagnostic
-DZG - orice tip de intoleranta la glucoza cu debut
sau prima recunoastere in timpul
sarcinii > 24 saptamani

One-step (IADPSG consensus):


diagnosticul de DZG: cnd una dintre glicemiile plasmatice,
n cadrul TTGO cu 75 g glucoz anhidr depesc:
a jeun 92mg/dL (5.1mmol/L)
la 1 ora 180mg/dL (10.0mmol/L) IADPSG=The International
Association of Diabetes and
la 2 ore 153mg/dL (8.5mmol/L). Pregnancy Study Group

Standards of Medical Care in Diabetes2015, Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015
Metzger BE, Gabbe SG, Persson B, et al.; International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel.
International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of
hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010;33:676682
Diabetul zaharat tip 1

Debut frecvent sub 35 ani; poate debuta la


orice vrst
Simptome
- poliurie
- sete
- polidipsie
- scdere marcat n greutate
- astenie
Diabetul zaharat tip 1
Simptome
- se accentueaz rapid, n 2-3 sptmni
- la copil poate aprea enurezis
- crampe musculare
- tulburri de vedere
- candidoze, piodermite
- greuri, vrsturi, inapeten, dureri abdominale -
indic instalarea cetoacidozei
Date paraclinice
- glicemia i glicozuria crescute
- prezena corpilor cetonici crescuti in sange si a
cetonuriei confirm DZ tip 1, nafara unei cauze acute.
Criterii de diagnostic al DZ tip 1
Diabet zaharat tip 1 (distructie beta celulara, cu deficit
insulinic absolut in timp)
A. Mediat imun (90%)
Anticorpii anti-decarboxilaza acidului glutamic (GADA)
Anticorpii anti-celul insular pancreatic (ICA)
Anticorpii anti-insulinici (IAA)
Anticorpii anti-tirozin-fosfataza (ICA512 sau IA2A)
Anticorpii anti-transportor al zincului specific insulelor
(ZnT8).
B. Idiopatic
Standards of Medical Care in Diabetes2015, Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015
Jane L. Chiang et al. Type 1 Diabetes Through the Life Span: A Position Statement of the American Diabetes Association, Diabetes Care
2014;37:203454Tratat Roman de Boli Metabolice, Volumul 1, Timisoara, editura Brumar 2010.
Diabetul zaharat tip 2 (anterior non
insulino-dependent)
- 90-95% din toate cazurile de DZ
- Apare mai frecvent la vrstnici, obezi, sedentari
- Majoritatea, dar nu toi sunt supraponderali sau obezi
- Prezint IR i deficit relativ de insulin
- Majoritatea pacienilor nu au nevoie de insulin exogen
pentru a supravieui, cel puin la debut
- > 40% din pacieni au AHC de DZ, mai frecvent dect DZ
1, dar modalitatea transmiterii nu este descifrat
- Debut lent, insidios, de obicei dup 35 ani.

Standards of Medical Care in Diabetes2015, Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015
Diabetul zaharat tip 2 (anterior non
insulino-dependent)

- Cetoacidoza apare rareori, n stres sau infecii severe


- Manifestrile clasice: prezente la 50% din cazuri
- Infeciile trenante, complicaiile cronice pot fi modul de
diagnosticare n 20 % din cazuri
- Complicaiile macro i microvasculare sunt frecvente
- 10-15% dintre pacienii cu debut de DZ tip 2 s-au
dovedit a avea markerii imunologici ai DZ tip 1 (LADA=
Latent Autoimune Diabetes of Adult, sau DZ tip 1,5).

Standards of Medical Care in Diabetes2015, Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015
Alte tipuri specifice de DZ - diagnostic
A. Defecte genetice ale functiei celulelor beta
Diagnosticul DZ monogenic (DZ neonatal si MODY -
Maturity-Onset Diabetes of the Young) trebuie luat n
considerare la copiii la care se constat:
DZ diagnosticat n primele 6 luni de via
AHC puternice de DZ, dar far caracteristicile DZ tip 2
(non-obez, etnie cu risc sczut)
Glicemie a jeun medie (100150 mg/dL [5.5
8.5mmol/L])
Autoanticorpi negativi i far obezitate sau insulino-
rezisten.
Standards of Medical Care in Diabetes2015, Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015
Standards of Medical Care in Diabetes, Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014
http://monogenicdiabetes.uchicago.edu/what-is-monogenic-diabetes/mody-maturity-onset-diabetes-of-the-young/types-of-mody/
Alte tipuri specifice de DZ - diagnostic
B. Defecte genetice in actiunea insulinei
Insulinorezistenta tip A
Leprechaunism
Sindromul Rabson-Mendenhall
Diabetul lipoatrofic
C. Bolile pancreasului exocrin
Pancreatitele
Trauma/pancreatectomie
Neoplasm/ Fibroza chistica
Hemocromatoza
Talasemie/ Pancreatopatie fibrocalculoasa.

