Lucrare practică nr.

Antigona Trofor
 SUMAR

 Noțiuni elementare despre diagnosticul și investigațiile paraclinice în

pneumologie (cu referire în particular la diagnosticul de astm bronșic,
BPOC, FPI, bronșiectazii. TB, apnee de somn, afecțiuni pleurale,
insuficiență respiratorie), urgențe de cauză pneumologică (corpi
străini/hemoptizie/embolie pulmonară), pacienți din ATI: prezentarea
sumară a laboratoarelor de endoscopie, bacteriologie, somnologie, etc.

 Noțiuni elementare de imagistică a toracelui: radiografia toracică

normală, CT, HRCT, ecografia toracică
Diagnosticul și investigațiile paraclinice
în pneumologie

Investigațiile paraclinice în pneumologie reprezintă suma

examinărilor care se efectuează pentru a aduce date
semnificative pentru precizarea:
 Localizării și întiderii leziunilor (examene morfologice);
 Afectării funcționalității sistemului respirator (explorări
funcționale);
 Agentului, factorului ce a determinat boala (examene
etiopatogenetice)
-explorări morfologice (radiografia toracică, radioscopia,
tomografia, bronhografia), explorări funcționale (spirometria,
pulsoximetria, gazometria), explorări etiopatogenice
(bacteriologie, IDR la P.P.D, teste alergologice, analize de laborator).
Investigațiile paraclinice
morfologice

Investigații citologice
Examenul histopatologic
 Sputa, aspiratul bronșic,
broșajul bronșic
Procedee de prelevare
 Bronhoscopia
 Toracocenteza
 Biopsia pleurală
 Toracoscopia
 Investigațiile paraclinice
morfologice
Investigații citologice
-metode fundamentale pentru precizarea diagnosticului
-se obțin prin exfolierea celulelor de pe suprafața
formațiunilor endobronșice și pulmonare, sau prin
eliminarea spontană a unor componente lezionale din
procesele respective
Examenul histopatologic
-presupune examinarea microscopica, de către medicul
anatomo-patolog, a probelor tisulare prelevate în timpul
intervențiilor chirurgicale și microchirurgicale.
Endoscopia bronșică (flexibilă sau rigidă)

 își propune explorarea directă a arborelui bronșic sub aspect

topografic, morfologic și funcțional
 Fibrobronhoscopul

Exploatează transmisia luminii prin fibrele de sticlă, atât pentru

iluminatul bronșiilor cât și pentru preluarea imaginii.
Componentelete fibrobronhoscopului :
 mânerul
 tubul de inserție
 racordul la sursa de lumină
 Indicaţii şi limite în bronhoscopie

Indicații diagnostice:
1. De tip clinic:
 Hemoptizia după excluderea hematemezei cu/fără modificări radiologice (cancer, TB,
bronșiectazii)
 Tusea cronică cu/fără expectorație, tuse recentă, inexplicabilă, persistentă – leziune
bronhică, corp străin; modificarea caracterului tusei – bronșite cronice, carcinoame
bronșice
 Wheezing localizat, unilateral, persistent – stenoză bronșică
 Dispnee de etiologie neprecizată – uneori tumori bronșice sau traheale beningne sau
maligne
 Indicaţii şi limite în bronhoscopie

Indicații diagnostice:
2. De tip radiologic
 atelectazii;
 opacități/infiltrate
parenchimatoase fără răspuns
la tratament antibiotic;
 afecțiuni interstițiale difuze;
 hipertransparență pulmonară
localizată sau difuză;
 adenopatii intratoracice;
 lărgirea mediastinului;
 paralizia diafragmului;
 revărsat pleural de etiologie
neprecizată/chilotorax.
 Indicaţii şi limite în bronhoscopie

Indicații diagnostice:
3. De laborator
 citologia sputei pozitivă sau
suspectă pentru neoplasm
pulmonar
 confirmări microbiologice a
anumitor patogeni când au eșuat
alte proceduri mai puțin invazive
 suspiciunea de tuberculoză mai
ales bronşică inclusiv micobacterii
atipice;
 investigaţii microbiologice la
pacienţii imunocompromişi
(Pneumocystis, Citomegalovirus)
 Indicaţii şi limite în bronhoscopie

