HERNIILE INGHINALE

HERNIILE FEMURALE
Definitii
Regiunile herniare
Anatomie
Etiopatogenie
Anatomopatologie
Tratament
Complicatiile hernioplastiilor
 Definitii
 Hernia= exteriorizarea unui viscer din cavitatea in care este
continut, prin intermediul unui defect la nivelul peretelui.

 Hernia abdominala= exteriorizarea totala sau partiala a unuia sau

mai multe viscere din cavitatea peritoneala la nivelul unor zone
slabe ale peretelui abdominal, preexistente anatomic

 Eventratia= exteriorizrea unui viscer abdominal acoperit de

peritoneu parietal, sub tegumente, printr-o bresa a stratului
musculo-aponevrotic, dobandita ( aparuta posttraumatic sau
postoperator)

 Evisceratia= iesirea viscerelor abdominale la exterior printr-o

solutie de continuitate a peretelui abdominal (inclusiv tegumentul)
in circumstante posttraumatice sau post operatorii
 Definitii
 Hernia externa= sacul herniar iese complet din perete

 Hernie intraparietala= sacul herniar este la nivelu pereteui

 Hernie interna = sacul herniar este in interiorul cavitatii

 Hernie reductibila = viscerul exteriorizat poate fi readus in abdomen

 Hernie ireductibila sau incarcerata

 Manevra taxis = reducerea manuala a sacului de hernie

 Hernie strangulata = hernia in care vascularizatia viscerului exteriorizat este

compromisa,de obicei la nivelul colului

 Hernia Richter = hernia in cazul careia continutul sacului consta doar dintr-un
perete intestinal (intotdeauna cel antimezenteric) (strangularea intestinului poate
sa apara fara ocluzie intestinala concomitenta).
 Regiunile herniare
 = zonele unde aponevrozele si fasciile sunt lipsite de suportul
protector al muschilor striati

 - regiunile inghinale
 - ombilicul
 - linia alba
 - linia semilunara alui Spieghel
 - diafragmul
 - perineul, triunghiul lombar superior Grinfeltt, trigonul lombar
inferior Petit, gaurile obturatorii si sciatice
 Anatomia regiunii inghinale
 Canalul inghinal = interstitiul dintre
m. oblic intern si m. transvers
abdominal, care este strabatutde
funiculul spermatic la ♂ si de lig. rotund
al uterului la♀.
 Anatomia regiunii inghinale
Peretii canalului inghinal :
- anterior – aponevroza m. oblic extern

- superior - mm. oblic extern si transvers abdominal

- inferior - ligamentul inghinal Poupart, se întinde ca un

jgheab între spina iliacă antero-superioară [SIAS] şi
tuberculul pubic [TP])
- posterior – fascia transversalis = portiune a fasciei
endoabdominale care se afla posterior de m. transvers
abdominal si il depaseste inferior
- acest perete este inegal ca structura, el
primind intariri fibruase individualizate sub forma a doua
ligamente : medial lig. lui Henle si lateral lig. Interfoveolar
Hasselbach
 Anatomia regiunii inghinale
 Inelul (orificiul) inghinal superficial (extern) este o
deschizătură ovală (2.5-3 x 1-2.5 cm) situată deasupra pubis ului
(imediat supero-lateral de tuberculul pubic); poate fi considerat ca o
spărtură în aponevroza muşchiului oblic extern, având axul paralel
cu fibrele acestei aponevroze.
 Este mărginit - supero-medial de stâlpul medial (crus mediale) al lig.
inghinal,
- infero-lateral de stâlpul lateral (crus laterale),
- antero-lateral de fibrele intercrurale (fibrae
intercrurales),
- postero-medial de porţiunea reflectată a
ligamentului inghinal (lig. reflex al lui Colles).
 N.B.: punctul slab al orificiului inghinal superficial este reprezentat
de zona fibrelor intercrurale (în caz de forţare a orificiului inghinal
superficial se produce „dezlânarea” acestora, adică rarefierea texturii
lor).
 Prin inelul inghinal superficial se angajează în canalul inghinal,
cordonul spermatic la bărbat (respectiv ligamentul rotund al uterului
la femeie)
 Anatomia regiunii inghinale
 Inelul profund
- Marginea mediala – aponevroza transversului si fascia
transversalis
- este fibroasa, definibila si palpabila =
marginea refacuta de chirurgi in hernioplastii

