MASTER - UTM

CURS ●2016●
 PROCESE LA INTERFAŢA
IMPLANT - ŢESUT
• Biomateriale
 Scurt istoric;
 Biomateriale utilizabile în Corpul Uman;
 Caracteristici generale ale biomaterialelor;

• Necesitatea şi importanţa cunoaşterii

proceselor de la interfaţa biomaterial-ţesut viu

• Natura interfeţelor biomaterial - ţesut

 Reacţii la interfaţa ţesut biologic - implant;
 Conceptul de osteointegrare în implantologie;
• Biomateriale SCURT ISTORIC
Utilizarea dispozitivelor artificiale în medicina
umană îşi găseşte începuturile cu câteva mii de ani
în urmă, însă succese importante din punct de
vedere clinic au fost obţinute doar în ultimul secol.
Din totdeauna oamenii au fost preocupaţi de
restaurarea unor părţi ale corpului, deteriorate sau
pierdute datorită unor accidente sau boli. Printre
primele griji ale oamenilor a fost restaurarea
danturii care, de regulă, se deteriora prima datorită
modului de viaţă şi de hrană. Astfel, cele mai vechi
exemple de proteze dentare se pare că au fost
lucrărilor din aur ale fenicienilor, etruscilor şi, mai
târziu, ale grecilor şi romanilor.
 Tratamentul chirurgical al fracturilor îl găsim
cu multe secole în urmă. Astfel, aztecii fixau
pseudoartrozele diafizare cu lemn răşinos introdus
în canalul medular, iar în Evul Mediu “chirurgii”
arabi făceau cerclajul fracturilor.
Aurul este considerat unul din cele mai vechi
materiale utilizate, fiind folosit în scopuri
stomatologice de cel puţin 2500 ani De asemenea,
babilonienii, asirienii şi egiptenii (4500 – 4000 îen)
prelucrau şi utilizau aurul, argintul, cuprul şi
plumbul. Hippocrates (născut în 460 îen) utiliza
firele din aur şi in în imobilizarea fracturilor osoase.
 Înainte de 1860, an în care Lister a introdus tehnica
operatorie aseptică, nici un procedeu operator la care se
introducea un material străin în corpul uman nu era scutit
de infecţie.
În 1829 Levert implantează în câini aur, argint, plumb
si platină, sub formă de sârmă, observând că cel mai puţin
“interesată” de coroziune este platina. De abia în secolul
XX s-au precizat regulile precise ale tratamentului
chirurgical al fracturilor.
În 1907 Lambotte defineşte “osteosinteza” astfel :
“Scopul meu este mai ales studiul suturii osoase, sau
pentru a vorbi mai exact osteosinteza”. De multe ori
procedeele pentru osteosinteză erau nefiziologice, ca de
exemplu aplicarea unui manşon de metal tip Parham. Un
progres deosebit s-a înregistrat odată cu efectuarea
cerclajului centro-medular.
 În 1940 Kuntscher prezintă primele tentative, aspru
criticate la vremea lor. Această metodă s-a răspândit, şi a
generat nenumărate modele de tije, devenind unul din
elementele esenţiale ale osteosintezei moderne.
Toată istoria osteosintezei este cea a căutării materialului
ideal şi a formei ideale.

După 1920 asistăm la o veritabilă explozie ştiinţifică

dedicată cercetării aliajelor ferice şi a compoziţiei lor
chimice. Legătura între teoria deformării plastice şi
proprietăţile geometrice şi elastice şi dislocării în matricea
cristalelor a fost rezumată de Cottrell, în jurul anilor 1950.
Tot în aceşti ani s-a elaborat teoria microstructurii
metalelor şi transformările posibile (previzibile) în
microstructură, odată cu deformarea mecanică a aliajelor.
 În ultimii 25 de ani progresul rapid al
implanturilor a fost posibil doar prin strânsa
colaborare dintre chirurgi, biologi şi ingineri.
Astfel, un obstacol important a fost cunoaşterea
perfectă a organismului uman ce înconjoară
implantul, ca şi a proprietăţilor biomecanice ale
sistemului musculo-scheletic şi a cinematicii
articulaţiilor.
 Biomateriale utilizabile în Corpul Uman
Biomaterialele utilizabile în aplicații medicale se pot încadra în 4 grupe principale:
materiale metalice; polimeri; ceramice și compozite. În tabelul următor sunt prezentate
aceste grupe cât și domeniile și forma de utilizare precum și tipul reprezentativ de implant
realizat din biomateiale.