Standards of Medical Care in Diabetes, Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014
DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012
Alte tipuri specifice de DZ - diagnostic

D. Endocrinopatii
Acromegalie
Hipertiroidism
Sindrom Cushing
Feocromocitom
Glucagonom
Somatostatinom
Aldosteronom.

Standards of Medical Care in Diabetes, Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014
DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012
Alte tipuri specifice de DZ - diagnostic

E. Indus de medicamente sau substante chimice:


Glucocorticoizi, Hormoni tiroidieni, Tiazide, Interferon
alfa, agonisti beta adrenergici, acid nicotinic, Vacor,
Pentamidina, Diazoxid, Dilantin
F. Infectii: rubeola congenitala, virus citomegalic
G. Forme neobisnuite, mediate imun
Sindromul Stiff-man (barbatul rigid)
Anticorpi anti-receptori insulinici.
H. Post transplant.

Standards of Medical Care in Diabetes, Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014
DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012
Alte tipuri specifice de DZ - diagnostic
I. Alte sindroame genetice, deseori asociate cu diabet
Sindromul Down
Sindromul Klinefelter
Sindromul Turner
Sindromul Wolfram
Porfiria
Ataxia Friedreich
Corea Huntington
Sindromul Laurence-Moon-Biedl
Distrofia miotonica
Sindromul Prader-Willi.

Standards of Medical Care in Diabetes, Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014
DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012
Criterii de screening pentru diabet la
indivizii aduli asimptomatici
Adultii cu IMC >25kg/mp* + factori de risc aditionali:
o Sedentarism
o Rude grad 1 cu DZ
o Prediabet testari anterioare
o Rase/etnii cu risc crescut (african-americanii, latinii)
o Femei care au nascut macrosomi (G >4 kg la nastere) sau DZG
o HTA, istoric de boala cardio-vascular
o HDL-Col <35mg/dL (0.90mmol/L) si/sau TG>250mg/dL
(2.82mmol/L)
o IR (obezitate severa, femei cu sindrom de ovar polichistic
acantosis nigricans)
In absenta criteriilor (1): testarea va incepe la 45 ani.
Standards of Medical Care in Diabetes2015, Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015
Araneta MR, Gandinetti A, Chang HK. Optimum BMI cut points to screen Asian American for type 2 diabetes: the UCSD
Filipino Health Study and the North Kohala Study. Diabetes 2014;63(Suppl. 1):A20
Criterii de screening pentru DZ tip 2 la
adulii asimptomatici

Dac testele sunt normale, acestea se vor repeta la 3 ani


sau mai frecvent, depinznd de rezultatele iniiale (cei
cu prediabet vor fi testai anual) i de factorii de risc.
Pentru a depista DZ, att A1c, ct i glicemia a jeun sau
TTGO la 2 ore cu 75g glucoz sunt adecvate.
La pacienii cu DZ se vor identifica
i dac este cazul, se vor trata ali
factori de risc CV.

Standards of Medical Care in Diabetes2015, Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015
American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2014;37(Suppl. 1):S81S90
Screening i diagnostic pentru DZG

- Femeile cu istoric de DZG


trebuie testate pentru DZ la cel
putin 3 ani, pe tot parcursul
vieii.

- La femeile cu istoric de DZG care sunt depistate cu


prediabet trebuie intervenit asupra stilului de via sau
li se va administra metformin, pentru a preveni DZ.

Standards of Medical Care in Diabetes2015, Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015
Agenda

- Definitia diabetului/ Scurt istoric al diabetului


- Importanta diabetului zaharat/ Date epidemiologice
- Diagnosticul si clasificarea diabetului zaharat
- Pancreasul (exocrin, endocrin)
- Homeostazia glicemica
- Patogeneza DZ 2
- Managementul DZ
Pancreas: structure and function

The pancreas is comprised of two major functional compartments:


exocrine pancreas (99%) produces enzymes for digestion
(amylase, lipase, proteases)
endocrine pancreas (1%) contains the islets of Langerhans,
which have five hormone-producing cell types:
alpha () cells (20-30%) that produces glucagon
beta () cells (60-70%) that produces insulin, proinsulin, C Glucose
homeostasis
peptide, amylin
delta () cells (10%) that produces somatostatin
PP cells (<5%) that produces pancreatic polypeptide
Regulation of
epsilon () cells (1%) - that produces ghrelin. appetite
Structure of the pancreas
Biosynthesis of insulin
Insulin is initially synthesized as a 86-amino-acid precursor polypeptide,
preproinsulin.
Subsequent proteolytic processing removes the signal peptide, giving rise to
proinsulin.
Cleavage of the internal fragment from proinsulin generates the:
C peptide (31 aa)
A (21 aa) and B (30 aa) chains of insulin, which are connected by disulfide
bonds.
Insulin and C peptide are cosecreted from secretory granules in the beta cells.
Secretion of insulin
Glucose enters the beta-cell via the GLUT-2 transporter protein.
Metabolism of glucose via glycolytic enzyme glucokinase which generates ATP.
ATP closes potassium channels in the cell membrane (A)
Closure of potassium channels predisposes to cell membrane depolarization
Membrane depolarisation allow calcium ions to enter the cell via calcium channels (B).
The rise in intracellular calcium leads to fusion of the insulin-containing granules with the cell
membrane and exocytosis of the insulin-rich granule contents.
Few important definitions...