- Marginea laterala – m. transvers abdominal

- moale, elastica, musculara, indistincta,
incat poate sa nu fie recunoscuta in cadrul examinarii
dinspre posterior

- M. oblic intern acopera inelul profund, si formeaza un

mecanism obturator ascunde vederii inelul
profund si impiedica palparea lui dinspre anterior
 Anatomia regiunii inghinale -
 Cordonul spermatic – incepe la nivelul inelului
profund
- contine : canalul deferent si
a. deferenta, a. si vv. testiculare, limfatice, nervi
vegetativi, tesut adipos
- distal , in special dupa
tubercululu pubian se afla venele plexului
pampiniform, lacare ajung vv. testiculare
- la nivelul inelului profund
elemetele cordonului spermatic se separa : canalul
deferent impreuna cu artera sa coboara pana la
tubii seminiferi, in timp ce vasele spermatice,
limfaticele si gg. dreneaza spre regiunea renala
 Trigonul
Hesselbach
– locul de debut
al herniilor
directe
 Anatomia regiunii inghinale -
Plici abdominale:
 - plica ombilicală mediană (ridicată de uracă =
vestigiu al canalului allantoidian care la făt uneşte
vezica urinară cu allantoida, membrană
extraembrionară ce joacă un rol important în
dezvoltarea placentei)

 - plica ombilicală medială (ridicată de a.

ombilicală, ram al a. hipogastrice; cu excepţia
primilor centimetri, se obliterează după naştere);

 - plica ombilicală laterală (ridicată de a.

epigastrică inferioară);
 Anatomia regiunii inghinale
Fosete abdominale:
 - foseta inghinală supravezicală: delimitată de plica
ombilicală mediană şi cea medială; situata inapoia
Lig. lui Henle, dublat anterior de tendonul conjunct -
herniile sunt exceptionale (h. oblice interne)

 - foseta inghinală medială (corespunde trigonului

Hesselbach): delimitată de plica ombilicală medială şi cea
laterală; reprezintă sediul herniilor inghinale directe (în caz
de „slăbire” a tonusului peretelui abdominal la acest nivel);

 - foseta inghinală laterală: este situată lateral de plica

ombilicală laterală şi constituie sediul herniilor inghinale oblice
externe (cel mai frecvent tip de hernii, care repre-zintă
practic cvasitotalitatea herniilor inghinale indirecte).
 Anatomia regiunii inghinale
 Nervii ilioinginali si iliohipogastrici , care se
suprapun, sunt nervi senzitivi pentru pielea
regiunii inghinale, baza penisului si partea mediala
superioara a coapsei; origine T12 si L1

 Ramura genitala a genitofemuralului – este atat

motor ( m. cremaster) cat si senzitiv (pielea de pe
aceeasi parte a scrotului/ labiei); origine la L1-L2;
poate substitui nervul ilioinghinal cand acesta este
deficitar; coboara de-a lungul tractului iliopubic si
acompaniaza vasele cremasterice – de obicei este
sectionat in timpul hernioplastiei aterioare
 Anatomia regiunii femurale
 Regiunea femurală = regiune anatomică situată
la baza („rădăcina”) membrului inferior, între
ligamentul inghinal şi scheletul osos al bazinului
(iliac, pubis), alcătuită din două spaţii (lacuna
neuromusculară, situată supero-lateral, şi
lacuna vasculară, situată infero-medial)
delimitate între ele prin bandeleta iliopectinee
(întinsă între eminenţa iliopectinee, de la mijlocul
conturului osos, şi lig. inghinal) → reprezintă o
altă zonă slabă a peretelui abdominal anterior, pe
unde se pot produce herniile femurale.
 Conţinutul lacunei
musculare este
reprezentat de:
 - pântecul musculo-
aponevrotic al m. psoas iliac
(cel mai puternic flexor din
organism, excursia fiind
asigurată de m. psoas, iar
puterea de m. iliac);
 - N. femural şi N.
femurocutanat lateral (ramuri
ale plexului lombar).
 Conţinutul lacunei
vasculare este reprezentat,
dinspre lateral spre medial, de:
 - ram femural al N.
genitofemural;
 - a. femurală;
 - v. femurală;
 - limfonodul Cloquet-
Rosenmüller, în aria canalului
femural.
 Anatomia regiunii femurale
 Din aponevroa muşchiului oblic extern pleacă
fibre care formează următoarele formaţiuni:
 - arcul iliopectineu: separă lacuna vasculară de
lacuna neuromusculară;
 - lig. lacunar Gimbernat: delimitează medial
lacuna vasculară;
 - lig. reflex Colles: este o reflectare a aponevrozei
m. oblic extern ce formează stâlpul posterior al
inelului inghinal superficial;
 - lig. inghinal = peretele inferior al canalului
inghinal
 Anatomia regiunii femurale
 Canalul femural (Anson – Mc Vay):
 - canal conic, în lungime de 1,25 cm;
 - are drept capăt proximal inelul femural;
 - mărginit anterior de lig. inghinal, posterior de m. pectineu
cu fascia sa, medial de marginea semilunară a lig. lacunar
şi lateral de v.femurală;
 - cordonul spermatic sau lig. rotund al uterului se găseşte
chiar deasupra marginii sale anterioare, iar vasele
epigastrice inferioare sunt lângă marginea sa
anterolaterală;
 - mai mare la femei decât la bărbaţi, parţial datorită
lărgimii mai mari a pelvisului feminin, dar în parte şi
datorită dimensiunii mai mici a vaselor femurale;
 - inelul femural conţine în aria sa limfonodulii inghinali
profunzi (reprezentaţi în principal de limfonodulul Cloquet-
Rosenmüller).
 Tipuri de hernii femurale