Biomaterial DOMENII DE Forma de Tipul de implant

UTILIZARE utilizare
• MATERIALE • Înlocuirea unei • Proteze osoase • Ortopedic
METALICE părţi bolnave sau • Discuri inter- • Dentar
traumatizate vertebrale • Neural
• Asistenţă în • Proteze dentare • Cardiovascular
 Oţel inox
vindecare • Plăcuţe în cutia • Reconstructiv
 Titan
• Corectarea craniană
 Aliaj Co-Cr
anormalităţilor • Valve
 Aur
• Tije de fixaj
 Biomaterial Domenii de utilizare Forma de Tipul de implant
utilizare
• POLIMERI • Înlocuirea unei • Inimi artificiale • Cardiovascular
părţi bolnave sau • Nas, ureche, sân • Plastic
• Nylon traumatizate şi alte ţesuturi • Ortopedic
• Silicon • Asistenţă în moi artificiale • Oftalmologice
• Teflon vindecare • Suturi • Reconstructiv
• Dacron • Corectarea • Proteze ale
anormalităţilor membrelor
• Implementare • Lentile de
funcţională contact
• Corectări estetice
 Biomaterial Domenii de utilizare Forma de Tipul de implant
utilizare
• CERAMICE • Înlocuirea unei • Proteze dentare • Ortopedic
părţi bolnave sau • Proteze pentru • Dentar
• Oxid de Al traumatizate articulaţii
• Carbon • Asistenţă în •
• Hidroxiapatita vindecare
• Corectarea
anormalităţilor
 Biomaterial Domenii de utilizare Forma de Tipul de implant
utilizare
• COMPOZITE • Înlocuirea unei • Proteze pentru • Ortopedic
părţi bolnave sau articulaţii • Cardiovascular
• C pirolitic- fibre traumatizate • Valve ale inimii • Reconstructiv
de C • Corectarea
• Compozite anormalităţilor
dentare • Implementare
funcţională
  Avantajele şi dezavantajele claselor de bio-materiale

În tabelul următor sunt prezentate avantajele, cât și dezavantajele

utilizării principalelor clase de biomateriale folosite în fabricația de implanturi
medicale

Clase de materiale Avantaje Dezavantaje

MATERIALE  Dur, rigid  Se poate coroda
METALICE  Ductil  Dens
POLIMERI  Elastic  Nerezistent
 Uşor de fabricat  Deformabil în timp
CERAMICE  Biocompatibil, inert  Fragil şi neelastic
 Rezistenţă mare la  Dificil de obţinut
compresiune

COMPOZITE  Dur  Dificil de obţinut

 Uşor de modelat
 Clase (grupe) de biomateriale
Materiale metalice
Polimeri
Ceramice
Compozite

compozite
10%
5%
ceramice

polimeri
25% materiale metalice

60%

În graficul de mai sus se prezintă rata de utilizare practică a principalelor clase de

materiale
 În ultima perioadã au apãrut biomaterialele
de a doua generaţie, care sunt sintetizate având în
vedere existenţa şi controlul proceselor fizice,
chimice şi biologice de la interfaţa implant/ţesut,
astfel încât procesele celulare normale sã fie
stimulate.
 Clasificarea materialelor biocompatibile
O problemă importantă în dezvoltarea
dispozitivelor medicale implantabile utilizate în
ortopedie şi traumatologie o reprezintă proprietăţile
biomecanice, compoziţia chimică şi biocompatibilitatea
materialelor utilizate la fabricarea acestora.

Biocompatibilitatea este un concept complex

care ia în considerare toate procesele care au loc la
interacţiunea dintre acestea şi un organism viu. Prin
biocompatibilitate se înţelege proprietatea unui
material de a fi compatibil cu organismele vii, adică de
a fi acceptat întro manieră definitivă de catre organism,
fara a genera reacţii adverse şi fară a se deteriora
chimic sau mecanic.
 Calitatea unui material pentru fabricarea
unui implant cu utilizare indelungată în mediul
unui ţesut viu, sub o sarcină mecanică ciclică,
trebuie să respecte urmatoarele doua criterii:
 criteriul biochimic;
 criteriul biomecanic.
 Clasele de biomateriale utilizate în general,
sunt:
 biomateriale metalice,
 ceramice,
 compozite,
 polimerice.
Dintre acestea, la realizarea sistemelor de
fixare a fracturilor oaselor sunt utilizate cu
precădere biomaterialele metalice, datorită
proprietăţilor mecanice mai bune pe care
acestea le au comparativ cu alte clase de
biomateriale.
Caracteristici generale ale biomaterialelor metalice

