Definiţie ─ tulburare funcţională a tiroidei caracterizată

prin:
 sinteza / trecerea în sânge a hormonilor tiroidieni – în
exces

 manifestări clinice:
= expresive

= distincte – în funcţie de etiologie

Afecţiune multisistemică

 Cauză autoimună
 Caracterizată prin:
= hipertiroidism
= guşă prezenta sau absenta
= manifestări extratiroidiene:
- oftalmopatie
- dermopatie infiltrativă
- acropachie
Caracteristici:

= scădere ponderală – este:

- cvasiconstantă

- !caracteristic – conservarea şi exagerarea apetitului

-in extremis → caşexie

= manifestări cardio-vasculare

tahicardie – sinusală, permanentă,

disproporţionat accentuată la efort

 palpitaţii
dispnee de efort
dureri precordiale
freamăt vascular la baza gâtului
"eretism vascular“
sufluri sistolice / sistolo-diastolice
- pluriorificiale
- cu caracter funcţional
valori tensionale divergente
= traseul ECG – constată:

 caracterul sinusal al tahicardiei

sau - fibrilaţie atrială, flutter atrial
 complexe rapide

 tulburări de repolarizare

 scurtarea intervalului QT şi PR

 supradenivelarea segmentului ST

 sindrom Wolff –Parkinson – White

= radiologic:

 siluetă cardiacă hipercontractilă (radioscopic)

 cord "în picătură" (radiografic)

= manifestări respiratorii:

 creşterea consumului de oxigen –hipercatabolism

 creşterea producţiei de CO2

 ca urmare:
- tahipnee
- creşterea debitului ventilator
- reducerea capacităţii vitale
= alterări osoase:

 intensificarea resorbţiei osoase – cu:

- hipercalcemie

- hipercalciurie

 inhibiţia secreţiei de parathormon – cu:

- scăderea generării de 1-25-(OH)2-vit. D3

- scăderea ratei absorbţiei intestinale de calciu

= alterări hepatice:
 sindrom de citoliză hepatică
 sindrom colestatic
 sindrom icteric – rar

= alterări musculare – "miopatia tirotoxică"

 afectarea musculaturii centurilor →
"semnul scăunelului"
 afectarea musculaturii respiratorii / oro-faringiene
→ dispnee, tulburări de deglutiţie
 atrofie musculară – scapulae alate
= tulburări de hematopoieză:

 creşterea eritropoiezei

 anemie – poate fi:

- microcitară – feriprivă – prin anticorpi
anticelule parietale gastrice
- normocromă, normocitară – prin utilizare
periferică defectuoasă a fierului
- normocromă, macrocitară – prin exces de
utilizare a folaţilor şi vitaminei B12
= tulburări neuropsihice:
 urmare a hipertoniei funcţionale neuronale

 neurologic = tremuratura – este:

- permanentă – şi în somn
- generalizată
- regulată
- de amplitudine mică
- cu sens de mişcare în plan vertical
–ca "bătăile aripilor de fluture"
= tulburări neuropsihice:
 psihic:
- hiperemotivitate
- iritabilitate
- agitaţie psihomotorie
- imposibilitatea luării deciziilor
- logoree
- incoerenta verbala, fuga de idei
- tulburări de comportament cu contur
psihiatric – uneori motiv de consult
= modificări cutanate / fanere:
 piele:
 caldă
 umedă
 colorată în roz – la caucazieni
 eritem tranzitor la baza gâtului, torace superior
 dermografism pozitiv
 prurit cutanat
 vârstnici → termofobia şi transpiraţiile –
sunt reduse – prin tonus simpatic scăzut
= modificări cutanate / fanere:

 alopecie

 onicoliză
= gastro – intestinal:

 polifagie

 rar anorexie – vârstnici

 polidipsie

 scădere ponderală

 tranzit intestinal accelerat cu hiperdefecatie

= renal:

 polidipsie – 2-4 l/ zi

 poliurie – inconstant
GUŞA
Caracteristici:
= difuză

= spongios-elastică

= în evoluţie – suprafaţă neregulată, lobulată

= mai frecventă la femei

= de regulă – nu produce compresie traheală
=poate lipsi – mai ales la bărbaţi prin absenţa
auto-anticorpilor “TGI”
 În perioada de activitate a bolii se produce o dezvoltare
intensă a vascularizaţiei intratiroidiene, cu anastomoze şi
şunturi arterio-venoase, responsabile de apariţia unui
freamăt vascular la palpare şi a unui suflu sistolic la
ascultaţia glandei.

