USMF Nicolae Testemianu

Catedra Endocrinologie

Tratamentul diabetului zaharat

Zinaida Alexa
asistent univesritar, d.m.
Clasificarea etiopatogenic a DZ
(adaptare dup Grupul de experi OMS 1999)

Tipul Mecanism etiopatogenic Tratamentul

Diabet zaharat Insuficiena absolut de insulin,
de tip 1 distrucia celulelor-
Diabet zaharat Insuficien relativ de insulin:
de tip 2 Insulinorezisten,
dereglarea secreiei celulelor-
Alte tipuri de Insulinorezisten, dereglarea
diabet secreiei celulelor-
Diabet Insulinorezisten, dereglarea
gestaional secreiei celulelor-
Dieta + Insulinoterapie
80%
OSV-Dieta
Dieta + ADO monoterapie
Dieta + ADO combinat
Dieta + Insulinoterapie
OSV+ Dieta
Dieta + ADO monoterapie
Dieta + ADO combinat
Dieta + Insulinoterapie
Dieta + insulinoterapie
Planul cursului
Obiectivele tratamentului i criteriile de compensare

Dietoterapia
Dieta n diabetul de tip 1
Dieta n diabetul de tip 2

Insulinoterapia
Clasificarea preparatelor de insulin
Regimuri de administrare n dependen de tipul diabetului
Complicaiile insulinoterapiei

Tratamentu medicamentos al diabetului zaharat de tip 2

Obiectivele managementului
Meninerea sau obinerea unei stri generale bune, a unei
calitai optime a vieii
Prevenirea complicaiilor DZ
Prelungirea duratei de supravieuire pn la media
nediabeticilor, n condiii bune

Dispariia sau ameliorarea simptomelor de hiperglicemie cu atingerea

intelor controlului metabolic glicemic fr riscuri prin realizarea unei

HbA1c adecvate

Normalizarea TA la hipertensivi

Normalizarea tabloului lipidic

 Impactul controlului glicemic strict
Study Microvasc CVD Mortality
UKPDS
DCCT /
EDIC*

ACCORD
ADVANCE
VADT
Kendall DM, Bergenstal RM. International Diabetes Center 2009
Initial Trial
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854.
Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977. Long Term Follow-up
Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545.
Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum:
Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024) * in T1DM
Scderea nivelului HbA1c reduce riscul apariiei
complicaiilor

Decese secundare
21% diabetului

HbA1c
Complicaii
37% microvasculare
1%

Infarct miocardic
14%

Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405412.

Care vor fi intele propuse?
Care sunt prioritile n managementul diabetului?

? Nivelul colesterolului?

? Glucoza?
?
Tensiunea arterial?

?
 Abordarea managementului hiperglicemiei

Poziia pacientului, STRICT CONTROLUL GLICEMIC LEJER

ateptrile de la
tratament Motivat, compliant, nemotivat, necompliant,
fr autocontrol
Risc potenial de autocontrol excelent
nalt
hipoglicemii sau EA
Redus

Durata diabetului Lung

Debut
Sperana de via Joas
nalt
Comorbiditi Prezente
Absente
Instaurarea
Prezente
complicaiilor vasculare
Absente
Resurse, sistem de
Limitate
suport
Accesibile
 Valori int ale controlului glicemic

Vrst Vrsta Btrni

tnr medie

Lipsa complicaiilor grave,

risc redus al hipoglicemiilor
6,5% 7,0% 7,5%

Complicaii severe ,
risc nalt de hipoglicemii
7,0% 7,5% 8%

Management of Hyperglycemia in Type 2

Diabetes: A Patient-Centered Approach
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012
Valorile HbA1c i corelarea cu GB i GPP

HbA1c, Glicemia bazal, Glicemia postprandial,

% mmol/l mmol/l
< 6,5 < 6,5 < 8,0

< 7,0 < 7,0 < 9,0

< 7,5 < 7,5 < 10,0

< 8,0 < 8,0 < 11,0

intele terapeutice
HbA1c 6,5-7,0-7,5%

TA 140/85 mmHg

Spectrul lipidic
Colesterol 4,7 mmol/l;
Trigliceride 1,7 mmol/l;
LDL 1,8 (2,5) mmol/l;
Managementul pacientului diabetic

Dieta

colarizare Exerciiu
fizic
Controleaz
diabetul

Monitorizare Medicamente
Managementul diabetului zaharat
DZ tip 1 DZ tip 2

Educaie Educaie
OSV + Insulinoterapie OSV(50%)
OSV+ ADO(20-30%)
OSV+ Insulin (20-30%)
OSV+ ADO+ Insulin
Optimizarea stilului de via

Alimentaia sntoas

Activitatea fizic constant

i adaptat

Condiia de nefumtor i
lipsa alcoolului

Altele
Coabitarea cu stresul
Somnul
 Dieta ca singur element terapeutic al diabetului
zaharat tip 2

Indicaii
Alterarea toleranei la
glucoz
Diabet zaharat tip 2 forma
uoar
Diabet gestational dac se
obin valorile int
Contraindicaii
Deficitul ponderal
Munca fizic grea
Infeciile intercurente
Bolile asociate
Interveniile chirurgicale
Sarcina
Hiperglicemiile considerabile
Cetoacidoza
Istoricul dietei pentru diabet zaharat
1900 1920 proporia de glucide permis 5-15 %,
lipidele constituind 70-85% din raia caloric;

1940 1970 hidraii de carbon la 40%

Dup anii 80 proporia de glucide a crescut pn la 50%

iar lipidele 30 35% cu insistena consumului de fibre
alimentare

PREZENT glucidele 50-60%; lipidele 25-30%, proteinele

10-15 %
Principii ale alimentaiei n DZ
Asigurarea echilibrului ntre aportul energetic i cheltuielile de energie
pentru meninerea greutii normale (aduli); la copii se vor lua n
consideraie i consumul energetic necesar creterii i dezvoltrii;

Componena hranei s fie asemntoare cu cea a persoanei sntoase;

Evitarea restriciilor exagerate, insistndu-se mai nti asupra a ceea ce

este permis;

Pregtirea sntoas a hranei;

Respectarea (n limite posibile) a gusturilor i obiceiurilor culinare;

Durata nedefinit

Excluderea sau limitarea drastic a elementelor nocive (alcool)

Principii ale alimentaiei
Diabetul zaharat de tip 1 Diabet zaharat de tip 2
Compoziia regimului, n Scderea n greutate a
special n ceea ce privete obezilor mijloc principal
glucidele; de obinere a controlului
Stabilirea unei relaii glicemic;
optime ntre injeciile de Omul - dorete soluii
insulin, i orarul i simple la probleme grele
coninutul constant n Schimbarea n bine a
glucide, al meselor de la obiceiurilor alimentare
aceeai or, de la o zi la este cel mai dificil de
alta pe de alt parte efectuat.
Etapele alctuirii dietei

Calcularea masei ideale

Calcularea necesarului energetic

Repartizarea procentual a macronutrienilor

 Etapele alctuirii unei diete
Aportul caloric necesar
Necesarul caloric se va calcula lund n consideraie:
Vrsta;
apartenena sexual;
greutatea real i cea ideal;
activitatea fizic;
patologie asociat;
ali factori de risc.

