Cimpoca Brindusa

Cozma Cristina
Farcas Mihai
Iliescu Armand
Pop Andrei
Pop Gabriel
Robu Mircea

Seria III, gr. 19

Pacientul I.C., 76 ani
Internat pe 6. 04. 2012 prin trimitere
din ambulator
Pensionar
Mediu urban
Motivele internarii
Edeme bilaterale membre inferioare
Edem al MS stang
Durere la nivelul genunchiului drept si
pumnului drept
Impotenta functionala la nivelul membrelor
inferioare
Incapacitate de mentinere ortostatism
APP
Ulcer gastric operat in 1990
Adenom de prostata operat in 1995
FiA cronica ( in tratament cu digoxin, fara
medicatie anticoagulanta)
Medicatie de fond
Coryol 12.5 mg-1cp/zi
Digoxin 0.25mg-1cp/zi
Lansoprazol 30mg- 1cp/zi
Preductal 1cpX 2 /zi
Istoricul bolii
Edemele membrelor inferioare au aparut
progresiv in ultimile saptamani
Prezinta tumefactie si durere la nivelul
genunchiului dr si pumnului dr aparute cu 7-8
zile in urma
Edemul bratului stang aparut cu 3-4 zile
inaintea internarii
Modificarile de la nivelul membrului inf.
determina impotenta functionala si
imposibilitatea mentinerii ortostatismului
Examen fizic la internare
Examen obiectiv

Stare generala alterata

Talie 1,70 m ; G=70kg
Stare de nutritie buna
Stare de constienta pastrata
Tegumente
Palide, deshidratate

Tofi gutosi la nivelul degetelor mainilor

Edeme gambiere dure , reci

Edem brat stang

Necroza distala la nivelul degetelor 3 dr, si 2 stg

Sistem osteo-articular
Integru morfo-functional

Durere la mobilizare si mobilitate redusa in

articulatiile pumnului, genunchiului si
talocrurala, bilateral

Tumefactie genunchi si pumn drept

Impotenta functionala membre pelvine

Aparat respirator
MV diminuat bilateral,
Fara raluri
Aparat cardio-vascular
TA = 120/80 mmhg
AV = 85/min
Zgomote regulate
Suflu sistolic spatiu V ic stg
Aparat digestiv
Abdomen suplu, mobil cu respiratia,
nedureros spontan si la palpare, fara mase
tumorale

Cicatrice postoperatorie mediana la nivelul

epigastrului,

TI prezent pentru materii fecale si gaze

Aparat uro-genital
Loje renale libere
Giordano negativ bilateral
Diureza prezenta
LUTS (modificari obstructive si iritative)
Diagnostic de etapa IC decompensata

Artropatie Tromboza
Boala artrozica si/sau venoasa
profunda
membre inf
Guta cronica tofacee paraneoplazica
si/sau
Sindrom
Poliartrita reumatoida hepatopriv

Boala renala
cronica
Paraclinic la internare
Biologic
HLG
anemie megaloblastica severa ( Hb=6.2g/dl, MCV= 116
fl)
leucocitoza cu neutrofilie ( leu=14000/mmc, neu=
12900/mmc)
Biochimie
Hiposideremie ( 9microg/dl)
B12 - 74pg/ml
Retentie azotata ( Cr =2 mg/dl)
Hipoalbuminemie ( 2.9 g/dl)
Hiperuricemie (10,86 mg/dl)
 Sd. biologic inflamator
VSH (140 mm/h)
Fibrinogen (145 mg/dl)
PCR (289mg/l)