Glycolysis: Breakdown of glucose to release energy

Glycogenesis: Formation of glycogen for storage from

unused glucose

Glycogenolysis: breakdown of stored glycogen into

glucose

Gluconeogenesis: formation of glucose from sources

other than carbohydrate (fat/protein) to meet energy

requirement
Fasted-state metabolism
Morfopatologia pancreasului n DZ tip 1

Celulele sunt sczute numeric, putnd ajunge la zero


Cand apar semne clinice de booala, proporia celulelor distruse
depeste 80% din masa normal
Insulita (infiltraie cu limfocite mici, macrofage, neutrofile)
domin morfologia insulelor pancreatice pn la 10 ani de evoluie
Fibroz insular: accentuata n DZ tip 1 cu evoluie ndelungat.

Morfopatologia pancreasului n DZ tip 2


Diagnosticul DZ tip 2 nu se poate stabili histopatologic; cea mai
important alterare de la nivelul insulelor este depunerea de
amiloid.

V.erban- Tratat romn de boli metabolice, 1, Brumar, 2010


Agenda

- Definitia diabetului/ Scurt istoric al diabetului


- Importanta diabetului zaharat/ Date epidemiologice
- Diagnosticul si clasificarea diabetului zaharat
- Pancreasul (exocrin, endocrin)
- Homeostazia glicemica
- Patogeneza DZ 2
- Managementul DZ
Homeostazia glicemic.
Organe i sisteme implicate
Sistemul nervos central
Aportul alimentar & saietatea
Control nervos al glandelor endocrine
esuturile periferice
Muschi: preluarea/utilizarea glucozei
Ficat: gluconeogeneza, glicogenoliza, consumul
de glucoza
Rinichi: gluconeogeneza+reabsorbtia de
glucoza, consum G, catabolism insulina
Pancreas:
Celulele : secreia de insulin
Celulele : secreia de glucagon
- Sistemul digestiv
Absorbia glucozei Hormonii incretinici.
Flint A, et al. J Clin Invest . 1998;101:515-520.; Unger RH. N Eng J Med. 1971;285:443-449.; Mitrakou A, et al. Diabetes. 1990;39:1381-1390.;
Saltiel AR, et al. Diabetes. 1996;45:1661-1669.
Agenda

- Definitia diabetului/ Scurt istoric al diabetului


- Importanta diabetului zaharat/ Date epidemiologice
- Diagnosticul si clasificarea diabetului zaharat
- Pancreasul (exocrin, endocrin)
- Homeostazia glicemica
- Patogeneza DZ
- Managementul DZ
Patogeneza DZ tip 2
Factori de risc Factori de risc
nemodificabili modificabili
Factori genetici Suprapondere /Obezitate
AHC de diabet Sedentarism
APP de DZ gestational Dieta nesanatoasa
Femei care nasc copii cu Istoric de prediabet
greutate la nastere >4kg Hiper TG si/sau Col HDL
Varsta
scazut
Istoric de boli cardio-
vasculare HTA
Etnie Fumat
Stres
Consum excesiv de alcool
Patogeneza DZ tip 2
Factori predispozanti
Obezitate/Predispozitie genetica/Varsta

Insulinorezistenta

Raspuns compensator -
Stimulare cronica -celulara
celular

Disfunctie -celulara
Hiperinsulinism compensator
Insuficienta compensatorie -celulara

Toleranta normala la Glicemie post prandiala/ bazala modificata


glucoza

Diabet
zaharat

R.Pannala et al. New-onset diabetes: a potential clue to the early diagnosis of pancreatic cancer Lancet Oncol 2009; 10: 8895
Evoluia naturala a DZ tip 2

Adaptat dup: Mazze R, et al. Part two: The treatment of diabetes. In: Mazze R, Strock ES, Simonson G, Bergenstal RM, eds. Staged Diabetes
Management: A Systematic Approach. 2nd ed. rev. 2006:78-154. Int J Clin Pract. Dec 2012; 66(12): 11471157
H. Bosch, Lcomia, c. 1480
Echilibrul secretor ntre insulin i glucagon
menine controlul normal postprandial al glicemiei
140 Masa Glicemie
Insulin
mg%

120 Glucagon
Dup mas
100

160
120 Insulin Glucagon
mU/ml

80
40
Acest echilibru controleaz
strict creterile glicemice care
130
120
apar dup ingestia de alimente
110
pg/ml

100
90 n condiii normale, controlul
0 glicemic se auto-regleaz
-60 0 60 120 180 240
Timp (min)

Unger RH. N Eng J Med. 1971;285:443-449.


