CAPITOLUL VIII

EXAMENUL SEGMENTULUI POSTERIOR

OFTALMOSCOPIA
Oftalmoscopul direct
-este alcătuit dintr-un cap şi un mâner
- imagine dreaptă şi virtuală
Avantaje:
- mărirea considerabilă a imaginii (de 15 ori în cazul unui ochi
emetrop) care permite o examinare detaliată a structurilor
observate
-cost redus şi uşurinţa utilizării
Dezavantaje:efectul de magnificare şi câmpul examinat depinde
însă de statusul refractiv al ochiului examinat
Limitele oftalmoscopiei directe:
-imposibilitatea vizualizării periferiei retinei
- iluminarea insuficientă (0,5-5W)
-absenţa efectului stereoscopic
-imposibilitatea examinarii FO prin medii opace
 OFTALMOSCOPUL INDIRECT

- este alcătuit dintr-o sursă de lumină şi un sistem optic binocular,

ambele incluse într-un dispozitiv care se sprijină pe fruntea
examinatorului, sau pe ochelarii examinatorului
- permite obţinerea unei imagini reale dar inverse
- Termenul de “indirect” se datorează faptului că imaginea se obţine
prin intermediul unei lentile condensatoare ( + 20 D, +30 D, +40 D),
plasată la câţiva centimetri de ochiul pacientului.
- in functie de puterea lentilei, variaza magnificarea imaginii şi
mărimea cîmpului examinat
- magnificarea imaginii suficientă (de 3,5 ori), ceea ce permite o
imagine de ansamblu a unui câmp retinian de 37 grade diametru
(valori obtinute în examinarea cu o lentilă condensatoare de +20
dioptrii)
 OFTALMOSCOPUL INDIRECT
Avantaje:
- obţinerea unei imagini stereoscopice
- magnificarea imaginii şi mărimea cîmpului examinat nu depind
de statusul refractiv al ochiului examinat
- posibilitatea vizualizării fundului de ochi la pacienţi
necooperanţi, copii, nistagmus
- obţinerea unei imagini de ansamblu cu posibilitatea examinării
(dacă se asociază indentaţia sclerală) a întregii suprafeţe a retinei
(inclusiv ora serrata şi pars plana a corpului ciliar)
- permite examinarea fundului de ochi în cazul unor tulburări de
transparenţă moderată ale corneei, cristalinului sau corpului
vitros
Dezavantaje :
- preţul ridicat comparativ cu oftalmoscopul direct
- dificultăţile iniţiale ale examinatorului în aprecierea topografiei
şi poziţiei detaliilor (imagine inversă).
 TEHNICA OFTALMOSCOPIEI
- dilatarea maximală a pupilei prin instilarea de midriatice cu acţiune
scurtă; cea mai folosită combinaţie este tropicamida 0,5%
(parasimpaticolitic) şi neosinefrina 10% (simpaticomimetic)
- se monitorizeaza atent pacienţii cu glaucom cu unghi îngust,
hipermetropii şi copiii mici (la care pot apare tahicardie, pierderea
cunoştinţei, modificări respiratorii şi comportamentale, colaps
cardiorespirator)
- în cazul oftalmoscopiei directe pacientul stă faţă în faţă cu
examinatorul la mică distanţă şi priveste pe lângă urechea
examinatorului. Examinatorul priveşte prin oftalmoscop cu ochiul
de partea opusă ochiului examinat si regleaza valoarea lentilei in
functie de statusul refractiv al pacientului pentru a vedea clar FO
- oftalmoscopia indirectă permite examinarea cu uşurinţă, la distanţă,
a retinei pacientului asezat confortabil pe un scaun, cu capul în
uşoară extensie sau in decubit dorsal
- se poate folosi auxiliar un indentor scleral sub anestezie topică
pentru extrema periferie. Oftalmoscopia indirectă, prin imaginea
panoramică oferită, prezintă avantajul examinării rapide a întregii
suprafeţe retiniene.
 BIOMICROSCOPIA FUNDULUI DE OCHI