Indicaţii terapeutice
 extragerea corpilor străini traheobronșici;
 aspirarea secrețiilor din căile aeriene;
 intubări dificile în anestezie;
 terapia fistulelor bronșice;
 practicarea lavajului bronhoalveolar în scop
terapeutic (ex. proteinoză alveolară)
 bronhoinstilația diverselor medicamente;
 administrarea locală a soluțiilor de
trombină în bronhii în hemoptizii
 rezecția paliativă a tumorilor endoluminale
și dezobstrucții paliative (laserterapia,
crioterapia, endobrahiterapia,
electrocauterizarea, implantarea de
stenturi)
Indicaţii şi limite în bronhoscopie

Preoperator și post operator

 Diagnosticarea și evaluarea
tumorilor bronhopulmonare
 Stadializarea tumorală preoperatorie
 Supravegherea periodică a
pacienților cu rezecții pulmonare
(fistule, recidive)
Contraindicațiile bronhoscopiei

Contraindicaţii absolute generale

 Absenţa consimţământului pacientului sau a
reprezentanţilor legali ai acestuia;
 Efectuarea bronhoscopiei de către o persoană
neexperimentată, fără supraveghere
competentă;
 Efectuarea bronhoscopiei într-un serviciu fără
personal calificat și fără posibilitatea de
intervenţie în situaţii de urgenţă (posibilitate de
oxigenare în cursul intervenţiei, serviciu de ATI
disponibil imediat, ec).
 Contraindicațiile bronhoscopiei

Contraindicațiile absolute (raport risc/beneficiu)

 Disfuncţii ventilatorii obstructive severe (Astm bronșic instabil cu
valori VEMS sub 30% din prezis, insuficienţă respiratorie cu
hipoxemie moderată- severă sau cu hipercapnie);

 Hipoxemie severă refractară (sub 65 mm PO2 după

oxigenoterapie);

 Aritmii maligne cu instabilitate hemodinamică;

 Diateze hemoragice severe.

 Contraindicațiile bronhoscopiei

Contraindicațiile relative
 Uremie și hipertensiune
 Pacient necooperant pulmonară (risc de
 Infarct miocardic recent hemoragii importante).
(mai puţin de 6 săptămâni)  Obstrucţie de venă cavă
sau angina pectorala superioară.
instabilă.  Debilitate, vârsta avansată,
 Anevrism de aortă. malnutriţie, stări terminale.
 Obstrucţie traheală  Alergie sau
parţială si stenoze contraindicaţiile
laringiene (pot accentua administrării xilinei.
spasmul);  Comiţialitate.
 Ventilaţia mecanică;  Insuficienţă circulatorie
cerebrală.
 Tehnici de prelevare în fibrobronhoscopie

 Aspiratul bronşic
 Periajul bronşic
 Biopsia bronşică
Biopsia endobronşică
Biopsia transbronşică periferică
 Puncţia aspirativă
transtraheală/transbronşică
 Lavajul bronho – alveolar
 Concluzii

 Fibrobronhoscopia – procedură sigură cu aplicabilitate

largă;
 Indicaţiile pentru bronhoscopie sunt numeroase şi
variate;
 Aproape orice afectare pulmonară care ridică semne
de întrebare ar putea fi luată în considerare pentru
această investigaţie;
 Contraindicaţiile sunt puţine; unele stări morbide
reprezintă contraindicaţii relative doar dacă se asociază
diferite tehnici de prelevare;
 Este utilă în stabilirea diagnosticului
de pleurezie (după ce a fost
confirmat radiologic și clinic)
 Se efectuează un bilanț biochimic,
citologic și bacteriologic
 Se folosește în scop evacuator,
precum și pentru introducerea unor
medicamente ( antibiotice,
citostatice)
 Tehnica de execuție
 Bolnavul în poziție șezândă, cu
brațele încrucișate pe spătar,
capul sprijinit pe antebrațe,
spatele mult curbat
 Puncția se face posterior în
plină matitate, de preferat
spațiile 4, 5, 6
 Se șterg tegumentele cu iod
 Se palpează cu indexul
marginea superioară a coastei
inferioare a spațiului
intercostal ales pentru puncție
 Tehnica de execuție

