Lucrari practice

Alergologie si Imunologie

Dr. Irena Manea

PREZENTARE DE CAZ

Pacienta cu manifestari respiratorii induse

de efort
 Caz 1

• Pacienta, 23 ani, studenta, mediul urban

• Dispnee, presiune toracica, tuse
• Debut – 10 minute dupa incetarea exercitiului
fizic, aer rece
 Caz 1
• AHE: nesemnificative
• APP:
- astm in copilarie, simptomele au remis la varsta
adolescentei
- fara antecedente alergice
• C.v.m.:
- corespunzatoare
- nefumatoare
- animale de companie: pisica
 Examen obiectiv
• T:36,7 C, AV:72 b/min, FR, TA – v.n.
• stare generala buna
• fara modificari patologice la examenul obiectiv
cardiac si pulmonar
Ce examinari paraclinice considerati necesare?

LABORATOR IMAGISTICE

 Rx toracic
HLG  ecografie abdominala
 probe hepatice  CT pulmonar
 VSH, PCR  Osteodensitometrie
 imunograma
ALTELE

 PFR

 Testare cutanata
Spirometrie Testare cutanata

Pozitiv – Fel d1
 Diagnostic?
• Infectie virala
• Pneumonie bacteriana
• Astm
• Imunodeficienta primara umorala
• Cancer pulmonar
• BPCO
• Atopie
 Test de provocare

• Tuse
• Wheezing
• Dispnee expiratorie
• Presiune toracica
Test de provocare
Diagnostic: ASTM BRONSIC LA
EFFORT. TEREN ATOPIC
 TABLOU CLINIC
• IN CRIZĂ:
Acuze Ex. Obiectiv
Bradipnee
DISPNEE PAROXISTICĂ Ortopnee
EXPIRATORIE TORACE HIPERINFLAT
MURMUR VEZICULAR ÎNĂSPRIT
Wheezing
EXPIR PRELUNGIT
Tuse RALURI SIBILANTE ŞI RONFLANTE

Expectoraţie Astmul sever – lipsa wheezingului (“silent

chest”).
 TABLOU CLINIC
• IN AFARA
CRIZELOR:
Acuze Ex. Obiectiv
Normal
Torace hiperinflat
Asimptomatic
Murmur vezicular înăsprit
( Dispnee ) Expir prelungit
( Tuse ) Raluri sibilante şi ronflante
 Diagnostic
• Istoric familial/personal de atopie
• In general, clinic. Sunt importante:
- Identificarea trigger-ilor – aer rece, alergene
inhalatorii (polen, mucegaiuri,…), fum de
tigara, exercitiu fizic,…, expunerea
profesionala.
• Disfunctie ventilatorie obstructiva variabila si
reversibila
Care semne ridica suspiciunea de AB?

• Tuse (nocturna, f.pp)

• Dispnee expiratorie
• Wheezing
• Presiune toracica
 TRATAMENT

• IGIENO-DIETETIC Evicţie
Reduce factorii inductori: fumat, RGE, infecţii
* Profilaxie
* Tratament:
- Imunoterapia specifică
• MEDICAMENTOS
TRATAMENT MEDICAMENTOS
MEDICAMENTE

DE FOND DE SALVARE
CONTROLLER RESCUE
ANTIIFLAMATOARE BRONHODILATATOARE
 Terapie

Antiinflamatoare Bronhodilatoatoare

Corticosteroizi b2-agonisti

Modificatori de anticolinergice
leucotriene
Antihistaminice metilxantine
Cromone
 Bronhodilatoarele
b2-agonisti Anticolinergice

Stimuleaza receptorii reduc tonusul

b2-adrenergici vagal

Musculatura
neteda

inhiba fosfodiesterazele
Methilxantine
 Prognostic
• Favorabil – diagnostic precoce, terapie
adecvata
• Nefast – astmul presistent, slab
controlat
Inapoi la caz….

• s-a instituit terapie cu beta2-agonisti cu

durata scurta de actiune, la nevoie si
corticosteroizi inhalatori
• reluarea activitatii fizice obisnuite
• reevaluarile la 1 si 3 luni – spirometrie
normala
? renunta la animalul de companie?
 Istoric
• F.R. 25 ani, sex masculin
• Angioedem facial, urticarie acuta generalizata,
disfonie, dureri abdominale, sdr diareic, stare
generala alterata , debutate la aproximativ 1 h
postprandial
 Istoric
• AHC: nesemnificative
• APP:
- in urma cu 2 saptamani: urticarie acuta generalizata insotita
de angioedem facial, pentru care a urmat tratament cu
antihistaminic si corticoizi p.o., evolutie favorabila
- fara alte APP semnificative
• C. v.+m.: corespunzatoare (nefumator, nu consuma alcool, fara
animale de companie)
• Fara tratament cronic
 Examen obiectiv
• Stare generala alterata
• TA: 80/50 mmHg, AV: 120 b/min
• Angioedem palpebral si al buzelor
? Diagnostic
Grad Tegumente/muco Tract digestiv Tract respirator Sistem
ase cardiovascular

