Sunteți pe pagina 1din 63

MASTER – UTM

(ANUL I)
CURS 6

EXPLANTE
• Cultură de țesut viu pe un mediu artificial

• Cum realizăm ca un mediu artificial (în cazul


nostru suprafața implanturilor dentare) să
devină o zonă activ biologică care să favorizeze
procesul de osteointegrare
Prin biomaterial se înțelege un material sintetic
folosit pentru a înlocui o parte a unui sistem viu sau
pentru a funcționa în strânsă legătură cu un țesut
viu. După Catedra de Biomateriale a Universității
Clemson, în mod formal, biomaterialul este “o
substanță inertă din punct de vedere sistematic și
farmacologic, creată pentru a fi implantată în sau
pentru a conviețui alături de sisteme vii.”
Calitatea unui material utilizat la construcția
unui implant trebuie să respecte următoarele două
criterii: criteriul biochimic și criteriul biomecanic.
Conform criteriului biochimic, aplicabilitatea unui
material este determinată de biocompatibilitatea
sa, iar din punct de vedere biomecanic de
rezistența la oboseală, cel mai important
parametru dar nu singurul.
O clasificare uzuală a biomaterialelor, /
V.Bulancea, St.Lacatusu, I.Alexandru (2006)/, este
realizată pe criterii structurale, în patru clase mari
de biomateriale, Tabelul 1, metalice, ceramice,
polimerice şi compozite.
Tabelul 1 - Materiale folosite în corpul uman
Clasificarea osoasă
• Lekholm şi Zarb în 1985 definesc o clasificare
osoasă împărţită în 4 categorii care ţin cont de
repartiţia dintre osul cortical şi osul spongios.
• Astfel, se pot distinge:
 osul de tip I: este dens şi compus în principal din
os compact. Partea de os spongios este aproape
inexistentă. Un mediu osos de tip I, de natură
foarte compactă, poate reprezenta un obstacol în
buna desfăşurare a cicatrizării osoase în raport cu
lipsa aportului vascular.
 osul de tip II: el este compus dintr-o parte de os
cortical şi o parte de os spongios. Este un os ideal
pentru implanturile dentare. Un cortical gros şi
un os spongios vascularizat. El combină densitate
şi calitatea osoasă.
• Oasele de tip I şi II sunt foarte frecvent regăsite la
mandibulă între găurile mentoniere, și mai mult
în zona posterioară.
• Osul de tip I se concentrează exclusiv în zona
simfizară a mandibulei
• Se poate, pe de altă parte, să se găsească în mod
excepţional, și prezenţa unui os de tip II în
regiunea maxilară
osul de tip III. Aici partea corticală este fină,
iar partea spongioasă este consistentă. Este un
os de densitate medie, unde inserarea prin
metode chirurgicale a unui implant dentar,
chiar dacă ea nu este ideală, rămâne
favorabilă.
• Acest tip de os se regăseşte la mandibula în
spatele găurilor mentoniere şi la maxilar în
zona anterioară.
osul de tip IV: prezintă un cortical aproape
inexistent şi o parte spongioasă foarte redusă.
• Este un os defavorabil inserării implanturilor
dentare şi face dificilă obţinerea stabilităţii
primare. El se găseşte în mod deosebit în
regiunea tuberositară maxilară (o zonă de
convexitate aflată pe partea inferioară a feței
posterioare a maxilei).
Fig. 1. Clasificarea osoasă după Lekholm et Zarb (Ulm et coll.,
1999)
Secţiunea mandibulei şi a maxilarului corespunzător tipologiei
menţionate
a – os de tip I la mandibulă; b – os de tip II la mandibulă; c – os
de tip III la mandibulă; d – os de tip IV la maxilar. Este vorba
de o clasificare histologică pusă în evidenţă printr-un
examen cu microscopul a unei tăieturi histologice. Ea este
dificil de aplicat în partea clinică.
Fig. 2. Distribuţia osului pe regiuni (Albrektsson
et coll., 1981)
• II - osteointegrarea implanturilor dentare

