Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

"Nicolae Testemiţanu"
DMI, Disciplina de Gastroenterologie

BOALA ULCEROASĂ

Coferențiar, Doctor
Liudmila Tofan-Scutaru
 PLANUL CURSULUI
1. Ulcerul peptic: definiţie. Rolul factorilor de agresiune și de apărare în ulcerogenază.
Particularități etiopatogenice pentru ulcerul cronic gastric și duodenal.
2. Manifestări clinice în ulcerului peptic. Particularitățile durerii ulceroase în ulcerul
cronic gastric și duodenal.
3. Morfopatologia ulcerului peptic gastric și duodenal. Stadiile de evoluţie endoscopică
a ulcerului gastric, după Sakita-Miwa.
4. Ulcerul peptic: metodele de diagnosticare. Strategii și particularități de biopsie în
cazul ulcerului cronic gastric și duodenal.
5. Ulcerul peptic: diagnosticul pozitiv și diferenţial, complicaţiile.
6. Principiile comune și distincte în farmacoterapia ulcerului gastric și ulcerului
duodenal. Principiile “STEPS”- terapiei. Durata distinctă a terapiei cu IPP în UG și în
UD.
7. Schemele de terapie a ulcerului Helicobacter pylori +, recomandate, de Consensusul
de la Maastriht 5, 2016.
8. Managementul terapeutic al ulcerului cronic gastric și duodenal în funcție de prezența
Helicobacter-Pylory și de consumul de AINS.
9. Profilaxia, prognosticul ulcerului cronic gastric și duodenal.
 Boala ulceroasă (BU) - ulcerul peptic (UP). Definiție

BU cu localizare gastrică sau duodenală este o afecţiune

plurifactorială, cronică, evoluând clasic cu exacerbări,
caracterizate prin prezenţa unui crater ulceros (ulcer),
localizat în mucoasa stomacului și/sau a duodenului, care
pătrunde în stratul submucos și este susceptibil de a se
complica cu hemoragie, perforare, penetrare sau stenoză .
Terminologie:
 Ulcer peptic (UP)
 Boală ulceroasă (BU)
 Ulcer cronic gastric
 Ulcer cronic duodenal
 Ulcer cronic gastro-duodenal
 ULCERUL PEPTIC
Ulcerul peptic este o afecțiune legată de aciditatea gastrică - necesită acid gastric pentru formare.
Se disting trei forme uzuale de ulcere peptice:
1. Asociate cu Helicobacter pylori
2. Induse de medicamente antiinflamatorii nesteroidiene (AINS)
3. Ulcere de stres.
 Termenul „leziuni ale mucoasei legate de stres" = “stress-related mucosal damage” este preferat
pentru ulcerul sau gastrita de stres, deoarece leziunile mucoasei variază de la gastrită superficială și
eroziuni până la ulcere profunde.
 Ulcerele peptice cronice variază în funcție de etiologie, prezentare clinică și tendința de recurență.
UPC HP-asociate și AINS-induse se dezvolta cel mai frecvent în stomac și duoden la pacienți
ambulatoriu.
 Ocazional, ulcerele se dezvoltă în esofag, jejun, ileon sau colon.
 Ulcerele peptice sunt de asemenea asociate cu sindromul Zollinger-Ellison (ZES), radiații,
chimioterapie și insuficiență vasculară.
 Dimpotrivă, ulcerele (ulcerațiile) acute (afecțiuni ale mucoaselor legate de stres) apar în principal în
stomac, la pacienții internați în stare critică.
 ULCERUL GASTRIC ŞI DUODENAL

Ulcerul gastric şi duodenal (UG/UD)

- defect al mucoasei gastrice sau
duodenale, care depăşeşte în
profunzime musculara mucoasei,
afectează submicoasa și obligatoriu
- musculara propria, fiind înconjurat
de un infiltrat inflamator acut sau
cronic, iar în ulcerele vechi – şi de
procese de fibroză.
 EPIDEMIOLOGIE
 Incidența si prevalența  Factorii cei mai importanţi care
UG/UD - în scădere. modulează epidemiologia
 Prevalenţa globală a UG UG/UD:
și UD - în medie: 10%  infecţia cu HP
 În RM: 100 -120 la
10000 populație adultă.
 Incidenţa anuală - 0,2%
 UD > UG (4:1) - la
bărbaţii ≤ 40 ani.  consumul de AINS
 În SUA la femei s-a
constatat UG > UD
 UG - mai frecvent la
vârstnici.
 EPIDEMIOLOGIE
 UD este mai frecvent decât UG. UG - mai frecvent la vârstnici.

 Actualmente: UD/UG = 1,5/1,

 La tineri, sub 40 ani şi la bărbaţi UD/UG = 3-4/1.

 Raportul B/F al bolii este în medie de 1,5 / 1, diferenţa fiind mai evidentă în
cazul UD.

 UG/UD – se atestă la orice vârstă, incidența maximă este în decada a 4-a

pentru UD, preponderent vârsta 25 – 75 ani, UG prevalează după decadele a
5-a și a 6-a: la 55 – 65 ani.

 Recent tendințele sugerează o rată în scădere pentru bărbații mai tineri și o

rată în creștere pentru femeile mai în vârstă. Factorii care au influențat aceste
tendințe includ scăderea ratelor de fumat la bărbații mai tineri și creșterea
utilizării AINS la adulții în vârstă.
 EPIDEMIOLOGIE
Spitalizarea pentru UG/UD complicat cu hemoragie sau
perforaţie se menţine ridicată, la vârstnici, determinată
de adm. AINS.

Mortalitatea s-a redus modest în ultimele decenii şi este

aproximativ de 1 – 2 decese la 100000 cazuri. Rata
spitalizării este de circa 30 pacienţi la 100000 cazuri.

 Riscul de mortalitate - asociat cu vârsta avansată, cu

pluriorganopatiile şi cu ulcerul gastric.

Deși ratele mortalității cauzate de boala prin ulcerul

peptic sunt scăzute, prevalența ridicată și durerea
determină suferința și costuri mari.
ETIOLOGIA UP - CAUZE POTENȚIALE ALE ULCERULUI PEPTIC
Cauze comune:
 Infecția cu Helicobacter pylori
 Medicamente (AINS; etc.)
 Boală critică (leziuni ale mucoasei legate de stres)
Cauze rare:
 Hipersecreția acidului gastric (de exemplu, sindromul Zollinger-
Ellison), etc.
 Infecțiile virale (de exemplu, citomegalovirus)
 Inflamarea vasculară (leziune asociată cocainei)
 Radiație
 Chimioterapia (de exemplu, perfuzii de arteră hepatică)
 Subtipuri genetice rare: statut de hipersecretor, alți factorii genetici
 FACTORI DE RISC PENTRU ULCERULUI PEPTIC
Fumatul de țigară
 Există dovezi epidemiologice care leagă fumatul de țigară de UP, tulburări de vindecare
ulceroase și complicații legate de ulcerul gastrointestinal. Riscul este proporțional cu
numărul de țigări fumate și este modest când sunt fumate pe zi mai puțin de 10 țigări.
 Fumatul nu crește recurența ulcerului după eradicarea reușită a HP.
 Exact mecanismul prin care fumatul de țigară contribuie la UP - neclare. Mecanismele
posibile includ golirea gastrică întârziată, inhibarea secreției de bicarbonat de pancreas,
promovarea refluxului duodeno-gastric și reducerea producției de prostaglandină (PG) de
mucoase.
 Fumatul crește secreția de acid gastric, dar acest efect nu este consecvent și nu este sigur
dacă nicotina sau alte componente ale fumului sunt responsabile.
 Fumatul de țigară poate oferi un favorabil teren pentru infecția cu HP.
 Ratele mortalității sunt mai mari în rândul pacienților ulceroși care fumează decât
în ​rândul pacienților nefumatori, deși nu se știe dacă creșterea mortalității este
consecința UP sau a sechelelor cardiace și pulmonare ale fumatului.
 FACTORI DE RISC PENTRU ULCERULUI PEPTIC

Stresul psihologic

 Importanța factorilor psihologici în patogeneza UP rămâne controversată.

Observația clinică sugerează că pacienții cu ulcer sunt afectați negativ de
evenimentele de viață stresante, dar studiile controlate nu au documentat
o relație cauză-efect.

 Este posibil ca stresul emoțional să inducă riscuri de comportament, cum

ar fi fumatul și utilizarea AINS, sau modificări ale răspunsului inflamator
sau rezistența la infecția HP.

 Rolul stresului și modul în care acesta afectează UP este complex și

probabil multifactorial.
 FACTORI DE RISC PENTRU ULCERULUI PEPTIC
Factori alimentari
 Rolul dietei și alimentației în UP este incert, dar poate explica variații
regionale.
 Cafeaua, ceaiul, băuturi cola, berea, laptele și condimentele pot provoca
dispepsie, dar nu cresc riscul de UP.
 Deși cofeina este un stimulant al acidului gastric, constituenții din cafea sau
ceai decafeinizat, băuturile fără cofeină, berea și vinul sunt, de asemenea,
responsabile pentru creșterea secreției de acid gastric.
 Ingestia de alcool în concentrații mari este asociată cu leziuni acute ale
mucoasei gastrice și cu hemoragii GI superioare; in orice caz, există dovezi
insuficiente pentru a confrunta cu faptul că alcoolul cauzează ulcere.
 Restricțiile la băuturi și dietele delicate nu modifică frecvența recurenței UP.
ETIOPATOGENIA ULCERULUI PEPTIC

 Majoritatea UP
apar în prezența
acidului gastric și a
pepsinei când HP,
AINS sau alți factori
perturbă apărarea
normală a
mucoasei și
mecanismele de
vindecare.
 LOCALIZAREA ULVCERULUI PEPTIC
Localizarea UP este legată de mai mulți factori etiologici.

Ulcerele peptice se pot dezvolta în:

esofag,

 stomac sau duoden,

 ulcere ale anastamozei - la marginea unei gastroenterostomii,

 în jejun,

 multiple - în caz de Sindromul Zollinger-Ellison,

 în mucoasă gastrică ectopică – în caz de diverticul Meckel.

 LOCALIZARE UG ȘI UD

Ulcerele gastrice benigne pot apărea oriunde în

stomac, deși cele mai multe sunt situate pe curbură

mică.

Majoritatea ulcerelor duodenale apar în prima parte a

duodenului (becul duodenal).

 FIZIOPATOLOGIE
Apariţia ulcerului este asociată cu
ruperea echilibrului dintre factorii de apărare
şi
cei de agresiune ai mucoasei,
fie prin creşterea factorilor de agresiune, fie
prin scăderea capacităţii de apărare
ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL. ETIOPATOGENEZA
 ETIOPATOGENEZÃ

Principala verigă în patogeneza bolii ulceroase- UP

se consideră disbalanţa între

factorii de agresiune (acid gastric și pepsină) şi

mecanismele care mențin integritatea mucoasei
(apărare și reparare a mucoasei),

interacţiune coordonată de sistemul neuroendocrin,

care menţine echilibru între acestea.

 ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL.
ETIOPATOGENEZA

Factorii de agresiune principali

Dictonul lui Schwartz (1910) -

"no acid - no ulcer“

Dictonul lui Tytgat "no HP - no ulcer"

 Scoarţa cerebrală

SN parasimpatic
Hormonii gastrointestinali:
Factorii de agresiune:
 Infecţia cu
Helicohacter pylori
 Acidul clorhidric
 Pepsina
 Acizii biliari
Hipotalamusul
SN simpatic
•Gastrina Factorii protectori
•Bombezina (procesele trofice):
•Formarea mucusului
•Somatostatina
•Secreţia de bicarbonaţi
•VIP
•Prostaglandinele
•Secretina •Vascularizarea adecvată
•Colecistochinina •Regenararea epiteliului
•Motilina •Apărarea imună
•Encefalinele •Factorul de creștere
•Etc. epidermal (EGF); NO

Factorii de mediu
Medicamente ucerogene
• Fumatul, Stress-ul, alcool, dieta Reducerea
Intensificarea
Factori individuali (genetici)

Ulcerul
 FIZIOPATOLOGIA UP.
BACTERIA HELICOBACTER PYLORI (HP)

 HP - descoperit în 1983 de R. Warren şi B. Marshall, în

2005 - menţionaţi cu premiul Nobel în fiziologie şi
medicină

 HP - bacterie Gram-negativă, microaerofilă, cu formă

spiralată, 2 - 4 μm lungime si 0,5 - 1 μm lățime, cu 2 - 6
flageli necapsulați, unipolari, de aproximativ 3 μm
lungime, care-i conferă motilitate si-i permit circulația
rapidă în soluțiile vâscoase, cum ar fi stratul mucos ce
căptuseste epiteliul gastric.
 ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL.
ETIOPATOGENEZA . HELICOBACTER PYLORI

Prevalenţa HP în populaţia generală pe plan mondial

 In medie 50%
 Tări în curs de dezvoltare – 80-90%, deja de la 20 ani
 Tări dezvoltate <20%, rară la tineri, mai frecventă la
vârstnici

 Transmitere- fecal-oralǎ,
oral-orală

 Reinfecţia după eradicare (1 an):

 Tări în curs de dezvoltare:20-30%
 Tări dezvoltate – 5%
 FIZIOPATOLOGIA UP.
BACTERIA HELICOBACTER PYLORI (HP)

HP se depistează în antrum
și corpul gastric - în zona
joncţiunilor intercelulare şi
ale coletelor glandelor,

sub stratul de mucus între

celulele epiteliale şi în jurul
criptelor gastrice (este
adaptat la pH de la 4,0 până
la 7,0 – 8,0) şi în duoden
(doar în zonele cu metaplazie
gastrică a mucoasei
duodenale).
 FIZIOPATOLOGIA UP.
BACTERIA HELICOBACTER PYLORI (HP)

 Aceste bacterii perturbează bariera de protectie a mucoasei gastrice.

 HP produce o serie de enzime (urează, mucinaze, peptidaze, fosfolipaza A

etc.) și substanțe citotoxice ceea ce-i conferă patogenitate. Aceste
enzime alterează bariera mucoasei gastrice cu posibilitatea retrodifuziunii
ionilor de H+ în interstiţiu.

 H. pylori contribuie la eliberarea în mucoasa gastrică de interleukine,

enzime lizozomale, factor de necroză tumorală. Acest lucru conduce la
dezvoltarea inflamației în mucoasa gastrică.

 H. pylori este important în dezvoltarea duodenitei și metaplazia gastrică a

duodenului, care contribuie semnificativ la ulcerație duodenală.
 FIZIOPATOLOGIA UP.
BACTERIA HELICOBACTER PYLORI (HP)

 Producția de urează și motilitatea sunt esențiale pentru colonizarea

bacteriană a stomacului și transmiterea HP.

 HP induce modificări în secreţia gastrică.

 Ureaza hidrolizează ureea în dioxid de carbon și amoniac,

permițând Helicobacter pylori să supraviețuiască în mediul acid.

 Formând amoniul din uree, permanent alcalinizează regiunea antrală

gastrică. Prezența HP în antrum conduce la o pierdere de celule D, ceea ce
reduce producția de somatostatină și permite celulelor antrale G de a
elibera gastrină, fără inhibare.

 Urmează secreție crescută de acid clorhidric. Rolul HP în dezvoltarea bolii

ulceroase este cert.
 FIZIOPATOLOGIA UP.
BACTERIA HELICOBACTER PYLORI (HP)

Secreţia de gastrină
 Infecţia antrală cu HP sporeşte gastrinemia, în special
postprandială.
 La ulceroşi - hiperplazia antrală a celulelor G (secretante
de gastrină) cu eliberarea formelor mai potente şi cu o
acţiune mai prelungită (G-17 şi G-34).
 Originea hipergastrinemiei din gastrita cu HP: citokinele,
eliberarea cărora este indusă de TNF-α, scad secreţia
somatostatinei şi stimulează direct celulele G.
 FIZIOPATOLOGIA ULCERULUI PEPTIC
DUODENAL

 Cantitatea în exces de HCl, intrată în lumenul duodenului, în

condițiile unui deficit relativ de bicarbonat pancreatic
contribuie la progresia duodenitei și provoacă, de asemenea,
formarea unor zone duodenale de metaplazie gastrică rapid
populată H. pylori.
 În cazul în care există factori etiologici suplimentari
(predispoziție genetică, grupa 0 (I) de sange, fumatul,
stresul), în zonele de metaplazie ale mucoasei se formează
defectul ulceros.
 FIZIOPATOLOGIA ULCERULUI DUODENAL (UD)

 În dezvoltarea UD rol - metaplazia gastrică (MG).

 MG în bulbul duodenal - prezenţa în epiteliul duodenal a celulelor
mucosecretoare de tip gastric.
 Prevalenţa MG în UD: 70 şi 90%.
 MG apare ca răspuns la cantităţile importante de acid, care invadează
duodenul şi dispare după inhibiţia constantă şi prelungită a secreţiei
acide sau chiar prin remisiunea spontană şi de lungă durată a ulcerului.
 Numai în zonele cu MG se dezvoltă infecţia cu HP - (colonizează doar
epiteliul de tip gastric) cu dezvoltarea ulterioară a inflamaţiei.
 Colonizarea preferenţială a MG cu HP poate fi explicată astfel: suşele de
HP Cag A pozitive sunt semnificativ mai frecvente în bulbul D;
 Extinderea MG în mucoasa duodenală trebuie să depăşească un anumit
prag situat între 30-40%, pentru a permite colonizarea.
 Rolul HP în patologia
gastro-duodenală

• gastrita acută/cronicã  60-

80% din cazuri

• ulcerul gastric  70 – 85%

• ulcerul duodenal  90 – 95%

• Cancer gastric (1-2%), (grupa I

a factorilor de risc - OMS)

• limfomul gastric MALT (1%) 

90% din cazuri

• Dispepsia non-ulceroasã

• malabsorbtie Fe, B12

• manifestǎri extra-
gastrointestinale?!: cardiopatia
ischemicǎ, urticarie, acnee
rosacee, alopecie, sindrom
Raynaud, migrenǎ, etc.
 FIZIOPATOLOGIA UP.
BACTERIA HELICOBACTER PYLORI (HP)

 Tulpinile de Helicobacter pylori au virulență variată și diversitate

genomică, dar pot fi subclasificate în raport cu expresia toxinei
vacuolizante VacA și citotoxinei asociate CagA în 2 fenotipuri:

 I (VacA+, CagA+)

 II (VacA-, CagA-).

 Tulpinile tip I (VacA+, CagA+) sunt mai patogene, duc la formarea

vacuolelor citoplasmatice și la distrugerea celulelor epiteliale,
induc un răspuns inflamator gastric mai intens și se asociază mai
frecvent cu ulcerul peptic, cancerul gastric și limfomul MALT.
 FIZIOPATOLOGIA ULCERULUI PEPTIC. HIPERSECREŢIA CLORHIDRO-PEPTICĂ

 Reglarea secreției gastrice de HCl se realizează atât de SNC, cât și de cel periferic.

 Reglarea periferică se face prin intermediul căilor neuronale neuroendocrine și paracrine.

 Acetilcolina, secretată de terminațiile nervoase, interacționează cu receptorii M3 ai

celulelor parietale și cu receptorii M1 ai celulelor enterocromafine-like (ECL). Celule ECL,
situate sub epiteliul gastric, în apropierea celulei parietale, secretă histamina, care
interacționează cu H-2 receptorii celulelor parietale.

 Acetilcolina stimulează de asemeni G-celulele, care secretă gastrina, care la rândul său
activează celulele parietale și celulele-ECL.

 Acetilcolina, se leagă de asemeni, cu celulele D din zona antrală a mucoasei gasrice. Aceasta
conduce la inhibarea secreției de către D- celule a somatostatinei, care inhibă secreția
gastrinei de celulele G, ce duce la creșterea secreției de HCL.

 Interrelația între valorile intracelulare ale PH și activarea celulei parietale se menține prin
suprimarea eliberării de gastrină la scăderea pH < 3,0.
 FIZIOPATOLOGIA ULCERULUI PEPTIC. HIPERSECREŢIA CLORHIDRO-PEPTICĂ

 Hipotalamusul acţionează prin intermediul :

 SN parasimpatic - asupra factorului acidopeptic
 SN simpatic - asupra proceselor trofice (protectorii)
 Hipotalamusul controlează acţiunea hormonilor gastrointestinali, având
în componenţa sa celule, care produc hormonii corespunzători.
 Rolul regulator al hormonilor gastrointestinali este multiplu.
 Gastrina, bombezina şi histamina intensifică secreţia acidului clorhidric,
mărind capacitatea agresivă a sucului gastric.
 Tot odată, gastrina intensifică şi factorii de protecţie, acţionând pozitiv
asupra troficei mucoasei.
 Somatostatina frânează secreţia gastrică, blocând secreţia gastrinei de
celulele G,
 Secretina, ca reacţie la acidifierea duodenului, contribuie creşterii
producerii de bicarbonaţi de pancreas.
 FIZIOPATOLOGIA ULCERULUI PEPTIC. HIPERSECREŢIA CLORHIDRO-PEPTICĂ

Ulcer Duodenal
 Hiperproducţie de HCl:/24 h
 Creşterea secreţiei nocturne HCl (vagusul creşte eliberarea de
histamină endogenă din mucoasa gastr.)
 Densitate sporită a receptorilor muscarinici în corpus.

 Creşterea masei de celule parietale:

 de origine genetică;
 secundară unei hipergastrinemii cronice, indusă de un tabagism
excesiv.
 FIZIOPATOLOGIA ULCERULUI PEPTIC. HIPERSECREŢIA CLORHIDRO-PEPTICĂ

Secreţia de pepsină
 Pepsina - enzimă proteolitică secretată de mucoasa gastrică şi cea duodenală
(segmentul proximal). Poate produce leziunile mucoasei gastrice sau accentua
efectele nocive ale acidului clorhidric.
 Sunt 7 forme de pepsinogen: formele 1 – 5 au structură similară şi sunt incluse în
pepsinogen, tip I (PG I), iar formele 6, 7 sunt numite pepsinogen, tip II (PG II).
 Activitatea peptică - influențată de pH-ul gastric, de care depinde transformarea
pepsinogenului în pepsină (protează activă).
 Secreţia de pepsină activă : în acutizare debitul sporit, iar în remisiune - normal.
 În UD, activitatea mucolitică a pepsinei la pH 4 este de şase ori mai mare faţă de
normal, ceia ce, posibil, depinde de prezenţa unei mai mari cantităţi de pepsină, tip I.
 La pacienţii cu hiperpepsinogenemia de tip I (mai mare de 130 mg/l), riscul relativ
de UD creşte de 3 ori.
 La pacienţii cu UG se constată creşterea pepsinogenului II, iar raportul PG I/PG II în
ser scade.
 FIZIOPATOLOGIA ULCERULUI PEPTIC. HIPERSECREŢIA CLORHIDRO-PEPTICĂ

Histamina
 Histamina din mucoasa gastrică stimulează secreţia de HCl.
 La pacienţii cu UP creşte sensibilitatea celulei parietale
gastrice la histamină, ce duce la o eliberare sporită de
histamină, mediată vagal.

Acizii biliari:
Aceştia constituie un alt factor agresiv, având un efect
ulcerogen, prin mecanismul de detergent asupra lipidelor din
celulele mucoase.
 FIZIOPATOLOGIA ULCERULUI PEPTIC. FACTORI DE APĂRARE

Factorii de protecţie: complex anatomic şi funcţional la

nivelul mucoasei

 Anatomic - integritatea stratului epitelial, capacitatea

de regenearre a mucoasei gastrice.

