Examenul preanestezic

1
A.Brinzeu
23.09.2019
 In loc de definitie
Examenul preanestezic
examinarea preoperatorie
Chirurgie
sau

preprocedurala

Investigatii si
tratamente invazive

•endoscopii
•proceduri intravasculare
•biopsii

23.09.2019 2
 In loc de definitie
Obiectivul final:

 mortalitatii si morbiditatii perioperatorii

 calitatii ingrijirilor
 scaderea costurilor
recuperare rapida

23.09.2019 3
 In loc de definitie
Obiective imediate:

1. Evaluarea starii de sanatate a pacientului

2. Stabilirea unui plan de tratament perioperator -

incluzand anestezia – in functie de (1.) si de dorinta
pacientului

3. Obtinerea consimtamantului informat

R. Miller
23.09.2019 4
 In loc de definitie

4. Informarea pacientului in privinta : anesteziei,

ingrijirilor perioperatorii,tratamentului durerii

5. “Educatie sanitara” – tintita pe patologia

pacientului – poate influenta prognosticul
imediat si la distanta
Informarea
reduce anxietatea =
23.09.2019 5
 In loc de definitie

Identificarea pacientului :
nume,prenume,interventia propusa
varsta : ani,luni, zile
sex : M,F
I – cm
G – kg
BMI
GS !

23.09.2019 6
 Etapele examenului preanestezic

1. Anamneza
2. Examenul fizic
3. Evaluarea paraclinica
4. Incadrarea intr-o clasa de risc : dupa ASA etc
5. Consimtamantul informat al pacientului
6. Planul anestezic

23.09.2019 7
 Anamneza

a. problema de sanatate pentru care s-a

prezentat – de ce se opereaza ?
b. ce interventie chirurgicala /procedura
urmeaza ?
c. starea generala de sanatate a pacientului

23.09.2019 8
 Anamneza

 Antecedente: personale, heredocolaterale

 Interventii/proceduri anterioare
 Anestezii
 Alergii
 Boli cronice cunoscute
 Consum de medicamente + substante
( licite/ilicite) : fumat,alcool,sedative, cannabis...

23.09.2019 9
 Anamneza
Suplimente alimentare, tratamente naturiste:
Ex:
• Valeriana : anxiolitic, reduce MAC,sindrom de
sevraj de tip benzodiazepinic - GABA
• Sunatoarea : amelioreaza depresiile usoare
/moderate,  metabolismul medicamentelor prin
citocromului P450 - Serotonina
• Usturoiul si Gingko biloba : antiagregante
plachetare
Wikipedia AVP Bleoaca

23.09.2019 10
 Examenul fizic
Inspectie, examen pe aparate orientatde anamneza.
Interes special pentru :
 TA,puls,ritm
 Frecventa respiratorie, ascultatie ( staza, sibilante ?...)
 Temperatura
 Evaluarea cailor resiratorii superioare ( predictia
intubatiei dificile)

23.09.2019 11
 Clasificarea Mallampatti

Permite anticiparea unei intubatii dificile.

Se bazeaza pe inspectia cavitatii bucale si a

faringelui.

Patru grade de dificultate .

23.09.2019 12
 Examenul fizic

 Evaluarea capitalului venos

 Examenul tegumentelor : cianoza,infectii in
locurile ce urmeaza a fi punctionate
 Deformari ale coloanei : cifoza, scolioza
 Distrofii musculare, miastenie
 Evaluare neurologica si psihica

23.09.2019 13
 Explorari paraclinice

NU determinari de rutina !
Un test se justifica daca:
Alterarea sa se insoteste de mortalitate sau
morbiditate crescute ( ex. K /, Hb sau uree ,glicemie
aberanta , / creatinina , EKG cu ischemie severa , aritmii)
Corectarea valorii alterate poate ameliora
prognosticul

23.09.2019 14
 Explorari paraclinice
EKG

Ex: NU - EKG de rutina sub 40 de ani

DA – EKG in caz de:
• Antecedente personale CV
• Bolnav simptomatic CV
• Cumul de 2 sau mai multi factori de risc : fumat,
HTA, hiperlipemie, DZ, coagulare,etc
• EKG de rutina >40 ani

23.09.2019 15
 unda QS

23.09.2019 16
 Explorari paraclinice
Rx torace

Nu de rutina sub 40 de ani.

