Sunteți pe pagina 1din 42

Tumorile de cale

urinară
Generalităţi
Reprezintă circa 8-10% din tumorile
aparatului urinar
Extensia tumorală se realizează:
• • în suprafaţă (în "pată de ulei");
• • prin penetraţie profundă;
• • prin grefare descendenta sau
ascendent;
• • localizări multiple (bazinet-ureter,
uretere bilateral 30%)
Teorii oncogeneză
Teoria clasică (tumori mamă – fiică)
• – grefare
 ascendentă
 descendentă

Teoria multicentrică ( Hanseman) (tumori


surori)
Etiologie
• 1. Agresiune “fiziologică” (agenţi cu rol demonstrat
oncogen activ):

• • ingestia de apă în cantitate mare (conţinut de


nitraţi şi nitriţi).

• • factori de metabolism rezultaţi prin:


• ⇒ scăderea funcţionalităţii hepatice
• ⇒ scăderea concentraţiei vitaminei B6
•2. Agresiune patologică:

iritaţia chimică - substanţe (Rehn 1885) din


industria coloranţilor.

 grupul naftilaminelor - întâlnite mai ales la fumători


 4-aminodifenil
 benzidina
 2-aminoftalen
 4-nitro difenil
 auramina – întâlnite mai ales la fumători

• acidul nicotinic şi derivaţii săi (fumatul) -
scad protecţia uroteliului prin reducerea
concentraţiei vitaminei B6 şi a β-
glicuronidazei.

•Ciclofosfamida
•microorganismele, paraziţii (bilharzia) prin
modificările metaplazice ale uroteliului.
•zonele endemice specifice (nefropatia de
Balcani) pot determina apariţia leucoplaziilor.
• staza urinară poate determina, prin alterări
inflamatorii cronice, la deteriorarea membranei
asimetrice cu apariţia neoplasmelor de cale
urinară.

• statistici reunite evidenţiază că iradierea


pelvisului (pentru tumori genitale, în special),
este urmată de dezvoltarea tumorilor uroteliale
vezicale la circa 3% din pacienți.
I. Tumorile uroteliale de cale urinară
superioară - câmp urotelial superior
(calice, bazinet şi ureter)
Anatomopatologie
• a. Macroscopic se clasifică în:
• · tumori papilare
• Baza de implantare poate fi:
• ⇒ pediculată largă – cel mai adesea;
• ⇒ sesilă (cu pedicul de implantare fin);
• ⇒ infiltrantă.
• • tumori solide (infiltrative).
• • polipoza pieloureterală difuză.
• Pe suprafaţa de secţiune pot prezenta
zone ferme sau pot fi chiar solide în
totalitate.

• Cel mai adesea sunt unice, existând totuşi


multicentricitatea - pentru tumorile
ureterale - 50% din cazuri - “maladia de
câmp urotelial.
•b. Microscopic se clasifică în:

•• Tumori epidermoide (15%) - carcinomul


scuamos sau epidermoid - agresivitate evolutivă mult
crescută, asociat adesea litiazei sau malformaţiilor căilor
urinare superioare ce favorizează staza urinară.
•• Tumori papilare neinvazive (20%) -
formate din celule tranziţionale, bine diferenţiate.
•• Carcinoame paramalpighiene (60%).
• Alte tipuri tumorale( circa 5 %)
•- adenocarcinoame ale pelvisului renal, forme
histologice rezultând din metaplazia glandulară a
uroteliului, similară structurii mucoasei colonice,
secretoare de mucus
• Grading-ul histologic/gradul de diferenţiere
celulară
• apreciat prin citologie urinară, dar mai exact prin
examen microscopic al specimenului chirurgical
extirpat;
• este apreciat în trei subdiviziuni sau, după alţi
autori, în patru: G I, G II, G III, GIV,
• ultima subdiviziune - tumori cu anaplazie
extremă, care nu-şi mai păstrează
caracteristicile tisulare comune cu epiteliul care
le generează.
Carcinomul in situ (Cis sau Tis - "tumora in situ")
reprezintă tumora superficială localizată la nivelul
uroteliului, frecvent G3, adesea multifocală, cu
potenţial invaziv şi posibilitate de metastazare
rapidă.

