Prevenirea urgențelor

în cabinetul de medicină dentară

Injecția

intramusculară
 Injecția intramusculară presupune introducerea unei
substanțe medicamentoase (soluţii izotone cristaline,
uleioase sau substanţe coloidale) în țesutul muscular,
prin intermediul unui ac atasat la seringă.

Scop -Terapeutic

- Absorbție rapidă în circulația sanguină.

- Rată rapidă de absorbție comparativ cu injectiile
intradermice sau subcutanate.

Efectul medicaţiei administrate intramuscular se instalează

mai lent faţă de efectul medicației administrate intravenos,
dar mai rapid de 4-5 ori decât ce este administrat subcutanat.
Solutii administrate:

-sol izotone;
-sol uleioase
-sol coloidale cu densitate mare.

Absorbția - începe imediat după administrare

- durează câteva minute 3-5 min
- mai lentă pentru soluțiile uleioase
Locul injectiei

- muschii voluminosi, lipsiti de trunchiuri

importante de vase si nervi :
-reg supero-externa a fesei ;
-fata externa a coapsei in 1/3 mijlocie ;
-fata externa a bratului, in muschiul deltoid.
Locul injectei il constituie muschii voluminosi, lipsiti de trunchiuri
importante de vase si nervi, a caror lezare ar putea provoca accidente;
in muschii fesieri se evita lezarea nervului sciatic:

-cadranul super extern fesier - rezulta din intretaierea unei linii

orizontale, care trece prin marginea superioara a marelui trohanter,
pana deasupra santului interfesier, cu alta verticala perpendiculara pe
mijlocul celei orizontale

-cand pacientul e culcat se cauta ca repere punctuale Smirnov si

Barthelmy (punctul Smirnov este situat la un lat de deget deasupra  si
inapoia marelui trohanter; punctul Barthelmy este situat la unirea
treimii externe cu cele doua treimi interne  a unei linii care uneste
splina iliaca antero-posterioara cu extremitatea santului interfesier)

-cand pacientul este in pozitie sezandă injectia se poate face in toată

regiunea fesieră, deasupra liniei de sprijin;
Mușchiul deltoid este potrivit pentru administrarea injectiilor cu volum mic.
Materiale necesare

– Medicația pe care dorim să o administrăm

– Ser pentru dizolvare (dacă este cazul)
– Seringă de capacitate adaptată cantităţii de
medicament ce trebuie injectată (+ ac pentru aspirare)
– Ac steril intramuscular lung (4-7 cm);
– Mănusi de unică folosință;
– Comprese sterile și alcool.
Pregătirea echipamentului
-se verifică medicatia prescrisă ca data de expirare, colorație, aspect
-se testeaza pacientul sa nu fie alergic, in special inaintea administrarii primei
doze
-daca medicatia este in fiola, aceasta se dezinfecteaza, se sparge și se
aspiră în seringă doza indicată,la final scoțând aerul din seringă.
-apoi se schimbă acul cu unul potrivit pentru injectare intramusculară
-dacă medicamentul este in flacon sub forma de pulbere, se dezinfecteaza
capacul de cauciuc, se reconstituie lichidul, se aspiră doza indicată, se
scoate aerul și se schimbă acul cu cel pentru injecția intramusculară
-tehnica de aspirare a substanței dintr-un flacon este urmatoarea: se
dezinfecteaza capacul flaconului se introduce acul, seringa se umple cu
aer, tragand de piston, aceea cantitate echivalenta cu doza care trebuie
extrasa din flacon, se ataseaza apoi la acul din flacon si se introduce
aerul, se intoarce flaconul și seringa se va umple singură cu cantitatea
necesară
-alegerea locului de injectare in injecția intramusculară trebuie facute cu grijă
Tehnica:

- Medicul / asistentul medical se spală pe mâini, se dezinfectează

și îmbracă mănușile de unică folosință;
- Șterge cu un tampon alcoolizat zona;
– Recomandă pacientului sa ramana relaxat și să nu încordeze
mușchiul;
– Fixează locul si înteapă cu acul atașat la seringă în pozitie de
unghi de 90 de grade, perpendicular, pătrunzând 4-7 cm cu
rapiditate şi siguranţă.
– Aspiră cu seringa pentru a verifica dacă nu s-a patruns
într-un vas de sânge.
Dacă apare sângele, acul trebuie sa fie retras sau dus mai în
profunzime.
– Se injectează substanța lent, pentru a permite mușchiului să
absoarbă gradat medicația;
– Se folosește cealaltă mână pentru acționarea pistonului la
injectare în timp ce mâna dominantă e folosită pentru
menținerea poziției seringii;
– După injectarea substanței, se retrage acul printr-o mișcare
bruscă în același unghi de 90 de grade;
– Se acoperă locul puncționării cu un tampon alcoolizat
– Se masează ușor pentru a ajuta dispersia medicamentului
 Observații

– Locul se alege în funcție de constituția pacientului;

– Se evită zonele cu edeme, iritații, patologii dermatologice, zone
cu abcese tegumentare, acnee, foliculită, furuncule, regiuni
inflitrate.
– Injecțiile intramusculare sunt contraindicate pacienților cu
tulburari de coagulare, dupa terapii antitrombotice sau infarct
miocardic acut.
– Medicatia administrată este limitată la 2-5 ml, pentru a nu se
mări riscul de infecţii – abces postinjectabil.
– Atenție! Daca se administrează pentru prima dată este indicat
să se facă testarea pentru ca pacientul să nu fie alergic la
substanță.
– La pacienții cu tratament lung intramuscular este indicat să se
țină o evidenta a zonelor de injectare, iar acestea să alterneze
Incidente și accidente

-durere vie, prin atingerea nervului sciatic sau a unor ramuri ale
sale: retagerea acului, efectuarea injectiei in alta zona
-paralizia prin lezarea nervului sciatic: se evita prin respectarea
zonelor de electie a injectiei
-hematom prin lezarea unui vas
-ruperea acului: extragerea manuala sau chirurgicala
-supuratie - prin nerespectarea asepsiei : se previne prin
folosirea unor ace suficient de lungi pentru a patrunde in masa
musculara, respectarea asepsiei
-embolie prin injectarea accidentală într-un vas a soluțiilor
uleioase: se previne prin verificarea poziției acului
https://youtu.be/9S0T8Mn7_gU
 Prevenirea reacțiilor alergice

Injecția

intrademică
Injecția intradermică
reprezintă administrarea de soluții medicamentoase în derm
cu ajutorul unui ac adaptat la seringă care traversează zone
lipsite de foliculi piloși.

Scop
-terapeutic - anestezie locală;
-desensibilizarea organismului în cazul alergiilor, BCG la nn
-explorator - intradermoreactiile la tuberculina, testarea
sensibilătății la diversi alergeni
Testarea sensibilităţii la medicamente
(antibiotice sau alte medicamente injectabile)
reprezintă o testare cutanată utilizată pentru a se stabili
sensibilitatea organismului la un anumit medicament , în
scopul prevenirii șocului anafilactic.
Locuri de elecție pentru efectuarea injecției/testării

- zone lipsite de foliculi piloși,

- în special fața anterioară a antebrațului
- fața externă a brațului și a coapsei
- (sau orice loc care necesită anestezie locală)

Solutii administrate - sol. izotone usor resorbabile, cu

densitate mică

Se verifică să nu fie prezenți foliculi piloși, leziuni, edeme,

echimoze la locul injectării

Resorbția este foarte lentă

Materiale necesare

Tampoane sterile și alcool

Manuși de unica folosință
Seringă sterilă
Antibioticul ce urmează a fi testat şi administrat
Ser fiziologic pentru realizarea diluţiei
Ac steril pentru injectare (27 G)
Ac pentru încarcarea subsțantei în seringa
Plasturi
 Pregatirea echipamentului:
-se verifica data de expirare a medicatiei
-se spala mainile
-se alege zona de injectare
-se verifica medicatia
-se prepara substanța dacă aceasta nu vine deja preparata
de la farmacie (de exemplu, in testele alergenice trebuie
facuta o dilutie corespunzatoare indicatiilor medicului,
pentru a testa sensibilitatea pacientului la medicamentul
respectiv)
Pregatirea pacientului