Calculul caloric se face prin raportare la mas ideal (calculator.net)

MI = T (nlimea n cm) 100 ) - 10% pentru brbai
MI = T (nlimea n cm) 100 ) - 15% pentru femei

Aportul caloric trebuie s fie corespunztor nevoilor energetice

Repaus la pat 20 kcal/kg greutate ideal
Sedentar 25 kcal/kg greutate ideal
Efort fizic mediu 30-35 kcal/kg greutate ideal
Efort fizic mare 40 45 kcal/kg greutate ideal

Aportul caloric trebuie s realizeze scderea n greutate la supraponderali sau creterea n

greutate la cei subponderali.
Variaiile cheltuielilor energetice n circumstane
speciale
Sarcin + 300kcal/zi;

Perioada de lactaie + 500kcal/zi;

Pentru cretere n greutate + 500kcal/zi;

Pentru scderea greutii se reduc 500-1000kcal/zi (dieta

nu mai puin de 1200 kcal/zi)
Dieta n DZ
Principiu fundamental al raiei alimentare a
diabeticului este de a respecta raportul fiziologic al
glucidelor, proteinelor i lipidelor; respectiv raia
alimentar trebuie s fie acoperit de

glucide 50-60%,
proteine 12 15%
i lipide 25 30%.
 Dieta n DZ

Glucide: 50 60% din aportul caloric, evitndu-se glucidele

simple cu absorbie rapid i produsele rafinate (zahrul u
derivatele), care pot fi permise ntre 5-10% din aportul
energetic numai n tipul 1de DZ bine echilibrat.
Proteine: 12-15%din aportul caloric cu reducere n
insuficiena renal (0.8 g/kg corp/zi.
Lipide: 25-30% din calorii, din care 1/3 animale i 2/3
vegetale. Aportul de colesterol mai mic de 300 mg/ zi.
Fibre alimentare: 30-40 g fibre/ zi.
Alcoolul: evitat la pacienii obezi, lacei cu hipertensiune
i/sau cu hipertriglicerridemie.
Sarea: aport de NaCl sub 7 g/zi iar la hipertensivi 3 g
NaCl/zi.
Edulcorantele: sunt permise: cele calorice ntr n calculul
caloric.
Alimentarea pacienilor cu diabet de tip 1
Unica modaliate de a-i pstra sntatea este s mnnci ceea
ce nu-i place, s bei ceea ce nu-i place i s faci ceea ce nu vrei s
faci.
M.Twain
Distribuia principiilor energetice (n special a
glucidelor) pe mese

Pacienii cu insulinoterapie intensiv (DZ tip 1 i tip 2)

numrul de uniti de insulin se va adapta la Unitile de
pine (cantitatea de carbohidrai).

Tratamentul cu insulin convenional sau medicaie oral

- regimul alimentar mai rigid adaptnd cantitatea de
glucide la terapie
Glucidele care sunt luate n calcul:
Cerealele (produsele de panificaie): pinea, pastele
finoase, crupele

Fructele;

Cartoful i porumbul;

Laptele i produsele lactate;

Produsele ce conin zaharoz.

Ce consumm n cazul insulinoterapiei?

A B

C D

Obligator glucide la fiecare mas

Care glucide consumm ???

Eliberare rapid de energie Eliberare lent de energie

Senzaie rapid de foame Senzaie de saietate

Necesit cantiti mari Cantiti mici

GLUCIDE UOR ASIMILABILE GLUCIDE GREU ASIMILABILE

Produsele de patiserie, bomboanele, Cerealele integre, piinea neagr,

zahrul, piinea alb fructele
Indexul glicemic msoar ct de repede crete glicemia un
aliment (i declaneaz mecanismele de reglare a glicemiei).

ca etalon este folosit

glucoza, creia i s-a conferit
o valoare a IG de 100%.
 Clasificare alimentelor n funcie de indexul glicemic

Nivelul IG Valoarea IG Alimente

Mic 55 Majoritatea fructelor i legumelor (excepie cartofii,
pepnele galben, morcov, bananele, strugurii)
Laptele
Cerealele (orz, orez integral, grul)
Alimente cu coninut sczut de glucide (petele, carnea
alb)

Mediu 55-69 Portocalele, cerealele integrale, pinea neagr, orez

brun, iaurt, ciocolata neagr, fructele roii, soia
Mare 70 Pinea alb, produse de patiserie, cartofii, morcovii,
strugurii, ananasul, pepnele galben, bananele, dulceaa,
ciocolata alb
Calcularea glucidelor pentru fiecare mas
Cum calculm glucidele?
unitatea de msur

Unitatea de Pine
(cantitatea de glucide)

1 mr 100gr
10 12 gr glucide
1 felie 20-25gr

20 gr

65 gr 1-2 linguri 15-20gr 250ml

Ce se petrece cnd consumm 1 unitate de pine (10-
12 gr glucide)?

10 gr glucide glicemia cu 1,7 mmol/l

10 gr glucide necesit 1-3 Un insulin

Repartizarea Unitilor de pine pe
parcursul zilei n dependen de regimul
alimentar i insulinoterapie

Regim II-lea Prnz Gustare Cin II cin

insulinoterapie Dejun dejun

IP/IR IR -0 - IP 30% 10% 25% 10% 25%

IP- IR -0 - IP 30% 25% 15% 30%

Analogi 30% 35% 35%

IP/IR-IR-IR-IP 25% 10% 25% 10% 20% 10%

Sistema unitilor de pine = Calcularea carbohidrailor
Pentru a se alimenta divers, pacientul cu diabet zaharat trebuie s se nvee
s nlocuiasc unele produse cu altele.

Pentru aceasta a fost ntrodus sistema Unitilor de Pine.

1 UP conine 10 -12 gr de glucide.

1UP (necompensat cu insulin) crete glicemia cu 1,7 2,2 mmol/l.

Pentru a neutraliza 1Up este necesat de 1 4Un de insulin rapid

Nu se recomand la o mas de administrat mai mult de 7 10Un de pine

Repartizarea unitailor de pine
Pacieni cu greutatea Pacieni cu exces ponderal sau
corporal normal obezitate
Munca fizic grea 25-30 UP Munca fizic grea 20-25 UP
Activitate fizic 20-22UP Activitate fizic 15-17 UP
moderat moderat
Activitate fizic 16-18UP Activitate fizic 11-16 UP
uoar uoar
Mod sedentar 12-15UP Mod sedentar 10 UP

Pacieni cu deficit ponderal 25-30 UP

De ce depinde alimentarea unui pacient cu
insulinoterapie?