Tegumentul pretiroidian şi grupele ganglionare

cervicale nu suferă nicio modificare
OFTALMOPATIA
Semne şi simptome:

→ apar - uni / bilateral

- izolat / în diverse combinaţii

= retracţia pleoapei superioare

= edem periorbital
= exoftalmie
= hipertrofie de caruncula interna
Oftalmopatia
Semne şi simptome:
= alterări conjunctivale:
- chemozis

- conjunctivită

- cheratită superficială, punctiformă

Lagoftalmie(Semn Stellwag)
Hiperpigmentare a pleoapelor în boala Graves
(Semn Jellinek)
Fenomen de plafonare
 Gradele oftalmopatiei în boala Graves
- (după American Thyroid Association – completat)
GRADUL SEMNE ŞI SIMPTOME
0 Fără semne şi simptome.
Fără simptome, doar semne.
Obiectiv:
-retracţia pleoapei superioare
1
-privire fixă
-asinergie de mişcare oculo-palpebrală
-proptosis până la 22 mm

2 Afectarea ţesuturilor moi (congestie conjunctivală, chemozis, edem palpebral).

Exoftalmie (proptosis) peste 22 mm. Se măsoară cu exoftalmometrul.

Normal:
-caucazian: ≤ 20 mm
-rasa galbenă: ≤ 18 mm
-rasa neagră: ≤ 22 mm
3 Patologic:
+ 3 – 4 mm = exoftalmie uşoară
+ 5 – 7 mm = exoftalmie medie
+ 8 mm (şi peste) = exoftalmie severă
Tomodensimetric se pot aprecia dimensiunile globului ocular şi ale spaţiului retroocular intraorbital – în
dinamică.
4 Afectarea muşchilor externi oculari (cu diplopie, limitarea mişcării globilor oculari).

5 Afectarea corneeană (ulceraţii, opacifiere, necroză, perforare).

6 Pierderea vederii (afectarea nervului optic).
Pierderea vederii – poate surveni prin:
= ulcer corneean cu suprainfectie
= creşterea tensiunii intraoculare cu
compresia nervului optic

Nu există un paralelism între:

= gravitatea oftalmopatiei
= intensitatea hipertiroidiei
Caracteristici:

 îngroşare a pielii – tip ferm, edematos, roşie-violacee

 aspect tipic – "coajă de portocală“

Complicaţie rară - sub 1% din cazuri.

Clinic - degete cu aspect de "băţ de toboşar“.

 Etiopatogenie. Boala GRAVES este de tip
autoimun, cu specificitate de organ.

Ea pare să fie consecinţa unei predispoziţii

genetice particulare la care se adaugă influenţa,
incomplet definită, a stresului, ce perturbă un
echilibru imunologic fragil.
Boala Graves – asocieri cu alte boli
autoimune
= anemia Biermer
= insuficienţa corticosuprarenală autoimună
= diabetul zaharat insulinodependent
= hipoparatiroidismul primitiv
= poliartrita reumatoidă
= lupusul eritematos sistemic
= arterita Horton
= vitiligo
= purpura trombocitopenică idiopatică
= miastenia gravis
Forme clinice în funcţie de vârstă şi sex:

Copil
▪ manifestări clinice dominante:
- agitaţia psiho-motorie

- scăderea randamentului şcolar

- accelerarea maturării osoase şi

vitezei de creştere staturală

! caracteristic – copiii nu fac cardiotireoză

 La nou-nascut din mama cu boala Graves –
manifestările sunt foarte rare şi în general limitate în
timp ca evoluţie : 3 – 12 săptămâni.
 Femei
 Reprezinta 80% din pacienţii cu boală Graves
 cele mai expuse perioade:
- adolescenţă
- menopauză / castrare
- sarcină
 Bărbaţi
 20% din cazuri
 fac mai frecvent insa:
- miopatie tirotoxicã
- oftalmopatie "malignă"
 Vârstnici
▪ predomină formele:

 neuromusculare

 cardiotireoza

 osteoporoza
 Vârstnici
- simptome disociate:
= caşexie
= diaree cronică
= insuficienţă cardiacă
= miopatie tirotoxică

- paradoxal – forma "apatică“!!!

