Comele

-definitie-

Constienta: se poate defini ca o stare de

cunoastere (orientare asupra) a propriei
persoane si a mediului.

Fenomenul constientei depinde de doua

componente functionale distincte si
interdependente ale SNC si de substratul lor
anatomic :
• - Vigilitatea
• - Starea de cunoastere
W. Shoemaker – Critical Care, Textbook of, Fourth Edition
 Comele
-definitie-

Coma : este o pierdere persistenta a capacitatii de

trezire (vigilizare).

• -Ochii sunt inchisi

• -Alternanta veghe - somn este disparuta
• -Stimularea pacientului, chiar viguroasa, nu
produce semne ale unui raspuns psihic
• -In cel mai bun caz se obtin raspunsuri reflexe

W. Shoemaker – Critical Care, Textbook of, Fourth Edition

Comele
-coma are diferite grade de profunzime
- gradele de profunzime nu pot fi evaluate cu acuratete
din moment ce pacientul nu raspunde la stimuli

GCS-raspuns motor
-raspuns verbal
-deschiderea ochilor
-folosit in prezent si pentru comele
netraumatice
 Comele
-definitie-

Alterarea starii de constienta reflecta o suferinta

acuta sau subacuta care duce la:

• -disfunctie cerebrala bilaterala

• -alterarea activitatii substantei reticulate
• -ambele de mai sus

Toate alterarile starii de constienta pot corespunde

unor suferinte grave si potential letale - sunt
URGENȚE!
dupa The Merck Manual, Nineteenth Edition Section 13 Neurologic disorders - 2011
 Comele
-diagnostic diferential-
Stari asemanatoare comei:

• -Starea vegetativa
• -Locked - in syndrome
• -Mutismul akinetic
• -Catatonia

W. Shoemaker – Critical Care, Textbook of, Fourth Edition

 Comele
-diagnostic diferential-
Starea vegetativa : stare vigila fara cunostinta

- datorata unor suferinte difuze cerebrale : traumatice,

ischemice

- tranzitorie sau permanenta : persistenta dupa o luna

si permanenta dupa trei, respectiv 12 luni ( trauma)

W. Shoemaker – Critical Care, Textbook of, Fourth Edition

 Comele
-Starea vegetativa-
• -ciclul veghe - somn prezent
• -miscari stereotipe prezente
• - nu au raspuns verbal
• -nu au activitate motorie orientata in vreun
scop
• - incontinenta pt fecale si urina
• - EEG nu este izoelectric

dupa The Merck Manual, Nineteenth Edition Section 13 Neurologic disorders - 2011
 Comele
-diagnostic diferential-
Locked - in syndrome
• - constienta pastrata
• - tetraplegie, paralizii ale nervilor cranieni
• - poate comunica doar prin clipire si miscarea
ochilor pe verticala
• - cauzele: leziuni pontine prin infarct,
hemoragie, demielinizare, tumori,intoxicatii

dupa The Merck Manual, Nineteenth Edition Section 13 Neurologic disorders - 2011
Comele
-diagnostic diferential-
Mutismul akinetic
• -aparenta de bolnav constient
• -nu vorbeste
• -este imobil
• -nu este paralizat
• - leziuni bilaterale in lobii frontali,
• -tulburari ale corelatiei intre sistemul limbic si
cortex
• -leziuni ale substantei cenusii profunde din
diencefal
 CAUZE DE COMA
Cauze structurale Cauze metabolice
AVC HIPER SI HIPOGLICEMIE
INSUFICIENTA RENALA
TRAUMATISME
INSUFICIENTA HEPATICA
TUMORI INSUFICIENTA
NEUROINFECTII RESPIRATORIE
HIPO SI HIPERTERMIA
HIDROCEFALIE
INTOXICATII

dupa The Merck Manual, Nineteenth Edition Section 13 Neurologic disorders - 2011
Traumatism si politraumatism
-circumstantele producerii
-exista un episod
traumatic
-exista marca traumatica:
echimoze, fracturi etc.

SANGE !!!
 ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL (AVC)
„STROKE”
-frecvent bolnav cronic cunoscut:HTA, DZ, fumator
-semne neurologice prodromale (parestezii,tulburari
de vorbire, de vedere, deficit motor)
-cefalee intensa +/-

rudele,vecinii alerteaza
Ambulanta !!!
TUMORI CEREBRALE
-evolutie de luni sau ani
-debut insidios,rar cu
coma
-semne de focar
-sindrom de hipertensiune
intracraniana
STAZA
PAPILARA
NEUROINFECTII
-debut brusc
-redoare de ceafa
-convulsii
-focar infectios ORL
-posttraumatic sau
postneurochirurgical

FEBRA
HIDROCEFALIE
-alterarea treptata a starii de constienta

-somnolenta, foarte rar coma

-frecventa la sugar
 HIPOGLICEMIA SI HIPERGLICEMIA
-diabetic cunoscut, etilic? -piele uscata
-transpiratii -deshidratare
-neliniste,halucinatii,delir sau
-miros de acetona
-respiratia
ampla(Kusmaul)
GLUCOZA
SER
FIZIOLOGIC
W. Shoemaker – Critical Care, Textbook of, Fourth Edition
HIPO si HIPERTERMIA
Expunere la frig Expunere la caldura
 INTOXICATII

