SCLEROZA MULTIPLĂ

SCLEROZA MULTIPLĂ

• Afecţiune demielinizantă inflamatorie, cronică a

SNC
• Prima descriere: 1866 CHARCOT şi VULPIAN
• Caracterizată de prezenţa unor plăci scerotice
diseminate în SNC şi de o variabilitate a
simptomatologiei
 Epidemiologie

Prevalenţă dependentă
de latitudine

Factori de mediu

> 30/100 000

5-30/100 000
< 5/100 000
Adapted from Compston A. Distribution of Multiple Sclerosis in Mc Alpine’s Multiple Sclerosis.
3rd ed. London: Churchill Livingstone 1998.
 Sexul, vârsta şi susceptibilitatea etnică la SM

SEX VÂRSTA DE DEBUT ETNICITATE

Sex ratio : 2F/1M 30 - 40 ani Risc Nord- europeni,
crescut US Caucasieni,
Incidenţă
Canadieni

30
Australieni
25
Albii sud-africani
20 Albii sud-europeni
15
10
5 Negri africani
0
Risc Orientali
10 20 30 40 50 60 70 scăzut
Decadă

Compston A. Genetic susceptibility to Multiple Sclerosis in Mc Alpine’s Multiple Sclerosis. 3rd ed. London: Churchill Livingstone 1998.
 Factorii exogeni şi susceptibilitatea la SM

INFECŢII CLINICE VIRUSURI ISOLATE TRAUMATISME

• varicelă •RETROVIRUS (MSRV) • Traumatisme electrice
• rujeolă • HHV-6 • Coexistenţă cu
• rubeolă spondilita cervicală
• EBV

Compston A. Distribution of Multiple Sclerosis in Mc Alpine’s Multiple Sclerosis, p 98.3rd ed. London: Churchill Livingstone 1998.
 Factorii genetici

• Rudele de gradul I au un risc absolut pentru SM:

- < 5%
- = 20 la 40 ori riscul din populaţia generală

• La gemenii monozigotici: rata concordanţei

pentru SM este mai mare (31%) decât la gemenii
dizigotici (5%)

• Prezenţa alelelor HLA-DR2 creşte riscul pentru

SM

Noseworthy J.H. et al. Medical Progress: Multiple Sclerosis N Engl J Med 2000 ; 343 : 938-52.
 SCLEROZA MULTIPLĂ

OBSERVAŢII NEURO-IMMUNOLOGICE
 PATOGENEZA SM
Complexa si multifactoriala

Cauze/triggeri necunoscuti

Posibil sa intervina factorii

 infectiosi – de mediu
 genetic

Rezultat: dezvoltarea unor

leziuni inflamatorii la niv. Creste dizabilitatea
SNC

Timp
 SCLEROZA MULTIPLĂ

DIAGNOSTIC ŞI PROGRESIA BOLII

 DIAGNOSTICUL SM

diagnosticul de SM se bazeaza pe
asocierea de semne clinice si paraclinice,
nu exista un singur semn / rezultat
investigatie cu valoare patognomonica

baza diagnosticului ramane demonstrarea

(obiectivarea) diseminarii in timp si spatiu
a leziunilor cu caracter inflamator
 DIAGNOSTICUL SM

tablou clinic heterogen si nespecific  la fiecare caz

avute in vedere alte afectiuni ce pot avea tb. clinice
asemanatoare
diag. de SM  dificil la debut / in primii ani de
evolutie (tablou clinic sugestiv pentru o singura
localizare lezionala a SNC)
evaluarea clinica scop:
- depistarea unor semne neurologice focale evocatoare
pentru o singura leziune / leziuni multiple ale SNC
- recunoasterea unor eventuale pusee evolutive / agravari
progresive
 MANIFESTARI CLINICE SUGESTIVE

 SEMNE SENZITIVE:  ANOMALII TRUNCHI CEREBRAL:

- parestezii, dureri - diplopie
(semnul Lhermitte) - dizartrie, disfagie, disfonie
 SEMNE MOTORII: - parestezii faciale
- deficit motor piramidal - pareza faciala
- spasticitate, - oftalmoplegie internucleara
 ANOMALII VIZUALE: - nevralgie trigeminala
- scotom central - vertij
- dureri oculare  ANOMALII CEREBELOASE
- scaderea acuitatii / - ataxie, incoordonare
amauroza monoculara - disartrie cerebeloasa
- tremor cerebelos (+/- asociat cu
tremor postural)
 SM DEBUT