Tipul de insulin uman sau analog

Aciunea insulinei - rapid sau prolongat

Tipul diabetului 1 sau 2

Fenotipul pacientului normoponderal sau obez

Regimul insulinoterapiei bazal-bolus sau bazal

Insuline umane vs analogi de insulin
cu aciune rapid

debutul: 30 min debutul: 15 min

maximum: 2 - 3 ore maximum: 30-1,5ore
durata: 8 ore durata: 4-5 ore

Prima alimentare la momentul

debutului aciunii insulinei
alimentare de baz - peste 30 O singur alimentare la
min dup injectare momentul debutului aciunii
insulinei alimentare de baz -
A doua alimentare la momentul peste 15 min dup injectare
maximului de aciune gustare -
peste 2-3 ore
Insuline umane vs analogi de insulin
cu aciune prolongat
debut: 2-3 ore
debut: 2-4 ore
maximum: 6-10 ore
durata: 20-24 ore
durata: 14-18 ore

Alimentareadup particularitile alimentaiei sntoase 3

mese de baz i 2 gustri

!!! Nu necesit alimentarea imediat dup injectarea

insulinei cu aciune prolongat
Alimentarea pacientului cu DZ tip 2
Sntatea depinde cu mult mai mult de obiceiurile i de
alimentaia noastr dect de arta medical.
J. Lubbock
Alegerea alimentelor
Alimentele ct mai variate, pentru a exclude monotonia
regimurilor;
Compensa variaiile zilnice n gradul de efort fizic;
Meniul s fie alctuit din 3 mese principale i 2-3 gustri
mici;
Cntarul instrument indispensabil persoanei cu DZ!
Dieta n caz de exces ponderal

Obiectivul principal scderea greutii,

Dieta hipocaloric;

Necesarul de calorii< 25kcal/zi;

Glucidele simple vor fi evitate cu mai mare strictee, va fi ncurajat

aportul de glucide complexe;

Se recomand glucide 55%, proteine 20%, lipide 25%;

Calcularea obligatorie a kcal (Cele calculate 500/1000kcal/zi) nu

mai puin de 1200 kcal/zi
Dieta n cazul pacienilor normoponderali

Diet normocaloric;

Distribuia principiilor energetice similar cu cea a

persoanelor sntoase;

90% din glucide le revine celor complexe

Dieta pacienilor tratai cu insulin
Evitarea variaiilor glicemice mari;
Evitarea hipoglicemiilor;
Obinerea i meninerea profilului lipidic normal;
Aportul caloric s fie adecvat greutii ideale;
distribuia caloriilor trebuie s respecte stilul de via
i regimul insulinic:
Terapia convenional consumarea a aceleai cantiti i
tipuri de alimente, la aceiai or, fr mari diferene
Terapie intensificat se permite o flexibilitate n coninutul
meselor n dependen de doza de insulin i efortul fizic
NUMAI cnd este prezent automonitorizarea
Edulcorantele
Naturale Sintetice
Fructoza Zaharina doza maxim 4
Sorbitolul mg/kg/24 ore
Xylitolul Ciclamatul - 2,5 mg/kg/24
ore
Aspartam
 Exerciiul fizic

Frecvena i tipul de exerciiu fizic:

- minim 3 4 edine / sptmn pentru obinerea efectelor
metabolice
- zilnic dac se urmrete scderea n greutate
- mersul pe jos zilnic, 30 60 min, are aderena cea mai mare
i efecte benefice
- pentru obinerea de beneficii maxime i reducerea riscurilor,
se recomand practicarea exerciiului fizic n aceeai
perioad a zilei; n cazul DZ tip 2 n cursul dimineei
Insulinoterapia
 1922 1928
Etapa produciei industriale de
insulin animal
Martie 1922 contract
Universitatea Toronto i Eli Lilly
Mai 1923 600 pacieni tratai
Octombrie 1923
comercializarea insulinei EliLilly
1928 primul caz de
insulinorezisten
1960 1970 1996
Etapa insuline umane de semisintez i Etapa analogilor de insulin
biosintez uman
1960 dozarea imunologic a insulinei 1996 Lis-Pro Humalog
1961 sinteza insulinelor umane 1997 LisPro NPL humalog
1962 izolarea i cristalizarea Mix
insulinelor 1999 Aspart Novorapid
1967 descrierea proinsulinei 2000 Aspart NP NovoMix
1972 imunogenitatea insulinei umane 2001 Glargin Lantus
1979 primele cazuri de alergie la 2003 Glulisine Apidra
insulin uman 2003 Detemir - Levemir

DECES FRIC SPERAN LONGEVITATE

1921 1922 1935 1950 1970 1990

Etapa experimental
11.01.1921 publicarea
articolelor N. Paulescu
11.01.1922 prima injecie
abces rece23.01.1922 prima
injecie eficient
martie 1922 6 pacieni
tratai cu insulin
Producerea insulinelor retard
1936 insulina protamin-
zinc (Hagedorn)
1949 tehnica isofan
insulina NPH
1950 cristalizarea zinc-
suspensiilor amestecarea
insulinelor
Etapa insulinelor animale
nalt purificate
1972 Eli Lilly insulin single
peak
1973 Hoechst insuline
bovine i porcine
1974 Novo insuline
monocomponent porcine
Efectele insulinei administrate n DZ 2
Reduce hiperglicemia bazal i postprandial;

Reduce gluconeogeneza i producia hepatic de glucoz;

Sporete secreia de insulin la stimularea cu alimente sau glucoz;

Amelioreaz procesele oxidative i nonoxidative ale glucozei;

Inhib secreia de glucagon postprandial;

Inhib lipoliza n perioada postprandial;

Induce modificri antiaterogenice n spectrul lipidic;

Reduce glicozilarea proteinelor i lipoproteinelor

Avantajele insulinoterapiei
Cel mai vechi remediu hipoglicemiant cu cele mai
multe studii clinice
Cel mai efectiv - drept putere hipoglicemiant
Reduce orice nivel al HbA1c
Nu exist doz maxim pn la atingerea compensrii
Efecte benefice asupra nivelului de trigiceride i HDL
colesterol

Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

Preparate comerciale - clasificare
Origine
Insuline animale porcine producere restrns
Insuline umane secvena primar identic cu cea a insulinei umane, obinute prin
tehnologia ADN recombinat E.coli, sau Sacxharomyces cerevisiae
Analogi de insulin uman insuline umane cu secvena aminoacizilor modificat pentru
mbuntirea caracteristicilor farmacologice

Profil farmacocinetic i farmacodinamic de aciune

Insuline cu aciune rapid i cu durata cea mai scurt
Insuline cu aciune scurt de aciune
Insuline cu durata intermediar de aciune
Insuline cu durata lung de aciune
Insuline bifazice