Copyright 1971 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Translated with permission 2006.
Pacientii cu DZ tip 2 au nivele glicemice
crescute att preprandial ct si postprandial
Mas Mas Mas
24
Subieci de control
Persoane cu diabet zaharat tip 2

18
Glucoz (mmol/L)

12

0
0600 1000 1400 1800 2200 0200 0600
Timp (ore)

Nivelul glicemiei bazale si postprandiale este semnificativ mai


mare la pacientii cu DZ 2 (P<0,0001)
Polonsky KS, et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.
Patogeneza DZ tip 1
Complexa, multifactoriala, necesita interrelatia
predispozitiei genetice cu fenomene autoimune si
factori de mediu
Factorul genetic: asociere DZ tip 1 cu genele HLA
(de susceptibilitate sau de protectie); risc de DZ
mai mare la copiii cu tata cu DZ (8,6%); copii din
mame cu DZ au risc de 3%
Autuimunitatea (90% din pacienti)
Factorii de mediu: virusuri, subsante toxice, stres,
carenta VitD, carenta zinc.

M. Mota, M. Dinca, S.Popa si col. Patologia Nutritional Metabolica, ed Medicala Universitara Craiova, 2010
Agenda

- Definitia diabetului/ Scurt istoric al diabetului


- Importanta diabetului zaharat/ Date epidemiologice
- Diagnosticul si clasificarea diabetului zaharat
- Pancreasul (exocrin, endocrin)
- Homeostazia glicemica
- Patogeneza DZ 2
- Managementul DZ
Obiectivele tratamentului in DZ

- Ameliorarea/ dispariia simptomatologiei


- Obinerea i meninerea tintelor individualizate:
glucidice, lipidice, tensionale, de greutate
- Prevenirea complicatiilor acute i cronice ale DZ
- Renunarea la fumat
- Combaterea strii hipercoagulante
- Creterea calitii vieii: alimentaie sntoas, dar
respectnd obiceiurile alimentare, tradiiile, religia,
preferinele individuale, etc
- Creterea speranei de via.
Tinte glicemice pentru adultii cu
diabet (exclusiv sarcina)

- Preprandial capillary plasma


glucose: 80130 mg/dL*
(4.47.2 mmol/L)
- Peak postprandial capillary
plasma glucose < 180
mg/dL* (10.0 mmol/L)
- A1C < 7.0% (53 mmol/mol)*

*Goals should be individualized based on duration of diabetes, age/life expectancy, comorbid conditions,
known CVD or advanced microvascular complications, hypoglycemia unawareness.
Postprandial glucose measurements should be made 12 h after the beginning of the meal.
Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016.
Lipid Targets for Pacients with Type 2 DM

1. Endocr Pract. 2015;21(Suppl 1); 2. European Heart Journal Advance Access, May,
2016; 3. European Heart Journal Advance Access published
August 27, 2016.
Hypertension and diabetes
Systolic targets/ Diastolic targets

People with DM and HTN should be treated to a


systolic/ diastolic BP goal of <140/ 90 mmHg.
Lower systolic/ diastolic targets (< 130/ 80
mmHg), may be appropriate, if they can be
achieved without undue treatment burden, for:
- younger patients,
- those with albuminuria,
- HTN and one or more additional ASCVD risk
factors.
American Diabetes Association.Cardiovascular disease and risk management.
Sec. 8. In Standards of Medical Care in Diabetesd2016. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S60S71
Weight loss goal
Overweight and Obesity
If BMI 25kg/m
or WC 94/80 cm for man/women

Assess
Underlying causes, Co-morbidities, Assess effects on co-
Weight loss history morbidities, weight,
maintenance and weight
Set goals and propose realistic, individualized and regain.
sustainable lifestyle changes at the log term
Weight loss goal
5-15% of body weight or 0,5-1.0 kg/week

Management (Nutrition, physical activity, cognitive


behavioral therapy, pharmacotherapy, metabolic Weight loss goal
surgery, prevention and treatment of co morbidity) achieved
European Guidelines for Obesity Management in Adults. Obes Facts 2015;8:402424.
ADA - Standards of Medical Care in Diabetes,. Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016.
Modaliti de atingere a intelor