Se explica tehnica și necesitatea acesteia

Se obține consimțămantul acestuia și colaborarea
Se poziționează pacientul cât mai comod, în funcție de
zona unde va fi injectat
Se asigură intimitatea
Realizarea procedurii de testare – raport de diluție 1/100

- se spală mâinile şi se pun mănuşile de unică folosinţă;

- se realizează diluarea unui ml de substanţă activă (a
medicamentului) cu 9 ml ser fiziologic
- din această diluție: 1+9=10 ml, se aspiră 1ml, care, la
rândul ei se diluează cu încă 9 ml ser fiziologic.
- din soluţia obţinută a doua oară 1+ 9=10ml, se aspiră
0,1ml soluţie ce se administrează pe faţa anterioară a
antebraţului, intradermic – conform indicațiilor următoare.
- testarea se va realiza prin injectarea intradermică a
soluţiei martor (ser fiziologic) şi soluţiei diluate la o distanţă de
3 cm, pe faţa anterioară a antebraţului;
Administrare
-se indică pacientului să stea asezat și să-și sprijine antebrațul, cu
partea ventrală expusă
-se pun mănușile
-se curăță locul ales cu un pad alcoolizat
-se lasă sa se usuce alcoolul pe piele inainte de injectare
-se apuca antebratul pacientului cu o mână și se intinde pielea
-cu cealalta mana se ia seringa cu acul atașat și se îndreaptă sub
un unghi de 10-15 grade față de antebraț
-se introduce acul imediat sub piele (doar bizoul) și se injectează
lent
-se va simți o mica rezistență la administrare si
- va apare imediat o papula cu aspectul cojii de portocală, diametru
5-6mm, inaltime de 1-2mm
-daca aceasta nu apare, inseamna ca acul este prea adanc
introdus, se va retrage si se va relua tehnica de la inceput
-după injectare se va retrage acul sub același unghi sub care a fost
introdus.
Nu se masează locul injectarii deoarece poate irita tesuturile si
poate afecta rezultatul testului
Locul injectării va fi însemnat.
- după 15-20 (maxim 30) de minute se interpretează
sensibilitatea în funcţie de reacţia locală.

În cazul unei alergii: la locul injectării medicamentului,

apare eritem, eventual papulă puriginoasă (prurit=senzaţie de
mâncărime), cu tendinţa la extindere
Citirea/interpretarea se face în maxim 30 de minute:

- rezultatul este negativ dacă diametrul este <10mm şi,

deci, soluţia se poate administra;
- rezultatul este pozitiv dacă diametrul este >10mm şi, deci,
soluţia nu se poate administra.

Înainte de realizarea testării se va avea în vedere, o

eventuală, posibilă reacţie alergică, de aceea vor fi pregătite
medicamentele necesare pentru a putea interveni –
adrenalină, hemisuccinat de hidrocortizon.

Informarea pacientului cu privire la reacţia sa la substanţa

testată: sunteți sau nu alergic la substanța anestezică
respectivă;
 Incidente:
-revarsarea solutiei la suprafata pielii , avand drept cauza
patrunderea partiala a bizoului acului intradermic
-lipsa aspectului caracteristic (papula cu aspect de ”coajă de
portocală”), cauza - pătrunderea soluției sub derm
-lipotimie, stare de șoc cauzată de substanța injectată
-necrozarea tegumentelor din jurul injecției

Consideratii speciale:
-pacientii hiperalergici necesită atenție sporită deoarece pot
face șoc anafilactic la administrare de antigeni
https://youtu.be/f3w-MlDAdg0
https://youtu.be/JEiHJoC6ChY
 Prevenirea urgențelor
în cabinetul de medicină dentară

Injecția

intravenoasă
 Injecția intravenoasă constă în introducerea unei
substanțe medicamentoase soluții cristaline (izotone sau
hipertone) direct în circulația sanguină (venoasă).

Scop
-terapeutic
-explorator -se administrează substanțe de contrast în
radiologie

Atentie! Nu se introduc soluţii uleioase deoarece

produc embolii grăsoase şi moartea pacientului.
Solutii administrate
-sol izotone
-sol hipertone

Resorbtia este instantanee - calea intravenoasă este aleasă

atunci cand trebuie să obținem efectul rapid al soluțiilor
medicamentoase sau când acestea nu pot fi administrate
intramuscular deoarece pot provoca distrucții tisulare;

Indicații
-pentru administrarea anumitor medicamente al căror efect
trebuie obținut rapid.