Biomaterialele utilizate iniţial pentru fabricarea

dispozitivelor implantabile, în contact cu elemente
ale sistemelor biologice, au fost materiale de uz
general, care au îndeplinit într-o mãsurã mai mare
sau mai micã cerinţele specifice domeniul medical,
fiind cunoscute ca biomateriale de primã generaţie.
Aceste biomateriale combinã capacitatea de a fi
tolerate de organism cu unele proprietãţi de
material corespunzãtoare aplicaţiei medicale.
 Prin biomaterial se înțelege un material sintetic
folosit pentru a înlocui o parte a unui sistem viu sau
pentru a funcționa în strânsă legătură cu un țesut
viu. După Catedra de Biomateriale a Universității
Clemson, în mod formal, biomaterialul este “o
substanță inertă din punct de vedere sistematic și
farmacologic, creată pentru a fi implantată în sau
pentru a conviețui alături de sisteme vii.”
 Calitatea unui material utilizat la construcția
unui implant trebuie să respecte următoarele două
criterii: criteriul biochimic și criteriul biomecanic.
Conform criteriului biochimic, aplicabilitatea unui
material este determinată de biocompatibilitatea
sa, iar din punct de vedere biomecanic de
rezistența la oboseală, cel mai important
parametru dar nu singurul.
O clasificare uzuală a biomaterialelor, /
V.Bulancea, St.Lacatusu, I.Alexandru (2006)/, este
realizată pe criterii structurale, în patru clase mari
de biomateriale, Tabelul 1, metalice, ceramice,
polimerice şi compozite.
Tabelul 1 - Materiale folosite în corpul uman
 Un biomaterial se defineşte ca un material
biologic care, introdus în organismul uman,
temporar sau definitiv, acţionează sub
„constrângerea biologică” a ţesuturilor
înconjurătoare. În baza acestei definiţii vom urmări
procesele fundamentale ale biocompatibilităţii
materialelor în scopul alegerii biomaterialului cel
mai indicat, în funcţie de tratamentul implanto-
protetic propus, de zonele în care implanturile vor fi
inserate precum şi de tipurile de protezare pe
implanturi.
In vederea înţelegerii corecte a calităților biomaterialelor
utilizate cu precădere în stomatologie vom analiza câteva
aspecte principale, cum ar fi:
- specificitatea mediilor biologice şi modul lor de acţiune
asupra biomaterialelor;
- reacţiile ce au loc la nivelul interfeţei ţesut biologic -
implant, reacţii legate de acţiunea ţesutului asupra
implantului;
- reacţiile ce au loc la interfaţa ţesut biologic – implant,
reacţii legate de acţiunea implantului supra ţesuturilor
inconjurătoare;
- compararea calităţilor diferitelor biomateriale şi
alegerea acestora pentru confecţionarea implanturilor
orale şi a structurilor protetice in funcţie de aspectele
prezentate mai sus.
NECESITATEA ŞI IMPORTANŢA
CUNOAŞTERII PROCESELOR
LA INTERFAŢA
BIOMATERIAL-ŢESUT VIU
 Biomaterialele destinate utilizării în
mediul bucal sunt supuse acţiunii salivei
corozive şi sunt înconjurate de microorganisme,
fluide şi reziduuri alimentare. Acestea sunt
supuse unui proces continuu de degradare
bacteriană, la o presiune mecanică puternică şi
intermitentă.
Modificările celulare şi tisulare care apar în cadrul
compatibilităţii sunt:
-leziuni biochimice
-leziuni funcţionale
-leziuni morfologice
Scăderea aportului de oxigen din celule duce la supresia
fosforilării oxidative şi producerea de adenozin-trifosfat
(ATP) în câteva minute sau chiar câteva secunde
[leziune biochimică], urmată de reducerea funcţiei
pompei de sodiu din membrane şi pierderea integrităţii
membranelor celulare şi eliberarea enzimelor
lizozomale.
 Dacă materialul nu se supune unor criterii de
acceptare biologică din partea organismului, el nu poate
fi plasat în organismul viu, indiferent cât de performante
sunt proprietăţile fizice şi de rezistenţă ale materialului.
Realizarea unor noi astfel de materiale trebuie să ţină
cont şi de posibilitatea apariţiei fenomenelor
fiziopatologice de bază care determină (sau nu)
siguranţa lor pe termen lung, faţă de:
- generarea de tromboze
- inflamaţii
- infecţii
- conducerea şi provocarea de neoplasme
La nivelul cavităţii bucale apar o serie de
agresiuni fizice şi chimice ce determină reacţii
inflamatorii şi imunologice ale ţesutului
conjunctiv. Pragul de sensibilitate al mucoasei
orale la agenţi toxici estre mult mai scăzut decât
al epiteliului cutanat, iar manifestările apărute la
nivelul cavităţii orale sunt variate în funcţie de
toxicul incriminat. În apariţia fenomenelor
alergice mai sunt “implicaţi” şi ioni metalici ai
alezajelor dentar, monomerl rezidual al acrilatelor
dentare.
Un rol important în interacţiunile fizico-chimice
între material şi ţesutul viu îl joacă proprietăţile de
suprafaţă ale biomaterialului. În acest context,
parametrii energetici de suprafaţă şi aderenţa
microorganismelor la biomaterialele dentare sunt
deosebit de importante. Un rol fundamental în
performanţele biomaterialului îl joacă interfaţa la
contactul biomaterial-mediu biologic, datorită
posibilelor schimbări în structura şi funcţiile
ţesutului viu, dar şi modificărilor asupra
caracteristicilor materialului.
 Biomaterialele trebuie să nu prezinte toxicitate sau să nu
producă reacţii inflamatorii, atunci când acestea sunt
introduse în organismul uman ca şi implant.
Cercetătorii Wintermatel şi Mayer (1999) au extins
definiţia biocompatibilităţii şi au ajuns la separarea acesteia
în două categorii (conform tabel 2): biocompatibilitatea
intrinsecă şi biocompatibilitatea extrinsecă
(funcţionalităţi).
Prin biocompatibilitatea intrinsecă se înţelege faptul că
suprafaţa implantului trebuie să fie compatibilă cu ţesutul
gazdă din punct de vedere chimic, biologic şi fizic
(incluzând morfologia suprafeţei).
În ceea ce priveşte biocompatibilitatea extrinsecă,
aceasta se referă la proprietăţile mecanice ale
materialului, cum ar fi:
-modulul de elasticitate;
-caracteristicile de deformaţie;
-transmiterea optimă a solicitărilor la interfaţa
implant-ţesut;
Condiţionarea optimă dintre biomaterial şi ţesut viu
este atinsă atunci când compatibilitatea suprafeţei
şi cea structurală sunt îndeplinite.
 Tabel nr. 2