 Funcţional - fluxul sanguin, secreţia de mucus, HCO3,

PG, factor epidermal de creştere -EGF, NO

Rolul factorilor de protecţie 

două concepte :

bariera mucoasei gastrice şi citoprotecţia

 FIZIOPATOLOGIA ULCERULUI PEPTIC. FACTORI DE APĂRARE

Bariera mucoasei gastrice (Davenport, 1960)  capacitatea

mucoasei gastrice de a rezista retrodifuziunii ionilor de H+ şi
de a menţine o mare concentraţie de HCl în lumenul gastric
şi, astfel, o mare diferenţă de pH între lumenul gastric
(pH=2) şi mucoasă (pH=7).

Citoprotecţia (Robert) - capacitatea de apărare a straturilor

profunde ale mucoasei împotriva leziunii şi este mediată
esenţial de PG.
 Factorii de risc: Exacerbare Diminuare
Dereglările în alimentaţie
Stresul
Alcoolul
Fumatul Factorii de apărare/reparare
Factorii de agresiune:
Factori preepiteliali:
1. Bacteria Helicobacter pylori
•bariera de mucus şi bicarbonat
(tulpinile genotip Cag A Ia şi Vag A Ib)
•fosfolipidele tensioactive
2. Hipersecreţia clorhidro-peptică
*creşterea masei de celule parietale U Factori epiteliali:
*creşterea tonusului vagal L •Rezistenţa celulară, metabolismul
C celular normal
*creşterea sensibilităţii masei celulare
parietale la gastrină E •Menţinerea pH-ului intracelular
R •Factori de creştere (factorul epidermal
*hiperplazia şi hiperfuncţia celulelor G
O de creştere), prostaglandinele, NO,
antrale
G trefoil-peptidele, poliaminele
*hipersecreţia acidă nocturnă E mecanismul de reparaţie a leziunilor
*hiperpepsinogenemia N epiteliale,
3. Acizii biliari E • Joncţiuni intercelulare strânse şi o
Z capacitate ridicată de regenerare
*evacuare gastrică întârziată sau
Ă Factori postepiteliali:
accelerată
*refluxul duodeno-gastric •Debit sangvin adecvat în mucoasă
•Imunitatea locală şi generală adecvată
 Factorii de mediu
 Medicamente cu potenţial ulcerogen. Fumatul
 Stresul, alcool, diverse regimuri alimentare
 Predispoziția genetică
 FIZIOPATOLOGIA ULCERULUI PEPTIC. FACTORI DE MEDIU ULCEROGENI

 Medicamente cu potenţial ulcerogen sunt:

Aspirina şi AINS, acţionează:

 direct, prin pătrunderea prin membrana apicală a epiteliului

gastric, eliberând H+,

 indirect, prin inhibiţia ciclooxigenazei şi blocarea sintezei de

prostaglandine endogene (PG ) E2, F2 şi I2 - acţionează asupra
barierei de protecţie a mucoasei GD, schimbând componenţa
calitativă şi cantitativă a mucusului.

 Corticosteroizii asociați AINS, sau în doze mai mari de 1 g de

hidrocortizon/zi pot avea o acţiune ulcerogenă.
 FIZIOPATOLOGIA ULCERULUI PEPTIC. FACTORI DE MEDIU ULCEROGENI

Medicamentele

 COX prin intermediul fospolipazei A2 transformă acidul arahidonic într-o

varietate de prostaglandine.

 COX - trei izotipuri de COX.

 Rolul COX-1 şi COX-2 în condiţii normale şi patologice este diferit.

 COX-1 - enzimă costitutivă (structurală), sinteza - sub acţiunea stim.

fiziologici, e prezentă permanent în celulă; ea catalizează sinteza
prostaglandinelor, a prostaciclinei şi tromboxanului. Acestea reglează
tonusul vaselor şi intensitatea microcirculaţiei, înmulţirea celulelor
mucoasei tractului gastrointestinal, secreţia de mucus protector şi de
bicarbonaţi, etc.

 Prin Cox-1 se realizează apărarea mucoasei gastrice de leziunea provocată

de factorii de agresiune din conţinutul gastric.
 FIZIOPATOLOGIA ULCERULUI PEPTIC. FACTORI DE MEDIU ULCEROGENI

Medicamentele

• Efectele adverse ale AINS, mai ales, din partea TGI sunt
legate de inhibarea COX-1 şi micşorarea rolului fiziologic
al prostaglandinelor.

• Se micşorează funcţia gastroprotectare a prostaglandinei

E, se reduce capacitatea proliferativă a celulelor
mucoasei tractului digestiv, șe înrăutăţește
microcirculaţia în mucoasă.
 FIZIOPATOLOGIA ULCERULUI PEPTIC. FACTORI DE MEDIU ULCEROGENI

 COX-2 în organismul sănătos este prezent în cantităţi foarte mici; este o

enzimă inductibilă de către stimulente incriminate în procesul inflamator.

 Expresia COX-2 creşte esenţial sub acţiunea mediatorilor imuni

(citokine), care participă în dezvoltarea răspunsului imun, inflamaţiei,
proliferării celulare, etc.

 COX-2 joacă rolul cheie în formarea prostaglandinelor „proinflamatorii”,

de aceia de inhibarea COX-2 este legată acţiunea terapeutică a AINS.

 AINS, care inhibă selectiv COX-2, au efecte adverse reduse asupra

mucoasei gastroduodenale.

 Recent s-a relatat despre a treia izoformă a ciclooxogenazelor: COX-3,

care s-a detectat în SNC şi se priveşte ca ţintă a acţiunii analgeticului-
antipiretic paracetamol.
 SINTEZA DE PROSTOGLANDINE ȘI
MECANISMUL DE ACȚIUNE AL COX-2
FIZIOPATOLOGIA ULCERULUI PEPTIC. FACTORI INDIVIDUALI DE RISC
ULCEROGEN

Factorii individuali sunt cei ce determină

predispoziția genetică, existând studii clare care

arată agregarea familială (creşterea prevalenţei

la gemeni sau la rudele de gradul I) şi existenţa

unor markeri genetici.

 UG/UD. MORFOPATOLOGIE
 Ulcerul cronic este o pierdere localizată de substanţă (numită
crater) care depăşeşte musculara mucoasei, se extinde în
profunzime, prin musculara mucoasei, interesând submucoasa
și stratul muscularei propria sau penetrând întregul perete
gastric sau duodenal.

 Craterul este profund, rotunjit sau oval, cu margini nete.

 El este acoperit de membrane false de fibrină şi interesează

musculara proprie, care, de obicei, este transformată într-un
bloc fibros.

 În funcţie de profunzimea unei leziuni parietale, ulcerul

adevărat trebuie deosebit de abraziuni, eroziuni şi ulceraţii.

 Dimensiunile sunt variabile.

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL.
ANATOMIE PATOLOGICĂ Ulcerul cronic - pierdere de substanţă
interesând submucoasa și stratul muscularei
propria sau penetrând întregul perete gastric
sau duodenal.
 ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL.
ANATOMIE PATOLOGICĂ. HISTOLOGIE
 Leziuni acute (eroziuni, ulcerații, ulcere) - multiple, cu
minim infiltrat inflamator şi fibroză
 Leziuni cronice - ulcerul cronic
 4 zone histologice:
1. fibrină şi exudat - superficial
2. necroză fibrinoidă
3. ţesut de granulaţie
4. fibroză
 Unic - de regulă
 Multiplu - în 5-20% din cazuri
ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. ANATOMIE
PATOLOGICĂ. CICLUL UG/UD
 STADIILE DE EVOLUŢIE ENDOSCOPICĂ A ULCERULUI
GASTRIC, DUPĂ SAKITA-MIWA
Stadiul acut (activ)
A 1 – (Active Nişa apare rotundă cu margini bine tăiate şi mucoasa din vecinătate pronunţat hiperemiată şi
stage 1- edemaţiată, ceea ce nu permite vizualizarea convergenţei pliurilor. Depozitul fibrinoleucocitar este
stadiul acut)
extrem de gros.
A 2 – (Active Diminuarea edemului şi scăderea grosimii depozitului din crater, ceea ce face marginile ulcerului să
st. 2- stadiul fie foarte clare.
subacut)
Stadiul de epitelializare
H1 (Healing Dispariţia totală a edemului mucoasei înconjurătoare, ce se găseşte la un nivel cu marginile nişei.
stage 1- stadiul Dimensiunile nişei se micşorează, iar depozitul fibrinoleucocitar este suficient de redus, pentru a
de vindecare 1)
lăsa să se observe baza craterului. Mucoasa înconjurătoare este hiperemiată, fără edem,
convergenţa pliurilor este bine vizibilă.

H2 (Healing Nişa este mult mai mică (sub 50% din dimensiunile din stadiul A), haloul hiperemic obţine un aspect
stage - stadiul poligonal, poliedric, ca urmare a cutării epiteliului de regenerare. Pliurile convergente sunt bine
de vindecare 2)
vizibile.
Stadiul de cicatrice
S1 – cicatrice Nişa este total dispărută şi înlocuită cu un epiteliu de regenerare puternic vascularizat. Cicatricea
roşie (scarring poate fi punctiformă sau liniară, pliurile convergente sunt bine vizibile. Cicatricea roşie este
stage 1)
instabilă, iar stoparea tratamentului antiulceros în acest stadiu favorizează recurenţa ulcerului.

S2 – cicatrice Reprezintă cicatrice definitivă. Ţesutul fibros dispus liniar sau convergent are un aspect albicios, iar
albă (scarring pliurile sunt puternic convergente ducînd la deformările cicatriciale cunoscute. Acest substadiu
stage 2)
permite stoparea tratamentului perioadei acute.
 ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL.
ANATOMIE PATOLOGICÃ

Ciclul UG/UD:

A 1,2 - activ
H 1,2 – regresie (vindecare)
S 1,2 - cicatrice - roşie/albã
 ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL.
ANATOMIE PATOLOGICĂ

Observaţii:

 ulcerul cronic este de regulă o leziune unică, deși

mucoasa este difuz alterată  factor vascular?

 localizarea UG este modulată de extinderea

gastritei atrofice; cu cât gastrita atrofică este mai
extinsă, localizarea este mai înaltă
 ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL.
CICLUL UG/UD
Observaţii:

 *Cicatrizarea UG/UD  din profunzime 

suprafață

 *Epitelizarea  epiteliu metaplaziat – cu MI în

UG, cu MI atrofică în UD

 "epitelizare cu defect morfologic", care poate

reprezenta veriga ce predispune la redeschiderea
ciclului morfologic ulceros

 *Recidiva UG/UD - pe acelaşi loc / sus

 TABLOU CLINIC AL BOLII ULCEROASE.
Sindromul dureros

Durerea este cel mai tipic semn clinic. Particularităţile

durerii ulceroase sunt ritmicitatea, epizodicitatea şi
periodicitatea.

Ritmicitatea constă în apariţia şi dispariţia durerii în

funcţie de ingerarea alimentelor şi este diferită în ulcerul
duodenal (UD) şi în ulcerul gastric (UG).

Epizodicitatea constă în apariţia durerii cu orarul zilnic

descris, dar în mai multe zile succesive (pe durata acutiz.).