În situații speciale cum ar fi corectarea unei hipovolemii,

anemii, abordul venos capătă o importanță deosebită în cadrul
diverselor conduite terapeutice.
Locuri de elecție

~ Venele de la plica cotului

(bazilică şi cefalică).
~ Venele antebraţului.
~ Venele de pe faţa dorsală a
mâinii.

~ Venele subclaviculare
~ Venele femurale
~ Venele maleolare interne
~ Venele jugulare şi
epicraniene la copil şi sugar
 Abordul venos poate fi efectuat periferic sau central;
Alegerea tipului de abord venos si a locului de electie
depind de:
- starea clinică a pacientului și criteriul de urgență in
administrare sau nu;
- tipul medicamentului ce trebuie administrat și efectul scontat;
- cantitatea de medicament / substanță de trebuie administrată,
- durata tratamentului.
 Pentru alegerea locului de efectuare a puncției venoase
examinăm atent ambele brațe ale pacientului pentru a observa
calitatea și starea anatomică a venelor;

Evităm regiunile care prezintă;

- procese recuperative – plăgi în curs de vindecare;
- cicatrici
- piodermite, celulita,
- eczeme;
- arsuri
- nevralgii,
- traumatisme recente
- fracturi,
- fistule
- tromboflebita
- paralizii ale membrului respectiv
 Examinarea o efectuăm în următoarea ordine:
-plica cotului;
- antebraț;
- fata dorsala a mainilor;
- vena maleolara interna;
- venele epicraniene la sugari si copii;

La nivelul plicii cotului

venele antebratului se
anastomozează dând naștere
venelor cefalică și bazilică.
Materiale necesare

– Medicația care urmează a fi administrată

– Ser fiziologic (pentru dizolvat) – dacă este cazul
– Seringă sterilă
– Ace sterile (unul pentru încărcarea seringii cu soluție și altul pentru
injectare)
– Garou
– Mănuși de unică folosință
– Tampoane dezinfectante
– Plasturi
Utilizarea garoului:

- garoul elastic se aplica la aproximativ 10 cm deasupra locului

puncției, pentru plica cotului la nivelul unirii treimii inferioare a
brațului cu cea mijlocie;
- strângem garoul în așa fel
încât să oprească complet
circulația venoasă și
controlăm pulsul radial
care trebuie să rămână
perceptibil,
(altfel am întrerupt
circulația arterială a brațului
prin comprimarea arterei
ceea ce nu este indicat).
Manevre pentru facilitarea palpării și evidențiere venelor:

-aplicăm garoul elastic și înclinăm brațul pacientului în jos, în

abducție și extensie maximă;
-solicităm pacientului să-și strângă bine pumnul sau să
închidă și să deschidă pumnul de mai multe ori consecutiv,
pentru reliefare venoasă;
-masăm brațul pacientului dinspre pumn către plica cotului;
-tapotăm locul pentru puncție cu două degete;
-încălzim brațul cu ajutorul unei comprese cu apă caldă sau
prin introducere în apă caldă;
-efectuăm mișcări de flexie și extensie a antebrațului;
Pregătirea pacientului

– Se confirmă identitatea pacientului

– Se explică tehnica și necesitatea acesteia
– Se obține consimțământul și colaborarea acestuia
– Se poziţionează pacientul în funcţie de segmentul care
trebuie injectat, pentru a-i fi cât mai comod
Efectuarea injecției
- injecția intravenoasă constă în
- puncția venoasă și
-injectarea medicamentului;