DA daca :
• Antecedente respiratorii ( astm, bronsite repetate,
TBC)
• Fumator mare ( > 10pachete/ani)
• Simptome respiratorii
• Expunere profesionala la noxe

23.09.2019 17
 Explorari paraclinice
Explorari functionale respiratorii

CV Boli cronice respiratorii

Fumat
CPT Noxe profesionale
IPB Deformari ale toracelui

23.09.2019 18
 ARDS – suferinta acuta,bolnav
critic

23.09.2019 19
 Explorari paraclinice
Explorari hematologice

Hemograma:
• daca exista suspiciuni de boala
• daca exista risc hemoragic
GS: rutina
Coagulare : TS,TC de rutina  alte
explorari selectiv

23.09.2019 20
 Incadrarea intr-un scor de risc
Scor ASA
P1 – pacient normal
P2 – pacient cu boala sistemica usoara, fara limitare functionala
P3 – boala sistemica grava cu oarecare limitare finctionala
P4 - boala sistemica severa cu incapacitate functionala ,reprezinta un pericol
vital permanent
P5- pacient muribund fcare nu supravietuieste fara operatie
P6- moarte cerebrala, pacient pregatit pentru donarea de organe
E – daca procedura se executa in urgenta statusul fizic este urmat de “E”

Scorul ASA

23.09.2019 Miller Anesthesia 21

 Consimtamantul informat al
pacientului
Se explica intai pacientului care sunt optiunile
anestezice posibile in cazul sau concret !
• Anestezie generala
• Regionala
• Locala
• Topica
•  sedare monitorizata ( monitored anesthesia care)

Care este solutia cea mai recomandata medical !

Dintre acestea,care este alegerea sa ?

23.09.2019 22
 Planul anestezic
Premedicatia
 anxiolitic
Tratamentele cronice specifice

Gestionarea anesteziei
Generala
• Cai aeriene – evaluare, Cormack, plan IOT dificil
• Inductie : alegerea medicamentelor
• mentinere: analgezie, relaxare, hipnoza
Regionala
• Alegerea tehnicii optime, nivelului
• Drogul
Sedare monitorizata

dupa Morgan

23.09.2019 23
 Planul anestezic

Gestionarea peroperatorie
• Pozitionarea pe masa
• Fluide
• Monitorizare
• altele
Ingrijirile postoperatorii
Tratamentul durerii
Terapia intensiva
- monitorizare
- ventilatie

dupa Morgan
23.09.2019 24
 Medicamentele/bolile si anestezia

HTA – medicatia antihipertensiva

Beta blocantele – nu se intrerup

Calciu blocantele – se continua
IEC – Ideal se opresc cu 7 zile inainte de interventie
daca nu – prehidratare cu Nacl 0,9 %

23.09.2019 25
 Medicamentele/bolile si anestezia
Porfiriile – porfiria acuta intermitenta:

Barbiturice – Tiopenthal
Anestezice interzise Clordiazepoxid
Nitrazepam
Ketamina
Antiinflamatoare nesteroidiene

Anestezice permise
Propofol
Midazolam ?
Curare nedepolarizante
Fentanyl
Morfina
23.09.2019 LISTA… 26
 Medicamentele/bolile si anestezia
Urgenta :
Plasma PC
Anticoagulantele orale : sau PP +
Vit K 30mg i.v.
Stop !..... 3-5 zile inainte.
Heparina fractionata – enoxaparina din a 2-a zi pana cu
2 ore inainte in ch. generala sau cu 12 ore inainte in
NCH
Antiagregantele plachetare : In caz de urgenta:

Aspirina – 8 zile intrerupere a. reversare cu

argininvasopresina
Plavix – 5 zile intrerupere
R. Stoelting – Anaesthesia and coexisting disease
b.masa trombocitara
23.09.2019 27
 Medicamentele/bolile si anestezia
DZ: ID, NONID

• NU mananca
• Nu ia medicamente
• G5% tamponata cu insulina 1ui/2g pev-
1g/kg/24h ( ~ 3-4g/h + 1,5-2 ui Ins/h)
• monitorizare in sala - glucometru

23.09.2019 28
 Medicamentele/bolile si anestezia
Med antiischemica :
• Beta blocante
• Nitrati
• Blocanti de canale de calciu
• Statinele

se continua

R. Stoelting – Anaesthesia and coexisting disease

23.09.2019 29
 Medicamentele/bolile si anestezia

Corticoterapia cronica :
se continua  se creste cu 25%

Medicatia antiastmatica :
Se continuua tratamentul de fond:
• Ipratropium
• Beta adrenergice orale
• Aminofilina

R. Stoelting – Anaesthesia and coexisting disease

23.09.2019 30
 Medicamentele/bolile si anestezia
Antiparkinsoniene
• Drogurile dopaminergice :L- Dopa, Selegilina (IMAO- B
specific)
• Drogurile anticolinergice: benzatropina, procyclidina,
benzohexol, orphenadrine