Optimizarea stilului de viata


- Regim alimentar
- Exercitiu fizic
- Renuntare la fumat
- Reducerea consumului de alcool
- Coabitarea cu stresul
Tratament medicamantos
Educatie terapeutica
Automonitorizare/ autocontrol
Principiile dietei in DZ
- Regim alimentar variat care s conin toi macro- i
micro-nutrienii necesari creterii, dezvoltarii, rennoirii;
- Aport de fibre alimentare: 14 g la 1000 kcal;
- Se prefera HC complexi: se vor recomanda
alimentele ce conin glucide cu index glicemic mic;
-Fructoza liber, din fructe, se va consuma cu
moderaie (< 12 % din aportul caloric zilnic); utilizarea
ndulcitorilor (mai ales fructoz) trebuie evitat/ limitat;
-Aportul de AG saturai: <10 %, de colesterol: <300
mg/zi, AG trans nu vor depi 1% din raia caloric;
Principiile dietei in DZ
-Nu este recomandat a se limita aportul de proteine
sub limita inferioar a normalului la persoanele cu
DZ si BCR;
-Aportul de sodiu va fi limitat, astfel: aproximativ
2300 mg/zi la persoanele cu diabet fr HTA i 1500
mg/zi la persoanele cu diabet i HTA;
- Individualizarea dietei
Particulariti ale dietei n funcie de
terapia antidiabetic
Curbele de aciune ale medicaiei utilizate, recomanda
numrul de mese i cantitatea HC/mese:
- la persoanele cu DZ aflate n tratament cu antidiabetice
orale si medicaie injectabil non-insulinic: HC vor fi
mprii n 3 mese principale i 1 2 gustri/ zi (cte 20 %
din HC la micul dejun i cin, 40 % la prnz i cte 10 % la
gustri);
- la persoanele cu DZ aflate n tratament cu meglitinide
orarul meselor va fi flexibil: la fiecare mas se va lua i o
doz de medicament.
Particulariti ale dietei n funcie de
terapia antidiabetic
- Sulfonilureice: respectarea stricta att a orarului meselor,
ct i a cantitii de HC stablit pe fiecare mas;
- Insulinoterapia cu regim fix: HC n 6 mese/zi (3 mese
principale + 3 gustri) (20-10-30-10-20-10%);
- Insulinoterapia bazal-bolus cu analogi de insulin: HC
individualizat, minimum 4 mese/zi (3 mese principale + 1
gustare) - maximum de 6 mese/zi;
- pomp de insulin: dieta flexibila, bolusurile insulince
prandiale) - n funcie de cantitatea de HC ingerat.
Indexul glicemic i ncrctura glicemic
Indexul glicemic (glycemic index = GI) i ncrctura
glicemic (glycemic load = GL) apreciaz efectul ingestiei
alimentelor asupra glicemiei.

GI este un indicator calitativ al capacitii HC din alimentul


testat de a crete nivelul glicemic, comparativ cu alimentul
de referin.
GL este indicator al efectului glicemic
complet: calitativ i cantitativ, al unei
porii dintr-un anumit aliment.
Bauturile alcoolice si diabetul
Dac se opteaz pentru buturi alcoolice, atunci cu
MODERAIE!
- 1 pori/zi F (15g)
- 2 porii/zi B (30g)
- Abstinena recomandat la:
- APP de alcoolism
- Risc crescut de hipoglicemie
- sarcina
- afeciuni hepatice,
pancreatice
- neuropatie avansata
- hipertrigliceridemie sever
Diabetes Care 2014;37(suppl.1):120-143.
Riscuri ale consumului de alcool

Crete riscul de hipoglicemie


Crete riscul ca hipoglicemia s nu fie diagnosticat
Indiferena pacienilor legat de tratament/diet
Crete apetitul
Agravarea hiperTG
Agravarea neuropatiei, bolilor pancreatice si hepatice.
Terapia nutriional n diabet
Macronutrieni asocierea optim ?

- Distribuia caloriilor evaluare individual


- inte metabolice i ponderale
- preferine
- pattern alimentar

- CH ~ 45 -55%
- L ~ 25-36%
- P ~ 16-20%
Diabetes Care 2014;37(suppl.1):120-143.
Terapia nutriional n diabet
Macronutrieni - glucide

- Cantitate individualizat
- Aportul de CH glicemia postprandial
- Monitorizarea cantitativ a aportului de CH
strategie cheie n obinerea controlului glicemic
- Surse recomandate

- Legume i vegetale
- Fructe
- Cereale integrale
- Produse lactate
Diabetes Care 2014;37(suppl.1):120-143.
Exerciiul fizic

Se recomand EF
aerob, 30 min /zi,
5 zile/ sptmn
Tratamentul medicamentos n DZ

Cnd optimizarea stilului de via (OSV) nu duce la


atingerea obiectivelor terapeutice pn n 2005
Din 2005 se ncepe tratament medicamentos din
momentul diagnosticrii DZ
Din 2011 se revine la inceperea tratamentului cu OSV
la pacientii fara simptomatologie clinica si cu glicemii
moderat crescute.
Tratamentul medicamentos n
DZ tip 1

