Lucrare practică nr.

Antigona Trofor
 SUMAR

 Dispneea: mecanism, tipuri de dispnee, evaluare, modalități

de ameliorare
 Demonstrații clinice: prezentări de caz
 DISPNEEA

Definiția dată de American Thoracic Society: „termen

folosit pentru a
descrie o experiență subiectivă de discomfort respirator
ce constă în senzații distincte calitativ ce pot varia în
intensitate; această experiență subiectivă provine din
interacțiunea dintre multiplii factori fiziologioci, psihologici,
sociali sau de mediu”
 DISPNEEA

- simptom comun mai multor afecțiuni (pulmonare, cardiace, neuromusculare,

obezitatea etc)
- cel mai frecvent simptom ce limitează capacitatea de efort
- prima cauză de adresare la medic
- contribuție importantă în scăderea calității vieții
- organismul are un răspuns afectiv la senzația de dispnee (activarea de către
dispnee a mai multor structuri de la nivelul sistemului limbic)
- experiența anterioară este importantă în determinarea intensității dispneei
și statusul afectiv de asemenea
Mecanismele de producere a dispneei

- sunt multiple, cum ar fi: creșterea răspunsului ventilator, anomalii ale

musculaturii respiratorii, impedanța ventilatorie anormală (crește rezistența,
scade elastanța), pattern respirator anormal, anomalii ale gazelor sangvine
- aceste mecanisme se pot grupa în trei categorii de factori ce produc
senzația de dispnee:
a. Factori ce țin de pattern-ul respirator (frecvență
respiratorie, raport inspir/expir, amplitudinea
respirațiilor)
b. Factori gazoși sanguini
c. Factori mecanici ventilatori
Mecanismele de producere a dispneei

a. Factori ce țin de pattern-ul respirator (frecvență

respiratorie, raport inspir/expir, amplitudinea
respirațiilor)

- senzația de dispnee poate fi provocată de frecvența respiratorie crescută

- un exemplu tipic sunt bolile interstițiale pulmonare în care creșterea
frecvenței este o modalitate de a menține ventilația adecvată în condițiile
unei disfuncții ventilatorii restrictive severe
Mecanismele de producere a dispneei

b. Factori gazoși sangvini

- Hipoxemia determină dispnee prin creșterea ventilației ca urmare a
stimulării chemoreceptorilor periferici, atunci când presiunea parțială a
oxigenului în sângele arterial scade sub 60 mmHg
- Hipercapnia poate produce dispnee independent de efortul muscular
respirator. Hipercapnia acționează la nivelul chemoreceptorilor periferici și
centrali
Mecanismele de producere a dispneei

c. Factori mecanici ventilatori

- limitarea ventilatorie este cel mai important mecanism de producere a
dispneei, aceasta se datorează faptului că, pe măsură ce crește rata efortului,
necesarul ventilator depășește capacitatea aparatului respirator de a ventila
plămânii
- musculatura respiratorie are un rol central în producerea senzației de
dispnee, ea fiind datorată unui dezechilibru dintre capacitatea musculaturii
respiratorii (care este scăzută) și încărcarea mecanică („mechanical load”) a
musculaturii respiratorii (care este crescută)
- capacitatea musculară este afectată prin: paralizie sau slăbiciune musculară,
creșterea volumelor pulmonare,
- încărcarea mecanică este crescută în condițiile creșterii rezistenței aeriene
(în bolile obstructive) sau a elastazei pulmonare (rigidizarea plămânului sau a
cutiei toracice în boli restrictive)
Mecanismele de producere a dispneei
în cazul pacienților cu BPOC
- pompa ventilatorie dublu afectată: pe de o parte scade capacitatea ei
musculară (datorită disfuncției musculare și hiperinflației pulmonare), iar pe
de altă parte crește încărcătura mecanică la care este supusă (prin creșterea
rezistenței căilor aeriene datorită obstrucției bronșice)
- diafragmul se adaptează precoce la încărcătura mecanică crescută cronic,
dar mușchii inspiratori prezintă slăbiciune musculară, atât prin scăderea
anduranței, cât și a forței pe care pot să o dezvolte
- efectele sistemice ale BPOC se reflectă în scăderea enzimelor aerobice din
fibra musculară, și în scăderea pragului de acidoză lactică. Prin aceste
modificări ale metabolismului musculaturii scheletice nu scade doar eficiența
pompei ventilatorii, ci determină și creșterea cererii ventilatorii prin
creșterea producției de acid lactic din cauza instalării precoce a glicolizei
anaerobe
- capacitatea musculaturii respiratorii în BPOC este scăzută și datorită
creșterii volumelor pulmonare, fenomen ce alterează geometria fibrelor
musculare (scurtarea musculaturii inspiratorii)
 Tipuri de dispnee

a. Senzație de efort respirator

b. Senzație de constricție toracică
c. Sete de aer („aer hunger”)
d. Senzație de efort inspirator
nesatisfăcător
e. Respirație frecvent rapidă
 Tipuri de dispnee
a. Senzație de efort respirator
 descriere frecvent întâlnită, regăsită în numeroase patologii, fiind prezentă și la indivizii
normali supuși unui efort crescut
b. Senzație de constricție toracică
 evocată aproape exclusiv în astmul bronșic

c. Sete de aer („aer hunger”)

 este descrierea dată dispneei produse prin mecanism de creștere a CO2
sangvin (după apnee prelungită), dar uneori indusă și de creșterea ventilației (prin
mecanoreceptorii din musculatura respiratorie)
d. Senzație de efort inspirator nesatisfăcător
 la originea acestui tip de dispnee stă discordanța dintre comanda motorie către
musculatura respiratorie și răspunsul mecanic al sistemului ventilator
e. Respirație frecvent rapidă
 descrisă de pacienții cu patologie interstițială pulmonară (fibroză pulmonară), se datorează
creșterii frecvenței respiratorii în condițiile unei restricționări a creșterii volumelor
pulmonare datorate distensibilității pulmonare scăzute
 Evaluarea dispneei