Fig. 3 – Răspunsul fiziologic al osului ca urmare a presiunii unui implant


1. imobilizarea implantului în os
2. hematoame aflate în spaţiul delimitat de spire
3. zonă osoasă deteriorată
4. os nestricat
5. implant
6. hematoamele se transformă în os prin intermediul unui calus
7. os deteriorat vindecat / o remodelare a locului sub forma unui proces de demineralizare /
remineralizare
8. o remodelare osoasă are loc la interfaţa os-implant ca răspuns al forţelor de masticare transmisă
II.2.1.1 – Răspunsul osos la osteointegrare
• Reacţia osoasă la inserarea unui implant nu este
specifică. Spre deosebire de ţesuturile moi,
repararea osoasă nu produce ţesut cicatricial
când ea are loc în bune condiţii. La finalul
cicatrizării, osul nou format nu se distinge de osul
preexistent.
• Un ansamblu de condiţii este necesar la
repararea osoasă.
• Pe lângă existenţa unei suprafeţe stabile ce
favorizează formarea osoasă, prezenţa celulelor
adecvate, o nutriţie potrivită acesteia, un mediu
biomecanic adaptat rămâne fundamental.
Principalele celule care participă la noua
formaţiune osoasă sunt osteoblaste şi
osteoclaste.
Fig. 4 – Celulele implicate în regenerarea osoasă în zona la
suprafața de contact OS-IMPLANT
Fig. 5 – Organizarea joncţiunii muco-epiteliale a unui
dinte şi a unui implant
• Structura “gumă” (fr. “gencive”) este un pic
diferită. Marea diferenţă rezidă din existenţa
unui ligament alveolo-dentar pentru dintele
natural şi de osteointegrare pentru implant
a) Dintele natural: C-cement; LP-ligament; JAC-
Joncţiune amelo-cementară; D-dentină; E-
email; E-epiteliu; TC-ţesut conjunctiv; CA-
creastă alveolară;
b) Implant: I-ciment; JIP-Joncţiune rezemare
implant (Fr. “pilier” – stâlp, rezemare în
context); P-pivot; C-coroană.
 Bio-compatibilitatea şi natura materialului implantat
• Implanturile sunt fabricate din biomateriale metalice
şi/sau ceramice. Cele mai cunoscute metale pentru
biocompatibilitatea lor sunt: titan pur comercial, care
are patru clase 1-4: aliaje de titan (Ti grad 5); Niobiu
(Nb); tantal (Ta); zirconiu (Zr).

Metalic Ceramic
Bio-inert Bio-activ
Titan cp gr 1-4 Alumină Hidroxiapatită
Aliaj de titan (gr5) Oxid de zirconiu Fosfat tricalcic
Zirconiu Bioglass
Niobiu Brushit
Tantal

Fig. 6. Materialele utilizate în implantologie (Davarpanah et al., 2008)


Fig. 7. Pasivizarea titanului printr-un
strat dens de oxid rezistent la
coroziune (Branemark et coll., 1988)

• Titanul este un metal extrem de reactiv. La temperatura


ambiantă în toate contactele cu aerul sau saliva (atac în mediu
ambiant) el se va acoperi aproape instantaneu cu un strat de
oxid cu grosimea de 10-20 nanometri, numit strat de pasivizare.
Acest strat este aderent la suprafeţele metalului şi joacă rolul
unei bariere de protecţie. Acest strat, de asemenea conferă
titanului o bună rezistenţă la atacurile chimice.
Fig. 12. Topografia unui implant care posedă o rugozitate a suprafeţei
intermediară optimă (Wennerberg şi col., 1996)
• Wennerberg şi colaboratorii în 1996 descriu o suprafaţă
optimă (denumită suprafaţă cu rugozitate intermediară) care
prezintă valori intermediare între implanturile cu suprafaţă
prelucrată (rugozitate verticală de 0,5 până la 0,8μm) şi
implanturile TPS (rugozitate verticală de 2 până la 3μm).
Această suprafaţă a implantului conduce la optimizarea
osteointegrării preimplantare de vindecare atât pe termen scurt
cât şi termen lung.
TRATAMENTUL SUPRAFEŢELOR DE IMPLANTARE

• Tratamentele de suprafaţă sunt diverse şi au


rolul de a modifica suprafaţa obţinută după
prelucrare.
• Tratamentele sunt alese/adoptate de către
fabricanţi funcţie de utilizare şi costurile pe
care sunt dispuşi să le plătească.
• Scopul tratamentului este de a optimiza
suprafaţa implantului de titan în vederea unei
bune osteointegrări.
• Obiectivul acestor tratamente este şi de a
creşte proprietăţile biologice ale suprafeţei de
implantare şi proprietăţile fizice la interfaţa
os/implant în vederea obţinerii unei
osteointegrări maxime.
• 2 mari grupe de tratamente ale suprafeţelor
implantare corespund la 2 filozofii diferite în
ceea ce priveşte obţinerea rugozităţii căutate:
– fie printr-un aport de substanţă la suprafața
de titan prelucrat – tratament prin
depunere;
– fie prin alterarea suprafeţei lise de titan:
tratament de corodare / oxidare.
Implanturi prelucrate cu suprafaţă lisă