INSULINA totdeauna,
imediat dupa stabilirea diagnosticului
Tipuri de tratament insulinic

Clasic
- Convenional (1-2 injecii/zi)
- Intensiv (3-5 injecii/zi)

Modern
- intensiv: pompa de insulina
- Pancreas artificial
Insulinoterapia

Dup tipul de aciune, insulinele se mpart n 4 mari


clase:

cu aciune scurt (insuline rapide umane)


cu aciune rapid (analogi de insulina rapizi)
cu aciune intermediar
cu aciune lent sau ultralent
Insuline cu aciune scurt
Sunt insuline umane
Tipuri de insulin aflate pe pia:
Actrapid HM Compania farmaceutic Novo Nordisk
Humulin R Compania farmaceutic Eli Lilly
Insuman Rapid Compania farmaceutic Sanofi

Administrare:
- Subcutanat
- Intravenos
- Intramuscular
Aspect:
- Toate au aspect limpede.
Administrarea iv a insulinelor cu
ac. scurt

- Debutul aciunii imediat


- Durata de actiune 90-120 min
Insuline umane
cu aciune intermediar/bazal
Tipuri de insulin:
Humulin N
Insulatard NPH
Insuman Basal
Administrare:
- Subcutanat
Aspect:
-Toate au aspect tulbure.
Aciunea prelungit se datoreaz Zn i protaminei din
compoziie.
Analogii de insulin

- Se deosebesc de insulina uman prin intervenie n


structura insulinei n anumite locuri, modificri ce
confer anumite caracteristici
- Au aprut din necesitatea de a mima mai bine secreia
insulinic a pancreasului
- Insulinele umane, dei au aceeai structur chimic ca
insulina de om nu au aciune identic, ntruct ele se
administreaz sc, nu la nivel portal.
Tipuri de analogi de insulin
Aciune rapid
- Humalog
- Novorapid
- Apidra
Aciune intermediar
- Humalog mix- 25
- Novomix 30
- Humalog mix 50
Aciune lent
- Insulin glargine (Lantus, Abasaglar), Toujeo
- Insulin detemir (Levemir).
Analogii de insulin rapizi
Humalog (insulin lispro)
- conine toi aac insulinei umane, cu inversarea ntre ei a
doi aac din lanul B: prolina i lisina, din poziiile 28 i 29.
NovoRapid (insulin aspart)
- nlocuirea prolinei din poziia B 28 cu aspartat.
Apidra (insulin glulisina)
Aciune
- mimeaz cel mai fidel aciunea insulinei naturale
- debut la 15 min de la administrarea sc, efect maxim 30-
90 de minute, durata de aciune este 5 ore.
- permite flexibilizarea dietei n asociere cu o insulin cu
aciune lung, care s asigure insulinemia bazal.
Analogi de insulin cu aciune lent

Lantus (Glargine), obinut prin nlocuirea asparaginei din


poziia 21 a lanului A cu glicin i adugarea la carbonul
teminal al lanului B a 2 molecule de arginin (B 32, B 33)
Detemir (Levemir), obinut prin adugarea la Lysina din
poziia 29 a lanului B, a unui acid gras cu 14 atomi de
Carbon (ac Miristic) i nlturarea treoninei, din B 30.

Aciune: mimeaz secreia de insulin bazal, asigurnd o


insulinemie bazal fr peakuri.
Aspect: limpede.
Insulinele premixate
- Sunt combinaii ntre o insulina rapid (10-50%) i o
insulina cu aciune intermediar
- Au aprut din necesitatea mimrii secreiei normale de
I, cu un numr minim de injecii.
Administrare: numai subcutanat

Tipuri de insulin:
- Mixtard 10%, 20%, 30%, 40%, 50%
- Humulin M1 (10%), M2 (20%), M3 (30%) etc,
- Insuman Comb 25, 50.

Aspect: tulbure.
Insulin types

Rapid-acting - Humalog ,
Novolog , Apidra
Short-acting - Regular
Intermediate - NPH
Long-acting - Glargine
(Lantus), Detemir (Levemir)

79
Tratamentul intensiv modern

Pancreasul artificial
- folosit de necesitate: gravida cu DZ n travaliu,
intervenii chirurgicale, coma diabetic
-printr-un mecanism de feed-back el injecteaz
glucoz sau insulin iv, n funcie de glicemie.
Pompele de insulin
- administreaz continuu, aproximativ 1u insulin pe or
sc, iv sau intraperitoneal i cte un bolus de insulin la
fiecare mas, funcie de glicemii (pe care le efectueaz
bolnavul), doze pe care le stabilete bolnavul.
Continuous subcutaneous insulin infusion
(CSII) pumps
External, programmable pump connected to a subcutaneous
catheter to deliver rapid acting insulin as a basal rate and prandial
boluses in oreder to mimick the physiological insulin secretion
Pompe de insulin