MONOSIMPTOMATIC (45%): - nevrită optică

- parestezii
- deficite motorii

POLISIMPTOMATIC (55%): - pacientul

prezintă de la debut deficite motorii asociate
cu parestezii vertij, tulburări de echilibru sau
tulburări de sfincteriene
 PRIMELE SIMPTOME

Scăderea forţei musculare Nevrită optică 22%

40%
Tulburări urinare
Diplopie 12%
5%

Parestesiii 21% Vertij 5%

Matthews B. Symptoms and signs of Multiple Sclerosis in Mc Alpine’s Multiple Sclerosis. 3rd ed. London: Churchill Livingstone 1998.
 SEMNE CLINICE
DEFICITE MOTORII: de obicei se instalează gradual, la
început un membru
- sindr. piramidal se completează rapid cu instalarea
spasticităţii, exagerarea ROT, apariţia clonusului şi a
semnelor patologice.
TULBURĂRI DE SENSIBILITATE: parestezii (la început
paresteziile pot să remită, apoi, în fazele cronice ale SM
devin permanente);
- nevralgia trigeminala
SEMNE CEREBELOASE: pot fi prezente atât la debutul
bolii, cât şi în stadiile avansate;
- semnele cerebeloase au o semnificaţie prognostică
nefavorabilă.
 SEMNE CLINICE

 SEMNE VESTIBULARE: vertijul la aproximativ 60%

- nistagmusul prezent la majoritatea bolnavilor.

TULBURĂRI ALE SISTEMULUI OCULOMOTOR:

oftalmoplegia intranucleară anterioară şi posterioară
- cea mai frecventă afectare oculomotorie a pacientului
cu SM (≈ 30%).

TULBURĂRI VIZUALE: Nevrita optică retrobulbara

- manifestarea cea mai frecventă în SM
 SEMNE CLINICE

TULBURĂRI SFINCTERIENE: rare la debut,

-ulterior în evolutie devin foarte frecvente (60-70%).

TULBURĂRI PSIHICE: - tulburări nevrotice,

- tulburări cognitive,
- depresie,
- euforie
 SEMNE CLINICE

După 5 ani de la debutul bolii:

 sindrom piramidal (85%)
 sindrom senzitiv (80%)
 sindrom cerebelar (70%)
 sindrom de trunchi cerebral (65%)
 tulburări sfincteriene (55%)
 tulburări vizuale (50%)
CE ESTE UN PUSEU/ATAC DE SM

 O tulburare neurologică de tipul celor

observate în SM
 O raportare subiectivă sau o observaţie
obiectivă
 Cu o durată de min 24 de ore,
 Se excud pseudoatacurile, episoadele
paroxisice singulare
MANIFESTARI CLINICE RAR INTALNITE LA DEBUTUL
BOLII

 crize paroxistice (durata sec / minute, dar

care apar repetat timp de mai multe
saptamani - nu au semnificatie de puseu)
 anomalii vezicale
 disfunctii sexuale
 tulburari cognitive
 SELECTIONAREA INVESTIGATIILOR

• Pacient suspectat a avea o boala demielinizanta

3 tipuri de investigatii sunt necesare:

- examen IRM
- PL
- potentiale evocate
Scop:
- documentarea diseminarii in timp si spatiu a leziunilor
- confirmarea inflamatiei intratecale
- excluderea conditiilor care pot mima demielinizarea
 IMAGISTICA IN SM

CT - sensibiliate scazuta in stabilirea diagnosticului

de SM
 poate evidentia unele leziuni cerebrale sub forma unor
plaje hipodense diseminate in regiunile periventriculare
si/sau in vecinatatea cortexului

RMN- sensibilate mai mare pt. detectarea in vivo a

leziunor
- instrument important de diag. (obligatoriu)
- evidentiaza atat leziunile acute cat si cronice
 ATROFIA CEREBRALA