I Eritem
generalizat
Angioedem facial
Edem al
mucoaselor

II Idem Greață Tuse Tahicardie

Dispnee Hipotensiune
arterială *

III Idem Vărsături și/sau Bronhospasm Șoc

diaree Cianoză

IV Idem Vărsături și/sau Stop respirator Stop cardiac

diaree
MECANISM?
Hipersensibilitatea tipul I
MANIFESTARI CLINICE
HIPERSENSIBILITATEA TIPUL I
Figure 12-11
 Tratamentul anafilaxiei
– Adrenalină
– Reechilibrare volemică
– Antihistaminice H1 generația a II-a nesedative
– Corticosteroizi
– ± beta2 agoniști cu durată scurtă de acțiune
 Monitorizare
• Testare cutanata alergene de mediu - negativa

• IgE specifice alergene alimentare – (+)

proteinele alergenice din fructele de mare

• Dieta de excludere, evolutie favorabila

 Cazul 1
• Pacienta 26 ani,
- artralgii, redoare matinala – articulatiile mici
ale mainii (MCF), debut – 2 luni
- debut insidios - stare generala alterata,
astenie de aprox 6 luni
• AHC: nesemnificative
• APP: nesemnificativ
• C v+m: medic stomatolog
Examen clinic
 Investigatii paraclinice

• VSH: 20-50 mm/h (normal:0-10mm/h), CRP>6 (n.r.<6)

• RBC: 4.5 milioane/mm3 (normal: 4.2–5.4 milioane/mm3)
• Hb: 12.5 g/dL (normal: 12–16 g/dL)
• Ht: 38% (normal: 37% to 47%)
• WBC: 6000/mm3(normal: 5000–10,000/mm3)
• PLT: 180,000/mm3 (normal: 150,000-400,000/mm3)
• RF – negativ
• Anti-CCP – 150 UI/ml (>10 UI/ml - pozitiv)
• ANA: 1:100 (negativ <1:100)
Diagnostic?
 Criterii de dagnostic (American College of
Rheumatology)
■ redoare matinala > 1 ora
■ artrita > 3 articulatii simultan > 6 saptamani
■ artrita art mici ale mainii
■ artrita simetrica
■ noduli subcutanati
■ FR
■modificari RX
(eroziuni, osteopenie)
 ARTRITA REUMATOIDA
• Afectiune autoimuna, afectare poliarticulara
simetrica, manifestari sistemice
• Evolutie variabila
 Factorul Reumatoid
• autoAc circulanti – tinta antigenica Fc IgG RFs ar
• Formeaza complexe imune ce activeaza complementul si
induc inflamatie – sinovita cronica
 Factorul reumatoid

• Aprox 70% x AR = seropozitivi ; titrul pozitiv poate preceda

debutul clinic
• Formele seronegative tind sa asocieze o evolutie clinica
usoara
• ! FR nu este test diagnostic, absenta nu exclude boala
 Anti-CCP

– diagnostic precoce de boala, inaintea

debutului clinic
- indica progresia si severitatea afectarii
articulare
ANA pozitiv
• Systemic lupus erythematosus 95
• Systemic sclerosis 70
• Sjögren’s syndrome 80
• Polymyositis and dermatomyositis 40
• Rheumatoid arthritis 30
• Other diseases
• Autoimmune hepatitis 100
• Drug-induced lupus > 95
• Myasthenia gravis 50
• Diabetes mellitus 25
• Infectious mononucleosis 5–10
• Normal population 8
 Management
• Diagnostic precoce - esential
• Terapie:
- Simptomatica : AINS, corticoterapie
- DMARD – patogenica: medicamente
antireumatice – reduc inflamatia, inhiba sint
citok proinflamatoare, impact favorabil clinic si
paraclinic – amelioreaza simptomatologia si
sdr inflamator (sulfasalazina, leflunomide,
methotrexat, agenti biologici)
 Corticosteroizii