- prin caracterul ei subiectiv dispneea este un simptom nu doar greu de

definit, ci și greu de cuantificat
- în reabilitarea pulmonară dispneeea este nu numai cel mai important factor
a cărui îmbunătățire este urmărită, ci și un element important în prescripția
și reglarea intensității antrenamentului fizic
- evaluarea dispneei este importantă și pentru aprecierea prognosticului bolii
- intrumentele de evaluare a dispneei pot fi împărțite în două categorii:
 metode de evaluare „în timp real” (metode directe), care se referă la dispnee resimțită în
momentul măsurătorii
 metode de apreciere globală a dispneei (sau indirecte) ce se referă la o experiență anterioară de
dispnee în timpul activităților zilnice
Metode directe de măsurare a dispneei

Scala de dispnee BORG

- este o scală de la 0 (fără dispnee) la 10 (maximal)
- scala conține și o valoare peste scorul de 10, numită „efort supramaximal” care se
referă la un efort mai mare decât cel mai intens experimentat anterior de pacient
- ea se poate folosi la începutul, în timpul și după efectuarea unui test cardio-pulminar
de efort sau la începutul sau sfârșitul unui test submaximal (test de mers de 6
minute)
- este mai utilă în compararea intraindividuală decât interindividuală datorită
subiectivității ei
- diferența minimă clinică semnificativă la scorul Borg este de 1 punct
Metode directe de măsurare a dispneei

Scala analogică vizuală (SAV)

- metodă folosită și pentru evaluarea altor simptome, precum durerea, ce constă dintr-
o linie verticală sau orizontală ce măsoară 100 mm, cu capetel marcate cu termenii
extremi : („fără dispnee” și „dispnee maximă/extremă”)
- subiectul marchează un punct pe această linie pentru a-și defini gradul dispneei
resimțite în acel moment
- diferența minimă clinic semnificativă la SAV este de 10-20 unități
Scala BORG (nivele de dispnee) Scala analogică vizuală
 0 Deloc Fără dispnee
 0,5 Foarte, foarte ușoară
 1 Foarte ușoară
 2 Ușoară
 3 Moderată
 4 Oarecum severă
 5 Severă
 6
 7 Foarte severă
 8
 9 Foarte, foarte severă
 10 Maximă
 *peste maximă Dispnee maximă
Metode indirecte de măsurare a dispneei

Medical Reserch Council (MRC) dyspnea scale - Scală de dispnee MRC

- este o scală cu cinci grade bazate pe nivele crescătoare de activitate fizică ce
provoacă dispnee; după ce pacientul citește frazele descriptive își alege gradul care
corespunde cel mai bine cu nivelul său de dispnee
- este considerată un instrument capabil să clasifice pacienții cu BPOC în funcție de
gradul lor de dizabilitate, și să aprecieze gradul de severitate a bolii mai bine decât cu
gradele de severitate bazate pe valorile VEMS
 Test de mers de 6 minute

 Este o probă clinică simplă, ușor de efectuat, bine tolerată de

pacienții cu bolii pulmonare moderat-severe
 Măsoară capacitatea funcțională a individului și constituie un
factor predictor pentru morbiditatea și moratlitatea acestor
boli
 Acest test este frecvent folosit pentru a urmări evoluția unui
simptom precum dispneea în urma inițierii unui tratament
 Înainte cu 2 ore înaintea efectuarii testului pacientul este sfatuit
să evite efortul fizic susținut
 Test de mers de 6 minute

 Măsoară distanța parcursă de pacient în 6 minute

 Pacientul este rugat să meargă timp de 6 minute pe un plan
plat, în ritm propriu fără impuneri de viteză, urmărind ca la
sfârșitul testului să se măsoare distanța parcursă în metrii (sau
numărul de pași efectuați), precum și apariția simptomelor de
tipul fatigabilității și dispneei (măsurate pe o scală analog vizuală
sau Borg). În plus se poate monitoriza saturația oxigenului prin
pulsoximetrie
 Test de mers de 6 minute
Indicații

 Comparații înainte și după tratament

 Pentru măsurarea capacității de efort
 Predicție a spitalizării și decesului prin: insuficiență cardiacă,
BPOC sau hipertensiune pulmonară
 Test de mers de 6 minute
Contraindicații

 Angina instabilă sau infarct miocardic în luna anterioară

efectuării testului
 Frecvență cardiacă de repaus > 120 bpm (tahicardie de
repaus)
 Tensiune arterială sistolică > 188 mmHg
 Tensiune arterială diastolică > 100 mmHG

!!!!Testul se intrerupe dacă apare angină, dispnee

severă sau claudicație intermitentă