ELEMENTE DE CHIRURGIA

MAINII (II)

CLINICA DE CHIRURGIE PLASTICA SI

MICROCHIRURGIE RECONSTRUCTIVA
SPITALUL CLINIC DE URGENTA BUCURESTI
 BOALA
DUPUYUTREN
 Este o afectiune cu etiologie incerta, care
afecteaza tesutul conjunctiv al fetei
palmare a miinii si degetelor si care
determina retractia progresiva in flexie a
degetelor.
 Este afectiune fibroproliferativa a fasciei
palmare.
 Etiologia este necunoscuta, fiind
considerata o boala multifactoriala.
 Factorii legati de Boala Dupuytren sunt:
◦ Ereditatea: caucazieni, din nordul europei, cu
transmitee autosomal dominanta, purtatori ai
antigenului HLA-DR; unele celule din fascie
prezinta trisomie 8.
◦ Varsta cu maxima incidenta a bolii: 40-60 ani
◦ Sexul: M/F = 7-16/1
◦ Asocierea cu alte boli: diabetul , alcoolismul,
epilepsia (de fapt consumul de fenobarbital),
artrita reumatoida.
◦ Adocierea cu microtraumatismele din anumite
profesii, in special cele in care exista
manipularea unor instrumente vibratoare
(ciocane pneumatice, etc).
◦ Maladia Dupuytren se poate asocia cu acelasi
tip de manifestari plantare (Boala Lederhose),
sau induratia corpilor cavernosi penieni (Boala
Peyronnie ).
Anatomopatologie:
 Fascia normala la inceput nu prezinta
modificari.
 Stadiul Proliferativ: creste populatia
celulara fibroblastica (la nivelul nodulilor),
fibroblasti care au aspect miofibroblastic,
si care secreta colagen tip III.
 Stadiul Involutional: creste cantitatea de
fibre colagene, scade populatia celulara.
 Stadiul Rezidual: sunt prezente numai
fibrele colagene, celulele au disparut.
Clinica:
 Leziunea tipica este unitatea nodul-coarda
 La inceput sunt prezenti nodulii, care
ulterior se prelungesc cu benzi fibroase
care se numesc corzi.
 De obicei acestea se intalnesc la nivelul
degetelor si razelor digitale IV,V, III.
 De asemenea se pot intalni la nivelul
spatiilor comisurale, ducand in fiecare caz
la ingustarea acestora.
Stadializarea bolii:
 Cel mai des utilizate este clasificarea Tubiana,
desi exista si alte clasificari:
◦ Stadiul 0: mana este normala
◦ Stadiul N: prezenta nodulilor, fara contractie
◦ Stadiul N/1: prezenta nodulilor, contractie de
maxim 5 grade intre axul FD si axul MC in
extensie maxima
◦ Stadiul 1: contractie de pana la 45 de grade
◦ Stadiul II: contractie de 46-90 de grade
◦ Stadiul III: contractie de 91-135 de grade
◦ Stadiul IV: contractie de peste 136 de grade
Tratament:
 In stadiul N si in stadiul N/1 sunt descrise ca
fiind eficiente radioterapia si eventual
infiltratia locala de corticosterozi.
Tratamentul conservator este indicat
exculsiv acestor stadii.
 In stadiile urmatoare este eficient si deci
indicat numai tratamentul chirurgical.
 Indicatiile absolute ale tratamentului
chirurgical sunt: contractia de orice grad al
AIFP; contractia oricarui spatiu comisural;
disfunctia pediculilor vasculonervosi;
modificarile osteoarticulare.
 Tratamentul chirurgical consta in:
fasciotomie si aponevrectomie palmara,
eventual palstii cu lambouri triunghiulare,
eventual acoperirea defectelor tegumentare
restante cu grefe de piele libera.
 In cazurile mai severe poate fi necesara
fixarea cu brose a AIFP, sau relaxarea si
fixarea altor articulatii. In unele cazuri este
necesara artrodeza si chiar amputatia de
necesitate in cazul in care redresarea nu mai
poate fi realizata.
 Rata complicatiilor este de 20 %, iar cea a
recurentei de aproximativ 50 %.
 Sindromul de
compartiment;
Boala Volkmann
Definitie:
 Sindromul de compartiment defineste un
grup de semne si simptome care apar atunci
cand presinea intestitiala tisulara dintr-un
spatiu cu volum limitat (compartiment)