 Se introduce acul razant la marginea superioară a coastei

 Opțional se face anestezie locală cu xilină
 Mandrenul este retras rapid și se va inchide robinetul
sistemului de puncție
 Se adaptează o seringă de 10-20ml la trocar și se aspiră
pentru a verifica existența lichidului
 Se fac prelevări de lichid pentru laborator și pentru
evacuare
 La sfârșit acul este retras cu o mișcare bruscă și se
tamponează cu iod
 Incidente

 Puncția alba= nu extrage lichid

 Puncționarea plămânului- se extrage o cantitate mică de sânge,
hemoptizie
 Înțeparea ficatului, splinei sau diafragmului
 Înțeparea unei coaste
 Mică hemoragie intrapleurală-lezarea unei artere intercostale
 Obstruarea acului de puncție- prin false membrane, fibrină sau
de către plămân
 Complicații

 Tulburări vagotonice: transpirații reci, paliditate, bradicardie ,

hipotensiune arterială- uneori sincope, lipotimii
 Suprainfecția cu un germene piogen
 Pneumotorax- risc crescut pacienții emfizematoși și cu pleurezii
neoplazice
 Sindromul de intoleranță la evacuarea lichidului (prea rapidă)-
senzație de strictură toracică, tuse opresivă, dispnee și stare
de rău general- edem pulmonar acut unilateral
 Reprezintă o metodă invazivă
de recoltare a unui fragment
din pleura parietală, în
vederea prelucrării sale
histopatologice și a
identificării unor leziuni cu
caracter specific
 Rezultatele pot fi relevante
pentru anumite boli: foliculul
tuberculos, granulomul
sarcoidotic, leziunile
colagenice, amiloidoza,
proliferarea malignă
 Indicatii

 Tuberculoza pleurală, pleurezie malignă

 Toate pleureziile trenante >4 săptămâni, recidivante după
evacuare, rezistente la tratamentele aplicate și rămase fără
diagnostic etiologic
 Nu se va face în caz de transsudate de origine
extrapulmonară(cardiogena, hepatică, renală, mixedematoasă),
infarct pulmonar, pleurezie inflamatorie nespecifică
(parapneumonică)
 Toracoscopia

 permite vizualizarea spațiului pleural

 se pot explora și celelalte structuri: diafragm, mediastin,
pericard, coaste , coloană vertebrală toracică, și prin
pleura viscerală însăși parenchimul pulmonar
 se obține astfel o vedere panoramică a structurilor
intratoracice
  Anestezie locală

 Incizie mică a pielii

 Tehnica cu trocarul
  Pleuroscop semirigid (semiflexibil) (Olympus)

Ernst A et al. A Novel Instrument

for the Evaluation of the Pleural
Space.
Chest 2002;122:1530-1534
Inspecție directă prin
intermediul
toracoscopului

Toracoscopie video
asistata
 Tehnica de execuție
 Inducerea pneumotoraxului- se
efectuează toracenteza
introducând aer după evacuarea
lichidului și se controlează
radioscopic colapsul pulmonar
obținut
 Anestezie locală
 Introducerea trocarului (pacient
culcat lateral pe latura sănătoasă)-
incizia dermului cu bisturiul,
deschiderea țesuturilor
subcutanate și muschilor cu
foarfece cu vârf boante- trocarul
este introdus prin breșa- sp VI ic
LAA-pt leziuni neoplazice, o
eventuală perforare secundară
Explorarea cavității
pleurale- pleura parietală,
diafragmatică, viscerală
Biopsii pleurale cu pense
cu lingurițe, pulmonare- cu
pense tăioase
Drenajul pleural-
reexpansionare pulmonară,
evaluare de pierderi
sanguine
Talcaj pleural-
pneumotorax spontan,
pleurezii neoplazice și cele
recidivante
 Indicații
Indicații diagnostice:
Indicații terapeutice
 pleurezii cronice- pentru
diagnosticul de neoplasm sau
tubereculoză, stadializare Evacuarea depozitelor de
NBP și a mezoteliomului fibrină, membranelor piogene,
 Mase pleurale fără revarsat a cheagurilor, liza aderențelor,
lichidian deschiderea pleureziilor
 Pneumotorax spontan închistate, pleurodeză chimică,
extragere corpi străini
 Tumori mediatinale
intrapleurali etc.
 Boli pulmonare difuze și
opacități localizate periferice
 Contraindicații
 Fibroze pulmonare grave
 Anevrisme pulmonare arterio-venoase
 Suspecți de chist hidatic
 Hipertensiune pulmonară sigură
 Leziuni pulmonare foarte vascularizate
 Tulburări de coagulare
 Dispnee de repaus, insuficiență cardiacă și
respiratorie severă
 Complicații