Periodicitatea – intercalarea fazelor dureroase cu perioade

de remisiune. Actualmente nu se observă periodicitatea
sezonieră (istoric descrisă).
 TABLOU CLINIC AL BOLII ULCEROASE
Circumstanţe de diagnostic:

• durere ulceroasă tipică UD (întâlnită în aproximativ 1/3 dintre

cazuri): sediu epigastric, de tip crampă sau «foame dureroasă»,
ritmată de mese (postprandială tardivă şi ameliorată de
alimentaţie);

• dureri atipice (frecvente): sediu epigastric, dar celelalte criterii

sunt în general absente sau incomplete;

• asimptomatic (frecvent): descoperire întâmplător la o

endoscopie efectuată pentru un alt motiv;

• revelat de o complicaţie a ulcerului

 ANAMNEZĂ ŞI EXAMEN CLINIC
 Examenul clinic este în general normal în caz de ulcer

necomplicat

 Se concretizează anamneza eredocolaterală

 Se va întreba activ întotdeauna despre un eventual consum de

medicamente gastrotoxice;

 Se va face DD cu un cancer și argumente pentru Cr: alterarea

stării generale, masă abdominală, adenopatie(i), nodul

carcinomatos la tuşeul rectal.

 SINDROMUL DOLOR ABDOMINAL:

 Durerile epigastrice - simptom clasic asociat cu acutizarea

bolii: prezența ulcerului gastro-duodenal.

Durerile abdominale pot fi absente în peste 30 % dintre

pacienții mai in varstă, cu ulcer peptic observat

endoscopic.
 RITMICITATEA, LEGĂTURA CU INGESTIA DE ALIMENTE.
 UP corp gastric: dureri precoce, apar, la 0,5 – 1,0 ore după mâncare, treptat se
intensifică, se menţin ~1,5 – 2 ore, se micşorează şi dispar odată cu tranzitul
conţinutului gastric în duoden.
 Zona cardiei, sub-cardiei şi a celei fundale - senzaţiile dureroase apar imediat
după ingerarea alimentelor.
 Ulcerele regiunii pilorice a stomacului şi ulcerele bulbului duodenal: durerile
tardive, ce apar peste 2 – 3 ore după mâncare, treptat se accentuează
concomitent cu evacuarea conţinutului gastric. Pentru ulcerele bulbului
duodenal sunt tipice durerile „pe foame”, ce apar peste 2 – 3 ore după mâncare,
dispar după următoarea alimentaţie. Durerile nocturne sunt distinctive pentru
UD.
 Îmbinarea durerilor precoce şi celor tardive - în ulcerele combinate şi multiple.
 Durerile pot fi calmate de ingestia de alimente în UD şi cel piloric sau agravate
de ingestia de alimente în ulcerul gastric.
 CARACTERISTICILE DURERII ÎN UP

Intensitatea durerii se estimează ca moderată

în 50% cazuri şi intensivă – în până la 30%,
poate depinde de vârstă (mai pronunţată – la
persoanele tinere), de prezenţa complicaţiilor,
etc.

Caracterul – arsură, greu de suportat, dar

posibil și sâcâitor
 CARACTERISTICILE DURERII ÎN UP
 Iradierea durerii.
 jumătatea stângă a toracelui,
 spre omoplatul stâng,
 spre regiunea coloanei vertebrale, segmentul dorsal şi lombar ale acesteia.

 UP primară, fără complicaţii, poate fi fără semne specifice.

 Durerea ulceroasă rezultă din interacţiunea mai multor

elemente: secreţia acidă, starea histologică a mucoasei,
tulburările de motilitate gastroduodenală, funcţionalitatea
receptorilor, mediatorilor şi antagoniştilor durerii (endorfine,
prostaglandine), starea psihică a pacientului.
 CARACTERISTICILE DURERII ÎN UP
Cele mai informative simptoame sunt:
 În UD:
 Dureri epigastrice tardive, ritmate de mese, ce apar peste 2 – 3
ore după mâncare, se ameliorează după alimentaţie sau după
administrare de antiacide,
 posibilitatea de a mânca imediat după vărsături,
 dureri nocturne,
 punct dureros fix,
o Posibile complicații (perforaţie sau HDS) în anamneză
 În UG: durere zilnică, accentuarea de alimente, sindrom
dispeptic, vârsta, de obicei, mai mare vs UD
 ULCERUL G/D. MANIFESTĂRI CLINICE
Caractere particulare ale durerii ulceroase

 Ulcer cu localizare înaltă, fornix - disfagie, arsuri retrosternale, sughiţ, durere pseudo-
anginoasă.

 Ulcer piloric - durere intensă în epigastru, +vărsături la 2-3h postalim. (spasm piloric, cu
insuficienţă evacuatorie funcţională).

 Ulcer postbulbar - durere intensă, localizată periombilical, greu de influenţat

terapeutic.

 Ulcere endocrine - ZE - multiple, localizări atipice, postbulbar, jejun, rezistente la

tratament, recidive frecvente.

 Ulcer + gastrită asociată - durere aproape continuă, vărsături precoce postalimentar

 Ulcer calos, vechi - durere permanentă în epigastru, rezistentă la trat.

 Ulcer penetrant - durere intensă, caracter lancinant, iradiere posterioară, vertebre T10-
12, calmată parţial de tratamentul uzual.
 UP. MANIFESTÃRI CLINICE.
COMPORTAMENTUL DURERII ÎN UD SI UG

Caractere particulare ale durerii ulceroase:

Localizare atipică a durerii: ulcere cu localizare înaltă,
pilorice, postbulbare, ulcere complicate
Ulcere hiperalgice: la copii, adolescenţi, femei
Ulcere indolore: la persoane vârstnice, utilizatori de
AINS, corticoizi
Durere permanentă: gastrita asociată
Durere ulceroasă mascată: ulcer coincident cu o altă
patologie (biliară, boala de reflux gastro-esofagian,
intestin iritabil)
 ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. MANIFESTĂRI CLINICE

Caractere particulare ale durerii ulceroase

 Bătrâni - forme silenţioase clinic, tind sã fie mari, caloase, se

vindecã greu.

 UG/UD silenţoase = 1-3%, se întâlnesc la vârstnici şi post AINS

(50%).

 Copii - forme hiperalgice, dureri periombilicale, crize frecvente.

 Adolescenţi - forme hiperalgice.

 Femei - durere intensă, iradieri bizare - fosa iliacă dr., flanc

stâng.

 Simptome atipice - indigestie, anorexie, slăbire, balonare,

greţuri, vărsături  Cr?
 SINDROMUL DISPEPTIC.
Pirozisul (arsura) – prezent în UG/UD 60 – 80%
cazuri, concomitent sau alternativ cu durerea.
Este caracterizat de periodicitate.

Eructaţiile, regurgitări acide, preponderent

acide – semn nespecific, dar întâlnit la ≈50%
bolnavi.
 SINDROMUL DISPEPTIC.
 Greţuri, uneori urmate de vome, sunt posibile în faza de
acutizare a bolii.
 Vărsături acide şi alimentare adesea însoţesc crizele
dolore, pot apare în timpul digestiei.
 După vomă starea generală se ameliorează, de aceea
mulţi bolnavi încearcă să-şi provoace voma.
 Din stomac se elimină sucul gastric şi, mai ales, acidul în
exces. Dacă e dereglată evacuarea gastrică, voma
conţine alimente ingerate în ajun;
 În caz de complicaţii HDS – hemateză (vomă ca „zaţul
de cafea”).
 SINDROMUL DISPEPTIC.
Constipaţii se relevă la ≈50% ulceroşi, sunt
accentuate în faza de acutizare.
Pofta de mâncare, de obicei, este păstrată sau
chiar crescută, dar la asocierea durerii intense
poate fi scăzută. Este posibilă sitofobia (reţinere de
la alimentaţie de teama durerilor).
Scăderea în greutate şi anorexia sunt prezente,
mai des, la pacienţii cu UG.
Scăderea în pondere poate fi întâlnită şi la
bolnavii cu UD, fiind cauzată de sitofobie sau de un
regim alimentar strict, nejustificat.
 ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. MANIFESTĂRI CLINICE.
COMPORTAMENTUL DURERII ÎN UD SI UG
Caracteristici UD UG
----------------------------------------------------------------------------------------
caracter visceral visceral
intensitate mare mare/variabilã
localizare epigastru inf. epigastru med
iradiere spre dr. spre stg.
apariţie pe foame , nocturn postalim la 1h
dispariţie postalimentar/alcaline +-
perioada dureroasă ~ 2 săpt. 2-4 săpt.
simptome asociate pirozis, regurgitări +-
vărsături acide, +-
constipaţie +-
apetit păstrat capricios
scădere din G nu da
recurenţe frecvente mai rare
 ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL.
MANIFESTĂRI CLINICE
Observaţii:
 Dureri de tip ulceros - în duodenită

 Asincronism durere / leziune:

 dispariţia durerii nu = vindecarea leziunii
 închiderea UG/UD nu = dispariţia durerii
(40%)

 Hipersensibilitate viscerală, dismotilitate?

 COMPLICAŢIILE BOLII ULCEROASE
I. Acute, cu risc vital (hemoragia şi perforarea).

II. Care apar treptat, evoluează cronic (penetrarea,

stenozarea piloroduodenală şi malignizarea).

 Hemoragia

 Perforarea ulcerului

 Penetrarea ulcerului

 Stenoza pilorică ulcerocicatriceală : a) compensată, b)

subcompensată, c) decompensată;

 Malignizarea.
 MEDICAMENTELE CARE CRESC RISCUL DE HEMORAGIE
DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ LA PACIENȚII CU ULCER PEPTIC:

 Aspirina

 Cumarinele

Anticoagulante orale noi

COMPLICAŢIILE ULCERULUI GASTRODUODENAL
(după Lapina T., 2003)
Complicaţii Incidenţă, Tablou clinic
%
Hemoragia 10 – 15 Vomă cu sânge în „zaţ de cafea”,
melenă, simptome generale de
hemoragie acută
Perforaţia 6 – 20 Manifestarea tipică este durerea
acută „de cuţit” în epigastru,
semnele de pneumoperitoneu şi
peritonită

Penetrarea 15 Tabloul clinic depinde de profunzimea

penetrării şi organul afectat

Stenoza 6 –15 Vomă cu alimentele ingerate în ajun,

bulbului regurgitaţii, scădere în pondere
duodenal
 DIAGNOSTICUL UG/UD

• Identificarea simptomelor sugestive pentru

UG/UD în contextul simptomatic al
Etapa
pacientului
clinică
• Simptomele complexe  evocarea altor
probleme de diagnostic

• Explorări diagnostice pentru confirmarea

Etapa UG/UD, cerc. HP
para- • Explorări pentru excluderea altor cauze, în
clinică raport alte probleme de diagnostic evocate
la pacient
 DIAGNOSTICUL UG/UD

• Ritmicitatea
Diagnosticul clinic • Epizodicitatea Durerea:
• Periodicitatea

Diagnosticul instrumental • Endoscopie

Examnări morfologice:
EDS + biopsie

Alte examnări • Cerc. de laborator

(complicaţii; expl. HP)
• Alte examinări 
diagnostic diferenţial
(gastrinemie, etc.)
 DIAGNOSTICUL UP
 Examenul obiectiv - puţine date.

 Starea de nutriţie este bună (În maj. caz.); habitusul subponderal, cu pomeţii
proeminenţi - rar, în deosebi, în vârsta mijlocie.

 Simptomul Mendel: durere localizată, la percuție în epigastru

 Palparea abdomenului - sensibilitatea epigastrică cu 2 – 3 cm deasupra

ombilicului, preponderent la bolnavii cu UG.

 În UD sediul durerii este deplasat cu 1 cm deasupra şi la dreapta ombilicului.

 Zona de sensibilitate epigastrică mai vastă poate fi depistată la pacienţii cu

ulcerele mari sau cu complicaţii (perforaţie).
 DIAGNOSTICUL UP

Cercetările de laborator semne

patognomonice pentru boala ulceroasă nu
prezintă.
Sunt necesare cercetări în scopul excluderii
complicaţiilor, în primul rând, a hemoragiei:
hemoleucograma, hematocrit
analiza maselor fecale la sânge ocult, etc.
 ULCER PEPTIC
O strategie bazată pe endoscopie ar trebui sa fie luată în

considerare la pacienții cu simptomele dispeptice, in special in

populații cu prevalenta H. pylori scazută.