creste pana la un nivel ce conduce la
scaderea fluxului sangvin si implicit la
hipo/anoxie tisulara, ceea ce duce in final la
contractura musculara si la leziuni nervoase.
 Sindromul de compartiment, Sindromul
Volkmann si Sindromul de strivire sunt
particularitati evolutive ale alceleiasi boli.
Fiziopatologie:
 La nivelul lojilor antebratului si gambei, in
principal, exista o masa msculara mare
continuta intr-o fascie inextensibila.
 La nivelul acestor compartimente presiunea
este mai mica decat 30 mm Hg in mod
normal, caz in care atat circulatia arteriala
cat si cea venoasa se desfasoara fara
probleme.
 Daca din diverse motive presiunea creste
peste 30 mm Hg, circulatia arteriala se
mentine, insa circulatia venoasa devine
insuficienta.
 Daca presiunea creste in continuare
circulatia venoasa este in cele din urma
intrerupta, chiar daca nu si circulatia
arteriala. Fluxul sangvin este intrerupt prin
deficit de intoarcere. Cu toate acestea pulsul
este PREZENT!!!
 Daca presiunea creste in continuare la un
moment dat va fi compromisa si circulatia
arteriala, desi si in acest caz pulsul este
prezent, neexistand solutii de continuitate la
nivelul peretelui arterial.
 Datorita in principal deficitului de intoarcere
apare suferinta ischemica la nivelul lojei
respective.
Etiologie:
 scadera volumului compartimentului
(sutura fasciei, aplicarea de tractiuni
intempestive, etc.).
 cresterea continutului compartimentului
(singerari, traumatisme, arsuri, injectare,
degeraturi, chirurgie ortopedica,
muscatura de sarpe, infectii, tumori, etc.).
 aplicarea de presiune externa (gips
circular compresiv, bandaj compresiv)
Simptomatologie:
 Clasic sunt descrise cele 5 P : pain, pallor
pulselessness, parestehsia and paralysis.
 Cel mai important simptom este durerea,
accentuata de estensia pasiva, alaturi de
tensiunea persistenta la nivelul lojei
respective
 Absenta pulsului si paralizia sunt semne
tardive.
 Durerea altaturi de tensiunea crescuta la
nivelul unei loji pot sugera diagnosticul.
Diagnosticul de certitudine este pus de
masurarea presiunii de la nivelul lojii. O
valoare de peste 40 mm Hg semneaza
diagnosticul.
Evolutie:
 Sindromul de compartiment poate evolua
catre:
◦ Remisiune
◦ Agravare si constituirea unui sindrom
Volkmann (ischemie partiala a tesuturilor)
◦ Agravare si constituirea unui sindrom de
strivire Bywaters (necroza ischemica
cvasitotala a tesuturilor)
◦ Recurenta (reaparitie la efort fizic sustiunut,
considerat fiind ca o boala a atletilor)
Tratamentul Sindromului de
Compartiment:
 Indepartarea aparatelor ghipsate circulare, a
pansamentelor stranse
 Administrarea de AINS, imobilizarea pe atela,
pozitie procliva, aplicatii locale reci
 Daca simptomatologia nu se amelioreaza
rapid se trece la tratamentul chirurgical:
◦ Incize larga de degajare si decompresiune
◦ Fasciotomie si fasciectomie
◦ Decompresie nervoasa
◦ Inchidere secundara, dupa remiterea edemului si
fara inchiderea fasciei
Clasificarea Sindromului Volkmann:
 Forma usoara: intereseaza doar flexorii
pumnului
 Forma moderata: intereseaza toti muschii
flexori
 Forma severa: intereseaza atat flexorii cat si
extensorii
 Pseudosindromul Volkmann: deficit de
extensie datorat unor aderente ale
tendoanelor flexoare profunde cu un calus
hipertrofic sau vicios ale ulnei sau radiusului.
Tratamentul Sindromului Volkmann:
 Forma usoara: terapie dinamica,
imobilizare dinamica pe atela, alungire
tendinoasa.
 Forma moderata: neuroliza, alungire
tendinoasa, trasfer tendinos.
 Forma severa: trasferuri libere de
musculatura inervata motor este singura
optiune terapeutira
 Sindrom pseudowolkmann: tenoliza
SFARSIT