Fig. 13. Implant Branemark (sistem prelucrat)


• Implanturile cu suprafaţă lisă, au fost primele realizate / utilizate în
implantologia orală, dar au revenit în piaţă în ultimii ani după 2010 prin
realizarea de suprafeţe rugoase prin diverse procedee tehnologice.
• Implanturile cu suprafaţă “lisă” au fost primele utilizate în implantologie de
Branemark şi rămân ca referinţă în toate studiile privind osteointegrarea.
Procedeul de lustruire cu laser sau electro-lustruire permite crearea de
suprafeţe cu rugozitate controlată 0,5 - 0,8 micron.
Fig. 14 – Aspect microscopic al unei suprafeţe lise /
netedă. A se observa aspectul liniar
SABLAREA

Sablarea este un procedeu de modificare a


stării suprafeței unui implant. Procedeul constă în
bombardarea suprafeței implantului din titan cu
ajutorul unor particule foarte dure.
Acestea creează rugozități la impactul cu
suprafața; ele rămân în parte incluse în suprafața
implantară și este foarte dificil să fie extrase /
expulzate.
Astfel, prin aplicarea procedeului de sablare,
suprafața implantului va prezinta o rugozitate mai
mare sau mai mică și o micro-topografie diferită,
zonală.
Tehnica sablajului se face cu diferite tipuri de
particule. Particulele utilizate sunt de tip pudre ca
de exemplu: oxizi de aluminiu (format din particule
de Al2O3), oxid de titan (compoziție TiO2), particule
de ceramică (fosfat tricalcic).
Caracteristicile suprafețelor
obținute prin sablare
Suprafața sablată are o rugozitate cu adâncimi
variate mari și mici. Adânciturile rezultă, ca urmare a
impactului particulelor care atacă suprafața sub
diverse unghiuri. Rugozitatea suprafeței depinde de
material și de mărimea dimensiunii particulelor de
sablaj.
De exemplu, rugozitatea suprafețelor sablate cu
oxid de titan variază de la 1,05 – 1,09 microni.
Fig. 15 – Suprafață implantară obținută prin sablare cu oxid de
titan
a)Cu mărire mică de 200X, suprafața apare rugoasă
b)Cu o mărire mare de 2000X
Fig. 16 – Suprafață obținută prin sablare cu fosfat tricalcic:
a)mărire de 200X
b)mărire de 2000X
CORODAREA
Corodarea constă în atacul (violent) al
suprafeței implantului de titan cu ajutorul acizilor
puternici.

Atacul suprafeței de titan, deși violent, nu atacă


uniform pe toată suprafața. Atacul creează pori
neregulați dar propice pentru creșterea osoasă și
ancorare micro-mecanică. Metoda cea mai curent
utilizată este de tratare a suprafețelor de titan pur
Fig. 17 Implanturi tip Osseotite, ce prezintă o suprafață
corodată
Tehnicile de corodare a suprafețelor implantare
s-au dezvoltat rapid în ultimii ani. La ora actuală,
tehnicile se îndreaptă din ce în ce mai mult către o
dublă corodare. Tratamentul cu acid permite atât
decontaminarea suprafețelor implantului fabricat,
cât și crearea unei micro texturi a suprafețelor la
implanturile tratate prin dublă corodare acidă.
Scopul tratamentului de corodare
urmărește două direcții speciale:
controlul calității stratului de oxid de
titan și crearea unei micro-topografii a
suprafeței. Unul din protocoalele
tratamentului dublu cu acid a fost
dezvoltat de societatea “3i Implant
Innovation” SUA și constă în fabricarea
suprafețelor numite comercial osseotite.
Fig. 18 Observarea cu obiectiv a unei secțiuini de implant cu suprafață mixtă
La stânga suprafața fabricată netratată; La dreapta suprafața tip “osseotite”
Odată osteintegrate această stare de suprafață
generează un contact bun os-implant. Rezultă astfel
o cicatrizare osoasă cantitativ și calitativ mai
importantă

Fig. 19 Vedere la microscop a integrării unei


suprafețe implantate corodate
Fig. 20 a) Răspunsul osos comparative
la om între suprafața tip
osseotită și suprafața
fabricate după 2 luni

A) reacția osoasă la nivelul suprafeței


osseotite, creșterea osoasă este de
47,8% de la suprafață A: suprafața
tratată cu acid: N: os nou format W: os
țisular: țesut
Fig. 20 b) Răspunsul osos suprafața tip
osseotite și suprafața fabricată
după 2 luni