Nivelul de dovezi: Grad foarte scăzut de recomandare: slab

 DIAGNOSTICUL UG/UD
Diagnosticul instrumental
Endoscopia digestivă superioară (EDS) - scop:
 Identificarea prezenței leziunii și caracteristica veridică a defectului ulceros
 Excluderea cancer gastric
 Controlul cicatrizării ulcerului gastric! UD - endoscopie repetată, doar dacă au fost
comlicații sau există discordanţe clinico-terapeutice
 Preluarea biopsii:
 Diagnostic diferenţial UG / Cr prin biopsie + histologie a UG
 Diagnostic infecție HP, dacă nu s-au folosit alte metode și pacientul n-a folosit recent
IPP .
STRATEGII DE BIOPSIE ÎN CAZUL UG/UD
 Biopsii din ulcer, numai în caz de localizare gastrică, cu
scopul de a exclude un cancer;

 În cazul ulcerului cu localizare gastrică, preocuparea majoră

- excluderea unui cancer, nu atât pentru că ulcerul gastric se
malignizează, ci pentru că un cancer de stomac poate mima
foarte bine un ulcer.

 Biopsii antrale şi fundice pentru identificarea Helicobacter

pylori, se pot face în anumite situații, indiferent de
localizarea ulcerului.
 H PYLORY
H. pylori poate crește sau reduce secreția de acid.
Tratamentul poate inversa sau parțial inversa aceste efecte.
Nivelul de dovezi: ridicat. Grad de recomandare: mare
 Persoanele cu gastrită antrală predominant non-atrofică au producția
stimulată a acidului ridicată datorită scăderii somatostatinei în antrum și
nivelurilor crescute de gastrină, comparativ cu controlul de noninfectați.
Clinic, ulcerul duodenal și dispepsia non-ulceroasă sunt comune în acest
grup.
 In schimb, persoanele cu gastrita atrofică (implicând atât antrumul cât și
mucoasa corpusului) au afectată producția de acid. Acest fenotip este asociat
cu ulcere gastrice proximale, leziuni precanceroase mai avansate, și cu un
risc crescut de cancer gastric.
STRATEGII DE BIOPSIE ÎN CAZUL UG/UD
În caz de ulcer gastric,
un control endoscopie
la 6 săptămâni este
indispensabil:
• Pentru a controla
cicatrizarea ulcerului şi
pentru a preleva noi
biopsii (din cicatrice)
pentru excluderea unui
cancer
 EDS - PENTRU IDENTIFICAREA PREZENȚEI LEZIUNII
STRATEGII DE BIOPSIE A ULCERULUI

• Prelevarea biopsiei acestuia

• Cercetarea histologică a
UG bioptatelor pentru excluderea
cancerului gastric!

UD • Fără biopsia ulcerului

 DIAGNOSTICUL UP
FEGDS cu biopsie.
 Prezenţa UG - biopsia (circa 6 bioptate) din marginea ulcerului efectuată în mai
multe zone ale circumferinţei și din crater, cu cercetarea histologică a bioptatelor
p/u excluderea Cr gastric.
 Biopsia UD nu se efectuează
 Pentru evaluarea gastritei H. pylori asoc. se rec. 2 biopsii din antrum (3 cm
proximal regiunii pilorice, pe curbura mare și mică), două biopsii de la mijlocul
corpului și a 5-a biopsie suplimentară din incisură este considerată pentru
detectarea leziunilor precanceroase.

Nivelul dovezilor: 2b. Grad de recomandare: B

 Este cunoscut faptul că atrofia și metaplazia intestinală se depistează să fie mai

severă aproape de curbura mică decât de cea mare.
 METODE DE DIAGNOSTIC A INFECŢIEI CU HP
Teste Descriere Comentarii
endoscopice
Histologică Analiza • Standard de aur;
microbiologică • 95% sensibil și specific;
utilizând diverși • permite clasificarea gastritei;
coloranți • rezultatele nu sunt imediate;
• nu este recomandat pentru diagnostic inițial;
• teste pentru infecția HP activă;
• antibioticele, bismutul și IPP pot cauza rezultate false negative
Cultura Izolarea culturii • Permite testarea sensibilității pentru a determina tratamentul adecvat
Bacteriologică pure de H. pylori sau antibiotico-rezistenţă;
și identificarea • 100% specific;
acestuia • rezultatele nu sunt imediate;
+(antibiograma); • nu se recomandă pentru diagnosticul inițial, dar poate fi utilizat după
test molecular eșecul liniei a doua de tratament;
direct din biopsia • teste pentru infecția HP activă;
gastrică • antibioticele, bismutul și IPP pot cauza rezultate false negative
Testul rapid la Ureaza HP • Testarea de alegere la endoscopie;
urează generează • > 90% sensibil și specific;
amoniac, care • uşor de efectuat; rezultate rapide (de obicei în 24 de ore);
determină o • teste pentru infecția HP activă;
schimbare a • antibioticele, bismutul și PPI pot determina rezultate fals-negative;
culorii • testul poate fi fals negativ în sângerarea activă din ulcer.
• nu este indicat ca și analiză de confirmare a eradicării H. pylori
 METODE DE DIAGNOSTIC A INFECŢIEI CU HP
Teste Descriere Comentarii
neinvazive
Serologică Detectarea • Screening şi diagnostic în situaţii speciale
anticorpilor IgG • evidenţiază expunerea la infecţie, nu activitatea ei
împotriva HP în ser • incapabil să determine dacă este anticorpii sunt legați de infecții
active sau de vindecate;
• Infecția poate fi vindecată, dar testul de anticorpi va rămâne
pozitiv titrurile de anticorpi variază semnificativ
• Rez. nu sunt afectate de IPP sau de bismut și antibiotice
Testul Măsurarea • Teste pentru infecția HP activă;
respirator cu concentraţiei de • 95% sensibil și specific;
uree marcată amoniu din aerul • antibioticele, bismutul, PPI pot provoca rezultate fals-negativ;
cu C13 (UBT ) expirat, după • se rețin IPP (până la 2 săptămâni) și bismut sau antibiotice (până
administrarea unei la 4 săptămâni) înainte de testare;
soluţii de uree • trebuie evitat în pediatrie și la gravide
marcată cu un • poate fi utilizat după tratamente pentru a verifica eradicarea
izotop de carbon
(C13)
Testul antigen Ag HP conduce la • Teste pentru infecția HP activă;
HP din schimbarea de • sensibilitate și specificitate comparabile cu testul respirator cu
materii fecale culoare detectată uree marcată atunci când este folosit pentru diagnosticul inițial;
(SAT) vizual sau prin antibiotice, bismut și PPI poate produce rezultate fals-negative,
spectrofotometru • poate fi utilizat după tratamente pentru a verifica eradicarea
 METODA HISTOLOGICĂ DE TESTARE A HP

 Metodă directă pentru

diagnosticarea H. pylori.

 Permite nu numai identificarea

cu înaltă fiabilitate a prezenței
HP, ci și cuantificarea gradului
de însămânțare.

 H. pylori - localizate de obicei în

mucoasă, în special în zona
contactelor intercellulare.
 METODA BACTERIOLOGICĂ DE TESTARE A HP
 Izolarea culturii pure de H. pylori și identificarea acestuia,
 Studierea proprietăților morfologice, biochimice și biologice ale HP.
 Determinarea rezistenței la antibiotice în H. pylori
 Un pas important în cultivarea cu succes a H. pylori aparține mijloacelor de
transport care permit extinderea transportului biopsiei din camera
endoscopiei la laborator microbiologic până la o zi (mediul lui Stewart,
Carey-Blair, Bio Meryo).
 Studierea factorilor patogeni ai H. pylori
 Producerea de preparate pentru diagnosticul serologic,
 Crearea unei bănci de tulpini pentru studii epidemiologice.
 TESTAREA INFECȚIEI CU HP
Declarație : În practica clinică, atunci când există o indicație pentru endoscopie
și nu există nici o contraindicație pentru biopsie, testul ureazic rapid (RUT) este
de recomandat ca un test de diagnostic de primă linie.
 În cazul unui test pozitiv, acesta permite un tratament imediat. Una dintre
biopsii ar trebui sa fie luate din corpus și una din antrum.
 RUT nu este recomandat ca un test pentru verificarea eradicării H. pylori -
evaluarea după tratament.
 Nivelul dovezilor: 2b Grad de recomandare: B

testul ureazic rapid

Metoda histologică
 CERCETAREA H. PILORY
 Pentru determinarea H. pylory în cazul rezultatului
cerc. histologice normal cercetarea
imunohistochimică trebuie efectuată ca un test
auxiliar.

 Nivelul dovezilor: 2b. Grad de recomandare: A

MANAGEMENTUL INFECȚIEI CU HELICOBACTER PYLORI
 Testul respirator cu uree marcată [C13], (UBT ) are o precizie mare și este ușor de
efectuat . Este recomandat ca și test non-invaziv în contextul unei "strategii de
testare și tratament".

 Acest test utilizează o reacție chimică pentru a detecta bacteria H. pylori.

 Se administrează soluție ce conține uree, marcată un atom de carbon [C13-14],.

 Bacteriile descompun mediul ureei, eliberând carbonul, care în cele din urmă
este expirat în respirație. Respirația este apoi testată pentru a verifica carbonul.
MANAGEMENTUL INFECȚIEI CU HELICOBACTER PYLORI

Diagnosticul cu teste non-invazive

 Precizia de diagnostic a testului antigenului HP în materii fecale - echivalent

cu testul respirator cu uree marcată cu C13 în cazul în care este utilizată
testare de laborator prin ELISA, validată pe baza de anticorpi monoclonali.
 Nivelul dovezi: 1a. Grad de recomandare: A
 MANAGEMENTUL INFECȚIEI CU
HELICOBACTER PYLORI

Diagnosticul cu teste non-invazive

 Testele serologice nu sunt toate echivalente. Testele serologice validate, pot

să fie utilizate pentru diagnostic non-invaziv al H. pylori.

 Ar trebui să fie utilizate numai testele serologie validate - IgG din cauza

variabilității exactității diferitor teste comerciale.

 Teste rapide ( de "birou") serologice , folosind sânge integral trebuie evitate

în acest sens.

Nivelul dovezilor: 2a Grad de recomandare: B

MANAGEMENTUL INFECȚIEI CU HELICOBACTER PYLORI

Diagnosticul cu teste non-invazive

O serologie validată pentru IgG poate fi utilizată în caz

de stabilire a consumului recent de medicamente
antimicrobiene * și antisecretorii sau hemoragie din
ulcer, atrofie gastrică și tumori maligne.

Nivelul dovezi: 1b. Grad de recomandare: B

* Avizul experţilor (5D).

 MANAGEMENTUL INFECȚIEI CU HP
Diagnosticul cu teste non-invazive

Serologia este a treia metodă frecvent utilizată. Fiind

o infecţie cronică, este luată în considerare numai
detectarea IgG și metoda favorizată este ELISA.

Serologia este singurul test care nu este afectată de

modificările locale în stomac, care ar putea duce la o
încărcătură mică cu bacterii și la rezultatele fals-
negative ale altor teste.
 TESTAREA INFECȚIEI CU HP
Declarație : IPP trebuie de întrerupt cu cel puțin 2 săptămâni înainte de a
testa Infecția cu H. pylori.

 Antibiotice și compuși de bismut trebuie de întrerupt la cel puțin 4

săptămâni înainte de testare.