 Empiem (mai ales la cei cu drenaj toracic)

 Hemoragii masive- rar
 Diseminare neoplazică de-a lungul traiectului de
incizie parietală toracică
 Emfizem subcutanat
 Emfizem mediastinal- rar
 Complicații cardiace – anestezia e insuficentă
 Embolia gazoasă
 Fistula bronhopleurală
 Perforarea plămânului
Investigațiile paraclinice
imagistice

1. Radiografia toracică
2. Tomografia
computerizată
3. High-Resolution CT
4. Ecografia toracică
 Radiografia toracică

 Dintre exploarările imagistice este cel mai des folosită

 Este utilizată ca primă investigației în cazul pacienților
care prezintă simptome de tip dispnee, tuse persistentă,
durere toracică sau leziuni toracice
 Obiective: identificarea structurilor anatomice
cardiotoracice normale, recunoașterea anumitor
afecțiuni pulmonare și stabilirea corelațiilor dintre
semnele fizice și simptome pe de o parte și semnele
radiologice pe de altă parte
 Incidențe standard: incidență postero-anterioară (PA),
incidență laterală (radiografia de profil), incidența antero-
posterioară (AP)
 Radiografia toracică
Criterii de calitate dupa Lange
 Schelet toracic nerotat - dacă apofiza spinoasă T3 este la mijlocul
distanței dintre cele 2 articulații sternoclaviculare; marginile interne
ale omoplaților cel mult tangente la peretele toracic
 Torace radiografiat în întregime dacă este vizibil laringele și sinusurile
costofrenice
 Gradul inspirului este corect dacă domul diafragmului se proiectează
caudal de arcul post al C9
 Timp de expunere optim – contur clar: cord, hil, diafragm
 Desen vascular care poate fi recunoscut până în periferia plămânului
exclude supraexpunerea
 Vertebre toracale vizibile prin opacitatea cardiacă exclude
subexpunerea
 Tomografia computerizată

Metodă de diagnosticare rapidă și nedureroasă, care combină razele X cu o

tehnologie computerizată avansată, pentru a crea imagini precise și detaliate ale
structurilor interne ale corpului și ale organelor

Metodă de explorare:
 Afecțiuni ale pleurei, diafragmului și peretelui toracic
 Explorarea mediastinului și a hilurilor pulmonare
 Boli ale căilor respiratorii
 Afecțiuni parenchimatoase difuze
 Patologia parenchimatoasă pulmonară focală, inclusiv infecțiile
pulmonare
 Ecografia pleurală
Ultrasunetele folosite în evaluare organelor interne și a țesuturilor moi, sunt folosite
pentru examinarea structurilor pulmonare, pleurale și ale peretelui toracic.
Prezența lichidului la nivelul pleurei (« apă la plămân »)
Prezența și caracterul potențial malign al nodulilor pleurali
Diferențierea inițială între masele pleurale benigne și cele maligne
Prezența plăcilor pleurale (ex: placi de azbest)
Prezența pneumoniei incipiente sau în curs de vindecare
Tendința de abcedare sau necrozare a pneumoniei
Prezența de aer la nivelul pleurei (pneumotorax) la copiii sau adultii
imobilizați
Diferențierea între atelectazia pasivă (lipsa de aerare
pulmon, cauzată de pneumonie, pleurezia) și atelectazia obstructivă (de
cauză tumorală) => 50% din cazuri
Prezența/absența edemului pulmonar cardiogen
Diferențierea între adenopatiile (ganglionii limfatici) Diagnosticul
fracturilor costale și a leziunilor osoase (costale) de tip metastazic
Evaluarea mișcării diagramului (paralizia de muschi diafragmatic)
Evaluarea spațiului dintre plămâni (mediastin) pentru prezența de mase
tumorale (benigne sau maligne) si prezența/absența vascularizației
acestora.
 Anamneză: tuse, dispnee,
wheezing, constricție toracică