La nivelul lacunei vasculare se produc, în caz de slăbire a

structurii peretelui abdominal, herniile femurale (la nivelul
lojei musculonervoase se pot produce foarte rar) → după
raportul cu elementele anatomice ale regiunii, sunt de mai
multe tipuri:
 - hernie femurală clasică (prin inelul şi apoi canalul
femural);
 - hernia Laugier (printre fibrele lig. Gimbernat);
 - hernie produsă prin loja vasculară: înaintea vaselor
femurale (hernie Moschcowitz), înapoia vaselor femurale
(hernie Glasser), printre vasele femurale.
 - coexistenta herniei femurale cu hernia inghinala – hernia
Berger
 Inelul femural fiind de regula mic si
inextensibil, sacul herniar este de
asemenea mic, iar organele din el
sunt predispuse la strangulare
 Continutul sacului – de regula
intestin sau epiplon
 Simptomatologia e comuna,
fenomenele durerase fiind mai
evidente
 Orificiul miopectineal Fruchaud
 este mai important să se observe că toate herniile inghinale încep la nivelul unei
singure zone slabe pe care a denumit-o orificiul miopectineal decat sa fie privite
sub variatele prezentări clinice (de ex. indirectă, directă, femurală, interstiţială)

 Orificiul miopectineal – superior – muschii oblic intern si transvers abdominal

- lateral – muschiul iliopsoas
- medial – muschiul drept abdominal
- inferior - pecten pubis
- tapetat pe suprafata interna de fascia transversalis
- traversat de cordonul spermatic si vasele femurale
- superior – muschii
oblic intern si transvers
abdominal
- lateral – muschiul
iliopsoas
- medial – muschiul
drept abdominal
- inferior - pecten pubis
- tapetat pe suprafata
interna de fascia
transversalis
- traversat de cordonul
spermatic si vasele
femurale
 Hernia inghinala= protruzia unui sac peritoneal prin fascia transversalis , care
traverseaza orificiul miopectineal

 Ligamentul inghinal si insertia sa mediala larga, recurbata,

lacunara pe pecten pubis sunt doar slab atasate pe tractul
ileopubic adiacent si fascia transversalis , si totodata sustin
puternic orificiul miopectineal, ambele separand hernia
inghinala de cea femurala (definind marginea mediala a
orificiului femural)

 Pasajul testiculului prin peretele abdominal largeste si

slabeste orificiul miopectineal deasupra ligamentului inghinal,
predispunand barbatii la hernii directe si indirecte

 La femei , diametrul crescut al pelvisului , comparativ cu

barbatii, mareste proportional canalul femural, predispunand
femeile la hernii femurale
 ETIOPATOGENIE

CONGENITALE DOBANDITE

Perete abdominal Persistenta canalului Scaderea rezistentei Cresterea presiunii

incomplet dezvoltat peritoneo-vaginal peretelui abdominal intraabdominale
Factori generali ce influenteaza anatomia
si calitatea structurilor peretelui abdominal