B) reacția osoasă la nivelul suprafeței


fabricate. Creșterea osoasă nu se face
până la capăt între spire.
M: suprafață uzinată
Efectul tratamentului mixt de suprafață
SABLARE + CORODARE

Tehnica de cuplare a procedurilor, de sablare și


corodare, a devenit în prezent un reper în tehnicile
de pregătire și tratare a suprafeței unui implant

Procesele de modificare a suprafeței implantului


prin asocierea sablării cu corodarea sunt dezvoltate
de două firme: Strauman cu suprafață SLA și firma
Dentsply Friadent cu suprafață FRIALIT-2
Tabel 2: tip stare suprafață implant și % de contact os-implant

Tip suprafață implant % contact os - implant


Electropolisare 20-25

Corodare 20-25

Sablare cu rugozitate mică 20-25

Sablare cu rugozitate mică 30-40

Sablare cu pulbere titan 30-40

Sablare și corodare 50-60


Fig. 21
A) Suprafață SLA cu structură de os la 15 luni
B) Suprafață TPS (Titan Plasma Spray) cu o structură de os la 15 luni
Tratament cu laser a suprafeței implantului

Tratamentul suprafeţelor implanturilor dentare cu


laser este un tratament al suprafeței externe a
implantului de titan. Aceasta este o nouă perspectivă,
care nu are încă o aplicabilitate comerciala. Pe scară
largă tehnicile de modificare topografică cu laser au
fost folosite pentru prima dată pentru realizarea de
suprafețe lise (netede) prin șlefuire cu laser.
Cu acest tratament, se poate obține și o
suprafață aspră (rugoasă), unde micro-topografia
este perfect controlată. Căldura degajată în timpul
impactului laserului cu suprafața implantară,
provoacă formarea de orificii ce prezintă
neregularități periferice, atât din punct de vedere al
adâncimii craterelor cât și al modului de dispunere /
poziționare a acestora.
c
d

a b

Fig. 23 – Vedere cu punct de impact, realizate cu laser pe suprafața implantului


a) Serii liniare de puncte impact obținute cu laser, distanța dintre 2 șiruri: 50 microni
b) Forma unui punct de impact al razei laser cu suprafața implantului – în timpul procesului tehnologic de realizare,
diametru punct: 28 microni;
c) Vedere laterală a unei serii de puncte;
d) Vedere laterală a unui punct (de impact al razei laser)
PROCEDURA DE TRATARE A SUPRAFEȚEI IMPLANTULUI PRIN SPREIERE CU PULBERE DE
TITAN ÎN JET DE PLASMĂ (tps – TITAN Plasma Spray)

Fig. 24 – Implant TPS: suprafața implantului tratată prin procedeul: Titan


Plasma Spray (spreiere cu titan în jet de plasma)
Fig. 25 – Suprafețe implant obținute prin spreiere cu titan în jet de plasma TPS
(Titan Plasma Spray)

a) Imagine suprafață implant X200;


b) Imagine suprafață implant X2000
Acoperiri pe bază de hydroxiapatită (HA)
(sau fosfat de calciu)
Pentru a mări cantitatea și viteza de formare
osoasă la suprafață implanturile metalice acestea au
fost acoperite cu fosfat de calciu (ca de exemplu
hidroxiapatita HA)
După implantare, cu acest tip de implanturi
procesul de acoperire al suprafeței cu HA contribuie
la creșterea concentrării de ioni de calciu și fosfat în
fluidele biologice din zona peri-implantară și conduc
la creșterea eficienței biologice la suprafața
Această acoperire implică crearea de proteine
endogene care servesc ca suport pentru legătura și
proliferarea de celule osteogenice (osteoblaste).

Fig. 26 – Particulele de titan TPS desprinse de pe suprafața implantului


Fig. 27 – Implant acoperit cu hidroxiapatita HA

În prezent, peste 35 de firme comercializează


implanturi acoperite cu HA. Câteva exemple
reprezentative:
 Implant MP1 – marcă comercială Calcitek
 Implant; acoperirea frios – apatite, marcă comercială
Friadent
 Implant HA marcă comercială Steri-Oss
 Implant marcă comercială Bio – Vent HA – Zimmee
Fig. 28 - Vedere la microscop electronic a celulelor osteoblaste
crescute / dezvoltate pe o suprafață Ti-HA (la scară20 microni)
Figura 29 - Suprafața implant tip OsseoSpeed / imagine microscop electronic X5000