Concentraie 100U/ml (40U/ml excluse dein uz, 500 U/ml - rarisime)

Modul de substituie
Insuline prandiale - IP
Insuline bazale - IB
 Insuline comerciale folosite n Republica Moldova
Tipul de insulin nceputul Maximum Durata aciunii Durata maxim
aciunii aciunii efective (ore) a aciunii (ore)
Insuline cu durata foarte scurt 15 min 30 - 1,5 3-4 5
NovoRapid ore
Apidra, Humalog
Insuline cu durata scurt 30 min 2-3 ore 3-6 6-8
Actrapid
Humulin R
Insuline cu aciune intermediar 2-4 ore 6-10 ore 10-16 14-18
(NPH)
Humulin NPH
Protafan
Insuline cu durat lung
Lantus 2-4ore* - 24 24
Levemir 2-4 ore - 20-24 20-24
Insuline bifazice
Mixtard 30- 1 ora 2-3/6-10 10-16 14-18
NovoMix 15 min 30 - 1,5 10-16 14-18
/6-10
Insuline umane vs Analogi de insulin
aciune scurt aciune foarte scurt
Actrapid,Humulin R Apidra, NovoRapid, Humalog

debutul: 30 min debutul: 15 min

maximum: 2 - 3 ore maximum: 30-1,5ore
durata: 8 ore durata: 4-5 ore

aciune intermediar (NPH) aciune lung

Protafan,Humulin NPH Lantus, Levemir
debut: 2- 3 ore
debut: 2-4 ore
maximum: 6-10 ore
durata: 20-24 ore
durata: 14-18 ore
 Modul de injectare
Injectarea subcutanat - caracterul ei nefiziologic este recunoscut (absorbie ntrziat
i variabil n circulaia sistemic dar nu n cea portal).
Factorii ce influieneaz absorbia explic coeficientul de variaie: intraindividual 25 %,
interindividual 50% .
Locul de injectare: IP abdomen; IB coapse;
Rotaia locurilor de administrare n interiorul acelorai regiuni pentru a atenua
variabilitatea absorbiei.

Administrarea intravenoas calea de elecie cetoacidoze i strile hiperglicemice

hiperosmolare.
Se poate efectua n perfuzie continu sau prin injecii repetate la fiecare or (T1/2 a
insulinei este scurt).
Se administreaz doar insulinele cu durat scurt de aciune (Actrapid, Humulin R).

Injectarea intramuscular cale de rezerv, cnd se urmrete un efect rapid, iar

abordul intravenos este imposibil
Selectarea locului de injectare
Locul de injectare - absorbia cea mai rapid este -
esutul subcutanat abdominal > braele > fesele
>coapsele

Actrapid
Humulin R

Protofan, Humulin
NPH
 Dispozitive de injectare

Seringi de plastic ace de 12mm,

8mm, 6 mm minim disconfort,
pot fi folosite de mai multe ori;

Penurile - - dispozitive pentru

administrarea insulinei sub form
de stilou n care se ntroduc
cartuele speciale, nefiind
necesar aspirarea insulinei;

Pompele de insulin injectarea

insulinei, doar a celei cu durat
scurtsau analogi de insulin
rapid se face continuu
 Insuline prandiale
Insulinele cu durat scurt de aciune
Actrapid debutul: 30 min
Humulin R maximum: 2 - 3 ore
durata: 8 ore

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Injectare cu 30 naintea meselor

Aciunea maxim (2-3 ore) este
mai tardiv dect a insulinei
endogene hiperglicemii
postprandiale;
Durata aciunii efective 3-6 ore se
extinde peste durata creterii
postprandiale hipoglicemii
tardive
 Insulinele prandiale
insulinele cu aciune rapid (analogi)
Create pentru corectarea
dezavantajelor mai sus
menionate ale IP clasice
debutul: 15 min
maximum: 30-1,5ore
Avantajele: durata: 3-4 ore

Reducerea hiperglicemiilor
postprandiale;
Reducerea frecvenei
hipoglicemiilor tardive;
Flexibilitate mai mare a
tratamentului se pot administra
imediat preprandial sau
postprandial
 Insuline bazale
Insulinele NPH

Protafan debut: 2-4 ore

Humulin NPH maximum: 6-10 ore
durata: 14-18 ore

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Suspensii neomogene, tulbure, cu tendina
de precipitare, necesit agitare uoar;

Au profil de aciune ascendent-descendent

ceea ce explic hipoglicemiile nocturne i
hiperglicemiile matinale (dac sunt injectate
nainte de cin);

Dezavantajul este atenuat dac se injecteaz

nainte de somn
Insuline bazale
analogi de insulin bazal
Sinteza analogilor IB a avut ca scop uniformizarea profilului de
aciune (atenuarea vrfului de aciune NPH) i prelungirea
efectului.

Glargin (Lantus) durata pn la apariia aciunii este de 1-2

ore, dup care efectul se menine relatib uniform de 24 ore,
ceea ce permite administrarea unei singure injecii

Este o soluie limpede i nu poate fi amestecat cu IP.

Insulinoterapie terapie de substituie

Diabet de tip 1 Diabet de tip 2

Insulinoterapia Eecul terapiei antidiabetice

orale sau prezena
unica metod de contraindicaiilor.
tratament terapia Hepatopatiile i nefropatiile
de substituie cu severe.
Insuline bazale (de Sarcina i perioada de
lactaie,
lung durat) i Intervenii chirurgicale mari,
insuline prandiale Infeciile acute sau
acutizarea infeciilor
cronice,
Strile de decompensare
sever.
Secreia insulinei la persoanele sntoase

7.8

5.5


3.3

Secreia fiziologic normal a insulinei

Insulina prandial normal

Nivelul de insulin

Dejun Prinz Cina Noaptea

Secreia insulinei bazale
24 ore
Insulina prandial peak imediat dup mas
Insulina Bazal cantitatea principal
Meninerea constant a insulinei bazale este esenial n homesotazia glucozei

Mayfield JA, White RD. Am Fam Physician. 2004;70(3):489-500. 65

Insulinoterapia n diabetul de tip 1

Necesarul zilnic n insuline:

Debutul diabetului 0,5 0,6Un/kg corp.
Luna de miere < 0,5 Un/kg corp.
Diabet cunoscut 0,7 0,8 Un/kg corp.
Decompensare 1,0 1,5 Un/kg corp.
Prepubertate 0,6 1,0 Un/kg corp.
Pubertat 1,0 2,0 Un/kg corp.
Insulinoterapia diabetului de tip 1
Tratament cu insuline cu
durata scurt de aciune
Indicaii:
Decompensarea
diabetului
Strile de urgen
(cetoacidoza, coma
hiperosmolar, coma
lactacidozic);
Sarcina, naterea;
Intervenii chirurgicale.
Regimul insulinoterapiei
(terapie intensificat):
Dimineaa i seara nainte de
somn insuline intermediare
sau analogi cu aciune lent;
nainte de mesele principale
insuline rapide sau analogi cu
aciune rapid.
Repartizarea dozelor de
insulin pe parcursul zilei:
nainte de dejun i prnz
2/3 din necesarul insulinic;
nainte de cin i somn 1/3
din necesarul insulinic.
Insulinoterapia n DZ 1
Insulina rapid Insulinoterapie intensiv
(basal- bolus)
2/3 Insulina prolongat
AR AR AR 2/3 dimineaa
AR
1/3 seara nainte de somn
1/3 insulina rapid

24.00
 BASAL BOLUS TERAPIA
AR AR AR IT

ANALOGI
IT+ H H H IT

AVANTAJE :

- se poate injecta la intervale variabile chiar i dup mas !