Biocompatibilitate Factori determinanţi

INTRINCESCĂ  insolubilitate
 rezistenţă la coroziune la un pH de
6,6 - 7,5
 neutralitate electrică
 rezistenţă mecanică
EXTRINSECĂ  biostabilitate
 formă macroscopică
 structură micromorfologică de
suprafaţă
Principalii factori de care depinde biocompatibilitatea unui
implant:
starea generală de sănătate a pacientului
vârsta
permeabilitatea ţesutului
factori imunologici
caracteristicile implantului:
- rugozitatea suprafeţelor
- porozitatea materialului
- reacţiile chimice
- proprietăţi de coroziune
- toxicitatea (acestuia).
Din punct de vedere chimic materialele biocompatibile trebuie
să fie stabile şi să aibă o bună rezistenţă la coroziune, având în
vedere particularităţile solicitărilor la care sunt supuse în corpul
uman:
compoziţia mediului intern variază continuu, având un caracter

de la bazic la acid;
are loc şi o coeziune microbiologică (greu de estimat în

condiţii de laborator)
funcţie de cazuistica clinică, unele materiale sunt supuse

solicitărilor mecanice – constante sau ciclice – generând

coroziunea sub-tensiune şi coroziunea la oboseală.
Biomateriale – Documents (w.documents.tips>Documents)
la aliajele dentare apare pregnant fenomenul coroziunii
electrochimice.
 Pin punct de vedere fizic, pentru materialele
biocompatibile o mare importanţă o are
conductivitatea termică.
Datorită lipsei electronilor liberi, ţesuturile au o
conductibilitate termică, ceea ce duce la evitarea
şocurilor termice. De aceea, materialele biocompatibile
sunt cu atât mai bune cu cât conductivitatea lor termică
este mai mică. Pentru realizarea acestui deziderat, între
implant şi ţesut se poate introduce un izolator termic.
 În ţesuturile umane, o importanţă deosebită o prezintă
desfăşurarea proceselor de coroziune electrochimică
în ser sanguin la temperatura de 37°.
Aceste procese de coroziune electrochimică prezintă,
pentru diferite materiale metalice, următoarele valori
ale potenţialului ABE (Anodic Back Electromotive
Force – Forţă electromotoare anodică de reacţie) care
sunt prezentare în tabelul următor:
 Tabel nr. 3

Material Potenţial ABE Material Potenţial ABE

[mV] [mV]
Titan +3500 Zirconiu +320
Niobiu +1850 V2A +300
Tantal +1650 Nichel +200
Platină +1450 Inox (17% Cr) +75
Paladiu +1350 Cupru -30
Radiu +1150 Staniu -200
Iridiu +1150 Cobalt -350
Aur +1050 Oţel carbon -480
Crom +750 Fier -500
Vitaliu +650 Zinc -1150
(Cr-Co-Mo)
Potenţiale ABE ale unor metale şi alezaje metalice
 Din acest punct de vedere, se consideră limita de
biocompatibilitatea, se situează în jurul unui
potenţial ABE de 300 mV.
După cum rezultă din tabelul de mai sus, materialul cu
cel mai înalt potenţial ABE este titanul, urmat de niobiu,
tantal şi platină.
Dar, pe lângă un potenţial ABE înalt, materialele
metalice biocompatibile trebuie să îndeplinească şi
cerinţe privind netoxicitatea. Din cele circa 70 de
metale ale sistemului periodic al elementelor, doar 4
sunt tolerate de către celule, fără a avea loc o încetinire
a dezvoltării acestora.
Astfel, pe baza cercetărilor citologice asupra unor
culturi de celule vii, sunt considerate NETOXICE:
Titanul, Tantalul, Zirconiul şi limitat 1.5 Niobiu.
Vitalitatea celulelor se conservă, deoarece şi oxizii
sau eventualii produşi de coroziune ai acestor metale
sunt netoxici.
La celălalt pol se situează metalele cu o acţiune
puternic nocivă: cobalt, nichel, cuprul, vanadiul şi
stibiul.
Din tabel se poate observa că Titanul prezintă
proprietăţi favorabile, atât din punct de vedere fizico-
chimic, cât şi mecanic.
 Reacţii la interfaţa ţesut biologic-implant
Specificitatea implantului oral
Implantul oral este mult diferit de celelalte implanturi din
familia biomaterialelor datorită faptului că acesta este intra- şi extra-
tisular şi, deci, asupra lui vor acţiona două medii biologice diferite,
definite de mediile biologice intratisulare şi de salivă. Osul şi ţesutul
epitelio-conjunctiv, in care implantul este inserat, sunt de regulă medii
omogene şi constante, pe când cavitatea bucală prezintă un mediu cu
mari fluctuaţii. Fluctuaţiile pH-ului, ale temperaturii, ale alternanţei şi
contracţiilor mecanice sunt factori care degradează biomaterialul. La
randul lor, aceste fluctuaţii pot fi influenţate de calitatea
biomaterialelor.
Limita dintre zona intratisulară şi cea extratisulară a
implanturilor orale este definită de inelul epitelio-conjunctiv
periimplantar. Acesta este un punct sensibil de mare importanţă şi
căruia trebuie să i se acorde toată atenţia.
 Coroziunea
Coroziunea este un proces de distrugere a unui metal sub efectul
reacţiilor electrochimice dintre acesta şi mediul in care este inserat.
Fenomenul de coroziune al metalelor este un proces inevitabil, acestea
având tendinţa să revină la starea lor iniţială de oxizi sau sulfuri aşa
cum se găsesc in natură şi care, de altfel, reprezintă şi starea lor stabilă.
Coroziunea poate apărea in urma a două tipuri de reacţii
electrolitice, astfel:
- reacţia de oxidare, care duce la descompunerea metalului,
- reacţia de reducere a corpurilor prezente in electroliţi.
Coroziunea impune, deci, un sistem apt de a declanşa o reacţie
de oxidare a metalului, indusă de mediul electrolitic, bun conducător de
electroliţi. Toate reacţiile electrochimice de oxidare şi reducere sunt
caracterizate printr-un potenţial de echilibru, materialul introdus in
electroliţi luand in final o valoare de potenţial cuprinsă intre două
potenţiale de echilibru. Acest potenţial este denumit potenţial de
coroziune al materialelor, iar după unii autori se mai numeşte şi scară
galvanică.
 Cand două materiale sunt introduse intr-o soluţie
electrolitică, cum ar fi saliva, materialul cu potenţialul de
coroziune mai scăzut se va coroda negreşit. Fenomenul de
coroziune este dependent de electrolitul in care este introdus
metalul şi mai ales de pH-ul mediului, de concentraţia de
oxigen, ionii de clor, temperatura ori de gradientele tuturor
acestor factori. Toate aceste date ne permit să inţelegem
efectele negative ale polimetalismelor întâlnite frecvent în
cavitatea bucală şi care se exprimă printr-o corodare a
metalelor, iar la nivelul ţesuturilor biologice prin mataloze.
Iată de ce trebuie să analizăm cu mare atenţie biomaterialele
şi materialele utilizate in reabilitarea orală implanto-
protetică.
 La ora actuală materialele utilizate in terapia
implanto-protetică se testează prin patru teste:

- testul de urină, in care materialul este introdus in urina

pacientului şi se urmăreşte fenomenul de coroziune şi
toxicitate;
- testul de salivă, in care este analizat fenomenul de coroziune
şi toxicitate al unui material în saliva pacientului;
- testul pe tegumente, prin care se aplică pe pielea braţului
plasturi care conţin oxizi de diferite materiale, urmărindu-se
reacţia locală de toxicitate sub forma unor manifestări alergice
locale;
- testul Helisa, in care cu ajutorul izotopilor prezenţi in sangele
pacientului se analizează unii produşi de coroziune ai
diferitelor materiale.
 În legătură cu mediul biologic care inconjoară
biomaterialul şi care influenţează coroziunea vom
aminti următoarele aspecte importante:

- aeraţia diferenţiată,
- compoziţia mediului,
- variaţiile de pH,
- gradientul de temperatură.
 La o aeraţie variabilă locul mai oxigenat devine
catodic, iar cel mai puţin oxigenat anodic. Aceasta se
intamplă in zonele cu acces dificil la curăţire sau in
cele acoperite de tartru ori ţesut moale.
Electrolitul, prin compoziţia sa, influenţează in
mare măsură gradul de coroziune, mai ales prin ionii
de clor care sensibilizează metalul la coroziune.
Clorul generează variaţii ale Ph-ului, care in cavitatea
bucală se apropie de 7, iar la nivelul plăgilor
gingivale şi osoase poate ajunge pană la 4,5. Deci,
reacţiile electrochimice ale coroziunii sunt sensibile
la modificările pHului, coroziunea fiind mult mai
intensă in mediul acid.
 Gradientul de temperatură poate duce și el la
apariția termopilelor care declanșează și/sau
accentuează coroziunea.
Tipurile de coroziune sunt strâns legate de
electrolitul care le înconjoară, de metalele utilizate și
de condițiile de utilizare a acestor materiale, putând
in felul acesta să apară diferite forme de coroziune:

- coroziunea uniformă,
- coroziunea intergranulară,
- coroziunea prin ciupituri,
- coroziunea cavernoasă,
- coroziunea sub tensiune.
 Puritatea metalului și a mediului biologic duc la
scăderea coroziunii. Polizarea unei
suprafeţe intrate in coroziune duce in prima etapă la
scăderea acesteia prin diminuarea suprafeţei de
contact metal-mediu cu componenta sa electrolitică
și, de asemenea, prin scăderea impurităţilor de pe
suprafața polizată. Când polizajul este prea intens pot
apărea incluziuni diferite pe suprafața polizată,
inclusiv din freza de polizor, care vor furniza o mare
coroziune. Iată încă un motiv pentru care noi
contraindicăm șlefuirea bonturilor protetice ale
implanturilor in cavitatea bucală după montarea
acestora.
 Biomaterialele și reacțiile lor cu mediul biologic

Biomaterialul este un corp străin care trebuie să

fie acceptat de către organism. Pornind de la acest
deziderat, implantologul trebuie să se asigure de
calităţile biocompatibile ale implantului. Acestea se
exprimă in termeni de rezistenţă a materialului la
diverşi factori care pot conduce la degradarea
metalului şi care sunt denumiţi:

- factori de biocompatibilitate tisulară,

- factori de biocompatibilitate mecanică.
 Biocompatibilitatea tisulară se exprimă in termeni de
non-toxicitate raportată la zona de implantare. Deci,
inaintea inserării implanturilor la om acestea vor fi testate
privind biocompatibilitatea lor, atât in vitro, cat şi in vivo,
prin simularea unor situaţii cat mai apropiate de cele reale
ale implantului la om. Numai după trecerea cu succes a
acestor etape materialul poate fi utilizat la om. Dificultatea
acestor teste, însă, este că mediul experimental nu este
identic cu țesuturile umane. Pe de altă parte, influența
factorului timp este dificil de urmărit experimental deși
este un parametru fundamental al acceptării
biomaterialului. Cel mai greu de evidențiat sunt efectele de
toxicitate pe termen lung
 Teste de biocompatibilitate in vitro

Testele pe culturile de celule sunt tehnice,

sensibile, cu potenţial de reproducere şi permit o
evaluare statistică a rezultatelor, nefiind limitate ca
număr repetat de studii. Se poate astfel pune in
evidenţă citotixicitatea generală şi cea specifică a
materialului supus experimentării.
Citotoxicitatea generală se va evalua cu ajutorul
celulelor specializate şi se va exprima prin
interferenţa cu fenotipul celular, modificand sinteza
şi degradarea produselor extracelulare şi a enzimelor.
 Cele două tipuri de teste permit definirea unei
biocompatibilităţi bazale şi a unei biocompatibilităţi
specifice. Anumite materiale pot interfera cu cele două
funcţii, bazală şi specifică, in timp ce altele pot
interfera doar cu o singură funcţie, cea specifică.

Biocompatibilitatea specifică a fost puţin studiată

in testarea biomaterialelor experimentate, limitându-se
in special numai la testele de citotoxicitate generală. In
vederea realizării acestor teste in vitro există mai multe
proceduri, putând utiliza familii diferite de celule, care
să testeze pană la un anumit nivel biomaterialul şi
produşii acestuia rezultaţi in urma coroziunii.
 Testele de biocompatibilitate in vivo
Inserarea unui implant duce la o leziune tisulară, reuşita
vindecării fiind strans legată de răspunsul tisular din jurul implantului.
Acest răspuns ţine de:
- răspunsul tisular la corpul străin,
- calitatea de regenerare a ţesuturilor afectate.
În multe cazuri, răspunsul tisular este influenţat şi de locul de
inserţie al implantului.
Va trebui, deci, să urmărim:
- răspunsul ţesutului osos la implant,
- răspunsul ţesutului epitelio-conjunctiv la implant.
In ambele cazuri succesul este dependent de eficacitatea
procesului de vindecare şi de gradul de interferenţă al materialului din
care este confecţionat implantul cu ţesutul inconjurător. Testele de
biocompatibilitate in vivo se fac pentru ţesutul epitelio-conjunctiv şi
ţesutul osos.
 Vindecarea la nivelul ţesutului moale

Răspunsul ţesutului moale, imediat după

inserţia implantului, se manifestă printr-o inflamaţie
acută ce se evidenţiază prin:

- vasodilatație capilară,
- creșterea permeabilității vasculare,
- aflux plasmatic,
- aflux leucocitar.

Aceste reacții sunt însoțite de cele trei semne

clasice manifestate prin calor, dolor, tumor.
 Reparația țesutului moale este vizibilă după patru zile,
afluxul de monocite și macrofage permițând distrugerea
resturilor celulare acumulate la marginile plăgii. Exudatul
inflamator conține fibrogen, care se transformă în fibrină.
Celulele mezenchimale se diferențiază în fibroblaste,
migrând pe patul de fibrină și participă la secreția de colagen,
care înlocuiește puțin câte puțin toată fibrina, ducând la
vindecarea plăgii prin reunirea marginii defectului tisular.

Prezența unui corp străin perturbă procesul de

vindecare. Față de un material inert sau coroziv, țesutul
cicatricial formează o capsulă fibroasă prin condensarea
fibrelor de colagen, capsula caracterizată prin reacția
fibroblastelor și absența structurilor vasculare.
 După reacțiile pe care le induc în țesuturile
înconjurătoare, materialele se pot clasifica în:

 materiale cu răspuns toxic:

- fierul,
- nichelul,
- cobaltul,
- cromul,
- cadmiul,
- altele,
materiale care generează țesut fibros înconjurător:

- zincul,
- argintul,
- aluminiul,
- oțelul inoxidabil,
- aliajul crom-cobalt,
materialele care induc o reacție vitală:

- titanul,
- ceramica de aluminiu,
- ceramica de zirconiu,
- etc.
 Putem afirma că metalele supuse procesului de coroziune
generează o reacţie tisulară acută, cu respingerea materialului
inserat. Răspunsurile specifice, depind foarte mult de
proprietăţile alergenice şi antigenice ale fiecărui metal in parte şi
de dinamica de difuziune a fiecărui tip de ion.
Astfel, răspunsul ţesutului moale la oţelul inoxidabil poate
fi apreciat după cum urmează. In vivo, oţelul inoxidabil este
supus coroziunii. Pe termen scurt, oţelul inoxidabil nu provoacă
reacţii toxice, dar după 8 luni apare o capsulă fibroasă ce
inconjoară metalul, cu grosime variabilă. După un an apare
fenomenul de metaloză, cu reacţii inflamatorii evidente, aceste
reacţii favorizand cu timpul şi gradul de coroziune.
Semnele de coroziune ale oţelului inoxidabil inserat in
ţesutul moale apar după aproximativ şase săptămani. Utilizarea
pe termen lung a oţelului inoxidabil este, deci, contraindicată,
acesta impunandu-se a fi înlocuit cu biomateriale.
 În ce privește răspunsul țesutului moale la
ceramică se poate spune că și la ceramică au fost făcute
puține studii in vivo privind răspunsul țesutului moale la
acest material. Studiile s-au făcut pe pudra de ceramică
injectată subcutanat la șoarece și la care, după 5 luni, nu
s-a constatat apariția unei inflamații cronice. Totuși,
după injectare, apare imediat o reacție acută inflamatorie
pentru ca după 30 de zile pulberea să fie fagocitată
progresiv de către macrofage sau să se depună local fără
apariția fibrozei. Unele particule sunt transportate la
distanță prin circulația limfatică, regăsindu-se in celulele
reticuloendoteliale ale ficatului în splină și in oasele
spongioase, fără a provoca local reacții de apărare.
 Vindecarea la nivelul ţesutului osos
Ca și țesuturile moi, osul răspunde după lezarea
acestuia prin procese de vindecare. Leziunile vaselor de la
nivelul osului duc la formarea cheagului sanguin, care este
apoi degradat de celulele fagocitare mobilizate. Se
organizează in felul acesta matricea organică. Fibroblastele
stratului extern al periostului precum și celulele osteogene
ale stratului intern periostal, ca și cele aduse pe cale sanguină
de la distanță ajung la locul plăgii osoase, se multiplică și
excretă colagen. Se formează, astfel, calusul primar care apoi
se mineralizează cu săruri minerale provenite din circulația
sanguină și din vecinătate. Calusul se remaniază, cu formarea
trabeculelor osoase și se obține, în final, un os identic cu cel
dinaintea leziunii spre deosebire de ţesutul moale, unde
vindecarea lasă o cicatrice
 În procesul de vindecare osoasă intervin foarte mulţi
factori, noi descriind doar principiul general de vindecare a
leziunilor osoase. Prepararea neoalveolei implantare în os
produce în mod obligatoriu la interfața os-implant o zonă
fină de necroză osoasă, care se va resorbi, uneori rămanand
mici zone sub formă de sechestre osoase periimplantare.
Prognosticul cel mai bun este atunci cand resorbția țesutului
osos necrotic are loc în totalitate, fiind inlocuit de os sănătos
aplicat pe suprafața implantului prin intermediul stratului de
proteoglicani. Cantitatea de os necrotic ce poate apărea
depinde foarte mult de tehnica chirurgicală de frezaj în os.
Degajarea unei temperaturi mai mari de 38C poate duce la
leziuni osoase de combustie ireversibile, după cum se va
descrie mai jos.
 Studiile ultrastructurale ale interfeței os-implant la microscopia
electronică cu baleiaj au evidenţiat trei zone distincte, astfel:
- zona glicoproteică in contact direct cu osul şi suprafaţa
implantului;
- zona de fibrile de colagen dezordonate şi calcifiate la
nivelul osului, imediat în contact cu
stratul de proteoglicani;
- zona cu fibre de colagen ordonate şi calcifiate, la distanţă
de stratul de proteoglicani.
Aceste zone încep de la suprafața implantului spre os, iar
grosimea lor este dependentă de biocompatibilitatea biomaterialului.
Stratul de proteine este compus din glicoproteine asociate cu un schelet
de acid hialuronic care reprezintă „lipiciul” biologic ce solidarizează
fibrele și celulele între ele. Acest strat proteic este in contact direct cu
implantul de grosime variabilă intre 20-400 Å. Inițial, este intre 20-400
Å pentru titan, 3000 Å pentru oțelul inox, 5000 Å pentru zirconiul
metalic, iar la fier poate ajunge pană la 20000 Å.
 Dacă la titan și ceramicile de aluminiu şi zirconiu
acest strat de 20-400 Å se micșorează in paralel cu
remodelarea osoasă fiziologică în stransă legătură cu
încărcarea protetică graduală, la restul acesta se mărește
fibrozandu-se. Deci stratul proteoglicanic din ce in ce mai
subţire este o indicaţie de osteoacceptare a implantului in os.
Stratul doi din fibre colagene dezordonate şi calcifiate va ţese
un hamac tridimensional periimplantar ce aderă de stratul
proteoglicanic de la suprafața implantului. Al treilea strat din
fibre colagene ordonate și calcifiate se află la o distanță de
1000-2000 Å față de suprafața implantului [7].
Observațiile și datele prezentate mai sus au subliniat
avantajele certe în utilizarea implanturilor din titan, cât și a
unui instrumentar utilizat la realizarea tratamentului
implantoprotetic.
• Principiile terapeutice de bază pentru
obţinerea osteointegrării implanturilor
dentare sunt: intervenţie chirurgicală
atraumatică efectuată în condiţii sterile,
implanturi sterile realizate din materiale
biocom patibile, stabilitate iniţială bună la
inserarea implanturilor, perioadă de
vindecare neperturbată de 2-4 luni la
mandibulă şi de 4-6 luni la maxilar
 TABELUL 1. Factorii care influenţează
stabilitatea implanturilor dentare
Tabel nr. 4