Discolagenoze

Boli consumptive : afectiuni inflamatorii

acute, cronice, neoplazii

Obezitatea, hipotiroidia

Decompensari ascitice de origine cardiaca

sau hepatica

Sexul, care prin particularitatile anatomice

specifice la ♀explica frecventa h. femurale la acestea
 FACTORI
DETERMINANTI
(PRESIONALI)

Eforturi mici dar repetate

Eforturi mari brutal
(tusea cronica, constipatia
efectuate
disuria)
 VARIANTE ALE H.
INGHINALE

H. INGHINALE
H. INGHINALE H. INGHINALE
OBLICE
DIRECTE OBLICE INTERNE
EXTERNE

CONGENITALE DOBANDITE
 Herniile inghinale
Hernii inghinale congenitale
- sunt consecinţa persistenţei canalului peritoneovaginal, care
normal se obliterează după naştere şi rămâne ca lig.
Cloquet în interiorul cordonului spermatic, iar în caz de
fibrozare parţială dă naştere aşa-numitelor inele Ramonede
- se descriu:
- Hernii peritoneo-vaginale: canal complet permeabil,
conţinut herniar în contact cu testiculul; posibilă asociere
a hidrocelului comunicant (dispare în clino-statism);
- Hernii peritoneo-funiculare: canal obliterat deasupra
vaginalei testiculului;
- Hernii vaginale închistate: la situaţia anterioară se
adugă hidrocelul;
- Hernii funiculare cu chist al cordonului (la femeie, rar,
poate exista chist al canalului Nűck): între sacul herniar şi
vaginala testiculară se interpune un chist de cordon;
 Herniile inghinale
N.B.:
1. În hernia inghinală congenitală (posibilă manifestare la
maturitate), elementele funiculului spermatic sunt dispuse
circumferenţial faţă de sacul herniar, în timp ce în hernia
dobândită, elementele funiculare (inclusiv lig. Cloquet) sunt
adunate pe o parte a sacului herniar (cel mai frecvent supero-
lateral de acesta) → posibilă orientare diagnostică intraoperatorie.

2. Hernia congenitală se asociază adesea şi cu anomalii de migrare

a testiculului, descriindu-se:
- hernie inghino-properitoneală (testiculul blochează orificiul
profund, o parte a sacului her-niar insinuându-se între peritoneu şi
fascia transversalis);
- hernie inghino-interstiţială (testicul oprit în plin traiect inghinal);
- hernie inghino-superficială (testiculul blochează orificiul superficial,
fiind depăşit parţial de sacul herniar care se insinuează între
aponevroza oblicului extern şi piele).
 Herniile inghinale
Hernii inghinale castigate
Se descriu:
- punct herniar: sacul herniar se află la nivelul
orificiului herniar profund;
- hernie interstiţială: sac aflat în plin canal inghinal;
- bubonocel: fundul sacului se găseşte la nivelul
orificiului inghinal superficial;
- hernie inghino-funiculară: sacul depăşeşte orificiul
inghinal superficial;
- hernie inghino-scrotală: sac ajuns în bursa
scrotală;
 Herniile inghinale
Hernii directe
- Se produc la nivelul fosetelor inghinale mediale,
si sunt supranumite “de slabiciune”

- Sacul herniar este globulos, cu gatul larg iar

traiectul antero-posterior.

- La palpare se percepe defectul larg situat medial

de pulsatiile a. epigastrice inferioare
 Herniile inghinale
Hernii inghinale oblice interne
- Se produc la nivelul foselor inghinale
mediane

- Sunt exceptional de rare deoarece acest

segment parietal este puternic intarit de
ligamentul Collesi (stalpul posterior al
orificiului inghinal sperficial), tendonul
conjunct, si ligamentl Henle.
 Herniile inghinale
Diagnostic
Simptomatologie: dominată în general de durere percepută
ca senzaţie de greutate, tracţiune, dar care poate să aibă
caracter viu, accentuat de efort sau ortostatism