- asigur un control mai bun al glicemiei postprandiale,
- permite omiterea unei gustri.
Insulinoterapia intensiv
Controlul glicemic este unica metod de apreciere a
eficienei insulinoterapiei;
Eficiena dozelor de insulin bazal (NPH):
Doza de sear controleaz glicemia dimineaa;
Doza de diminea controleaz glicemia la prnz i la cin;
Eficiena dozelor de insulin prandial:
Se vor aprecia glicemiile peste 2 ore dup mas, sau peste 5
ore (inainte de mas)
Glicemia nainte de cin doza de la 14.00,
glicemia nainte de somn doza de sear
 Ajustarea insulinei bazale (Protafan, Humulin NPH,
Levemir)
8.00 10.00 13.00 17.00 19.00 21.00
Glicemia 6,5 8,3 7,8 8,9 7,5 8,0

Meninem dozele

8.00 10.00 13.00 17.00 19.00 21.00

Glicemia 6,5 11,3 9,8 10,9 9,5 12,0

Modificm doza de diminea

8.00 10.00 13.00 17.00 19.00 21.00

Glicemia 11,5 11,3 6,8 10,9 7,5 12,0

Modificm doza de sear

Ce facem n cazul hiperglicemiei matinale ?

Posibil hipoglicemie nocturn Doza insuficient de IB

Testarea glicemiei la 2.00 3.00

2.00 3.00 normoglicemie,

2.00 -3.00 hipoglicemie hiperglicemie

Semne de hipoglicemie
(transpiraii, cefalee, comare etc)
Majorarea dozei de insulin de
Reducerea dozei de sear sear (precedent testrii)
Insulina prandial (Actrapid, Humulin R, NovoRapid)
Doza de insulin va depinde de:
Valoarea glicemiei la moment;
Cantitatea de glucide (uniti de pine ) din alimente

8.00 10.00 13.00 17.00 19.00 21.00

Glicemia 6,5 11,3 6,8 10,9 7,5 12,0

Modificm doza de IP
Cum calculm necesarul de insulin ?

1 UI de insulin cu durat scurt de aciune

Reduce glicemia cu 1,7 2,2 mmol/l
1 un de pine (10-12gr glucide) necesit 1-4UI insulin
Necesarul de insulin este dependent de diferite perioade
ale zilei DIMINEATA > AMIAZA > SEARA
 Calcularea dozei de IP
Glicemia bazal Glicemia postprandial

5,5 7,5
Doza insulin rapida 4
Cantitatea UP (glucide) 3

Necesar de insulin la moment 1,3UI la 1 UP

10
Doza insulin rapida ?
Insulina pentru UP 3 x 1,3 =
(glucide) 5,2UI
Insulina pentru (10 6) / 2,2
corecie = 1,8 Un
Doza sumar la 5,2 + 1,8 =
moment 7UI
Insulinoterapia n diabetul de tip 1
Efectele secundare: Hiperglicemii matinale
Alergia la insulin.
Lipodistrofia.
Down fenomen (fenomen
Abcesele. de zori) hiperglicemie
Edemul insulinic. matinal determinat de
Neuropatia dureroas. secreia matinal a
nceoarea vederii. hormonilor
Rezistena la insulin. contrainsulinici;
Hipoglicemia.
Fenomenul Somogyi
hiperglicemie matinal
cauzat de hipoglicemia
nocturn;
Subinsulinizare
Elliot Joslin 1923

Insulina este un remediu pentru cei

nelepi i nu pentru cei nechibzuii,
indiferent cine sunt medici, asistente
medicale sau pacieni.
Tratamentul diabetului zaharat de tip 2
 Octetul patogenic al DZ tip 2
Dereglarea secreiei de Scade efectul incretinelor Crete lipoliza
insulina b-celule

Crete reabsorbia glucozei

a-celule

HIPERGLICEMIE
Crete secreia de
glucagon

Gluconeogeneza Disfuncii Scade utilizarea glucozei

crescuta neurotransmiterii
Remedii medicamentoase utilizate n DZ de tip 2
Metformina ( J. Sterne, D. Duval 1957)
Sulfanilureice (1956)
Tiazolidindione (1997)
Glinidele
Inhibitorii DPP-4 (2007)
Agonitii GLP- 1 (2005)
Inhibitorii -glucozidazei
Sechestranii acizilor biliari
Agonitii dopaminei
Amilina
SGLT2 inhibitori
 Grupele de antidiabetice Preparate

Biguanide Metformina
Sulfanilureice I - Clorpropamid
II - Glibenclamid, Gliclazid, Glipizid, Gluqidon
III - Glimepirid

Glinide Repaglinid
Nateglinid
Tiazolidindione Pioglitason
Inhibitorii DPP-4 Sitagliptin, Vildagliptin
Saxagliptin, Linagliptin
Agoniti GLP-1 Exenatid, Liraglutid
Inhibitorii - glucozidazei Acarboza
Amilin Pramlintid
Inhibitorii SGLT2 Dapagliflozin
 Locul de aciune al antidiabeticelor
Stimuleaz secreia Tractul GI
Inhibitorii
insulinei -glucozidazei Incretine
b-celule
Sulfanilureice Sechestranii
Incretine acizilor biliari
Amilina Lipotoxicitatea
Glinide
Tiazolidindione
Scad secreia de
glucagon
a-celule

HIPERGLICEMIE
Incretine
Amilina Scad reabsorbia glucozei
SGLT2 inhibitori

Inhib
Gluconeogeneza Controlul
Metformina apetitului Incretine Cresc utilizarea glucozei
Tiazolidindione Amilina Metformina
Agonitii dopainei Tiazolidindione
 Care vor fi intele propuse?

Cnd iniiem tratamentul hipoglicemiant?

Ce medicament vom alege?

Managementul diabetului - ghiduri:
diagnosticul si tratamentul este o urgen

HbA1c ... rezultatele UKPDS

arat c tratamentul diabetului zaharat tip 2
presupune msuri agresive pentru reducerea
nivelurilor serice ale glucozei la valori ct mai
apropiate de cele normale
American Diabetes Association1

Diabetul trebuie diagnosticat ct mai precoce posibil.