Tumorile uroteliale înalte pot penetra peretele, de


unde rezultă gravitatea deosebită a acestora. După
gradul de invazie locală se pot descrie:
 tumori superficiale (mucoasă şi corion).
 tumori invazive (dincolo de musculară).
• Clasificarea clinică TNM
• T - Tumora primară
• Tx - Tumora primară nu poate fi evaluată
• T0 - Nu există tumoră primară
• Ta - Carcinom papilar non-invaziv
• Tis - Carcinom in situ
• T1 - Tumora invadează ţesutul conjunctiv subepitelial
• T2 - Tumora invadează musculatura
• T3 - (Pelvisul renal) - Tumora invadează grăsimea
peripelvică sau parenchimul renal
• (Ureterul) - Tumora invadează grăsimea
periureterală
• T4- Tumora invadează organele adiacente sau,
transrenal, grăsimea perinefretică
• N - Ganglioni limfatici regionali

NX - Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi


N0 - Nu există metastaze limfo-ganglionare
N1 - Metastaze într-un singur ganglion limfatic de 2 cm. sau
mai puţin, în cea mai mare dimensiune.
N2 - Metastaze într-un singur ganglion limfatic de peste 2
cm., dar nu mai mult de 5 cm, sau multipli ganglioni
limfatici, nici unul mai mare de 5 cm.
N3 - Metastaze într-un ganglion limfatic mai mare de 5 cm.
în cea mai mare dimensiune a sa.
• M - Metastaze la distanţă

MX - Prezenţa metastazelor la distanţă nu


poate fi demonstrată
M0 - Nu există metastaze la distanţă
M1 - Metastaze la distanţă.
Diagnosticul clinic
• 1. Hematuria:
•- este cel mai frecvent semn
•- apare la 70-90% din pacienţii cu tumori uroteliale înalte

macroscopică cu caracterele tumorale specifice:


•  totală.
•  abundentă, uneori cu cheaguri fuziforme .
•  insidioasă.
•  nedureroasă.
•  repetată.
•  unic simptom.

microscopică persistentă (fără albuminurie sau alte


alterări ale sumarului de urină) este un semn iniţial important
• 2. Piuria dar mai ales piohematuria în tumorile
suprainfectate (semn caracteristic tumoral).
• 3. Durerea lombară
• - are caracter de nefralgie surdă, persistentă,
rebelă datorată hidronefrozei şi infiltraţiei
neoplazice
• - poate avea aspect colicativ prin obstructia data
de cheaguri
• - durerile colicative survin după sângerare
• 4. Rinichiul mare (prin hidronefroză sau invazie
tumorală).
• 5. Febra persistentă - apare rar, în cazurile cu
stază şi infecţie urinară asociate
• 6. Simptomele de iritaţie vezicală datorită
infecţiei urinare şi hematuriei persistente.
• 7. Tumora lombară sau în flanc
• - are o incidenţa redusă fată de tumorile
parenchimatoase
• - este mai frecvent determinată de hidronefroza
secundară
• 8. Sindrom de impregnare neoplazică la
pacienţii cu stadii avansate de evoluţie: scădere
ponderală, paloare, anemie, astenie, semne de
intoxicaţie neoplazică
Rolul metodelor citologice în diagnosticul
tumorilor de cale urinară superioară
citologia urinară spontană pozitivă la pacienţii fără tumori
vezicale poate descoperi tumori de cale urinară superioară
asimptomatice

recoltarea directă a specimenului urinar se poate realiza prin


• - cateter ureteral
• - provocat prin periaj cu brush-catheter

diagnosticul citologic depinde de experienţa citologistului,


specimenul studiat şi gradul de anaplazie a tumorii

citoflowmetria cu histiogramă permite analiza conţinutului în


ARN şi ARN al celulelor tumorale şi studiul ploidiei.
•Citologia exfoliativă spontană - poate pune în
evidenţă celulele tumorale, aprecia chiar grading-ul
tumoral.

•Este o metodă de screening folosită în diagnostic,


dar şi în urmărirea evoluţiei dupa tratament.
Investigaţiile imagistice în diagnosticul
tumorilor de cale urinară superioară

Ecografia - poate evidenţia zone hipoecogene în


cavităţile renale, dilataţia supraiacentă a căii
urinare, extensia ganglionară, metastaze.
Modern poate fi utilizată ecografia intraluminală.