Suprafață OsseoSpeed prezintă caracteristici structurale de 50 – 100 nanometri,


create prin sablare cu oxid de titan, urmată de o modificare chimică a suprafeței printr-un
tratament cu acid fluorhidric
Fig. 30 – Suprafață SLActive (sistem ITI – Strauman)
Imagine Microscop – electronic X3000
Suprafața implantului dentar tip SLActive,
prezentată în figura 30, reprezintă dezvoltarea
suprafeței SLA (standard)
Suprafața SLA este produsă prin sablare cu particule
de corindon – Oxid de aluminiu Al2O3) cu granulație
mare 0,25 – 0,5 mm la presiune de spreiere de 5
bari, urmată de un dublu atac chimic (corodare) cu
acid clorhidric și acid sulfuric.
Comparativ cu suprafața SLA, suprafața SLA-active
(figura 30) este procesată într-o incintă etanșă, în
atmosferă de azot, pentru a preveni contactul cu
aerul, apoi implantul este ambalat ermetic într-un
tub ce conține o soluție izotonică de clorură de sodiu
(NaCl) (soluție izotonică – soluție cu presiune
osmatică egală cu a serului sanguin și în care se pot
menține intacte elementele celulare, cu precădere
eritrocitele)
Fig. 31 – Suprafață TiUnite (system NobelBiocare)
Imagine Microscop – electronic X3000
Suprafața implantului TiUnite (figura 31) este
realizată prin oxidare anodică, care reprezintă un
process de anodizare electrochimică, care produce
modificarea suprafețele prelucrate. S-a demonstrate
că acest proces de anodizare electrochimică crește
microtextura suprafeței implantului schimbând și
structura chimică a suprafeței. Astfel, din punct de
vedere chimic, suprafața TiUnite are o compoziție
formată din: bioxid de titan (TiO2) și fosfor ≤10,9%, C
(Carbon) ≤ 24%; Sodiu (Natrium) ≤ 4%; Azot ≤ 1,5%
precum și urme de sulf.
Suprafața (figura 31) este compusă dintr-o
structură de oxid cu o peliculă poroasă la exterior și
o peliculă interioară ca o barieră, fără micropori.

Mărimea porilor este mai mica de 4 microni și


grosimea oxidului este eterogenă (diferită,
neuniformă), grosimea peliculei poroasă exterioară
variază între 0,9 și 5 microni.

Rugozitatea medie a suprafeței este de 1,35


microni.
Fig. 32A – Depunere tip NANOTITE, imagine
microscop electronic cu baleiaj X 20.000
• În prezent, pe piaţă sunt implanturi care au o
suprafaţă NANOTITE (figura 32A, figura 32B),
comercializate de către firma 3i Implant
Innovations.

• Această suprafaţă prezintă o modificare a


nanoparticulelor de fosfat de calciu (Ca-P) de
la suprafaţa implanturilor din aliaj de titan.
• Această acoperire bioactivă este obţinută
printr-o depunere discretă (fină) de cristale de
fosfat de calciu (procedeu “discrete cristaline
deposition”), care au dimensiuni de la 10 la
100 nanometri.

• Noţiunea de “discret” înseamnă – în acest caz


– că este vorba de nanogrăunţe individualizate
care nu formează un strat continuu şi care
acoperă cca. 50% din suprafaţa rugoasă a
implantului.
Fig. 32B – Depunere NANOTITE, imagine
microscop electronic cu baleiaj X 50.000
Fig. 33 – Secţiune histologică la 8 săptămâni care prezintă
interfaţa os – implant
a) Interfaţă pentru implant Osseotite
a) Interfaţă pentru implant Nanotite
Negru reprezintă implantul de titan
Verde reprezintă ţesut fibros
Roşu reprezintă ţesut osos
• Suprafaţa implantului este realizată printr-o
sablare cu granulaţie a particulelor cuprinse
între 354-500 microni, urmată de o serie de
tratamente (atacuri chimice) cu acid hidro-
clorhidric, acid sulfuric, acid hidro-fluorhidric,
acid oxialic şi în final neutralizată printr-un
procedeu propriu (care nu a fost încă prezentat
public).
Fig. 34 – Celule pe suprafaţa implant tip Friadent plus
Imagine microscop electronic X20.000
Modificări experimentale ale suprafeţei
implanturilor
• Obiectivul principal de îmbunătăţire a suprafeţei
implanturilor dentare, constă în obţinerea unei
stări a suprafeţei, ce poate îmbunătăţi rata de
osteo-integrare în zonele cu os slab / deficitar: os
clasa III (din punct de vedere al calităţii osoase).
• De asemenea, este necesară cunoaşterea, înainte
de implantare, pe baza unor investigaţii clinice
calitatea şi dimensiunile patului de implantare
(creasta alveolară).