Odat diagnosticat, orice tip de diabet trebuie tratat
ct mai agresiv cu putin
Canadian Diabetes Association2

1American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26:S28S32.

2Canadian Diabetes Association. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl. 2):S1S152.
 Diversitatea remediilor hipoglicemiante
Eficacitate Greutate Reacii adverse Cost
HbA1c
Biguanide 1-2% /- Reacii GI, acidoza lactic redus
- rar
Sulfanilureice 1-2% Hipoglicemie redus

Glinide 0,5-1,5% /- Hipoglicemie redus

TZD 1-1,5% Edeme, IC nalt

DDP-4 inhibitori 0,5-1,5% - Risc redus hipoglicemii nalt

Agonitii GLP-1 0,5-2% Hipoglicemii n tratament nalt

combinat, greuri
Altele 0,5-0,8% - nalt
Management of Hyperglycemia in Type 2
Diabetes: A Patient-Centered Approach
Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and
the European Association for the Study of Diabetes (EASD)

Algoritmul de tratament ADA i EASD

... stipuleaz necesitatea iniierii tratamentului cu metformin
concomitent cu optimizarea stilului de via, imediat dup
diagnostic, dac nu exist contraindicaii, datorit efectului
su de reducere a glicemiei, siguranei n administrare,
efectului neutru asupra greutii corporale, lipsei
hipoglicemiilor i costului modest.
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012
 Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012
Recomandri generale
Biguanide
Mecanismul de aciune a Metforminei

Scade producerea hepatic de glucoz:

Reduce gluconeogeneza i glicogenoliza

Sporete captarea glucozei mediat de insulin,

determinat de fixarea insulinei de receptorii si
stimularea activatorului GLUT 4

Scade concentraia AGL - reducerea

concentraiei de trigliceride i a
colesterolului

Scade absorbia glucozei n intestinul subire i

efect slab anorexigen
Biguanide - insulinsensibilizator

Mecanismul de aciune
Inhib gluconeogeneza hepatic.
Crete sensibilitatea esuturilor ctre insulin.
Scade absorbia intestinal a glucozei, a vit. B 12.
Are efect anorexigen, nu crete masa ponderal.
Reduce AGL, scade moderat trigliceridele, LDL- ul.
Are efect fibrinolitic.
Nu stimuleaz secreia insulinei i nu induc hipoglicemie.
Poteniaz glicoliza anaerob.
Indicaii i contraindicaii
Indicaii
DZ tip 2 supraponederal sau obez dac dietoterapia i exerciiul
fizic sunt ineficiente.
n terapia combinat asociat cu SU sau meglitinidele, sau IAG,
sau Tizolidindione, sau insulin.

Iniierea terapiei
Iniierea terapiei cu doze mici
1 x 500mg, 2 x 500mg sau 1 x 850mg

Administrare n timpul meselor sau imediat dup mas

Dac dup 5-7 zile nu apar reacii adverse digestive, doza se crete
treptat pn la doza maxim 2000-2500mg (2x1000mg sau
3x850mg)
Contraindicaii
dereglarea funciei renale:
FG< 60ml/min; creatinina >130mcmol/l
patologii acute sau cronice care se manifest prin hipoxie:
insuficiena cardiac fracia de ejecie < 40%;
insuficiena respiratorie;
infarctul miocardic acut; AVC recent,
dereglarea funciei hepatice:
majorarea valorilor transaminazelor de 3 ori de la indicii normali;

alcoolism i prezena lactacidozei n anamnez.

Investigaii radiologice cu substane de contrast iodate
Biguanide

Efecte adverse
Diaree, greuri, anorexie, disconfort abdominal, rar gust
metalic.
Anemie megaloblastic (B 12 deficitar).
Lactacidoz (rarisim).
 HbA1c 6,5 7,5 % - monoterapie
Optimizarea stilului de via
Individualizarea intelor terapeutice
Control HbA1c o dat la 3 luni
Intensificarea terapiei la 6 luni

Iniierea 6 luni Initensificare 6 luni Initensificare

MONOTERAPIE HbA1c 0,5, Continuarea Continuarea

sau inta atins terapiei
Metformin, terapiei
DPP4, GLP1

Alternativ:
SU, glinide HbA1c 0,5, Terapie Terapie
sau inta nu e combinat combinat
atins
2 preparate 3 preparate
 HbA1c 7,6 9 % - biterapie
Optimizarea stilului de via
Individualizarea intelor terapeutice
Control HbA1c o dat la 3 luni
Intensificarea terapiei la 6 luni

Iniierea 6 luni Initensificare 6 luni Initensificare

HbA1c 0,5, Continuarea Continuarea

sau inta atins terapiei terapiei
Combinaie a
dou
preparate
HbA1c 0,5, Terapie Terapie
sau inta nu e combinat combinat
atins
2 preparate ADO + insulin
 Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012
Recomandri generale
Sulfonilureicele
 Sulfanilureicele stimulatori de secreie a insulinei
Denumire Denumiri Doza , mg Durata de Doza zilnic,
comun comerciale aciune, ore mg
internaional

Glibenclamida Maninil 1,75, 3,5, 5 20 - 24

Glipizida Glucotrol XL 5, 10 16 - 24 5-20
Gliquidona Glurenorm 30 5 -8 15 - 120
Gliclazida Gliclada 30, 60 24 ore 30-120
Diaprel MR 60

Glimepirid Amaril 1, 2, 3, 4 12-24 1-6

Oltar
 Derivaii sulfonilureei

Mecanism de aciune:
Pancreatic:
stimuleaz secreia de insulin;
cresc sensibilitatea celulelor beta la glicemie.

Extrapancreatic (slab):
cresc sensibilitatea periferic la insulin;
inhib gluconeogeneza hepatic;
inhib lipoliza i potenaz lipogeneza n prezena insulinei;
inhib insulinaza hepatic.
 Derivaii sulfonilureei

Indicaii pentru administrare:

DZ tip 2, cnd nu reuete compensarea

Contraindicaii:
DZ tip 1, diabetul pancreatic.
Sarcina, lactaia.
Intervenii chirurgicale majore.
Stres sever: infecii, traume.
Hepatopatii i nefropatii severe.
Gangrena diabetic sau alte procese purulente.
Leucopeniide orice genez.
Reacii adverse la SU sau Meglitinidele.
Pierderea ponderal progresiv.
 Monoterapia cu SU - terapia

Se ncepe cu doza minim cu monitorizarea glicemiei

bazale i apoi i a celei postprandiale (2 ore dup mas);

Adaptarea ulterioar se face la interval de 1-4

sptmni, prin creteri succesive, pn la obinerea
entelor;