Nivelul dovezilor: 2b Grad de recomandare: B

 Antagoniști ai receptorilor H2-hist. s-au dovedit a avea minim efect

asupra sensibilității UBT, și antiacidele nu afectează sensibilitatea UBT
sau SAT.
 H2-blocante nu au acțiune asupra activității H. Pylori.
 DIAGNOSTICUL INFECȚIEI CU HP

Consum recent
Fără consum recent de
IPP / antibiotice/bismut de IPP /
antibiotice/bismut

Prelevarea biopsiei în
Ac anti-HP IgG,
cadrul EDS pentru
metoda favorizată
determinarea infecţiei UG ELISA
cu HP

UG/UD sau

Cercetarea Ag HP în Tratamentul de
materii fecale pe bază UD eradicare a HP se
de anticorpi indică fără testări de
monoclonali diagnostic al HP
 H PYLORI - DC
 Testarea pentru H. pylori trebuie efectuată la utilizatorii de acid
acetilsalicilic și AINS cu antecedente de ulcer peptic.

Nivelul de dovezi: moderat . Grad de recomandare: mare

AINS, aspirina, si H. pylori sunt factori independenți de risc pentru

ulcer peptic și complicatii ala UP.

 Pacienții cu antecedente de UP sau sângerare din ulcer peptic

sunt la cel mai mare risc de hemoragie digestivă superioară în
cazul în care se tratează cu AINS, coxibi sau aspirină
 H PYLORI
 Beneficiu mic, dar semnificativ pentru strategia "endoscopie-si-tratament"
în ceea ce privește îmbunătățirea simptome si satisfacție.

 O strategie de testare și tratament este adecvată pentru o dispepsie

neinvestigată.

 Această abordare este supusă prevalenței regionale a H. pylori și a

raportului costuri-beneficii considerente. Aceasta nu se aplică la pacienții
cu simptome de alarma sau la pacienți mai in vârstă.

Nivelul de dovezi – ridicat. Grad de recomandare: puternic

 UP. DIAGNOSTIC POZITIV ŞI DIFERENŢIAL
Etapa clinică (anamneza, examen obiectiv):

-identificarea simptomelor sugestive pentru UG/UD în contextul

simptomatic al pacientului

-Simptomele complexe  evocarea altor probleme de

diagnostic

Etapa paraclinică:

- explorări diagnostice pentru confirmarea UG/UD

- explorări pentru excluderea altor cauze, în raport alte

probleme de diagnostic evocate la pacient
 ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL. DIAGNOSTIC

1. Rx Ba cu Ba lichid sau dublu contrast

Valoare diagnostică:
UG peste 90% , UD până la 90%
Scop:
 identificare - semne directe de ulcer - nişa
ulceroasă
 semne de ulcer cicatriceal - deformare stomac,
bulb duodenal
 elemente de diagnostic diferenţial (boală malignă)
în UG.
 DIAGNOSTICUL UP
DIAGNOSTICUL INSTRUMENTAL.
 Metoda radiologică cu dublu contrast permite depistarea
defectului ulceros, dar după sensibilitate şi specificitate
cedează celei endoscopice.
 Au valoare semnele „directe":
Simptomul „nişei” – umbra masei de contrast, care a umplut
craterul ulceros.
 Silueta ulcerului poate fi observată în profil - „nişa” de contur
sau în anfas pe fonul pliurilor mucoasei - „nişa” de relief.
 Ulcerele sub 3 mm în diametru nu se depistează, de obicei,
radiologic.
 DIAGNOSTICUL UP
DIAGNOSTICUL INSTRUMENTAL
Metoda radiologică cu dublu contrast

 Conturul ulcerelor mici este neted şi clar.

 În ulcerele mari configuraţia devine ne uniformă din cauza

dezvoltării ţesutului granulos, acumulării de mucus, de cheaguri
de sânge.

 „Nişa” de relief are forma rotundă sau ovală din acumularea

durabilă a masei de contrast pe suprafaţa internă a stomacului
sau duodenului.

 Semnele indirecte – convergenţa pliurilor, deformarea

cicatriceală a organului, prezenţa lichidului în stomac pe foame,
tranzit accelerat al masei de contrast în zona ulcerului, etc.
 DIAGNOSTICUL UP
DIAGNOSTICUL INSTRUMENTAL.
 Radiologic UD se manifestă prin prezenţa nişei,
pliurile duodenale sunt lărgite, bulbul duodenal este
frecvent deformat, „în trifou” pot fi pseudodiverticuli,
îngustarea lumenului duodenal, ce face dificilă
descoperirea ulcerului.

 UG apare sub forma nişei Haudek, caracterizată

printr-un plus de umplere în afară conturului gastric
în partea superioară a căruia există încarcerat aer.

 Pliurile sunt convergente, iar undele peristaltice

interesează şi nişa (trec prin nişă).
 DIAGNOSTICUL UP
DIAGNOSTICUL INSTRUMENTAL.
Pentru nişa benignă sunt caracteristice următoarele semne
radiologice:

1)linia Hampton, care constă într-un contur radiolucent

extrem de subţire, care separă substanţa baritată din
stomac de substanţa baritată din nişă;

2)gulerul (coletul) nişei – imaginea edemului mucoasei

gastrice înconjurătoare, prezent în stadiul acut al
ulcerului şi care apare ca o bandă mai puţin opacă
situată între lumenul gastric şi nişa;

3)gura ulcerului – zona de inflamaţie, care depăşeşte

craterul ulcerului.
 DIAGNOSTICUL UP
DIAGNOSTICUL INSTRUMENTAL.

 Metoda radiologică, în deosebi, cu dublu contrast depistează

UG în peste 90%.

 La ulcerul malign nişa nu iese din conturul gastric, pliurile sunt

voluminoase şi se opresc la distanţa de nişa printr-o îngroşare

terminală: „pliurile în măciuca”, marginile sunt neregulate, cu

infiltraţie evidentă în jur – „nişă în lacună”.

 DIFERENȚIEREA NIȘEI
MALIGNE DE CEA BENIGNĂ
Malign Benign
Situația nișei în Retrasă din Proeminență
raport cu conținutul contur
stomacului

Forma nișei În menisc, Pediculată

lacună, sau
platou

Modificări Relief anarhic, Digul ulcerului –

periulceroase pliuri întrerupte linia Hampton
 ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Diagnostic diferenţial - durere

a) alte afecţiuni eso-gastro-duodenale: ER, gastrita cronică,
tumori
b) alte afecţiuni abdominale - biliare, pancreatitice, ischemia
mezentericã
c) tulburãri dispeptice funcţionale, dispepsia post-medicamentoasă
c) afecţiuni toracice - angina pectoralã, pericardita acutã, pleurezia
diafragmaticã dr.
d) afecţiuni parietale abdominale - hernii pe linia albă, nevralgii
i.c.
e) DD al durerii acute din complicaţiile UG/UD cu: colica biliară,
PA, ocluzia intestinalã, IMA, disecţia de Ao, infarctul intestino-
mezenteric
 ULCERUL GD: DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Diagnostic diferenţial – al leziunii (histologic)

UG: cu cancerul gastric exulcerat; leziuni exulcerate cu

alt substrat (tumori benigne şi maligne, localizare
gastrică a bolii Crohn, etc)

UD: pune rareori probleme de diagnostic diferenţial cu

varianta malignă; rareori, trebuie luate în considerare
cauze rare de ulceraţie duodenală: tumori benigne şi
maligne, localizarea duodenală a bolii Crohn, etc.
 TRATAMENTUL UG/UD
Scopul tratamentului:

 Îmbunătățirea calității vieții

 Dispariţia simptomelor

 Cicatrizarea ulcerului

 Prevenirea recidivelor
 TRATAMENTUL MEDICAMENTOS UG / UD

Principiile “STEPS”- terapiei:

 safety (siguranță),

 tolerability (tolerabilitate),

 efficacy (eficacitate),

 price (preţ),

 simplicity (simplitatea administrării).

 PRINCIPIILE FARMACOTERAPIEI UP :
 Tratamentul are principiile globale comune pentru UG şi UD.
 Necesitatea terapiei antisecretorii de bază.
 Preparat antisecretor, ce ar menţine pH gastric >3 – 4 circa 18h/zi.
 Doză antisecretorului -strict determinată.
 Durata terapiei antisecretorii funcţie de termenul cicatrizării ulcerului.
 Tratamentul de eradicare a HP la bolnavii HP-pozitivi.
 Controlul obligator al eficacităţii tratamentului anti HP peste 4–6 s.
 Tratament repetat pentru infecţia cu HP, dacă anterior a fost ineficace.
 Tratament antirecidivant cu preparat antisecretor în ulcer non-HP ?.
 Influenţa asupra factorilor de risc a răspunsului negativ la tratament
(luarea în considerare a întreruperii unui tratament gastrotoxic sau
înlocuirea AINS cu inhibitori selectivi ai COX-2 sau cu paracetamol).
 UG/UD. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
Tratamentul diferă în funcţie de următoarele
elemente:
 Localizarea ulcerului:
 Dacă este stabilit ulcer gastric sau duodenal
 Cauza ulceului
 Dacă o infecţie cu Helicobacter pylori este
identificată
 Dacă un consum de medicamente
gastrotoxice este cauza
 UP. TRATAMENTUL

PRINCIPII DE
TRATAMENT:

1. ANTISECRETORII
2. ANTIACIDE
3. PROTECOARE ALE
MUCOASEI GASTRICE
4. TRAT. H PYLORI
 UP. ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL.
TRATAMENTUL ULCERULUI GASTRIC ŞI
DUODENAL
I. Regimul igieno-dietetic
 În faza de acutizare a ulcerului regimul – cruţător, cu excluderea
efortului fizic.
 Evitarea stresului.
 Schimbarea modului de viaţă.
 Excluderea consumului de alcool, de cafea şi a fumatului.
 Evitare de medicamente cu potential gastrotoxic (aspirina,AINS…)
Ulcer necomplicat
Recomandări dietetice – opinii diferite
 Evitare agresiuni alimentare: alcool, cafea, condimente,
conservante…
 Dieta este în principal liberală, pacienţii mănâncă mese regulate,
frecvenţă obişnuită. Se recomandă să îşi facă singuri meniul, dar să
evite intoleranţele individuale.
 UP. TRATAMENTUL ULCERULUI GASTRIC ŞI DUODENAL

• Regimul igieno-dietetic
 Ulcer complicat şi pacienţi cu ulcer necomplicat, dar cu vărsături:
• repaus digestiv care durează până la rezolvarea complicaţiei.
• Alimentația dietetică: ritmică (ultima priză nu mai târziu decât cu 3 ore până
la culcare), fracţionată (5 – 6 ori/zi), mecanic, termic şi chimic cruţătoare, cu
excluderea intoleranţelor individuale şi a alimentelor, care provoacă sau
accentuează manifestările clinice ale boli.
• Valoare fiziologică completă, cu mărirea cotei de proteine fiziologic
valoroase, cu conţinut normal de lipide, cu micşorarea cotei de glucide uşor
asimilabile şi cu scăderea cantităţii de sare de bucătărie.
 UP. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
INHIBITORII POMPEI DE PROTONI (IPP)
 Sunt cele mai active antisecretoare.

 Inhibă etapa finală a secreţiei de HCl, indiferent de stimulul iniţial.

 Acest mecanism a fost definit pompa de acid sau H+/K+ -ATP-aza.

 La o săpt. după finisarea trat. inhibarea HCl este de 20 – 26%.

 IPP sunt cumulaţi selectiv în canalicule secretante ale celulei parietale.

 Pe suprafaţa enzimei IPP suferă conversia (catalizată de acid) în substanţe

reactive – sulfenamid tiofilic sau acid sulfenic (care permanent are catione).