Examenul obiectiv (efectuat obligatoriu atât în

ortostatism, cât şi în clinostatism):
- în caz de hernie inghinală indirectă care a depăşit orificiul
inghinal superficial, se constată deformare pseudotumorală
parietală ce se întinde, în funcţie de stadiul evolutiv, între
orificiul inghinal superficial şi hemiscrotul corespunzător;
- în caz de hernie inghinală directă se constată deformare
predominant în regiunea peretelui anterior al canalului
inghinal;
- deformarea dată de hernia inghinală e plasată clasic superior de
linia lui Malgaigne, în timp ce deformarea dată de hernia
femurală este situată sub această linie.
 Herniile inghinale
Diagnostic
Examen local:
- inspecţie: deformare parietală într-o regiune anatomică cunoscută a fi sediul
unor puncte slabe preformate → caracter mai pronunţat în ortostatism, cu
eventuală reducere parţială sau totală la trecerea în clinostatism; bolnavului
în ortostatism i se cere să tuşească → se observă accentuarea deformării
( „expansiune la tuse” );
- palpare:
- se examinează formaţiunea deformantă ca orice altă formaţiune tumorală
(apreciere a formei, dimensiunilor, consistenţei, structurii, conturului,
sensibilităţii), cu constatare a plasării unuia din poli în zona unui orificiu
herniar;
- se evaluează reductibilitatea prin presiune manuală (în ortostatism şi
clinostatism), cu apreciere a dimensiunilor, sediului şi elasticităţii orificiului
herniar (în cazul herniei inghinale, se caută palparea pulsaţiilor arterei
epigastrice inferioare);
- conţinutul sacului herniar poate fi apreciat atât prin palpare (caracter
renitent-elastic → enterocel, consistenţă moale cu suprafaţă granulară →
epiplocel) cât şi prin percuţie (matitate, timpanism, etc.) sau auscultaţie
(prezenţă sau absenţă a zgomotelor peristaltice);
- bolnavului în ortostatism i se cere să tuşească în prezenţa vârfului indexului
introdus în canalul herniar → se percepe „lovitura” viscerului în degetul
explorator ( „impulsiune la tuse” ).
 Herniile inghinale
Diagnostic
 Diagnostic diferenţia l
a) al herniei inghinale se face cu:
 - tumori benigne ale regiunii inghinale: fibroame, lipoame,
angioame;
 - adenopatii inghinale;
 - chisturi de cordon;
 - hidrocel;
 - varicocel;
b) în cazul herniei femurale → se face cu:
 - hernia inghinală;
 - hernia obturatorie;
 - adenopatia femurală;
 - ectazia crosei venei safene mari;
 - anevrismul arterei femurale
Diagnosticul definitiv complet de hernie trebuie să cuprindă
următoarele: tipul anatomoclinic (inghinală, femurală, etc.),
varietatea (directă, indirectă), eventualul stadiu complicat.
 Herniile inghinale
Complicatii
1. Strangularea herniară:
- este complicaţie de temut (potenţial letal crescut), ce se
situează pe primul loc ca frecvenţă şi justifică, în ultimă
instanţă, indicaţia chirurgicală absolută în cazul oricărei
hernii ce prezintă risc de dezvoltare a acestei complicaţii
(strangularea este în primul rând apanajul herniilor mici, cu
defect parietal inextensibil);
- este o formă de hernie ireductibilă în care viscerul herniază
brusc (presiune abdominală crescută ce forţează orificiul
herniar) dar nu mai poate reveni în cavitatea peritoneală în
condiţiile unui inel fibros inextensibil → stânjenire a
circulaţiei venoase la nivelul viscerului herniat, cu edem
consecutiv ce accentuează constricţia → jenare a circulaţiei
arteriale, cu ischemie şi producere de leziuni ireversibile
(gangrenă).
 Herniile inghinale
 Se descriu trei stadii evolutive ale herniei strangulate:
 - stadiu congestiv (stază venoasă): organ roşu-violaceu,
edemaţiat, cu funcţie păstrată (este stadiu reversibil în
condiţiile aplicării unui tratament corect);
 - stadiu ischemic: organ violaceu-închis, cu echimoze
subseroase; şanţul de strangulare prezintă leziuni
avansate; lichid tulbure-hemoragic în sacul herniar;
 - stadiu de gangrenă cu perforaţie şi peritonită herniară (se
poate asocia peritonită generalizată).
 Clinic evoluează cu dureri extrem de puternice (cu agitaţie
psihomotorie) şi semne de ocluzie (în cazul existenţei unei
anse intestinale în sacul herniar, dar posibil şi în cazul
strangulării epiploonice, prin pareza intestinală reflexă
secundară). Explorarea radiologică poate găsi semnele
ocluziei intestinale (nivele hidroaerice).
 Herniile inghinale
Forme patologice particulare:
- pensarea („ciupirea”) laterală (hernia Richter): strangulare doar a unei mici zone an-
timezostenice a peretelui unei anse intestinale, cu evoluţie rapidă spre sfacel şi
flegmon piostercoral; clinic se constată accelerare paradoxală a tranzitului (holera
herniară a lui Dieulafoy);
- strangularea retrogradă (hernia Maydl, în „W”): se caracterizează prin interesre a 3
bucle intestinale, două prezente în sac iar cea de a treia, de legătură,
intraabdominală (aceasta este afectată cel mai frecvent de procesul ischemic →
trebuie investi-gat cu atenţie întreg conţinutul sacului herniar înainte de eliberarea lui
în cavitatea abdominală).