Se recomand ca doza de meninere s nu depeasc

2/3 din cea maxim (este susinut pe fenomenul de
desensibilizare a receptorilor pentru SU).
Terapia combinat cu SU

Avantajul terapiei combinate:

ameliorarea controlului glicemic;
intervenia unor mecanisme complementare de aciune;
folosirea unor doze mai mici din fiecare medicament cu
reducerea efectelor adverse

Etapele asocierii:

Medicamentul iniial va fi pstrat n doze maxime tolerate;

Al doilea medicament se asociaz n doze mici, progresiv crescnde,
Se adapteaz dozele, scznd progresiv mai nti dozele I medicament i
ulterior al celui asociat, stabilind doze de ntreinere
 Derivaii sulfonilureei

Efecte adverse:
Hipoglicemie prin hiperinsulinemie (frcvent - glibenclamid i glipizid, nesemnificativ -
gliclazid i glimepirid).
Cretere ponderal dar nu i la gliclazid i glimepirid.
Greuri, discomfort abdominal.
Intoleran gastro-intestinal.
Reacii alergice, erupii cutanate.
Efect teratogen.
Modificarea testelor funcionale hepatice i renale.
Accidente hematologice: anemie hemolitic, trombocitopenie, agranulocitoz (rar).

Prevenirea efectelor adverse:

Pentru prevenirea hipoglicemiilor:
identificarea persoanelor la risc: 1) vrstnici; 2) nefropatiile i hepatopatiile
necunoscute; 3) alcool;
iniierea tratamentului cu doze mici, titrate la 7-10 zile;
s nu se omit nici o mas;
atenie la efortul fizic intens fr consum caloric corespunztor.
 Derivai de metiglinid (Repaglinida; Nateglinida)

Mecanism de aciune:
Crete secreia de insulin.
Crete captarea glucozei la periferie.
Scade producia hepatic de glucoz.
Indicaii:
DZ tip 2, cu predominarea dereglrii secreiei de insulin, cnd dietoterapia i
exerciiul fizic sunt ineficiente i este prezent hiperglicemia postprandial marcat.
Reacii secundare isau hipoglicemii frecvente la alte ADO.
Contraindicaii:
Diabet zaharat de tip 1.
Cetoacidoza.
Sarcina i lactaia.
Patologia renal i hepatic (* Repaglinida este posibil de administrat n patologia
renal).
Efecte adverse:
Risc hipoglicemic minor
Prevenirea efectelor adverse:
Respectarea principiului o mas o doz, nici o mas nic o doz.
Tiazolidindione (Rosiglitasona, Pioglitazona)

Este un agonist de PPAR - , membru al noii clasede antidiabetice orale

glitazone.
Acioneaz prin activarea PPAR , receptori nucleari a cror expresie este
evident n esuturile int pentru insulin (esut adipos, muchiul striat, ficat)
i ca rezultat:
crete cantitatea de glucoz disponibil la nivelul muchilor striai i a
esutului adipos, la nivel hepatic diminueaz producia de glucoz
la nivelul adipocitelor crete sensibilitatea la insulin, capacitatea lor de
preluare a glucozei i de depozitare a lipidelor reducnd disponibilul de acizi
grai liberi
este prezervat funcia celulelor b
Indicaii:
Ca monoterapie (excepie Roziglitazona) n DZ tip 2 necontrolat prin diet i
exerciiu fizic i cu semne de insulinorezisten.
Asociat cu SU, Meglitinidele, Metformin, Insulin (nu i Roziglitazona).
Contraindicaii:
DZ tip 1.
Sarcin, perioada de lactaie.
Hepatopatii.
Insuficien cardiac gr. II - IV (NYHA), retenie hidric.
Modul de aciune a Roziglitazonei
agonist de PPAR -

Gastro-
Carbohidrai intestin
Enzimele
Micoreaz lipoliza
Micireaz nivelul digestive
excessiv i reduce
Glucozei plasmatice
acizii grai liberi
Glucoza n
Pancreas snge

Insulin
esutul
Micoreaz adipos
producia
excesiv a glucosei
de ctre ficat

Ficatul Muchi

Amelioreaz captarea
glucozei insulin-mediat
 Incretinele
Incretinele - hormoni intestinali care sunt secretai ca
rspuns la alimentaie i stimuleaz secreia a 60 70 % de
insulin postprandial la oameni sntoi.

La diabeticii de tip 2 acest efect este diminuat.

Cei mai importani i mai bine studiai reprezentani ai
incretinelor sunt (GLP-1) i (GIP).

Alimentele ajunse in tractul gastrointestinal stimuleaz secreia

rapida a acestor hormoni care mpreuna pot scdea nivelul
glicemiei prin urmtoarele mecanisme:
Incretinele: mecanism de aciune

GLP-1 GIP

1. Stimuleaza secreia de insulin 1. Stimuleaza secreia de insulin

glucozodependent glucozodependent
2. Crete biosinteza de insulin
3. Crete expresia genei insulinei 2. Favorizeaz proliferarea celulelor
4. Favorizeaz proliferarea celulelor beta
beta
5. Blocheaz apoptoza celulelor beta
6. Inhib secreia de glucagon
7. ncetinete peristaltica
gastrointestinal
8. Micoreaz pofta de mncare
Efectele GLP-1

Neuroprotecie Utilizarea glucozei

Gluconeogeneza
Apetit Sensibilitatea la insulin

Vasodilatare
GLP-1 Cardioprotecie
activ Funcia VS

L
Formare osoas
Rezorbtie osoas

GLP-1
DPP-4 inactiv
Insulina
Glucagon
Golirea
Proliferarea
Albuminuria stomacului
Apoptoza
Incretinomimeticele

Terapia incretinic

Agonitii receptorilor GLP-1 Stimulatorii de incretine

(rezistente la DPP-4) inhibitorii DPP-4

Analogii umani ai
Exenatida GLP-1
(Liraglutid) Gliptine I generaie Gliptine II generaie
Vildagliptina, Sitagliptina,
Saxagliptina Alogliptina
Inhibitorii DPP-4
- Specificitate DPP-4 -Specificitate DPP4
Reduc HbA1c cu 0,5-1%; redus; foarte nalt;
Efect neutru asupra greutii; - T1/2 - redus - T1/2 - prelungit
Risc minor de hipoglicemii.
Agonitii receptorilor de GLP 1
Au aciune asemntoare hormonului nativ GLP1
Indicaii
Pacieni cu DZ tip 2 n tratamentul combinat cu Metformin, SU, TZD
n special persoanele obeze
Contraindicaii
Hipersensibilitatea la preparat
DZ tip 1
DZ tip care are indicaii pentru insulinoterapie
Sarcina, lactaia
Antecedente de pancreatit acut
Reacii adverse
Hipoglicemii i tulburri digestive
pancreatite
Agonitii receptorilor de GLP 1
Exenatida - Byetta
5 mcg de 2 ori pe zi s/c cel
puin o lun dup care se
poate de majorat doza
Administrare cu 1 or
nainte de mas
Liraglutid - Victoza
Soluie livrat n 1 ml 6
mg de substan activ;
Penuri a cte 3 ml
Debut 0,6 mg/zi dup care
doza se poate crete la 1,2
1,8 mg n zi
 Inhibitorii DPP-4 - cresc concentraia de GLP-1
DPP-4 (CD26)
Alimente
Proteaz larg rspndit n organism
(rinichi, intestin, ficat, uter, placenta, endoteliu,
plasma)
Secreia intestinal
Scindeaz 2 aminoacizi N-terminali a
de GLP-1, GIP unui numr mare de peptide active,
inclusiv incretinele;