Instrumentar
- Se examineaza prin pupila dilatata
- Lampa cu fantă (biomicroscopul) + una din urmatoarele lentile
- Lentila Hruby este o lentilă divergentă, plan concavă, de – 60 D,
imaginea este foarte mica cu arie mica de examinare
- Cu lentila cu 3 oglinzi (Goldmann) -lentilă de contact care se
aplică pe corneea anesteziată, prin intermediul unui film de
metilceluloză.
- Lentilele convergente dublu asferice de +60, +70 sau de +90 D,
metoda non-contact frecvent utilizată
 LENTILACU 3 OGLINZI (GOLDMANN)
- Lentilă de contact care contine 3 oglinzi: pentru periferie, periferia extremă şi
pentru gonioscopie
- principalul mediu prin care se realizează fotocoagularea laser la nivelul retinei.
Avantaje:
- vizualizarea întregii suprafeţe a retinei, inclusiv periferia,folosind puteri măritoare
- intensităţi şi mărimi ale fantei luminoase diferite, adaptate structurilor şi patologiei
observate
- împiedică în bună măsură mişcările globului ocular în timpul examinării.
Dezavantaje:
- traumatism epitelial cornean
- infecţii (în special virale, in perioada epidemică).
Contraindicaţii :
- infecţii şi eroziuni corneene
- hipotonie excesivă (accentuarea cutelor descemetice împiedică vizualizarea)
- blefarospasm accentuat
- pacienţi necooperanţi
 LENTILELE CONVERGENTE DUBLU ASFERICE
- realizează oftalmoscopia indirectă la lampa cu fantă
- au puteri de +60, +70 sau de +90 D
- imaginea obtinută este inversă
- magnificarea depinde de puterea lentilei.
- indiferent de puterea lentilei folosite câmpul de examinare este de
aproximativ 60 de grade.
Avantaje :
- uşurinţa si rapiditatea examinării în special a retinei centrale
- imagine stereoscopică
- câmp larg de examinare
- posibilitatea modificării intensităţii şi mărimii fantei luminoase.
Limite:
- imposibilitatea vizualizării complete a extremei periferii.
 TEHNICA BIOMICROSCOPIEI FO
- dilatare maximală a pupilei pacientului
- pacientul este aşezat confortabil la lampa cu fantă, cu fruntea lipită de
suport.
- se plasează în faţa ochiului examinat una din cele 3 tipuri de lentile
convergente dublu asferice.
- examinarea debutează cu retina centrală, discul optic si vasele
retiniene majore folosind o putere măritoare mică
- în cazul utilizării lentilei cu 3 oglinzi Goldmann este necesară
folosirea unui anestezic topic cu câteva minute înaintea examinării;
suprafaţa de contact a lentilei se umple cu metilceluloză după care
ea este aplicată pe corneea pacientului
Structurile observate şi documentarea datelor :
- papila nervului optic , aria maculară , vasele retiniene , ora serrata
-documentarea se poate realiza cu ajutorul fotografiilor,
stereofotografiilor sau prin realizarea unei harţi a fundului de ochi
 INVESTIGAŢII PARACLINICE
Angiografia retiniană
- tehnică esenţială în diagnosticul multor afecţiuni retiniene.
- substanţa de contrast folosită este fluoresceina sodică 10% sau 20%
- pentru a fi vizualizată, fluoresceina este excitată de un filtru albastru,
iar pentru inregistrare, este necesar un filtru barieră galben-verde
- se injectează rapid, într-o venă de la plica cotului, 3-5 ml
fluoresceină sodică 20%. În aproximativ 5 secunde fluoresceina
ajunge la nivelul circulaţiei oculare şi se incepe fotografierea, pâna
când colorantul impregnează tot arborele vascular. Se aşteaptă
ulterior 2-3 minute pentru a realiza clişeele tardive.
- secvenţe: faza prearterială, arterială, arteriovenoasă(capilară),
venoasă şi tardivă
- modificări patologice: hiperfluorescenţa si hipofluorescenţa
- fluoresceina generează rareori efecte adverse severe: vomă,
urticarie, bronhospasm
 INVESTIGAŢII PARACLINICE
Angiografia cu verde indocianin
- verdele indocian este netoxic
- are o rată extrem de redusă a efectelor secundare
- substanţă de contrast cu masa moleculară mare care ramâne
mult timp în coriocapilare
- transmisia foarte bună prin melanină, pigmentul xantofil,
sânge sau exsudate conferă acestei substanţe performanţe pe
care fluoresceina nu le poate atinge.
- angiografia cu verde indocianin şi-a dovedit superioritatea în
elucidarea patogeniei multor afecţiuni care implică
coriocapilara
- contrast are un cost ridicat, angiografia cu verde indocianin
este considerată un complement al celei cu fluoresceină.
 INVESTIGAŢII PARACLINICE
Ultrasonografia