hernie Richter
hernie retrogradă Maydl
(ciupire laterală)
 Herniile inghinale
 2. Peritonita herniară: produsă de traumatisme sau corpi
străini intestinali ce determină perforaţia anselor din sac.
 3. Tuberculoza herniară: asociată tuberculozei peritoneale.
 4. Tumori herniare: punct de plecare la nivelul structurilor
perisaculare sau al organelor conţinute în sac.
 5. Corpi străini herniari intrasaculari: provenienţă din tubul
digestiv.
 6. Ireductibilitatea herniară: expune la complicaţii (ruptură
posttraumatică a viscerului conţinut, strangulare,
peritonită) → prezintă indicaţie absolută de intervenţie chi-
rurgicală.
 Herniile abdominale
- anatomie patologica -
☺ defectul parietal – preexista real sau virtual si este specific
anumitor zone topografice ale peretelui abdominal
☺ invelisurile herniei – specifice zonelor topografice ale
peretelui abdominal
-sunt reprezentate de toate elementle
musculo-aponevrotice ale regiunii respective,preluate si
impinse la exterior de catre organul ce herniaza, modificare
structural in fuctie de vechimea herniei
- sacul herniar – element comun
☺organul herniat – cel mai frecvent reprezentat de epiplon
(epiplocel ) sau intestinul subtire ( enterocel ) cu varietatea h.
Littre (diverticul Meckel )
 Herniile inghinale
Tratament
Tratament conservator (ortopedic):
 - indicat in mod exceptional, in cazul pacientilor multitarati
care nu pot suporta o agresiune anestezico-chirurgicala
minima(insuficienţă cardiacă decompensată, ciroză
hepatică decompensată cu ascită, insuficienţă respiratorie
cronică);

 - realizează menţinerea herniei în stare redusă prin

aplicarea de centuri;

 - efecte negative în timp, prin favorizare a atoniei

musculare, cu hipotroficitate şi fibrozare consecutivă, ce
poate favoriza producerea de strangulări herniare
 Herniile inghinale
Tratament

Hernioplastia inghinala –
(1) inchiderea aponevrozei orificiului
miopectineal atat cat este necesar;
(2)consolidarea fasciei transversalis
deficiente cu proteze sintetice;
(A) abord anterior prin incizie
inghinala;
(B) abord posterior – hernioplastie
properitoneala.
 Herniile inghinale
Hernioplastia anterioara clasica
-tehnici-
Tehnica Marcy

Operatia Bassini

Tehnica McVay-Lotheissen
 Herniile inghinale
Hernioplastia anterioara clasica
-timpi-
 Disectia canalului inghinal- deschiderea canalului inghinal,
sectionarea m. cremaster si a manunchiului vasculonervos
al acestuia pentru a evidentia orificiul profund, mobilizarea
cordonului spermatic, evaluarea aponevrozei transversului,
eliminarea sacului peritoneal, indepartarea lipoamelor
cordonului siincizii de relaxare atunci cand sunt necesare

 Refacerea orificiului miopectineal

 Inchiderea canalului inghinal – atasarea capatului distal al

cremasterului sectionat trebuie atasat la inelul superficial
pentru a suspenda testiculul; refacerea aponevrozei m.
oblic extern
 Herniile inghinale
Hernioplastia anterioara clasica
-refacereaReface
orificiului miopectineal-
Tehnica Marcy anatomia inelului profund prin plasarea a
1-2 fire la nivelul arcului aponevrotic al m.
transvers si tractul iliopubic, imediat medial de
cordonul spermatic; recomandata pt. h. directe

Tehnica Bassini- Reface orificiul miopectineal superior de

ligamentul inghinal; ligatura inalta a sacului
Shouldice herniar si unirea tendonului conjunct si a m .
oblic intern la ligamentul inghinal prin fire
separate/ imbricare cu fir continuu; se
adreseaza tuturor h. directe si indirecte.