Obiectiv: atopie, wheezing, raluri

Spirometrie, PEF

Obstrucție
Normal Obstrucție fixă
+reversibilitate
Spirometrie
Test de provocare >2 săpt de
tratament

Normal Pozitiv Astm

Determinare Determinarea
Astm a severității factorilor precipitanți
 Anamneză: tuse, producția de
tuse, dispnee

Obiectiv: atopie, wheezing , torace

în formă de butoi, cianoză, raluri

Spirometrie

Normal Obstrucție fixă

VEMS <80%
VEMS/CVF<70%
Test de provocare

BPOC

Normal Pozitiv Determinarea

Determinare
factorilor
a severității precipitanți
Astm
B
Istoric: infecții respiratorii repetate; Tuse ±
R expectorație purulentă; Hemoptizie
O
N Obiectiv: wheezing , raluri bronșice,
cianoză, ± semne de cord pulmonar cronic
Ș
Rx: normală; sapții dilatate chistic;
I „șină de tramvai”
E
Examen bacteriologic: neutrofilie, floră
C patogenă (microscopie, cultură)
T Etiologie

A CT

Z
I
Ex. Speciale:
Bronhoscopie
A cutanate, serologie,
cultură (ABPA)
 1. Pacient cu tuse și expectorație de peste 3 săptămâni

2. Pacient oligosimptomatic, control rutină

Ex. Radiologic sugestiv Ex. Bacteriologic (expectorație – 3 produse)

Ex. Microscopic NEGATIV Ex. Microscopic POZITIV

Repetare ex. bacteriologic (expectorație TUBERCULOZĂ

-6-9 produse alte tehnici)

Ex. Microscopic NEGATIV Ex. Microscopic POZITIV

Simptomatic, stare gravă, Rx. sugestiv

Oligoasimptomatic
Ex. cultură Alt diagnostic, completare investigații,
Ex. Bronhoscopic, CT, etc.
Negativ.
Rx normal/sechele
Pozitiv
A Suspiciune de SAS
P
N Anamneză aprofundată, chestionar

E
Susiciune puternică de Somnografie Anamneză/clinică
E SASO neconcludentă neconcludentă

Fără simptome de alte

D tulburări
CPAP fără eficacitate Polisomnografie

E
Suficientă somnorafia
Suspiciune altă TRTS
S nocturnă

O Confirmare (indicare CPAP) polisomnografie (internat)

M
N
 Pacient cu durere toracică, dispnee, tuse
iritativă, ± febră

Rx torace: opacitate de tip lichidian

R
P Puncție pleurală ± biopsie pleurală
E
L Exudat Transudat
V
E
Ă
U Ex. Citologic și/sau Altă cauză decât
R biopsie pleurală pleurală sau pulmonară
R
S
A Diagnostic: tuberculoză,
Non-diagnostic
A empiem, neoplasm
L
T Bronhoscopie
E
E Diagnostic CT
Non-diagnostic:
Pleuroscopie
Toracoscopie
Imunologie
Toracotomie
 Insuficiența respiratorie

- incapacitatea sistemului respirator de a efectua schimbul unuia din gazele

respiratorii (oxigenarea și/sau eliminarea CO2 din sângele venos)
- Convențional definită prin scăderea presiunii arteriale a oxigenului (PaO2) sub
60 mmHg, respectiv prin creșterea presiunii arteriale a bioxidului de carbon
(PaCO2) peste 45 mmHg, sau prin prezența ambelor anomalii

Clasificare
a. În funcție de debut :
 acută
 cronică
b. În funcție de anomaliile gazelor respiratorii:
 Tip I hipoxemică
 Tip II hipercapnică
 Hipoxemie: confuzie, agitație, dezorientare temporo-
spațială, comă, stop respirator, tahicardie, HTA, tahipnee,
bradicardie, hTA, aritmii cardiace