- sonde de înaltă rezoluţie (minim 7MHz) care permit scanarea
structurilor oculare prin intermediul pleoapei.
Indicatii:
- dacă opacifierea mediilor intraoculare împiedică vizualizarea
fundului de ochi.
- evidentierea, topografia si măsurarea cu acurateţe a dimensiunilor
unei tumori.
- în dezlipirea de retină regmatogenă modul B evidenţiază retina
decolată, care este ecogenă, mobilă şi adesea dificil de diferenţiat
de o decolare posterioară de vitros; câteodată poate fi obiectivată
ruptura retiniană
- în traumatismele penetrante pentru a evidenţia retenţia de corp
străin intraocular, aspectul şi topografia corpului străin.
- evidenţierea unor degenerescenţe vitreene, a decolării seroase de
retină sau a unor modificări de la nivelul nervului optic
 Teste electrofiziologice
Electroretinograma (ERG)
- măsoară răspunsul retinei la stimulul luminos
- plasarea a doi electrozi: unul pe cornee (lentilă de contact) şi unul
periocular.
- reprezintă un răspuns “în masă” al retinei şi de aceea, în condiţii
standard de înregistrare, este nemodificată de afecţiunile
localizate ale maculei
- tipuri de ERG: “ERG focală” , “flicker-ERG” , “pattern-ERG”
- principalele indicaţii ale ERG sunt afecţiunile distrofice şi
degenerative de la nivelul retinei şi elucidarea unor cauze de
cecitate.
- aspectul electroretinogramei nu este influenţat de tulburările de
transparenţă ale mediilor şi
- are, preoperator, un rol prognostic.
 TESTE ELECTROFIZIOLOGICE
Electrooculograma (EOG)
- oferă informaţii complementare celor furnizate de ERG
- reflectă disfuncţii în activitatea epiteliului pigmentar retinian
- nu oferă informaţii asupra stării fotoreceptorilor retinieni.
- principiul metodei constă în măsurarea modificărilor care apar la
nivelul potenţialului corneoretinian (suprafaţa corneană
electronegativă si cea retiniană electropozitivă).
- măsurătorile se efectuează în condiţii de adaptare atât la întuneric
cât şi la lumină.
- indicaţii ale electrooculogramei sunt reprezentate de
degenerescenţele retiniene în care se remarcă o scădere a
raportului EOG proporţional cu scăderea valorii
electroretinogramei.
Potenţialele evocate vizuale (PEV) explorează starea căilor optice şi
a centrilor nervoşi superiori.
 TESTE ELECTROFIZIOLOGICE
Scanning Laser Oftalmoscopia (SLO)
- combină avantajele unei imagistici de înaltă rezoluţie în diverse
straturi ale retinei cu posibilitatea stocării şi analizării
computerizate a datelor obţinute
- principiul metodei constă în gradul diferit de absorbţie a luminii în
diversele straturi ale retinei în funcţie de lungimea de undă a razei
folosite
- aplicaţia clinică cea mai frecventă a SLO constă în analiza
cantitativă şi calitativă a capului nervului optic şi a stratului
fibrelor nervoase.
- metoda oferă avantaje importante şi în studiul angiografic; datorită
rezoluţiei înalte sunt necesare doze reduse de substanţă de contrast
comparativ cu metoda clasică
- variantele tehnice cele mai recente ale SLO permit măsurarea
instantanee a fluxului sangvin la diferite nivele (Scanning Laser
Doppler Velocimetria) sau preluarea directă de imagini
stereoscopice (Stereo SLO).
 TESTE ELECTROFIZIOLOGICE
Optical-coherence tomografia (OCT)
- este o metodă modernă de investigaţie, noncontact şi neinvazivă
- permite efectuarea unor secţiuni în structura retinei cu o rezoluţie foarte
înaltă
- imaginea tomografiei este prezentată pe ecran într-o scară de culori:
tonalităţile închise (albastru, negru) reprezintă zonele de minimă
reflectivitate iar cele deschise (roşu, alb) reprezintă regiunile cu înalta
reflectivitate optica
- avantajele tehnicii constau în simplitatea şi rapiditatea examinării,
absenţa contactului cu ochiul examinat şi un disconfort minim al
pacientului (sursa de lumină emite în infraroşu).
- metoda este limitată de tulburările de transparenţă ale mediilor, în special
de edemul cornean si opacităţile vitreene.
- aplicaţiile directe cele mai frecvente ale OCT în patologia retinei sunt
reprezentate de găurile maculare, edemul macular, membranele
epiretiniene, corioretinopatia seroasă centrală şi studiul membranelor
neovasculare subretiniene din degenerescenţa maculară legată de vârstă
- până la ora actuală OCT reprezintă cel mai sensibil mijloc de investigare
a arhitecturii retiniene in vivo.