Tehnica McVay - Refacerea arcului aponevrotic al transversului

se face prin suturarea la lig. Cooper- medial si
teaca femurala –lateral; reface cele 3 zone
vulnerabile ale orificiului miopectineal: inelul
profund, triunghiul Hasselbach si canalul
femural; este recomandata pt. tote cele trei
tipuri de hernii ale zonei inghinale.
 Tehnica Bassini  Tehnica Shouldice
 Herniile inghinale
Hernioplastia posterioara
۞ Abordul spatiului properitoneal
- median Cheatle-Henry pentru herniile
femurale strangulate
- incizie transversala mica la nivelul
cadranului inferior – Nyhus

۞Cura consta in inchiderea directa a

spatiului prin suturarea tractului iliopubic la
arcul aponevrotic al transversului si
ingustarea inelului profund cu ajutorul
catorva fire plasate lateral de cordonul
spermatic.
 Herniile inghinale
Hernioplastii cu plasa- materiale protetice
Marletex, Trelex, Prolene –
tesatura de fire monfilament
de polipropilena
Plasa Surgipro – tesatura
din fibre impletite de
polipropilena
Mersilene – fibre pure,
netratate si impletite de
poliester Dacrom
Gore-Tex –
politetrafluoroetilena
expandata
Poroase, usor elastice, semirigide,
ralativ grele, avand memorie
plastica se curbeaza atunci cand
sunt intinse in 2 directii diferite
Poroase, usor elastice, semirigide,
ralativ grele, avand memorie
plastica se curbeaza atunci cand
sunt intinse in 2 directii diferite
Poros, moale, dantelat, suplu,
elastic, fara memorie plastica, cu o
textura granulara ce impiedica
alunecarea
Plat, suplu, prezinta din fabricatie
din loc in loc pori microscopici in
care cresc fibroblasti dar in care
lichidul sero-sanghinolent nu
stagneaza
 Herniile inghinale
Hernioplastii cu plasa- materiale protetice
 Protezele din polipropilena si poliester determina raspuns
fibroblastic prompt si sunt rapid integrate in organism cu o
inflamatie minima.
 Gore-Tex este inert, nu determina fibroplazie sau inflamatie
(nu se integreaza in tesuturi ci este separat prin
incapsulare – 30-40 zile)
 Protezele permanente din poliester si polipropilena nu
trebuie niciodata sa aiba contact direct cu viscerele
abdominale (ocluzie intestinala si ocluzie); interpunerea
deomentului sau a unei proteze resorbabile (polyglatin910 ,
acid poliglicolic) intre proteze permanenta si intestin.
 Herniile inghinale
Hernioplastia tension-free Lichtenstein
 Plasa de polipropilena de 8X16 cm, despicata pe
o lungime de 2 cm la nivelul marginii inferioare
pentru a permite acomodarea cordonului
spermatic.
 Proteza este suturata circumferential la m. oblic
intern, teaca dreptilor, lig. inghinal.
 Disectia include si cautarea h. femurale si
sectionarea m. cremaster, a vaselor cremasterice
si a n. genital pentru a subtia cordonul.
 Capetele protezei sunt trase in mod egal in jurul
canalului inghinal, iar marginea inferioara a
fiecaruia este suturata la ligamentul inghinal
Hernioplastia tension-free Lichtenstein
 Herniile inghinale
Hernioplastii properitoneala cu plasa
 Tehnica Stoppa – Marea proteza de intarire a
sacului visceral (GPRVS)
- se poate realiza uni- sau bilateral;
- este de ales pentru toate herniile inghinale
complexe, precum herniile recurente si cele
determinate de boli ale tesutului conjnctiv;
- utilizeaza o proteza neresobabila larga ce
inlocuieste functional fascia transversalis; proteza
aera la sacu visceral si face ca peritoneul sa fie
inextensibil sisa nu poata iesi prin orificiul
miopectineal sau prin zonele slabe diacente;
refacerea defetului peretelui abdominal nu este
necesara.
 Herniile inghinale
Hernioplastii properitoneala cu plasa
Se realizeaza prin incizie abdominala transversala – evita
disectia canalului inghinal si este preferata la barbatii cu
hernii inghinale recurente dupa o tehnica clasica.
Frecvent la nivelul protezei largi se realizeaza o despicatura
pentru adaptarea cordonului spermatic la nivelul inelului
profund; capetele despicaturii suturate strans in jurul
elementelor cordonului tin pe loc proteza.
Efectuarea despicaturii la nivelul plasei nu este necesara
daca elementele cordonului spermatic sunt disecate de
peritoneul la care sunt atasate prin fascia transverslis;
elementele cordonului pot fi lasate langa peretele
pelvisului, iar proteza properitoneala le va acoperi
impreuna cu inelul profund si orificiul miopectineal.
 Herniile inghinale
Hernioplastii properitoneala cu plasa
 Materialul protetic – preferat este Mersilene –
suplu, elastc, ramane pe loc fara a fi suturat, se
conformeaza curburii complexe a pelvisului si
induce o integrare fibroblastica prompta;
-polipropilena semirigida –
plasarea catorva fire;
-Gore-Tex – necesita fire
neesorbabile.
 GPRVS reprezinta o tehnica eficienta, anatomica si
tension- free.
 Cand este corect facuta, realizeaza vindecarea
tuturor tipurilor de hernii inghinale, chiar si a celor
femurale prevasculare, iar recuperarea este rapida
si disconfortul minim.
 Complicatii
Orhita ischemica si atrofia testiculara
-etiologia – tromboza cordonului spermatic ce implica o
congestie venoasa intensa – trauma chirurgicala asociata
disectiei pentru indepartarea completa a unui sac larg de
hernie inghinala indirecta;
-testiculul si cordonul spermatic se tumefiaza, devin de
consistenta crescuta, sensibile, dureroase si retractate;
procesul dureaza 6-12 saptamani si se poate remite
complet sau se poate termina cu atrofierea testiculului;
-diminuarea incidentei – neexcizarea portiunii distale a sacului
de hernie indirecta atunci cand nu este nevoie ,
nedisecarea sub tuberculul pubian, neredisecarea unui
canal inghinal si a unui cordon spermatic la un pacient care
este predispus complicatiei datorita unei hernioplastii
anterioare, vasectomii, hidrocelectomii sau altor interventii
chirugicale inghinale sau scrotale; in ultimele cazuri este
preferata hernioplastia properitoneala cu plasa.
 Complicatii
Nevralgia reziduala cronica
-este determinata de 1) traumatismul nervilor senzitivi inghinali in
timpul hernioplastiei sau 2) dupa hernioplastie datorita tesutului
cicatricial contractat sau granuloamelor inflamatorii adiacente;