Imagini pe parcursul a 7 ani de evolutie

 ATROFIA CEREBRALA: BPF

Fractia parenchimului cerebral (BPF) ne furnizeaza o

masura a atrofiei cerebrale totale
Brain Surface Contour (BV)
– Reprezinta raportul dintre
volumul parenchimului cerebral
(BPV) si volumul cerebral) BV
(BPF = BPV/BV)
– Mai sensibil si mai consistent
decat alte metode
– Util in evaluarea efectelor
terapeutice in studiile clinice
controlate

Parenchymal Volume (BPV)

 DIAGNOSTICUL ELECTROFIZIOLOGIC

Potenţiale evocate SM dovedită SM suspectată

Anormale în Abnormale în

Visuale 90 % 70 %

Auditive 50-75 % 25 %

Somatosensoriale 80% 20 %

Mc Donald I.Diagnostic methods and investigation in Multiple Sclerosis in Mc Alpine’s Multiple Sclerosis.
3rd ed. London: Churchill Livingstone 1998.
 EXAMINAREA LCR

 Moderată creştere a proteinelorl (0,5-0,7g/l)

 Creşterea nivelului de IgG

 Prezenţa benzilor oligoclonale de IgG (la >

95% pacienţi)

 Moderată pleiocitoză (10-20 cel/cm3)

Mc Donald I. Diagnostic methods and investigation in Multiple Sclerosis in Mc Alpine’s Multiple Sclerosis.
3rd ed London: Churchill Livingstone 1998.
 DIAGNOSTICUL SM

Cand se suspicioneaza dgn de SM trebuie sa se

raspunda la urmatoarele intrebari:
1. Istoricul bolii este compatibil?
2. Exista leziuni multiple la nivelul SNC?
3. Sunt de natura demielinizanta?
4. Exista anomalii imunologice in relatie cu
SNC?
5. Exista o alta explicatie alternativa sau mai
probabila pentru tabloul clinic si paraclinic?
 CRITERII DIAGNOSTICE ÎN SM

2 sau >
PREZENTAREA DATE SUPLIMENTARE
CLINICĂ 1 NECESARE
2 sau >  Diseminarea în spaţiu
• Dissemination in time by MRI or second clinical attack
 două sau mai multe
1 2 sau mai multe atacuri; Nici una: datele
demonstrată de: clinice
 date clince
atacuri; 1 obiective sunt
• RMNinsuficiente pentru
pentru 1 leziune • sau un LCR (datele
pozitiv şi 2 sau mai
 date clinice obiective diagnostic
multe leziuni evidenţiate la RMN
• Positive CSF
pentru 2 sau maiANDmulte suplimentare
certe pentru SM
sunt
• Dissemination in space by MRI evidence of 9 or more T2 brain lesions
leziuni (separeteor în timp
2 or more cordşi
dezirabile
 or
lesions sau
4-8 atacuri
dar trebuie
brain and 1clinice ulterioare cu
cord lesion
1 localizări
MRI lesions diferite
adecvate
or positive VEP with 4-8 exact pentru SM)
necesar separate în
or positive VEP with less than 4 brain lesions plus 1 cord lesion
spaţiu) AND
• Dissemination in time by MRI or continued progression for 1 year
Mc Donald et al Recommended diagnostic criteria for Multiple Sclerosis: Guidelines from the International Panel on
the diagnosis of Multiple Sclerosis. Ann Neurol. 2001; 50: 121-127.
 FORME DE EVOLUTIE

Forma recurent - remisiva  pusee cu recuperare clinica completa / incompleta ;

(SMRR) - intre pusee fara progresie clinica, deficitele neurologice se
datoreaza acumularii sechelelor;

Forma secundar progresiva  recuperare partiala dupa pusee si progresie continua

intrerupta sau nu de pusee, oazional cu faze de platou;
(SMSP)
- reprezinta transformarea tipului SMRR dupa aprox. 10 ani
de evolutie ;
Forma primar progresiva
 progresie continua de la debut, ocazional cu faze de platou
(SMPP) si ameliorari minore, temporare ;

* Forma progresiva cu  progresie continua de la debut, dar cu episoade acute de

recurente agravare a tabloului clinic, cu sau fara recuperare completa;
(SMPR)
 FORME DE EVOLUTIE