Riscuri specifice ale intreruperii medicamentelor:

 sialoree, reflux gastroesofagian → aspiratie bronsica

 Retentie de urina → sondaj vezical
 Rigiditate musculara → disfunctie respiratorie restrictiva

R. Stoelting – Anaesthesia and coexisting disease

23.09.2019 31
 Medicamentele/bolile si anestezia

 Antiparkinsonienele se administreaza cu 20 ‘
preoperator si in toata perioada perioperatorie
 Intreruperea tratamentului – eliminare dupa 6-12 h
 Rigiditate musculara ( oprire brusca)
 Dificultati respiratorii postoperatorii

Risc crescut de aritmii benigne si

hipotensiune intraoperatorie !!

23.09.2019 32
 Medicamentele/bolile si anestezia

Hipertiroidism: nu se intrerupe
 Propiltiouracil
 Metimazol Eutiroidism – in
interventiile programate →
necesita 6-8 saptamani

Per os
SNG
Intrarectal
23.09.2019 33
 Medicamentele/bolile si anestezia

Hipotiroidismul :
Eutiroidia este de dorit !
 L-Tiroxina – T3+T4 Risc major in hipotiroidia
 Extract de tiroida cu manifestari clinice

Nu se intrerupe tratamentul ! Se prefera anestezia

regionala !
100- 200µg/zi in formele
usoare/medii.
23.09.2019 34
 Medicamentele/bolile si anestezia
Insuficienta hepatica

Se continua propranololul daca este in

tratament !

Metabolizare lenta a benzodiazepinelor :

prudenta / abtinere - eventual 1 doza mica de midazolam

23.09.2019 35
 Medicamentele/bolile si anestezia

Evaluarea coagularii : indice de protrombina

plasma proaspata congelata , PPSB.

Evaluarea starii de nutritie : proteinemie,

electroforeza

Decontaminarea tubului digestiv : neomicina,

clisma evacuatorie
23.09.2019 36
 In urgente - traumatologie

Lezarea traumatica concomitenta a doua

aparate sau sisteme cu :
tulburari functionale grave
risc vital - datorat cel putin unei leziuni
Terminologie : “ multiple trauma patient”
“ patient politraumatise”
 Definitie - politraumatism
Exemple :
Traumatism cranian + vertebral
Traumatism cranian + toracic
Traumatism cranian + abdominal
Traumatism cranian + fracturi ale membrelor
…..
 Traumatismele craniene grave : rar sunt
izolate

 TCC este responsabil de 68% din

decesele prin politrauma
 Abordarea de urgenta a pacientului
politraumatizat cu leziuni craniene
Faza prespital:
evaluarea primara a pacientului in paralel cu primele
masuri terapeutice : cap, gat, torace, abdomen,
membre, TA, Puls, SpO2
 imobilizarea cervicala - guler
scoaterea din mediul accidentului : ex.extragerea
dintr-un vehicul
Decubit dorsal pe un plan dur
 Abordarea de urgenta a pacientului
politraumatizat cu leziuni craniene

asigurarea oxigenarii sangelui : administrarea de

O2 pe masca sau
ventilatie mecanica pe masca + balon AMBU
intubatia traheala - in caz de GCS< 8 sau
insuficienta respiratorie acuta ( traumatism toracic,
aspiratie pulmonara), soc
ventilatie mecanica
scopul - mentinerea SpO2 > 95%( 90%)
 Abordarea de urgenta a pacientului
politraumatizat cu leziuni craniene

abordul venos periferic (sau central -

femurala) - cat mai larg, de dorit multiplu
recoltare de sange : pentru det grupei
sanguine
administrarea de fluide : cristaloide sau
coloide
scopul mentinerea TAS> 100 mmHg
 Abordarea de urgenta a pacientului
politraumatizat cu leziuni craniene

Bilantul lezional :
rapid
exact
fara riscuri suplimentare pentru pacient
Continua sustinerea functiilor vitale
Cat mai multe investigatii in camera de desocare
 Abordarea de urgenta a pacientului
politraumatizat cu leziuni craniene
Total body CT - scan: cap, coloana cervicala,
torace, abdomen
Obiective :
evaluarea cerebrala
evaluarea coloanei cervicale
torace : contuzie pulmonara,hemomediastin, rupturi
vasculare, hemopericard- precizeaza originea unei hemoragii
intratoracice
Hemoperitoneu, hematom retroperitoneal
 Extragerea pietrei
nebuniei

Jeronimus Bosch

1494

Museul Prado
Madrid

23.09.2019 45