-neurinomul – se dezvolta prin proliferarea fibrelor nervoase in afara

neurilemei unui nerv care a fost sectionat complet sau incomplet
- durerea -variaza ca intensitate, poate fi indusa de
modificari ale pozitiei, si nu prezinta exacerbari paroxistice
spontane ; in zona leziunii este prezenta hiperestezia iar
percutarea locului poate da durere sub forma de junghiuri

-durerea prin dezaferentare – sub forma de arsura, permanenta si cu

exacerbari paroxistice; debutul tipic este tardiv, dupa cl putin o
saptamana, iar percutia locului nu determna accentuarea durerii.
 Complicatii
Recurentele
Sunt determinate de:
- tensiunea excesiva la nivelul suturilor;
- tesuturi insuficiente;
- hernioplastii inadecvate;
- hernii nedepistate.
Recurentele indirecte sunt de terminate de excizia insuficienta a
capatului proximal al sacului, refacerea insuficienta a inelului
profund si de atrofia mecanismului obturator.
Majoritatea recurentelor sunt directe si apar de obicei in zona
tuberculului pubic, unde se inregistreaza cea mai mare tensiune la
nivelul liniilor de sutura
Pentru tratarea cu succes a herniilor recurente sunt recomandate
hernioplastiile cu plasa.
Recurentele paraprotetice sunt determinate de proteze care sunt
prea mici; recurentele dupa hernioplasti anterioare cu proteze se
trateaza properitoneal cu o a doua proteza sau anterior cu o
proteza tip plug