- Antiinflamator
- Imunosupresor
 Figure 14-2
Mecanism de actiune
Figure 14-3
 Reactii adverse
- hiperglicemie, rezistenta la insulina, DZ
- osteoporoza
- cataracta
- depresie, psihoza
- colita, ulcer gastric
- HTA
- hipogonadism, amenoree, sterilitate
- retinopatie
- sdr Cushing
- infectii oportuniste
- atrofie cutanata
 …inapoi la caz
• AINS
• DMARDs - Methotrexat and Sulfasalazina nu
au ameliorat simptomatologia
Cazul 2
Cazul 2
Diagnostic?
 LES
- criterii de diagnostic -
1. Rash malar
 LES
2. Lupus discoid
 LES
3. Fotosensibilitate
4. Ulceratii orale/nazale
5. Artrita – sedii mici
6. Serozita
7. Afectare renala
8. Afectare neurologica
9. Afectare hematologica: anemie, leucopenie,
trombocitopenie
10. Sdr disimunitar: anti-ADNdc, anti-Sm,
antifosfolipidici
11. ANA
 ….inapoi la caz
• Investigatii paraclinice?
 Investigatii de laborator
• ANA: 1:320 (negativ <1:100)
• RBC: 3.7 mil/mm3 (normal: 4.2–5.4 mil/mm3)
• Hb: 10.5 g/dL (normal: 12–16 g/dL)
• Ht: 35% (normal: 37% to 47%)
• WBC: 4900/mm3 (normal: 5000–10,000/mm3)
• PLT: 138,000/mm3 (normal: 150,000–
400,000/mm3)
 Diagnostic: SLE
1. Rash malar
2. Fotosensibilitate
3. Ulcere orale
4. Afectare hematologica
5. ANA
 Management
• Evita expunerea UV, fotoprotectie
• AINS
• Imunosupresoare (corticosteroizi,
azathioprina, ciclofosfamida, ciclosporina)
 Cazul 3

• Pacienta, 17 ani
• Se prezinta la cabinetul stomatologic pentru o
extractie dentara – sub anestezie locala cu
Mepivacaina
• Fara antecedente alergice
 Clinic

10 minute dupa administrarea Mepivacaina

• dispnee, wheezing
• angioedem facial
• urticarie
• vertij
 Examen clinic

• Eruptie cutanata generalizata, angioedem

facial
• AV: 140 b/min
• TA: 60/40 mm Hg
Diagnostic?
Management?
Cazul 4
 Cazul 4 - Istoric clinic
• 31 ani, femeie
• Temp: 38,5°C
• Rinoree purulenta
• Presiune faciala, cefalee, hipoosmie

• APP:
– Sinuzita cronica
– Infectii respiratorii repetate (pneumonii)
• AHC:
– sora – sinuzita cronica, pneumonii repetate
• CVM:
– Corespunzatoare, nefumatoare
 Examen clinic

• T-38.7 °C, TA-125/75 mmHg, AV-65/min

• Puncte sinusale sensibile
• Congestie faringiana
• Adenopatie localizata laterocervicala
 Investigatii de laborator
• HLG: • IMUNOGRAMA:
– Leu –12000/mm3
– IgA=0,09 g/l (0,7-4)
• PMN – 7000/mm3
– IgM=0,02 g/l (0,4-2,3)
• Ly – 3000/mm3
– Hb – 13,5 g/dl – IgG=5,29 g/l (7-16)
• IgG1=2,85 g/l (4,9-11,4)
– Tr – 235 000/mm3
• IgG2=2,89 g/l (1,5-6,4)
• • IgG3=0,15 g/l (0,2-1,1)
– CRP – 7 mg/dl • IgG4=0,4 g/l (0,08-1,4)
– VSH – 30/50 mm/h
 INVESTIGATII PARACLINICE
• Exudat nazal - Streptococcus pneumoniae
DIAGNOSTIC?
 CVID

– Hipogammaglobulinemie - debut tardiv

– Infectii bacteriene recurente
– Asociat frecevent cu afectiuni autoimune,
neoplazii
 Prognostic

• Favorabil - IVIG

• Nefast – in absenta terapiei

Tratament?
CAZUL 5
 Cazul 5 - istoric clinic
• 23 ani, femeie
- Tuse
- Wheezing
- Dispnee expiratorie
- Stranut in salve, obstructie nazala
• AHC, APP, CVM - nesemnificative
 EXAMEN CLINIC
• Wheezing
• Temp: 36 C
• Fara alte modificari patologice
INVESTIGATII PARACLINICE
INVESTIGATII PARACLINICE
DIAGNOSTIC?

ABORDARE TERAPEUTICA?
TERAPIE MAXIMALA - INEFICIENTA!

• Corticosterozi doza mare

• Antihistaminice
•Modificatori de leucotriene
! TERAPIE DE SALVARE - ZILNIC

CUM ABORDATI CAZUL?

? Alte diagnostice?

? Abordare terapeutica diferita

 Omalizumab (Xolair)

↑ nivel seric IgE