GLP-1 (7-36) Inactiveaz GLP-1 >50% n 1-2 min

GIP (1-42)

T1/2
GLP-1 1-2 min
GIP 5 min
DPP-4

GLP-1 (9-36)
GIP (3-42)

Rothenberg P. Diabetes 2000, 49 (suppl 1), A 39, Deacon C. Diabetes 1995, 44, 1126-1131, Meier J. Diabetes 2004, 53,654-662
Inhibitorii DPP-4 n practica clinic
Denumire Denumire Anul Compania farmaceutic Aprobat
internaional comercial aprobrii
Sitagliptin Januvia 2006 Merck Sharp i Dohme Corp US FDA

Vildagliptin Galvus 2007 Novartis EU

Saxagliptin Onglyza 2010 Bristol-Myers Squbb US FDA

Linagliptin Tradjenta 2011 Boerhinger Ingelheim US FDA

Alogliptin Takeda Pharmaceutical Japonia

Company Limited
Dutogliptin Phenomix Corporation

Gemigliptin LG Life Sciences

Sitagliptina
Preparat de linia II la persoanele
obeze, sau de prim linie la
normoponederali sau la cei la care
metformina nu poate fi
administrat;

Mod de administrare: 100 mg n zi

cu sau fr alimente;

Reacii adverse: rinofaringite,

tulburri gastrointestinale;

Atenie +persoanele cu
pancreatit acut
Terapia in trepte a DZ2

Insulina +/- ADO

Terapie combinata

Monoterapie orala

Dieta+exercitiu fizic
Iniierea terapiei hipoglicemiante

Categorie de pacieni HbA1c , % Prima linie Linia a doua

Pacient obez sau 6,5 -7 Metformina GLP1, DPP4, SGLT2

supraponderal fr complicaii

79 Terapie combinat

>9 Insulinoterapie Revederea

tratamentului
Pacient normoponderal fr 6,5 7,0 DPP4 i GLP 1
complicaii SU, Metformin
7,0 9,0 SU
DPP4 i GLP 1
>9 insulin
 HbA1c > 8,5 -9 % - insulinoterapie
Optimizarea stilului de via
Individualizarea intelor terapeutice
Control HbA1c o dat la 3 luni
Intensificarea terapiei la 6 luni

Iniierea 6 luni Initensificare 6 luni Initensificare

Insulin cu/fr HbA1c 0,5, Combinarea Continuarea

sau inta atins 2-3 preparate
ADO terapiei

Alternativ:
combinarea 2-
3 preparate HbA1c 0,5,
sau inta nu e Intensificarea
Insulinoterapie
atins insulinoterapiei
Trtatamentul cu insulin a
pacienilor cu diabet de tip 2
Evoluia natural a diabetului zaharat de tip 2

Metformina
SU, MTG INSULINA
 Regimuri de insulinoterapie
Regimul bazal
scopul insulinizarea bazal - pentru controlul GB;
insulinele cu aciune lung sau intermediar;
administrare de 1-2 ori pe zi

Regimul bazal-plus (insulinoterapia intensificat)

Scop insulinizarea bazal ct i cea prandial
controlul GB i GPP;
Asociere progresiv la IB a insulinei rapide naintea
meselor dup care este prezent hiperglicemia
postprandial cea mai mare
Basal plus 1 o injecie de IP
Bazal plus 2 2 injecii de IP

Regimul bazal-bolus (insulinoterapie intensiv)

Scopul insulinizare bazal i prandial
IB de 1-2 ori pe zi + IP la mesele principale
Controlul GB, GPP i glicemiilor nocturne
Regimul bazal

Regimul bazal terapia cu insulin bazal AD (metformin sulfanilureice

tiazolidindione).

Doza iniial - 10 Un (0,1 0,2 Un /kg) sau

doze mai mari: n obezitate, steatohepatite, dislipidemie aterogen, TG/HDL 3.

Ajustarea: cu 2-4 Un la 3-7 zile, sub controlul GB

Monitorizarea:
Glicemic GB se va efectua zilnic pn la atingerea obiectivelor, apoi mcar o
dat n sptmn; GPP se va determina dup ce GB a atins obiectivul.
HbA1c se va efectua la interval de 2-3 luni
 Regimul bazal-plus - asocierea IP (una sau dou prize) la IB, atunci cnd
regimul bazal nu reuete obinerea compensrii.
Scopul: - reducerea excursiilor GPP.

Regim bazal-plus 1 Regim bazal-plus 2

DZ 2 tratat cu IB + AD, GB Prezena hiperglicemiei
normal iar HbA1c> 1-1,5%; i postprandiale la dou mese
doza de IB nu poate fi crescut
sau doza > 0,5Un/kg;
Iniierea:
posibil hiperglicemie
Se adaug a 2 doz de IP n
postprandial;
doza echivalent de 10% din IB
IP se va administra la masa cu
cea mai mare GPP.

Iniierea:
Doza IB se reduce cu 10%, iar IB
va reprezenta 10% din IB
Regimul bazal-bolus = insulinoterapie intensiv
Ultima treapta a a algoritmului ADA/EASD;

Se adaug a 3 priz de IP, astfel nct doza total de IP s reprezinte

40-50% din doza de IB;

Dozele de IP se vor ajusta dup valoare GPP, iar doza de IB se va

modifica dac GB nu ating obiectivele tratamentului.

Iniierea la persoanele netratate anterior cu insulin: cu doza de 0,5-

0,7 Un/kg/24 ore din care 50% vor fi pentru IB, iar 50% pentru IP
(30% -dimineaa i cte 20% - pentru prnz i cin).
Strategia iniierii insulinoterapiei n DZ 2

HbA1c, %

6,5 7,5 7,5-8,5 8,5 -9,0 10

Monoterapie Terapie AD
IB + AD Bazal-bolus
AD combinat
Multumesc pentru atenie!
Adaptare: SCOPUL normalizarea greutii corporale Diabetes Care, Diabetologia. 19
April 2012 [Epub ahead of print]
Adaptare: SCOPUL evitarea hipoglicemiilor
Adaptare: SCOPUL minimalizarea costului