 Rata conversiei variază în funcţie de compoziţie, de pKa şi alte detalii

structurale: rabeprazolul  omeprazolul = lansoprazolul  pantoprazolul.
 UP. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
INHIBITORII POMPEI DE PROTONI
 Forma activă a IPP reacţionează cu cysteina de pe suprafaţa enzimei, inhibând-
o covalent prin formarea legăturii disulfidice.
 Grupul sulfhidril al cysteinei 813 din partea luminală a lanţului α al H+/K+-ATP-
azei - rol în inhibiţia enzimei.
 Formarea cysteinsulfenamidei duce la blocarea canalelor ionice implicate în
eliberarea H+ (H3O+).
 Creşterea pH intragastric provoacă creşterea nivelului de gastrină în ser,
stimulând eliberarea histaminei din celule enterocromofin-like. Histamina
activează celulele parietale, stimulează RNA (mesagerul subunităţii α al H+/K+-
ATP-azei), inducând sinteza lanţului α al pompei de protoni. Inserarea lanţului
α, nou sintetizat, în membrana apicală “frânează” efectul inhibitor al IPP.
 UP. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
INHIBITORII POMPEI DE PROTONI

 Necesitatea acumulării şi activării IPP induce întârzierea instalării

efectului de inhibiţie.

 IPP au eficienţă maximală când celula parietală este stimulată a

secreta acid, de aceia aceste medicamente - necesar de
administrat numai înainte mesei şi sa nu fie folosit concomitent
în combinaţie cu: H2-blocanţi histaminici, prostoglandine sau
alţi agenţi antisecretorii.
 UP. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
INHIBITORII POMPEI DE PROTONI

 Acţionează direct asupra Helicobacter pylori

(mecanismul exact de acţiune nu este clar).
 Blochează activitatea ureazică a HP şi inhibă
bacteria prin mecanisme ureaz-independente.
 Administrarea de lungă durată a antisecretoarelor în
UP - neraţională, deoarece influenţează procesul de
secreţie în condiţii patologice.
 Se discută posibilitatea malignizării şi formarea
carcinoidului din celule enterocromatofine.
Caracteristici Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol Ezomeprazol Rabeprazol
Doza standard 20 mg 30 mg 40 mg 40 mg 20 mg
Particularități de farmacodinamică
Constanta de 4 4 4 4 5
disociere (pKa)
Constanta de 0,47mcM - - 0,47mcM 0,07mcM
inhibaare H+/K+ATP
(K50)
Particularități de farmacokinetică

Metabolosmul IPP Enzimatic: Enzimatic: egal Enzimatic: Enzimat: Preponderent

prepon. prin prin CYP2C19- interacț mai slab CYP2C19- Neenzimatic
CYP2C19- CYP3A4 cu CYP2C19- CYP3A4 (80%)
CYP3A4 CYP3A4
Activitatea antisecretorie

pH mediu la 1,9 2,9 2,2 - 3,4

administrarea dozei
unice standard
Durata medie de - - - 17% 32,4%
menținere a pH>4 în
timpul nopții, (%)
Activitatea 1,0 0,9 0,23 1,6 1,82
antisecretorie
a dozelor echivalente
în comparare cu
Omeprazolul
 IPP
 Toţi IPP sunt metabolizaţi prin CYP2C19, dar în grade diferite.
 Interacţiunea medicamentoasă nu are efect de clasă.
 În studiile recente - îngrijorarea precum că IPP ar putea reduce
eficacitatea clopidogrelului prin inhibarea competitivă a isoenzimei
2C19 a citohromului P-450.
 S-a stabilit, că omeprazolul semnificativ reduce efectul antiplachetar
al clopidogrelului.
 Rabeprazolul și pantoprazolul, fiind inhibitori slabi ai izoenzimei
CYP2C19 pot fi administrate cu siguranţă pacienţilor trataţi
cu dublă terapie anti-trombotică (aspirină+clopidogrel) pentru a
reduce riscul hemoragiilor gastrointestinale,
deoarece eficacitatea antiplachetară a clopidogrelului se menţine.
 UP. MEDICAMENTELE ANTISECRETORII
ANTAGONIŞTII RECEPTORILOR H2 HISTAMINICI
 Antagoniştii receptorilor H2 histaminici inhibă secreţia de HCl prin blocarea

receptorilor H2 histaminici de pe membrana celulei parietale.

 Concentraţia serică max. este la 1 – 3 ore de la administrare.

 Traversează bar. hematoencefalică, eliminare pe cale hepatică şi renală.

 Cimetidina 300 mg, generația 1

 Ranitidina – gen. 2 , de 5 ori mai activă decât cimetidina. Doza: 300 mg/ zi,
în 2 prize sau în o priză seara

 Nizatidina (nizotin), gen. 2, doză de 300 mg seara sau 150 mg de 2 ori de

zi.

 Famotidina (quamatel, ulfamid) – generaţia a treia; este de 2 ori mai

activă decât ranitidina, deci – de 4 ori mai activă ca cimetidina.

 Roxatidina - generaţia a patra, este de 6 ori mai activă decât cimitedina şi

aproximativ egală ca acţiune cu ranitidina. Se administrează în doza de 150 mg
într-o singură priză seara.
MEDICAMENTELE ANTISECRETORII
 UP. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
MEDICAMENTELE CITOPROTECTOARE
 Prostaglandinele (enprostil, misoprostol, rioprostil,
arbaprostil) sunt substanţe endogene, ce au ca precursor
acidul arahidonic şi linoleic.
 Efectele citoprotectoare şi acţiune antisecretoare.
 Indicaţia de elecţie - trat. şi profilaxia ulcerului indus de AINS.
 Enprostilul este derivat de prostaglandina E2, se recomandă
în doza de 3,5 mg de 2 ori în zi.
 Misoprostolul, derivat de prostoglandina E1, în doză de 400
mg de 2 ori pe zi. Cele mai frecvente efecte secundare sunt:
bronhospasmul, aritmiile cardiace, crampele abdominale şi
diareea. Contraindicate la gravide.
 UP. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
MEDICAMENTELE CITOPROTECTOARE

 Sucralfatul - sare de aluminiu cu sucroză.

Mecanisme: citoprotecţie, inactivarea
izolecitinei, pepsinei şi a acizilor biliari, creşterea
conţinutului de prostaglandine în mucoasa
gastrică, creşterea formării de mucus gastric.
Doza 1 g de 4 ori în zi cu o oră până la masă şi
înainte de somn timp de 4 – 8 săptămâni.
 H PYLORI
O strategie de testare și tratament este adecvată pentru o
dispepsie neinvestigată.
Această abordare este supusă prevalenței regionale a H. pylori și
a raportului costuri-beneficii considerente. Aceasta nu se aplică la
pacienții cu simptome de alarma sau la pacienți mai in vârstă.
Nivelul de dovezi – ridicat
Grad de recomandare: puternic
Beneficiu mic, dar semnificativ pentru
strategia "endoscopie-si-tratament" în ceea ce privește
îmbunătățirea simptome si satisfacție.
 TRATAMENTUL ANTIBACTERIAN

 Conferinţele de consens în lumea întreagă au decis eradicarea HP la

toţi ulceroşii dovediţi HP pozitivi.

Antibioticele care au fost selectate şi s-au impus sunt, în special

amoxicilina, claritromicina şi tetraciclina.

Ele nu pot fi administrate ca monoterapie deoarece rata de eradicare

este practic nulă.

 TRATAMENTUL ANTIBACTERIAN

Amoxicilina
Activitatea antibacteriană se îmbunătăţeşte când pH intragastric se
apropie de 7.
Amoxicilina se absoarbe în stomac şi intestinul subţire.
Comprimatele şi suspensia se distribuie mai uniform în stomac.
Eficienţa amoxicilinei creşte în cazul administrării prandiale.
Rezistenţa primară la amoxicilină apare extrem de rar.
Efectele adverse: alergie, candidoză, diaree, colită
pseudomembranoasă.
 TRATAMENTUL ANTIBACTERIAN.

Tetraciclina
HP este foarte sensibil în vitro la tetraciclină.
Activă în pH acid.
Inhibă sinteza proteinelor bacteriene.
Rezistenţa la tetraciclină nu este raportată.

Macrolidele constituie un grup de antibiotice cu ciclu

lactonic. Claritromicina (fromilid, klacid) - folosită în
tratamentul de eradicare a infecţiei HP.
Aproximativ 20% dintre tulpinile HP sunt rezistente la
claritromicină.
 SĂRURILE DE BISMUT
 Sărurile de bismut
 În schemele de eradicare a infecţiei HP se utilizează două
preparate: subcitrat de bismut.
 Subcitrat de bismut posedă efecte bactericide asupra HP,
ducând la dezintegrarea microorganismului şi pierderea
proprietăţilor de aderare HP de celula epitelială, el formează
cu glicoproteinele mucoasei alterate un complex, cu efect
protector (previne difuziunea acidului clorhidric), stimulează
sinteza prostoglandinei E2, inhibă degradarea factorului
epidermal de creştere, ce duce la accelerarea regenerării
epiteliului alterat.
 Se recomandă câte 120 mg de 4 ori pe zi, (sau 240mgx 2 ori/zi),
cu 30 de min înaintea mesei şi înainte se somn.
 CHIMIOTERAPICELE
 Metronidazol
 Este activ secretat în sucul gastric şi salivă,
eficienţa nu depinde de pH.
 Rezistenţa apare frecvent după eşuarea
tratamentelor de scurtă durată.
 Efecte adverse: greaţă, gust metalic, diaree,
cefalea.
 Tinidazolul se administrează câte 1000 mg pe zi
(câte 1 tab de 500 mg de 2 ori/zi)
 Furazolidonul – 400 mg pe zi (câte 1 tab de 100 mg în 4 prize).
 SCHEMELE DE TERAPIE HP RECOMANDATE , MAASTRIHT 5, 2016
Se recomandă revers terapia

 Terapia triplă standard (14 zile): actualmente puţin eficace în zonele cu

rezistenţă crescută la claritromicină

 Quadruploterapia cu preparate de bismut: IPP+Bismut tricaliu

dicitrat+Tetraciclina+Metronidazol (14 zile)

 Quadruploterapia fără preparate de bismut: IPP + Amoxicilină +

Claritromicină + Metronidazol (14 zile)

 Quadruploterapia pe bază de Levofloxacină+Bismut tricaliu dicitrat: IPP +

Levofloxacină + Amoxicilină + bismut(14 zile)

 „Schemă de tratament secvenţial", care include o perioadă de 7 zile, cu IPP

+ Amoxicilină, urmată de o perioadă de 7 zile, cu IPP + Claritromicină +
Metronidazol (sau Tinidazol) - mai puţin eficace
Malfertheiner P, etal. Gut 2017;66:6-30. doi:10.1136/gutjnl-2016-312288
 TRATAMENTUL INFECȚIEI CU H PYLORI

 Terapia triplă standard

 Date recente arată că această terapie a pierdut din
eficacitate și permite rezultat la numai un maxim
de 70% din pacienţi, care este mai mic decât rata
de 80% desemnată de la început și este departe de
ceea ce ar trebui să fie de așteptat pentru o boală
infecţioasă.
 TRATAMENTUL INFECȚIEI CU H PYLORI
 Terapia triplă ce conţine IPP-claritromicină,
fără testarea prealabilă a sensibilităţii ar
trebui să fie abandonată atunci când rata de
rezistenţă la claritromicina în regiune este
mai mare de 15-20%.

Nivelul dovezilor: 5 Grad de recomandare: D.