SM cu recăderi şi SM primar progresivă

remisiuni
10 %

Forma progresivă a SM
SM secundar progresivă cu recăderi
<5%

Adapted from Waubant L.E. et al. Pathophysiology of Multiple Scerosis Lesions. Science and Medicine 1997 ; 4 (6): 32-41.
Noseworthy J.H. et al. Medical Progress: Multiple Sclerosis N Engl J Med 2000; 343: 938-52.
 Transformarea de la forma remisiva la cea progresiva

Cei mai multi pacienti cu SMRR netratati progreseaza catre SMSP

Patientii care trec la forma

100
progresiva a SM (%)

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1-5 6-10 11-15 16-25 26+

Durata SM (ani)
 INTERRELATIA DINTRE PUSEE SI PROGRESIA SM

Pusee Handicap
ireversibil

Inflamatia
Degenerare
multifocala,
difuza, cronica,
acuta,
precoce,
recurenta
progresiva
Nr. puseelor scade in timp, o data cu progresia handicapului si
scaderea inflamatiei

• Interrelatia dintre pusee si progresia bolii, inflamtia focala si neurodegenerarea difusa

 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

• o serie de afectiuni foarte diferite se aseamana cu SM

 etapa de diag. diferential este foarte importanta

• categorii de boli care se aseamana clinic cu SM:

1. Alte boli inflamatorii (infectioase si non-infectioase)
2. Tulburari metabolice si endocrine
3. Boli genetice si neurodegenerative
4. Boli neoplazice
5. Boli toxice
6. Anomalii structurale cranio-cerebrale si vertebrale
 Diagnostic diferenţial
Afecţiuni metabolice Sindroame genetice
 Tulburări ale metabolismului vit. B12,  Ataxii ereditare şi paraplegii,
 Leukodystrofii  Atrofia optică Leber, etc.

Afecţiuni autoimune
Leziuni de fosă posterioară şi de măduva
 Sindromul Sjögren, Boala Behcets, spinării
 Afecţiunile degenerative spinocerebeloase, etc.
 Malformaţia Arnold Chiari,
Infecţii  Mielopatia spondilotică, etc.
 Mielopatii asociate HIV şi HTLV 1,
 Boala Lyme, etc. Boli neoplazice
Afecţiuni psihiatrice  Tumori spinale, limfoame de SNC,
 Afecţiuni paraneoplazice
 Tulburări de conversie.

Boli vasculare Variante ale sclerozei multiple

 Fistule spinale durale arteriovenoase,  Nevrita optică,
 Hemangiomul cavernos, etc.  Boala Marburg, etc.
Adapted from Noseworthy J.H. et al. Medical Progress: Multiple Sclerosis N Engl J Med 2000; 343: 938-52.
 IMPORTANT IN DIAGNOSTIC

 confirmarea diagnosticului de SM în cazul unui

istoric suspect necesită demonstrarea diseminării
în spaţiu şi în timp a leziunilor, după ce orice altă
afecţiune posibilă a substanţei albe a fost
eliminată.
 să nu existe nici o altă explicaţie, mai bună,
pentru modificările clinice şi paraclinice decat SM.
o confirmare clinică se bazează pe examenul
obiectiv, nici un test paraclinic nefiind specific
pentru SM.
 Expanded Disability Status Scale (EDSS)
Helpless bed patient Death
Restriction to wheelchair

Need for walking assistance

Increased limitation
in walking ability
Minimal
Normal disability
neurological
exam

Adapted from Kurtzke J.F. Neurology 1983; 33:1444-1452.

 Factori de prognostic

Prognostic bun Prognostic mai rezervat

• sex feminin • sex masculin

• debut cu recăderi şi remisiuni • debut: polisimptomatic, motor

• refacere completă • refacere incompletă

• Perioade lungi între atacuri • Perioade scurte între atacuri

• Frecvenţă redusă a atacurilor la • Frecvenţă mare a atacurilor la

debut debut

• Perioadă lungă cu EDSS* 3 • Perioadă scurtă cu EDSS* 3

• Vârstă tânără • Vârstă mai Înaintată

*EDSS: disability scale status

Ebers G. Natural history of Multiple Sclerosis in Mc Alpine’s Multiple Sclerosis. 3rd ed. London: Churchill Livingstone 1998.
 Factori predictivi pt progresia dizabilitatii in SM