Minimed 508 Paradigm


Asigurarea insulinemiei bazale prin
pomp:
- Insulina se elibereaz continuu, n anumite cantiti ce se
programeaz pe or, constituind rata bazal, adaptat
necesarului fiecrei persoane i innd seama de perioadele
de insulinorezisten.
Efecte secundare ale insulinoterapiei

Hipoglicemia
Cresterea ponderala
Abcese locale
Alergia la insulina
Lipodistrofia atrofic sau hipertrofic
Dureri la locul injectrii
Tulburri de vedere
Edeme insulinice
Insulinorezistena
Declansarea unui episod de neuropatie hiperalgica
Tratament n diabetul zaharat
de tip 2
Locuri de aciune ale medicaiei
antidiabetice
Metformin

Mecanism de actiune
Metformin controleaz IR; nu stimuleaz insulinosecreia
- Suprim producia hepatic de glucoz
- Crete captarea muscular a glucozei mediat de insulin
Metformin scade n principal hiperglicemia a jeun in DZ tip 2
Monoterapia cu metformin nu causeaz hipoglicemie
Aciunea antidiabetic a metformin necesit insulin n circulaie
Metforminul nu cauzeaz cretere ponderal
Metformin amelioreaz profilul lipidic.
Metforminul poate ameliora ali factori de risc cardiovascular.
Indicaii ale Metformin
Indicaii - Ca monoterapie, sau n combinaie cu alte
antidiabetice orale sau insulin n DZ tip 2
Utilizare - Se va lua dup mas
- Se va crete doza progresiv, maxim 3 g/zi
Contraindicaii - Boli renale i hepatice
i atenionri - Insuficien cardiac i respiratorie
- Infecii severe, abuz de alcool, istorie de
acidoz lactic, sarcin
- n explorrile cu substane de contrast iv
Efecte - Simptome gastrointestinale, gust metalic
secundare - Poate altera absorbia vitaminei B 12 i a
acidului folic
- Risc de acidoz lactic, dar sczut.
Diabetes Mellitus and related disorders, Forth edition, Harold Lebovitz, 2004
Derivaii de sulfoniluree (SU)
Mecanism de aciune

Stimuleaz secreia de insulin din celulele beta


pancreatice (faza I a secreiei insulinice) prin aciune
asupra canalelor de K+

Alte aciuni: cresc nr. receptorilor de insulin, scad


producia hepatic de glucoz.
Derivaii de sulfoniluree (SU)

Generaia I: hipoglicemiante slabe


Tolbutamida, Clorpropamida, Tolazamida

Generaia a II-a: hipoglicemiante puternice


- Glibenclamid (MANINIL): cp 5 mg, 1,75 mg, 3,5 mg
- Gliclazid (DIAPREL): cp 80 mg, 30 mg , 60mg
- Glipizid (GLUCOTROL XL): cp 5 mg, 10 mg
- Gliquidon (GLURENORM): cp 30 mg

Generaia a III-a: hipoglicemiant puternic


- Glimepirid (AMARYL): cp 1, 2, 3, 4, 6 mg.
Derivaii de sulfoniluree (SU)
Reactii adverse
Hipoglicemie:
- favorizat de: alcool, nealimentaie, vrst peste 70 de
ani, efort, afeciuni hepatice, insuficien renal
- durat lung (cteva ore, chiar zile) - necesit
supraveghere
Digestive: greuri, vrsturi, anorexie, alterarea
probelor hepatice
Hematologice (rare dar foarte severe): pancitopenie,
anemie hemolitic, trombocitopenie
Antidiuretic (clorpropamida).
Meglitinidele
Mecanism de aciune:
- Stimuleaz secreia de insulin
Durat de aciune scurt:
- Controleaz glicemia imediat dup mas
Reprezentani:
Repaglinida (Novonorm): cp 0,5, 1, 2 mg
doza: 1,5-16 mg/zi
o mas, o doz, nici o mas, nici o doz
Nateglinida (Starlix)
Reacii adverse:
- Hipoglicemia.
Contraindicaii ale secretagogelor

DZ tip 1 sau diabet pancreatic


Sarcin
Chirurgie major
Infecii severe, stres sau traumatisme
Istoric de reacii severe la sulfamide
Predispoziie la hipo severe (boli hepatice sau renale).
Tiazolidindione

Indicaii/(aprobate de FDA): tratamentul hiperglicemiei n DZ 2 la


pacieni cu IR
Monoterapie
Combinaie cu SU, Metformin, inhibitori de DPP-4, SGLT2, agonisti
de GLP-1, insulin