 TRATAMENTUL INFECȚIEI CU H PYLORI
Adăugarea unui tratament adjuvant
Probioticele pot inhiba H. pylori prin mai multe
mecanisme, inclusiv eliberarea de produse antimicrobiene
sau competiţia cu H. pylori pentru colonizare și
supravieţuire.
 Sporesc eficacitatea terapiilor de eradicare cu H. pylori
numai anumite tulpini.
Semnificaţie importantă: Tulpini Lactobacillus strains,
Bifidobacterium strains, Saccharomyces boulardii .
 METODELE DE EFECTUARE A TRATAMENTULUI DE ERADICARE A
H. PYLORI:
 Terapia de eradicare a HP bazată pe
determinarea sensibilităţii la antibiotice (se
efectuază o cultură a HP cu antibioticogramă).
 Se utilizează în cazul, când două cursuri
succesive de eradicare a HP s-au dovedit a fi
neefective; în caz de recidivă ulceroasă
duodenală HP pozitivă prin două eşecuri de
eradicare.
 METODELE DE EFECTUARE A TRATAMENTULUI DE ERADICARE A
H. PYLORI:

 Se recomandă efectuarea testelor sensibilității la claritromicină

atunci când un tratament standard bazat pe claritromicina este
considerat ca fiind prima linie de terapie, cu excepția populațiilor
sau regiuni bine documentate cu nivel scăzut de rezistență la
claritromicină (<15%).

 După un prim eșec, în cazul în care o endoscopie se realizează,

cultura și standard, testarea sensibilității antimicrobiene, se
recomandă să se personalizeze tratamentul.
 Regiuni sau populaţii cu rezistenţă Regiuni sau populaţii cu rezistenţă
redusă la claritromicină ridicată la claritromicină

Tratament empiric de I-a linie: Tratament empiric de I-a linie:

IPP+Claritromicină+
Metronidazol/Amoxicilină sau
Terapia quadruplă ce conţine preparate
de bismut (alternativă)
REVERS
A II-a linie:
Terapia quadruplă ce conţine preparate
de bismut, sau
Terapia triplă cu conţinut de
levofloxacină:
IPP+Levofloxacină+Amoxicilină
Terapia quadruplă ce conţine preparate
de bismut. Dacă aceasta nu-i posibilă:
Terapia quadruplă non-bismut sau
Terapia secvenţială
A II-a linie:
Terapia triplă /quadruplă (+Bismut)
cu levofloxacină:
IPP+Levofloxacină+Amoxicilină+-B

Terapia bazată pe sensibilitate -

ghidată de testarea sensibilităţii
antimicrobiene
Alergie la penicilină cu rezistenţă Alergie la penicilină cu rezistenţă
redusă la claritromicină ridicată la claritromicină

Tratament empiric de I-a linie: Tratament empiric de I-a linie:

combinaţie de IPP + terapia quadruplă ce conţine
claritromicină + metronidazol preparate de bismut

REVERS
A II-a linie: A II-a linie:
Terapia triplă cu conţinut de Terapia triplă cu conţinut de
levofloxacină (în zonele cu levofloxacină (în zonele cu
rezistenţă scăzută la rezistenţă scăzută la
fluorochinolone): fluorochinolone):
IPP+ levofloxacină+ claritromicină IPP+ levofloxacină+ claritromicină

Terapia bazată pe sensibilitate - ghidată de

testarea sensibilităţii antimicrobiene
Nivelul dovezi: 2c. Grad de recomandare: B.
 H PYLORI, ASPIRINA ȘI AINS
 Testarea pentru H pylori ar trebui să fie efectuată la
utilizatorii de ASA, cu o istorie de UG/UD. Incidenţa
pe termen lung a hemoragiei din ulcerul peptic este
scăzută în acești pacienţi după primirea
tratamentului de eradicare, chiar și în absenţa
tratamentului gastroprotectiv.

Nivelul dovezi: 2b. Grad de recomandare: B

 HELICOBACTER PYLORI, ASPIRINA ȘI AINS
 Eradicarea H pylori este benefică înainte de începerea
tratamentului cu AINS. Acesta este obligatorie la
pacienţii cu antecedente de ulcer peptic.
Nivelul dovezi: 1b. Grad de recomandare: A
 Cu toate acestea, numai eradicarea H pylori nu reduce
incidenţa de UG/UD la pacienţii care primesc deja
tratament pe termen lung cu AINS. Ei au nevoie de
continuat tratamentul cu IPP, precum și de tratament de
eradicare.
Nivelul dovezi: 1b. Grad de recomandare: A
 HELICOBACTER PYLORI, ASPIRINA ȘI AINS
 Prezenţa H pylori este asociată cu un risc crescut de
UG/UD necomplicat și complicat la utilizatorii de
AINS și de doze mici de aspirină.

Nivelul dovezi: 2a. Grad de recomandare: B.

Eradicarea HP reduce riscul de ulcere gastroduodenale

complicate și necomplicate asociate fie cu utilizarea
AINS sau doze mici de aspirină.

Nivelul dovezi: 1b. Grad de recomandare: A

 H PYLORI, ASPIRINA ȘI AINS
HP și utilizarea AINS - factori de risc independent pentru dezvoltarea
UG/UD și a hemoragiei asociate
A fost demonstrat că există o creștere a riscului atunci când acești
factori sunt ambii presenți.

Pentru aspirină, chiar și indicată la o doză mica, eradicarea H pylori

poate preveni gastropatia și ar trebui să fie întreprinsă la pacienții cu
antecedente de ulcers peptic.

La astfel de pacienți, riscul rezidual de hemoragie din ulcer gastro-

duodenal, datorită utilizării de aspirina în continuare este foarte scăzut
dupa ce a fost tratat cu succes H pylori.
 TRATAMENTUL ULCERULUI INDUS DE AINS
 AINS neselective ar trebui întrerupte (dacă e posibil) în caz de ulcer activ.

 Dacă AINS este oprit - regimuri standard de antisecretoare.

 IPP sunt preferate pentru că oferă o vindecare mai rapidă a ulcerului decât
H2RA sau sucralfat.

 În cazul în care AINS trebuie continuate la un pacient, trebuie luată în

considerare reducerea dozei de AINS sau administrare de acetaminofen, sau
de inhibitor selectiv al COX-2.

 Dacă HP este prezent, tratamentul trebuie inițiat cu un regim de eradicare

care conține un IPP.
 CONDUITA TERAPEUTICA ÎN ULCERUL ASOCIAT CU AINS
 Dacă este posibil, suspendarea AINS şi măsuri vizând
vindecarea ulcerului, printr-un tratament clasic.

 Dacă este obligatorie continuarea AINS - tratament specific cu:

antisecretorii (IPP – tratamentul de elecţie) sau/şi
citoprotectoare (sunt preferabile prostaglandinele sintetice).

 Administrarea AINS de noua generaţie - inhibitori specifici de

COX-2 (Celecoxibul* şi Rofecoxibul*) au o eficacitate
antiinflamatorie comparabilă cu AINS clasice şi o
gastrotoxicitate redusă.
 TRATAMENTUL CU IPP
 În caz de UD necomplicat şi fără risc şi dacă eventualele
simptome ulceroase au cedat, continuarea tratamentului cu
IPP nu este indicată (după finisarea ter. Eradicare a H. pylori)

 În caz de ulcer duodenal complicat sau cu risc (aspirină, AINS,

anticoagulante, vârstă > 65 ani, anumite comorbidităţi) sau în
caz de dureri persistente, tratamentul cu IPP trebuie
continuat timp de 3 săptămвni, în doză standard.

 În caz de ulcer gastric, tratamentul cu IPP trebuie urmat timp

de 4-6 săptămâni, în doză standard (după finisarea ter.
eradicare a H. pylori).
 DURATATRATAMENTULUI ÎN UG/UD
În UD necomplicat și fără risc prelungirea inhibării secreţiei
acide cu IPP nu este recomandată după tratamentul
Helicobacter pylori.
• Nivel dovezi: 1a. Grad de recomandare: A.

În UD complicat sau cu risc și în toate ulcerele gastrice, după

tratamentul de eradicare a HP este recomandată prelungirea
tratamentului cu IPP până se realizează vindecarea completă.

• Nivel: 1b. Grad de recomandare: A.

 Prelungită IPP este benefică pentru îmbunătăţirea vindecării

UG și atunci când eradicarea HP a eșuat.
 CONDUITA TERAPEUTICĂ ÎN UG/UD
La ulceroşii cu boli concomitente,
Pacienţii de peste 65 ani, în
care necesită medicaţie
caz de complicaţii
permanentă cu steroizi,
anterioare
anticoagulante sau AINS

Tratamentul de întreţinere, de
manieră continuă

La bolnavii cu recidive frecvente (>2 ori pe an).

Tratamentul de întreţinere, poate fi sezonier, dacă ulcerul

prezintă o periodicitate evidentă (UD, HP-)
 Antisecretoriile (preferabile IPP, şi blocatorii H2-receptorilor
histaminici) sunt indicate în tratamentul de întreţinere în
doze înjumătăţite de la cele standard.
 MANAGEMENTUL INFECȚIEICU H PYLORI
STRATEGIA BAZATĂ PE ENDOSCOPIE

Important să se efectueze într-o regiune sau în o populaţie cu

rezistenţă ridicată la claritromicină înainte de prescrierea
tratamentului de prima linie standard, în cazul când este luată în
considerare triplă terapie ce conţine claritromicină

Cultura și testarea standard a

sensibilităţii la agenţi antimicrobieni
Nivelul dovezilor: 5. Grad de recomandare: D

Ar trebui de luat în considerare Ar trebui de luat în

în toate regiunile înainte de a considerare atunci
doua linie de tratament în cazul când un tratament
în care se efectuează de linia a doua nu a
endoscopie pentru un alt motiv reușit
 REFERIREA LA SPECIALIST

 UG/UD refractar la tratament.

 Suspecţie la complicaţii.
 Eşec în tratamentul de eradicare
a Helicobacter Pylori.

Ulcerul gastric este considerat refractar atunci când

vindecarea nu este obţinută până la 8 săptămâni de
tratament, iar ulcerul duodenal – până la 4 săptămâni
de tratament.
 ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. EVOLUTIE
 UG/UD HP+ *recidive, 1-2/an, până la eradicarea HP;
*după eradicarea HP nu mai recidivează teoretic, dacã
aceasta a fost singura etiologie.
 UG/UD post - AINS *recidive în context de utilizare AINS
 UG/UD din Zollinger Ellison *recidive frecvente,
complicaţii, până la controlul eficace al hipergastrinemiei
 UG/UD de stress *nu recidivează în afara contextului
 UG/UD din stări hipersecretorii, în afara Z-E şi HP-negative
*evoluţie cronică, recidivantă
 UG/UD cu etiopatogeneză particulară– evoluţie influenţată
de boala de fond
 ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. EVOLUTIE
 În perioadele de acutizare, craterul ulceros se poate cicatriza în
mod spontan, la 4 săptămâni în 40 – 75% dintre cazuri.

 Sub tratament medical cu antisecretoare durerile dispar în

câteva zile, iar cicatrizarea craterului este obţinută în 75 – 90%
cazuri.

 Recidivele ulceroase survin după cicatrizarea ulcerului în 60 –

85% cazuri, în timp de un an, dacă nu a fost efectuată terapia
de eradicare a HP corectă.

 Factorii asociaţi recidivelor rapide sunt vârsta, sexul masculin,

tabagismul.
 ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. PROGNOSTIC
Pentru viață:
 UG/UD nu este o boală letală
 Mortalitatea prin UG/UD se situează încă între 3-10%, şi se asociază cu
complicaţiile majore, cu vârsta avansată şi cu pluriorganopatiile coexistente
Vindecarea:
 Cicatrizarea ulcerului corespunde vindecării, dacă etiologia a fost corect
identificată şi tratată.
 Persistenţa factorilor de risc poate favoriza recidiva.
 UG/UD HP+ după eradicarea HP teoretic nu mai recidivează, dacã aceasta
a fost singura etiologie.
 UG/UD AINS+ dau recidive în context de utilizare AINS.
 O ŞTIINŢĂ,
ORICÂT DE BINE AR FI FOST GÂNDITĂ,
TREBUIE GÂNDITĂ DIN NOU.
(VANARYASTAKA, 2 :
BOHTLINGK, IND. SPR., 2 977)

Mulţumesc pentru atenţie!