FACTORI CARE POT FI INFLUENTATI DE INTERVENTIA

TERAPEUTICA
– timpul de la debutul SM pana la al doilea episod
neurologic

– numarul de pusee din primii 5 ani de la debut

– timpul de la debutul SM la atingerea unui scor de 4

pe Kurtzke Disability Status Scale
 EVOLUTIE

 90% dintre pacienţii cu SM dezvoltă forma SM-RR

 50% dintre cei cu forma SM-RR dezvoltă în timp forma
SM-SP
 10 -15% dintre pacienţi vor avea o evoluţie benignă şi nu
vor dezvolta niciodată dizabilitate permanentă datorată
bolii. (Aceşti bolnavi, de obicei, nu depăşesc un scor
EDSS mai mare de 3)
 5-10% prezintă forma PP (primar-progresivă), cu un curs
malign al bolii cu dizabilităţi severe în 5-7 ani de la
instalare.
 EVOLUTIE

20% dintre pacienţii cu SM-RR vor avea nevoie de

baston, cârje sau cadru

 30-50% vor prezenta deteriorări clinice importante în

primii 2-3 ani

 30% dintre pacienţi vor fi imobilizaţi la pat la 15 ani de la

debut
 Linii directoare în comunicarea dgn

 Persoanele cu SM aşteaptă o explicaţie clară a simptomelor

lor, care, în marea majoritate a cazurilor, implică
comunicarea unui dgn specific pacientului.
 Dgn este aşteptat în stadiul cel mai precoce posibil în care
poate fi făcut cu certitudine.
 Pentru a fi bine reţinută denumirea bolii trebuie utilizat
numele specific de „scleroză multiplă” şi nu de generice ca
„leuconevraxită”, „boală demilinizantă” sau „ inflamaţie a
SNC” etc.
 Multe persoane preferă prezenţa unei rude sau a unui
prieten în momentul comunicării.
 Linii directoare în comunicarea dgn
 Medicul specialis care comunică dgn trebuie să posede
cunoştinţele adecvate despre boală şi să aibă la dipoziţie tmpul
necesar.

 Se recomandă informarea pacientului că evoluţia clinică a SM

este impredictibila dar că majoritatea atacurilor se pot rezolva
spontan şi că boala rămâne benignă la 40% din pacienţi timp de
peste 15 ani.
 Trebuie oferite informaţii despre existenţa Societăţii Locale de
SM împreună cu informaţii scrise suplimentare despre boală.

 simpla enunţare a dgn de SM pentru un pacient este suficientă

pentru a influenţa negativ, in mod semnificativ calitatea vieţii
acestuia!!!
 SCLEROZA MULTIPLĂ

Management şi tratament
 Management SM

Neurologic
Fizioterapeut
Oftalmologic

Multidisciplinar
Asistentă

Medicul generalist
Logoped
Asistent social
Compston A. Treatment and management of multiple sclerosis in Mc Alpine’s Multiple Sclerosis.
3rd ed. London: Churchill Livingstone 1998.
 Până în prezent, nu există nici un tratament
care să oprească evoluţia bolii.

 Progresele făcute în înţelegerea mecanismelor

fiziopatologice ale bolii au condus la dezvoltarea
tehnicilor de monitorizare a tratamentului.
 Tratamentul SM

Tratament simptomatic Tratamente care

modifică evoluţia bolii
Tratamentul puseului acut

Corticoterapie

Tratamentul simptomelor
Compston A. Treatment and management of Multiple Sclerosis in Mc Alpine’s Multiple Sclerosis. 3rd ed. London: Churchill
Livingstone 1998.
Noseworthy J.H. et al. Medical Progress: Multiple Sclerosis N Engl J Med 2000; 343: 905-14.
 Tratament simptomatic

Fatigabilitate Durere
Probleme de dispoziţie Probleme
senzitive

Tulburări sfincteriene Tremor

Spasticitate

Compston A. Treatment and management of Multiple Sclerosis in Mc Alpine’s Multiple Sclerosis.

3rd ed. London: Churchill Livingstone 1998.
 Tratament simptomatic

Spasticitate: Lioresal, Dantrolene, toxina

botulinica
Tremor cerebelos: Izoniazida, Clonazepam
Fatigabilitate: Amantadina
Tulburari urinare: Antideprin,Driptane
Tulburari psihice: antidepresive, anxiolitice
Kinetoterapie
Terapie ocupationala
psihoterapie
 Tratamentul puseului acut

• Puseu:
- apariţia unor simptome neurologice noi
- exacerbarea unor simptome pre-existente cu
durată de cel puţin 24 h la un pacient care era
neurologic stabil (sau cu o stare îmbunătăţită)
pentru o perioadă de cel puţin 30 zile.