Scrisoare de adio!!!
Am hotarat…

80% din intoxicatiile

din urgenta
 ALTE COME METABOLICE
-insuficienta hepatica
-insuficienta renala
-dezechilibre hidroelectrolitice
-coma hipoxica hipercapnica

Istoric concludent
Examen clinic relevant
Biologic transant
W. Shoemaker – Critical Care, Textbook of, Fourth Edition
Abordarea in urgenta a pacientului
comatos
Regula celor 4 sonde:
1. -tratamentul de urgenta
IOT
2. -istoricul abord venos
3. -examenul clinic general sondaj vezical,
sondaj gastric
4. -examenul neurologic
5. -tratamentul specific
6. -prognosticul
05.07.2019 ATI – SCJU - 22
 Abordarea in urgenta
Sondaj vezical :
-monitorizarea diurezei
-peste 0,5 ml/kg/ora ( 1ml/kg/ora) - semn de
perfuzie tisulara eficienta
Sondaj gastric: prevenirea aspiratiei pulmonare,
probe toxicologice
Regula celor 4 sonde ( minim) : IOT, abord
venos sondaj vezical, sondaj gastric
)

dupa A. Mogoseanu
Abordarea in urgenta
Tratamentul convulsiilor

• - benzodiazepine : Diazepam 5-10 mg iv,

Lorazepam 2 - 4 mg,
Clonazepam

• Fenitoin injectabil : 18 mg/kgc - 25 mg/min.

este necesar pentru a preveni agravarea suferintei
cerebrale
Abordarea in urgenta
Sedarea

• -permite mentinerea pacientului pe ventilator

• -previne leziunile in cazul agitatiei
• -benzodiazepine i.v. midazolam 0,05 mg/kgc/h
• Morfina i.v. 2- 4 mg bolus + 0,02 - 0,12 mg/kgc/h
• Propofol i.v. continuu 2 - 4 mg/kgc
Abordarea in urgenta
Mentinerea echilibrului termic
Hipertermia :
infectii, hemoragii cerebrale
 -creste metabolismul cerebral si este nociva
 -degradarea proteinelor cerebrale apare la valori
extreme
 > 40 grade C -termoliza fizica, indiferent de etiologia
hipertermiei
Abordarea in urgenta
-istoricul-
1. Evenimente : traumatism cranian,accidente ,
conditiile in care a fost gasit
2. Aparitia comei: brusca, sau progresiva,
fenomene insotitoare
3.Antecedente imediate
4. Antecedente indepartate
5. Antecedebnte psihiatrice : depresie, tentative
suicidare, reactie la stressul socio-profesional
6. Accesul la toxice
( dupa W. Shoemaker 2000)
Abordarea in urgenta
-examenul general-

Examenul general pe aparate

 -depistarea leziunilor traumatice

 -boli acute sau cronice
 -urme ale administrarii de medicamente sau
droguri
Abordarea in urgenta
-examenul de laborator-
• -Sange venos
Glucoza, electroliti, uree si creatinina, osmolaritate
• -Sange arterial
pH, PaO2, PaCO2, bicarbonat, carboxihemoglobina
• -LCR
frotiu colorat Gram, celularitate, glicorahie
• -Electrocardiograma
Abordarea in urgenta
-examenul de laborator-
Examinari amânate

• -Sange
Sedative si hipnotice, probe hepatice, teste de
coagulare, hormoni tiroidieni si suprarenalieni,
hemoculturi, teste virale
• -Urina
Sedative si hipnotice, culturi
• -LCR
Proteinorahie, culturi, virusuri si fungi
 Abordarea in urgenta
-examenul neurologic-
Examenul neurologic

Are ca obiectiv sa incadreze pacientul intr-una

din urmatoarele 4 categorii :
1. Procese expansive supratentoriale
2. Procese expansive subtentoriale
3. Come metabolice si/sau toxice
4. Come psihogenice
( dupa W. Shoemaker 2000)
Abordarea in urgenta
-examenul CT-

Dupa stabilizarea hemodinamica si respiratorie

a pacientului :

CT- explorare rapida si utila pentru

evidentierea leziunilor de masa, hemoragiilor si
a hidrocefaliei
 Abordarea in urgenta
-examenul CT-
CT - fara substanta de contrast : indispensabil in
traumatismele craniene si accidentele vasculare cerebrale:
fracturi ale boltii, hematoame intracraniene ( epidural,
subdural intracerebral)
 - poate evidentia distorsiuni tisulare si hernieri

CT- evidentiaza mai greu encefalita, hemoragia

subdurala izodensa, infarctul cerebral sub 12 ore
 Abordarea in urgenta
-examenul RMN-

Utilizarea sa in urgenta este limitata deoarece:

• -este consumatoare de timp

• -necesita imobilitate perfecta a pacientului
(anestezie generala daca pacientul este
necooperant- comatos)
• -bolnavul este greu accesibil tratamentelor de
urgenta

W. Shoemaker – Critical Care, Textbook of, Fourth Edition

ATI SCJU 36
 PROGNOSTIC
Foarte diferit in functie de diagnostic și de
precocitatea tratamentului

…….