Radiografia renovezicală simplă poate


evidenţia nefromegalia şi eventualele metastaze
osoase.
Investigaţiile imagistice în diagnosticul
tumorilor de cale urinară superioară

Urografia:
• - defecte de umplere cu semnul Bergman prezent
• - hidronefroze sau ureterohidronefroze
• - stenoze ale căii urinare
• - rinichi nefuncţional urografic
Ureteropielografia - în cazul rinichiului nefuncţional
urografic - semnul Marion = (hematurie în aval de
tumoră, urină limpede în amonte de tumoră).
Investigaţiile imagistice în diagnosticul
tumorilor de cale urinară superioară
Ureteropielografia anterogradă percutană
Arteriografia selectivă
Tomografia computerizată/RMN
• - poate evidenţia leziunile înlocuitoare de spaţiu la
nivelul bazinetului prin diagnosticul defectelor de
umplere
• - utilă în diagnosticul adenopatiilor regionale şi a
metastazelor
Scintigrafia osoasă - metastaze osoase
IV. Metode endoscopice

• 1. Cistoscopia (conform teoriei


multicentrice afectarea concomitentă vezicală
este posibilă).
•Concomitenţă tumori uretero-pielice şi
vezicale în circa 15% din cazuri.
•Pentru toate tumorile de câmp urotelial
înalt este obligatorie efectuarea
cistoscopiei, iar pentru toate tumorile
vezicale este obligatorie UIV.
Cistoscopia

- este obligatorie deoarece pacienţii cu tumori


uroteliale înalte au un risc de 20%-48% de a
dezvolta tumori vezicale sincrone sau
metacrone

- poate evidenţia sângerare printr-un orificiu
• ureteral.
• 2. cateterism ureteral se pot efectua:
UPR (cu evidenţierea lacunelor tumorale)
citologie exfoliativă, care poate fi:
•  spontană.
•  după lavaj în cursul manevrelor endoscopice.

recoltarea de material celular fie prin periaj


"brush-biopsy", fie cu o sondă ureterală specială
care poate efectua biopsii din zona tumorală prin
sistem de puncţie asemănător acului de puncţie
prostatică.
• 3.Uretero-pielo-calicoscopia anterogradă sau
retrogradă
• - explorează vizual tractul urinar înalt şi permite efectuarea
biopsiei fie din zonele suspecte ("mucoasă agitată"), fie din
tumoră.
• - poate fi efectuată cu instrumentar sau flexibil
• - indicata in caz de defecte de umplere evidenţiate urografic,
hematurie unilaterală sau citologie pozitivă
• - metodă de evaluare atunci când se impun operaţii
conservatoare
• - permite tratamentul conservator endoscopic
• - utilă pentru urmărirea postoperatorie după intervenţiile
conservatoare
• Se poate realiza electrorezecţia sau coagularea laser a
tumorilor.
Diagnosticul diferenţial
• 1. Pentru tumorile pielocaliceale:

Cancerul parenchimului renal (la UIV, arteriografie,


ecografie, TC şi RMN apar semne caracteristice).
Litiaza radiotransparentă ("mantel" simptomul este
relevant la UIV; ecografia poate tranşa diagnosticul).
Hidronefroza de alte cauze (stenoză, litiază).
Rinichiul nefuncţional urografic - tuberculoză,
pionefroză, pielonefrita litiazică, boli vasculare renale.
• 2. Pentru tumorile ureterale:

Periureterita (din fibroza retroperitoneală -


Ormond).
Tuberculoza (traiectul superior stenozei este
sinuos, lung, "în coadă de şoarece").
Corpi străini.
Bule de aer.
Calculi radiotransparenţi.
Ureterita chistică.
Factorii de prognostic în tumorile de cale
urinară superioară
• localizarea: tumorile ureterale sau la nivelul bazinetului
extrarenal au prognostic mai prost faţă de cele caliceale

• stadiul tumoral

• adenopatia şi invazia organelor adiacente sau prezenţa


metastazelor au prognostic nefavorabil

• grading-ul

• multifocalitatea leziunilor
• concomitenţa tumorilor vezicale şi a ploidiei ADN
Criteriile de alegere a alternativei de tratament
în tumorile de cale urinară superioară