Stabilitatea primară Stabilitatea secundară

Cantitatea osoasă Stabilitatea primară
Calitatea osoasă Modelarea osoasă
Tipul de implant (design, Remodelarea osoasă
lungime, diametru)
Tehnica/protocolul Implant – condiţii de
chirurgical suprafaţă
Experienţa chirurgului
• Stabilitatea implanturilor dentare are un rol
esenţial în succesul osteointegrării.
Aceasta reprezintă un indice indirect al
osteointegrării şi presupune absenţa
mobilităţii implantului. Stabilitatea poate fi
primară sau secundară şi depinde de mai
mulţi factori. (Tabelul 1)
• Gradul de stabilitate depinde şi de starea
ţesuturilor înconjurătoare (10).
• Stabilitatea primară este în mare parte
obţinută la nivelul părţilor marginale şi apicale
ale im plantului angajat în corticala osoasă.
Este un fenomen mecanic fundamental
pentru succesul tratamentului cu implanturi
dentare. Stabilitatea primară scade în timp
odată cu remodelarea osului înconjurător.
• Dacă un implant nu este sufi cient de stabil în
momentul inserării, procesul de vindecare
poate fi perturbat prin formarea unei capsule
de ţesut fibros care duce la mobilizarea
implantului şi ulterior la un eşec terapeutic
• Stabilitatea secundară se realizează la nivelul
osului spongios şi reprezintă creşterea
stabilităţii implanturilor dentare atribuită
formării şi remodelării remodelării osoase la
interfaţa os-implant şi la nivelul osului
înconjurător. Este deci rezultatul osteo
integrării apărute după formarea de os nou în
aria adiacentă implantului.
• Odată ce s-a format os la nivelul interfeţei os-
implant, implantul trebuie să fi e capabil să
distribuie eficient forţele transmise de
lucrarea protetică de care este ataşat.
• Histomorfometria osoasă reprezintă o
examinare histologică cantitativă a unei
biopsii de os ne decalcifi at, efectuată
pentru a obţine date despre remodelarea
şi structura osoasă.
• Analiza microscopică şi histologică a
reprezentat standardul de aur pentru
evaluarea nivelului de osteointegrare a
implanturilor dentare
• În implantologie, analiza histomorfometrică
constă în calcularea can tităţii osoase
periimplantare şi a coefi cientului BIC (Bone
to Implant Contact) prin investigarea unui
fragment din implant şi din osul periimplantar.
• BIC reprezintă proporţia din suprafaţa
implantului ce este în contact cu osul la un
nivel microscopic.
• În urma unei meta-analize ce raportează
studii privind analiza histomorfometrică a BIC
pe subiecţi umani, s-a constatat faptul că BIC
este mai mare la mandibulă decât la maxilar
şi că valoarea BIC este mai ridicată în zona
anterioară faţă de zona posterioară
• Succesul tratamentului cu implanturi
dentare depinde şi de vindecarea
ţesuturilor moi periimplantare. În timp ce
osteointegrarea furnizează un succes
iniţial, ataşarea biologică a ţesutului moale
periimplantar este decisivă pentru
menţinerea unui succes pe termen lung.
• Cea mai frecventă metodă folosită în
investigarea interfeţei implant-ţesut moale
este analiza histomorfometrică.
• Până în prezent au fost introduse mai multe
metode de preparare a secţiunilor histologice
în care implantul rămâne in situ. Avantajul
acestora este faptul că inter faţa dintre
implant şi ţesuturile moi poate fi examinată
direct. În funcţie de gradul de rezoluţie a
imaginii, sunt folosite diferite tipuri de
microscopie:
– microscopia cu lumină polarizată,
– Microscopia electronică cu scanare (SEM),
– microscopia con focală cu laser (CLSM),
– sisteme cu fascicul focalizat de ioni (FIB)
• Analiza radiologică este o metodă
neinvazivă de evaluare a osteointegrării
implanturilor dentare şi poate fi realizată în
orice stadiu al vindecării.
• Aceasta oferă informaţii importante despre
cantitatea osoasă înainte de inserarea
implantului. Calitatea şi densitatea osoasă
nu pot fi însă estimate prin această
metodă. Modifi cările structurale şi
morfologice ale interfeţei os-implant pot fi
detectate radiologic pentru pierderi osoase
de minim 30-40%
• Utilizarea unei radiografii convenţionale nu este
suficientă pentru o evaluare precisă a stabilităţii
implanturilor. Pentru a estima în mod fi abil
schimbările de la nivelul osului periimplantar,
radiografiile se pot repeta la diferite intervale
observaţionale, modificările fi ind apreciate cu
ajutorul riglelor sau măsurătorilor digitale şi optice.
Tehnicile computerizate sunt considerate cele mai
sigure. Astfel, pentru analiza pierderilor osoase
periimplantare sunt utilizate radiografii panoramice
şi intraorale, suplimentate de radiografii digitale.
• Chiar dacă precizia diagnosticului este scăzută,
analiza radiologică este metoda cea mai comodă
şi accesibilă în evaluarea stabilităţii implanturilor
dentare.