-se spală mâinile, se pun mănușile

-în timpul lucrului ne poziționăm vis-a-vis de pacient;
-aspirăm medicamentul din fiola după care schimbăm acul cu unul
cu lumen mai mic și aplicăm garoul
-alegem locul puncției și îl dezinfectăm;
-interzis a palpa vena după dezinfectare;
-menținem brațul pacientului înclinat în jos;
-întindem pielea pentru imobilizarea venei și facilitarea penetrării acului
prin cuprinderea părții distale în mâna stângă în așa fel ca policele să
fie situat la 4-5 cm sub locul puncției, exercitând mișcarea de
tracțiune și compresiune în jos asupra țesuturilor vecine;
- se punctionează vena cu acul in unghi de 25-30°, cu bizoul în sus;
- se aspiră, iar prezența sângelui indica prezenta acului în venă
-desfacem garoul cu mâna stângă
Injectarea substanței medicamentoase
-menținem seringa cu mâna dreaptă fixând indexul și degetul
mijlociu pe aripioarele seringii, iar cu policele apăsăm pistonul,
introducând soluția lent și verificând pentru control la nevoie
poziția corectă a acului în venă prin aspirare;
-se retrage brusc acul, când injectarea s-a terminat
-la locul puncției se aplică tamponul îmbibat în alcool
Îngrijirea ulterioară
- se menține compresiune la locul injecției câteva minute
- se supraveghează in continuare starea generală

Observatii
– nu se administrează medicamentul cu același ac cu care s-a
aspirat din fiolă sau flacon
– nu se recomandă încărcarea seringii fără ac prin introducerea
directă a amboului în fiolă, deoarece este compromisă sterilitatea
– vena are nevoie pentru refacere de un repaus de cel puţin
24h ,de aceea nu se vor repeta injecţiile în aceeaşi venă la
intervale scurte;
– daca s-au revărsat în ţesutul perivenos, soluţiile hipertone, se va
interveni pentru a se evita necrozarea ţesuturilor
Consideratii speciale
- în timpul injectării se va supraveghea locul puncției și starea
generală
- dacă pacientul are o singură venă disponibilă și injecțiile trebuie să
se repete, puncțiile se vor face întotdeauna mai proximal față de cele
anterioare
- De evitat incercarile de a patrunde in vena dupa formarea
hematomului, pentru ca acesta, prin volumul sau, deplaseaza traiectul
obisnuit al venei
- nu se administreaza
solutii uleioase intravenos
Incidente si accidente
 
-injectarea soluției in țesutul perivenos, manifesta prin tumefierea
tesuturilor, durere         
-se incearca patrunderea in lumenul vasului,continuandu-se
injectia sau se incearca alt loc
-flebalgia produsă prin injectarea rapida a solutiei sau a unor
substante iritante   
-injectarea lenta
-valuri de caldura, senzatie de uscaciune in faringe
-injectare lenta
-hematom prin strapungerea venei
-se intrerupe injecția / se caută altă venă
-ameteli, lipotimie, colaps - se anunță serviciul de urgență
- embolie gazoasă/uleioasă prin injectarea unei cantitati mari de
aer brusc in sistemul venos sau prin greșirea căii de
administrare a solutiilor uleioase - se produce decesul bolnavului
- evitarea greșelilor
- eliminarea aerului din seringă
- evitarea introducerii solutiilor uleioase iv

-punctionarea și injectarea unei artere

-produce necroza totală a extremitatilor, durere
exacerbata, albirea mainii, degete cianotice
-se intrerupe de urgență injectarea
Aplicarea branulei

Montarea unei branule presupune inserţia unui cateter într-o

venă periferică cu scopul de a avea un acces venos
permanent pe toată durata existenţei branulei.
Scop: administrarea unor medicamente sub forma
injecţiei şi a perfuziei intravenoase.
Selectarea cateterului şi a locului de inserţie se va face
în funcţie de tipul, durata şi frecvenţa tratamentului pe care
pacientul le are prescrise, accesibilitatea patului venos al
pacientului, vârsta şi constituţia fizică a pacientului.
Dacă este posibil, se va alege o venă la braţul sau mâna
nedominantă.
Pregătirea psihică a pacientului:

- se explică necesitatea montării branulei;

- se obţine consimţământul pacientului;
- se explică procedura pacientului pentru a-i reduce anxietatea
(care poate produce vasoconstrictie şi implicit, un abord mai dificil
al venelor) şi pentru a ne asigura de cooperarea sa.
 Particularități ale aplicării branulei:
- se va lua branula în mâna dominantă şi se va ţine între police şi
index (dacă are aripioare branula se va ţine de acestea) iar cu
policele mâinii nondominate se va trage pielea de sub venă pentru
a o fixa şi a o exprima (ea va apare angorjata)
- se va avertiza pacientul că va simţi o înţepătură
- se va introduce cateterul cu amboul acului în sus, sub un unghi
de aproximativ 15 grade, direct prin piele pâna în venă printr-o
singură mişcare, verificând dacă apare sânge în capătul cateterului
care confirmă că acesta este în venă
 - din momentul în care apare sângele există mai multe metode
de a introduce cateterul în venă.