• stadiul tumoral

• gradingul tumoral

• localizarea tumorii

• multiplicitatea tumorală

• starea morfofuncţională a rinichiului contralateral


Tratamentul

1. Chirurgical:
• • Nefroureterectomia totală cu cistectomie
perimeatică reprezintă tratamentul chirurgical de
elecţie. Se realizează:
– prin chirurgie deschisă cu două incizii: lombară
(pentru nefrectomie) şi pubo-ombilicală (pentru excizia
ureterului împreună cu coleretul vezical din jurul
orificiului ureteral)
– prin asociere chirurgie deschisa – endoscopie : dupa
nefrectomie se mobilizează şi rezecă endovezical
ureterul terminal
– prin asociere endoscopie – chirurgie deschisă: dupa
electrorezecţie de dezinserţie a ureterului intramural se
practică nefroureterectomia.
Nefroureterectomia subtotală (bont
ureteral distal restant).

• La pacienţii vârstnici cu risc operator crescut se
pot practica rezecţia ureterului terminal şi
cistectomia perimeatică într-un timp secund
(practica a demonstrat apariţia în 15-30% din
cazuri a cancerului la nivelul ureterului restant).
Operaţii conservatoare:

• ⇒ ureterectomia segmentară
(pentru tumori unice, superficiale, grading
G1) mai ales la pacienţii cu rinichi unic.

• ⇒ pielectomie parţială (pentru


tumori unice, superficiale, mici, grading G1-
G2
•2. Endoscopic

retrograd (ureteroscopic)
anterograd (percutanat)

electrorezecţia
coagularea cu laser.

• Metoda poate fi aplicată pentru tumorile


superficiale, unice, grading G1.
• 3. Tumora pe rinichi unic
tratament conservator,
– - chirurgical deschis (pielectomie sau nefrectomie
parţială),
– - endoscopic (electrorezecţie).

Dacă tumora este infiltrativă se practică


nefrectomie cu dializă cronică (transplantul
renal este contraindicat, în principiu, pe teren
neoplazic).
Alternativele de tratament chirurgical
conservator în tumorile de cale urinară
superioară

• nefrectomie parţială

• excizia parţială de bazinet

• ureterectomie segmentară cu anastomoză ureterală


termino-terminală

• ureterectomie segmentară distală cu reimplantare


termino-terminală

• electrorezecţia endoscopică a tumorii


Terapie adjuvantă
• 1. Instilațiile endouretrale
• - sunt indicate la pacienţii la care s-au efectuat
intervenţii conservatoare
• - se pot utiliza instilaţii endoureterale cu BCG
(imunoterapie) sau chimioterapie (mitomicina C)
• - se pot efectua prin cateter ureteral, sonda de
nefrostomie sau rezectia orificiului ureteral ce
induce reflux in sistemul pielocaliceal
• - determină o reducere semnificativă a ratei de
recidivă
• 2. Radioterapia
- nu este eficace (tumorile superficiale sunt radiorezistente)
- radiorezistenţa lor este primară sau în funcţie de
diferenţierea celulară
- rol în prevenirea recidivelor locoregionale după tratamentul
chirurgical

• 3. Chimioterapia antitumorală
- este indicată numai în cazurile avansate, cu metastaze
prezente, fiind paliativă
- bazată pe cisplatin sau combinaţii similare celor utilizate în
tumorile vezicale (MVAC)
Protocolul de monitorizare postoperatorie a
pacienţilor cu tumoră de cale urinare superioară

• Intervalul de monitorizare este de 3 luni in primul an,


bianual în al 2-lea şi al 3-lea an, apoi anual. Monitorizarea
se face prin:
• - examen clinic
• - citologie urinară
• - cistoscopie

• Urografia se efectuează anual

• La pacienţii cu tratament conservator - ureteroscopie la 6


luni în primii ani apoi anual
Protocolul de monitorizare postoperatorie a
pacienţilor cu tumoră de cale urinare superioară

• Evaluarea metastazelor

• - examen clinic, radiografie toracopulmonară şi probe


hepatice efectuate la 3 luni în primul an, 6 luni în următorii 2
şi anual în anii 4 şi 5
• - Tomografia computerizată se efectuează bianual în
primul si al 2-lea an, apoi anual
• - Scintigrafia osoasă se indică doar la pacienţii
simptomatici sau care prezintă niveluri serice crescute ale
fosfatazei alcaline