Contraindicaii
DZ tip 1
Pacieni cu boli hepatice
Sarcin
Insuficien cardiac
Boli cardio vasculare
Inhibitorii de alfa-glucozidaz
Mecanism de aciune: inhib alfa-glucozidaza
intestinal => scade digestia glucidelor, care vor fi
eliminate n scaun
Reprezentani:
Acarboza (GLUCOBAY) de 50mg i 100mg
Miglitol
Reacii adverse:
meteorism, flatulen
insuficien hepatic.
Tratamentul incretinic
Efectul incretinic asigur ~60-70% din eliberarea de insulin pp
Glucagon-like peptide 1 (GLP-1)
Sintetizat i eliberat de celulele endocrine L, n ileon i colon
Locuri multiple de aciune:
celulele pancreatice i ,
tractul GI,
SNC,
Cord
Glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP)
Sintetizat i eliberat de celulele endocrine K, n duoden i
jejun
Locul de aciune:
predominant celulele pancreatice;
Adipocite
Efectele GLP1 i GIP sunt mediate de receptori specifici
Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940; Thorens B. Diabetes Metab. 1995;21:311-318; Baggio LL, Drucker DJ.
Gastroenterology. 2007;132:2131-2157; Nyberg J, et al. J Neurosci. 2005;25:1816-1825.
Rolul Incretinelor n homeostazia glicemic

Captarea
Pancreas Insulina Glucozei de
Ingestia de (GLP-1 i GIP) esuturile
hran Glucozo periferice
dependent
cells
Tract
GI
Eliberare de
Incretine cells
active GLP-1 i GIP Glucoza
Glucozo sanguin a jeun
dependent
DPP-4 i pp
enzyme
Glucagon
(GLP-1)

GLP-1 GIP
Inactiv Inactiv Producia
Hepatic de
glucoz

*Incretinele sunt totui eliberate n tot cursul zilei, la nivel bazal.

Concentrations of the active intact hormones are increased by JANUVIA, thereby increasing and prolonging the actions
of these hormones. Trademark of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA
Agoniti de receptori de GLP
Exenatide (Byetta) / injectabil, sc
- 2 injecii/zi de 5 microgr
Sau
- 2 injecii/zi de 10 microgr
Se recomand n DZ tip 2, cnd medicaia oral maxim
nu mai este eficient/ mai devreme chiar
Se adm nainte de mas, cu maxim 60 min
Durata ntre prize va fi mai mare de 6 ore
Bydureon 2mg form cu aciune prelugit: durata 7 zile.
Administrare injectabil, sc.
Inhibitorii de DPP4

Januvia (Sitagliptin)
Saxagliptin - recent
1tb de 100 mg se adm nainte de mas
Crete GLP 1 prin scderea catabolismului,
inhibnd DPP 4.
JANUVIA (sitagliptin)
Mecanism de aciune
Captarea
Pancreas Insulina Glucozei de
Ingestia de (GLP-1 i GIP) esuturile
hran Glucozo periferice
dependent
cells
Tract
GI
Eliberare de
Incretine cells
active GLP-1 i GIP Glucoza
Glucozo sanguin a jeun
dependent
i pp
JANUVIA
(DPP-4 X DPP-4
enzyme Glucagon
(GLP-1)
inhibitor)

GLP-1 GIP
Inactiv Inactiv Producia
Hepatic de
glucoz

*Incretinele sunt totui eliberate n tot cursul zilei, la nivel bazal.

Concentrations of the active intact hormones are increased by JANUVIA, thereby increasing and prolonging the actions
of these hormones. Trademark of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA
Inhibitori ai SGLT 2 (transportori de Na-
glucoza)

Actioneaza la nivel renal, inhiband reabsorbtia de


glucoza si de Na
Se pierd aprox 70g de glucoza prin urina
Actiune:
- Scade glicemia
- Scade greutatea
- Scad valorile tensionale
Contraindicatii: RFG-e sub 60 ml/min/1,73m
Indicaiile insulinoterapiei n DZ tip 2

Eecul terapiei cu ADO: doze maxime tolerate


Contraindicaii ADO: boli hepatice, renale
Reacii adverse
Stres metabolic acut: infecii, abdomen acut, IMA,
AVC, interventii chirurgicale
Complicaii acute: cetoacidoza diabetic, starea
hiperglicemic hiperosmolar
Sarcina i lactaie.
Sugestii de alegere a tratamentului n
funcie de starea gluco-metabolic
Hiperglicemie - inhibitori de alpha-glucosidaz
posprandial - glinide
- sulfonilureice cu aciune scurt
- insulin cu aciune scurt sau analogi rapizi de insulin

Hiperglicamie a - biguanide
jeun - glitazone
- sulfoniluree cu aciune lung
- insuline sau analogi de insulin cu aciune lung
Insulino - biguanide
rezisten - glitazone
- inhibitori de alfa-glucozidaz
Deficit de - sulfoniluree
insulin - glinide
- insulin

ESC & EASD Guidelines, 2007


Approaches to Glycemic Treatment

Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016.