Se desface garoul apoi fie se continuă împingerea cu grijă

(pentru a nu perfora vena prin celălalt perete) a cateterului până la
jumătatea sa şi apoi se scoate acul în acelaşi timp cu împingerea
totală a canulei de plastic, atasându-se imediat, fie perfuzorul, fie
seringa, presând uşor pe venă pentru împiedicarea sângerării; fie se
scoate acul imediat după puncţionarea venei şi apariţia sângelui şi se
ataşează rapid şi steril perfuzorul soluţiei de administrat.
 - se fixează cateterul cu un fixator semipermeabil după ce se
usucă dezinfectantul pe piele
https://youtu.be/eBBypkngkks
Hepatitele virale
  Hepatita A este o boală infecto-contagioasă cu transmitere fecal-
orală, care se vindecă, de regulă, fără sechele şi nu se cronicizează.
  Hepatita B este o infecţie cu cale de transmitere preponderent
parenterală, cu perioadă de incubaţie de 6-24 săptămâni, agentul
infecţios fiind mult mai agresiv decât în cazul hepatitei A. Cca 10-15
% din pacienţi devin purtători cronici, adică păstrează infecţia în
organism.
Medicul dentist este expus acestei îmbolnăviri, dar folosirea
metodelor generale de protecţie în cabinetul stomatologic, îl
prozejează, având în vedere că saliva acestor bolnavi este infectantă.
Hepatita C este o infecţie mai gravă decât celelalte tipuri de
hepatite virale, are cale de transmitere parenterală
(posttransfuzională), perioadă de incubaţie de 3-15 săptămâni.
Pacienţii infectaţi cu virusul hepatitic C au risc major de a face
hepatită cronică, ciroză şi cancer hepatic.
 
Deoarece medicul dentist este expus sângelui şi secreţiilor orale
ale pacienţilor, este expus şi acestor îmbolnăviri. În general,
pacienţii îşi cunosc şi menţionează boala, dar uneori este nevoie
de a-i identifica pe cei potenţial infecţioşi.
 
Pacienţii cu risc scăzut:
-         Pacienţii cu infecţie cu virusul hepatitei A cu funcţii hepatice
normale şi teste la antigeni negative
-         Pacienţi cu infecţie cu virusul hepatitei B în antecedente, care
au funcţia hepatică normală, teste antigenice negative ( Ag HBs,
AgHBe) iar cele la anticorpi pozitive (anticorpi anti AgHBs şi
AgHBc) ei nefiind contagioşi
Pacienţii cu risc crescut:
-         Cei cu AgHBs pozitiv şi teste le hepatita C pozitive (anticorpi
HVC)
-         Pacienţi cu funcţia hepatică alterată
-         Pacienţi cu icter şi hepatită virală
La pacienţii cu risc scăzut se pot efectua toate procedurile cu protocol normal
dar cu utilizarea obligatorie a mănuşilor şi a măştilor chirurgicale.
 Pentru pacienţii cu risc crescut se iau o serie de măsuri de protecţie a
personalului şi cabinetului:
-         Pacientul trebuie programat ultimul pentru a nu se pune problema
transmiterii bolii la următorii pacienţi, prin lipsă de sterilizare adecvată
-         Evitarea expunerii directe la sânge şi secreţii orale (mănuşi, mască,
ochelari)
-         Amânarea tratamentului până la stabilizarea semnelor clinice, dacă este
posibil
-         Proceduri de sterilizare stricte
-         Folosirea la minimum a instrumentelor ce răspândesc aerosoli (spray-ul de
aer, turbina)
-         Folosirea de instrumente de unică folosinţă, pa cât posibil
-         Evitarea medicamentelor hepatotoxice
-         Teste de laborator pentru TS, TC, TP, TTP, nr.T.