Frotiu de sange periferic

Macrocitoza, normocromie
Rare ovalocite si hematii in picatura

Imunograma
FR (21UI/ml)
EKG la internare
Ritm sinusal, Tahicardie,
FC=85/min
Rx cardio-pulmonara
Opacitati apical bilateral
Reducerea transparentei hemitoracelui
stang
Cord cu diametru transvers marit
Accentuarea interstitiului peribronho-
vascular si perilobular difuz bilateral
Echo-Doppler membre inferioare
Ax venos permeabil excludem tromboza
venoasa profunda paraneoplazica
Ecografie abdominala
LDH cu imagine hiperecogena de 18 mm
Structura hepatica hiperecogena,
neomogena
RS,RD cu dimensiuni reduse, cu nisip si la
nivelul RS, formatiuni transonice- cea mai
mare cu diam. de 19mm
Colecist contractat, posibil cu calculi,
minima dilatare de CBIH
Ecocardiografie
Ao =18/34/33 mm
AS=37mm
VS=73/24mm
SIV=11 mm
AD=36mm
VD=32mm
VCI=13mm, colabeaza mai mult de 50% in inspir
PAPS=25mm
Valve aortice ingrosate ateromatos
Iao usoara, IM usoara, IT usoara,
Functie diastolica alterata, functie sistolica satisfacatoare-
FE=50%
Lama de lichid pericardic, 9mm ant si 6 mm post
Tomografie computerizata
Pleurezie bilateral
Pericardita
Hepatomegalie moderata
Litiaza veziculara
Suspiciune neoplazie colon ascendent
ingrosare parietala la nivelul colonului
ascendent (neoplasm infiltrativ/ se
mentioneaza ca pacientul nu este corect
pregatit pentru CT cu sc. orala)
Endoscopia digestiva superioara
Esofagul prezinta diverticuli deasupra JGE
Stomac operat cu GJA TL
Ansa aferenta prezinta polip sesil de 5mm-
biopsie
Ansa eferenta, gura de anastomoza si bont
gastric normale
Colonoscopia
Hemoroizi externi si interni voluminosi,
trombozati,
Colon cu aspect normal pana la cec
Evolutie
In prima saptamana de la internare, starea
generala a pacientului se agraveaza:
Leucocitoza( 34ooo/mmc)
BAV gr.III, remis spontan
!!! Diuretice hemoconcentratie/ asociere
cu carvedilolul
!!! Digoxin + hipokalemie
!!! ITU joasa ( context clinic)
Diagnostic diferential
Artropatie
Boala artrozica
Guta cronica tofacee
Poliartrita reumatoida cu evolutie de lunga
durata
Sindrom reumatoid paraneoplazic

Edeme
Insuficienta cardiaca decompensata
Insuficienta hepatica cu sindrom hepatopriv
Insuficienta renala cronica cu proteinurie
 Boala artrozica
Noduli Heberden si Bouchard
Durere la miscari active
Limitarea miscarilor articulare
Guta cronica tofacee
Hiperuricemie ( 10.86 mg/dl)
Tofi gutosi numerosi
PR
Clinic : deformare tipica in Z a mainii
Criterii EULAR/ ACR (8/10 criterii)
 IC decompensata
Clinic: edeme membre inf.
Paraclinic:
Rx: diametru transvers cardiac marit
Eco: cord dilatat global cu IT, IM, IAo functionale

Sdr hepatopriv
hipoalbuminemie, hipocolesteroremie
Insuficienta renala cronica
Cr = 2 mg/dl
Cl Cr = 31.11 ml/min
In contextul gutei cronice tofacee
Imposibilitatea de a merge
Boala artrozica invalidanta ( durere,
deformari, limitare miscari)

Edeme

Anemia megaloblastica: degenerescenta

spinala subacuta cu ataxie (afectare NMP
+ senzoriala+ proprioceptiva)
Discutii
Suspiciune neoplazie
APP:

2 operatii cu protocol operator

necunoscut si rezultate anatomo-
patologice necunoscute
Semnul Trousseau tromboflebita
migratorie membre inf, brat stang (
anamneza incerta)
1. CCR datorita CT cu SC oral ( rezultat
neconcludent datorita pregatirii proaste),
colonoscopie cu rezultat negativ (VPN=
96.3% Laudi et al),
2 Polip sesil pe ansa aferenta biopsiat
necorespunzator ( suspiciune cancer ?),
3 Carcinom de prostata avand in vedere
antecedentele, dar PSA la limita sup a
normalului.
Anemie megaloblastica
Rezectie gastrica
Carenta alimentara
Posibilitate asociere anemie feripriva in
contextul existentei unei neoplazii si
hiposideremiei
SR paraneoplazic
Raportari de cazuri 17 pacienti cu
neoplazie si PAR ( 8 cu PAR tipica si 9 cu
PAR atipica); MacKenzie et al.

!Dar modificarile articulare sugereaza o PAR cu

evolutie de lunga durata
Diagnostic pozitiv
Anemie megaloblastica post gastrectomie
subtotala
Boala artrozica invalidanta
Insuficienta cardiaca clasa III NYHA
Guta cronica tofacee
Boala renala cronica std III
Recomandari la externare
Evita expunerea la frig si umezeala
Regim alimentar conform indicatiilor
Tratament
Milgamma N, 1 fiolaI.V./saptamana, timp de o luna
Prednison cp 5mg, 4 cp/zi timp de 2 sapt, apoi scaderea treptata
a dozelor cu 5 mg/sapt pana la oprire
Milurit 100mg, 1cp/zi
Omez 20mg, 1cp/zi
Dicarbocalm 1cpx3/zi
Panadol 500 mg, 1cp la durere (nu mai mult de 3 cp/zi)
Tramal 50 mg, 1 cpx2/zi (in cazul persistentei durerilor)
Dynastat 1 fiola la nevoie
Aspacardin 1cpx2/zi, timp de 4 zile
Preductal MR 35mg, 1 cpx2/zi
Se va introduce in terapie Diltiazem cp 60 mg, 1/2cpx3/zi daca
este necesar