Compston A. Treatment and management of Multiple Sclerosis in Mc Alpine’s Multiple Sclerosis.

3rd ed. London: Churchill Livingstone 1998.
 Tratamentul in puseu acut

se bazează pe CORTICOTERAPIE
- o diminuare a permeabilităţii vasculare în SNC
 acţiune antiinflamatorie  antiedematoasă.
- în doze mari i.v. modifică repartiţia
subpopulaţiilor limfocitare şi diminuă producţia
anumitor citokine, cum este IL-2 şi IFN-γ, 
efect imunomodulator  întrerupe cascada
evenimentelor de demielinizare.
 Tratamentul in puseu acut

METILPREDNISOLONUL (MP) i.v.: cea mai

eficace formă de corticoizi utilizată în
combaterea puseului acut
• diminuă durata puseelor în mod semnificativ, în
raport cu prednisonul şi placebo.

•administrarea MP i.v. determină în câteva ore stoparea

accentuării imaginilor RMN după administrare de
gadoliniu.
 Tratamentul in puseu acut

•Se recomanda: MP i.v. în doze zilnice de 500-1000 mg.

i.v., timp de 5-7-zile, cu scădere progresivă ulterioară,
urmată de corticoterapia orală.
- diminuă durata recăderii,
- accelerează vindecarea in puseu.

•nu există date convingătoare care să dovedească că

gradul global de vindecare este îmbunătăţit sau că
evoluţia bolii este modificată.
 Efectele secundare ale MP

TRATAMENTUL cu MP i.v. IN DOZE MARI este în

mod obişnuit bine tolerat.
Posibilitatea apariţiei unor:
- efecte nedorite minore (bufeuri de căldură, stare de
excitaţie şi insomnie, gust metalic, uneori astenie)
- efecte uşor controlabile (infecţii urinare, hiperglicemie,
gastralgii).
 Tratamentul modificator de boală pentru
SM
- reducerea frecvenţei şi a severităţii recăderilor (şi
de a preveni astfel, exacerbările),
- prevenirea sau amânarea debutului fazei progresive
a bolii.
Imunomodulatoare:
- interferon (β-1b: Betaferon, Rebif; interferon β-1a
Avonex)
- copolimer-ul 1 (Copaxone-glatiramer acetat);
- imunglobulinele IV;
 Tratamentul modificator de boală în forma cu
remisiuni şi recăderi

Tratamentul cu interferon beta sau glatiramer

acetat:
- reducerea frecvenţei puseelor (cu aprox. 1/3 ),
- reducerea severităţii exacerbărilor.

Ex. RMN: reducere în activitatea leziunilor şi a

numărului lor.
 Tratamentul modificator de boală în forma
cu remisiuni şi recăderi

INTERFERONUL BETA SI GLATIRAMER

ACETAT:
• prima opţiune în tratamentul pacienţilor cu SM
cu recăderi şi remisiuni.

•Puseele apărute sub acest tratament

imunomodulator beneficiază de PULS-
TERAPIE CU METILPREDNISOLON.
 Tratamentul modificator de boală in
formele progresive

Tratamentul de fond este reprezentat de:

 imunomodulatoare (interferoni, copolimerii,
imunoglobulinele i.v., linomida - quinoline -3- cargoxamide).

 imunosupresoare (mitoxantrona, azatioprină,

ciclofosfamidă, metotrexat, ciclosporina, cladribina,
deoxyspergualina, anticorpi monoclonali antilimfocitari,
iradierea limfoida totala.),

 anticorpi monoclonali umanizati: TYSABRI - Natalizumab

 Indicaţii terapeutice in formele
progresive

Imunosupresia: - masivă de scurtă durată nu pare să

modifice curba de progresiune,
- prelungită pare capabilă de a încetini
evoluţia, cel puţin la unii pacienţi.

* necesitatea începerii unui tratament cât mai devreme

posibil, înaintea apariţiei leizunilor ireversibile.