SEMNE CLINICE Hipercapnie: cefalee, asterixis, transpirații, tahicardie,

hipertensiune arterială, confuzie sedare, comă

Dispnee, tuse, durere toracică, febră, infecție HIV, boală

pulmonară preexistentă, boală cardiacă preexistentă,
ANAMNEZĂ cancer, traumatism toracic, alerie la alimenter, ințepături
de insecte
I Wheezing, stridor, leziuni toracice, emfizem subcutana,
R EXAMEN CLINIC
edem cap și gât, turgeșcență jugulară, edeme membre
inferioare, tromboflebită, matitate, hipersonoritate,
A raluri bronșicce, normal*

Normală, Condensare, Pleurezoe masivă, Pneumotorax,

RADIOGRAFIA
Hipertransparență difuză, Infiltrare pulmonare difuze,
PULMONARĂ Miliară

Pulsometrie SaO2 <90% Gazometerie PaO2 <60

PaCO2
arterială mmHg

normal crescut
*TEP, SDRA
 Hipoxie cronică: somnolență, atenție și capacitate de
concentrare scăzute, apatie, fatigabilitate, modificări de
personalitate, cianoza, hipocratism digital, dispnee cronică,
turgeșcența jugularelor, edem gambiere, semn Harzer prezent
SEMNE CLINICE
Hipercapnie cronica: cefalee, amețeli, tremor muscular,
asterixis

Semne clinice de insuficiență respiratorie cronică

Clinic Simptomele bolii ce au determinat insuficiența
respiratorie: pulmonară/extrapulmonară
PaO2 <60
I Gazometerie mmHg
Pulsoximetrie SaO2 <90%
R arterială PaCO2
pH
C
RADIOGRAFIA Explorare funcțională
PULMONARĂ pulmonară

Normal: boală extratoracică

Deformări toracice Restricție
Pleurezie/pahipleurită Obstrucție
FID Disfuncție ventilatorie mixtă
Hipertransparența, semne de Scăderea TLCO
hiperinflație
 Clinic: acces de tuse, dispnee, ±wheezing, senzație de
C „opresiune toracică”, anxietate

o i Fază acută
n Radiologic: aspect normal, emfizem, hipoventilație,
r atelectazie, corpul străin vizibil sau nu
t
p r Corpul străin:
Endoscopic
i a Inflamație

b
s r Clinic: tușitor cronic, expectorație mucopurulentă sau
purulență, ±striuri sanghinolente, manifestările proresează
t o cu evoluție spre supurație pulmonară

n
r Fază cronică
Radiologic: procese de condensare diverse, aspecte
ș
ă pseudotumorale
i
i c Corpul străin:
Endoscopic
n i Inflamație

i
 Pacient cu
H hemoptizie

e Radiografie Normal
pulmonară
m Patologic
ALTĂ CAUZĂ DE
o Normal SÂNGERARE
Ex.
p fibrobronhoscopic Patologic-sursa
sângerării
t
Normal
i CT Patologic- localizarea și
z tipul leziunii

i Normal
Arteriografie
a Patologic- sursa
sângerării
 Suspiciune clinică de TEP
Simptome: dispnee, durere toracică, tuse, hemoptizie, sincopă; Semne: tahipnee,
tahicardie, semne deTVP, febră, cianoză; Rx pulmonar: atelectazie sau infiltrat,
pleurezie, opacitate placată pe pleură, diafragm ascensionat, scăderea vascularizației
pulmonare, amputarea arterei hilare; Gazometrie: hipoxemie; EKG: supraîncărcarea
P ventriculară dreaptă

E U Evaluarea probabilității clinice de TEP

M L
D-dimerii plasmatici
B M >500mcg/l

O O <500mcg/l, fără tratament US TVP, tratează

L N Fără TVP
I A Normal/aproape normal Probabilitate mare
Fără trat/tratează Scintigrafie pulmonară
E R
Ă Probabilitate clinică joasă
fără tratament
Nondiagnostică
Probabilitate clinică
intermediară/înaltă
Negativă
fără tratament
Angiofragie
Pozitivă tratează