- ades lipsesc tiromegalia si oftalmopatia

a) Probe biologice:

= F-T3 şi F-T4 – valori crescute / uneori creşte doar F-T4

= TSH seric – normal la debut(rar!!!)-de regula scăzut

= anticorpi stimulatori ai tiroidei – TRAb - prezenţi →

caracteristic!!!!!.
b) Explorări radioizotopice:

= radioiodocaptare crescută

= scintigrafia - fixare omogenă a trasorului – Tc99 /

I125 – imagine caracteristica - “fluturele tiroidian”
c) Tomografia computerizată
d) Ecografia → apreciază:
 structura guşii

 volumul tiroidian

 hipoecogenitatea tiroidiană

 procesele active vasculare intratiroidiene

(semnal Doppler)
Evoluţia naturală:
ondulantă
în pusee
1/3 din cazuri – remisiune spontană-de durata
variabila –saptamini-luni-rar ani!!
2/3 din cazuri – agravare progresivă cu:
= complicaţii oculare
= caşexie
= infecţii intercurente
= mortalitate 15-25% – primii 2-3 ani
 Modalităţi terapeutice:

= tratamentul medicamentos –are drept scop blocarea:

 hormon-sintezei tiroidiene

 conversiei periferice T4 → T3

= tratamentul chirurgical

= tratamentul cu radioiod
Este:
= conservator
= alegerea terapeutică de primă intenţie
= controlează majoritatea formelor de hipertiroidie

Produşii farmacologici utilizaţi – derivaţi de tiouree –

clasa tionamide
 METIMAZOL

 PROPILTIOURACIL – preferat in sarcina

Principii de administrare:

= monoterapie

= efectul terapeutic – condiţionat de concentrarea

preparatului în celulele foliculare tiroidiene si nu functie de
nivelul sau seric

= timp de latenţă ~ 2 săptămâni – pentru ameliorarea clinico-

biologică

= doza iniţială – maximă → "de atac" – 8-10-14 zile

= ulterior – scade treptat odată cu obţinerea remisiunii bolii (4-6

săptămâni) → până la doza de întreţinere 2-3-4 tb/zi
Recăderile / recidivele:

 sunt posibile oricând

 sunt probate precoce de scăderea nivelului seric al

TSH-ului-inaintea reaparitiei simptomatologiei!!!

Guşile voluminoase –datorita riscului de recidiva-

prezintă- prioritar indicaţie chirurgicală !
Administrarea prelungită a antitiroidienelor:

= au efect imunosupresiv de organ

=pot determina riposta TSH – cu:

 accentuarea tiromegaliei

 intensificarea oftalmopatiei

 exacerbarea autoimunităţii
Riposta TSH poate fi controlată prin:

= diminuarea dozei de antitiroidian →cu riscul de

"a se relua" sinteza hormonală blocată

= adăugarea în tratament de tiroxină – risc de

proastă toleranţă tisulară → cu efecte
subclinice de tirotoxicoza

= esential – deci controlul periodic al nivelului

seric TSH !!!
Oprirea medicaţiei antitiroidiene ------progresivă !

= oprirea bruscă – riscuri:

 debaclu masiv hormonal → criză tirotoxică!!!!!
 reluarea intensificată a hormonosintezei tiroidiene

= criteriul optim de oprire – dezinhibiţia TSH-ului

mentinuta o prioada suficienta de timp la doze minime
de ATS
 leucopenie – 1% din cazurile tratate – mai frecvent la
metimazol
- mecanism: toxic (funcţie de doză) / imunoalergic
- "in extremis" → agranulocitoză – disfagie, febră,
astenie
- leucograma va fi efectuată:
=săptămânal – în cursul tratamentului "de atac"

= lunar – în cursul tratamentului de întreţinere

 alte efecte secundare:
= tulburări digestive – greţuri, vărsături, xerostomie
= tulburări senzoriale – pierderea mirosului, pierderea gustului
(uneori)
= tumefierea glandelor salivare
= artralgii
= febră
= erupţii cutanate pruriginoase
= hepatită colestatică
= alopecie
= trombocitopenie
 = scad cu 30% conversia periferică T4 → T3 – la 160
mg /zi
= decuplează sinergia de acţiune hormoni tiroidieni /
catecolamine

Beta-blocantele – efecte terapeutice:

= ameliorează nervozitatea
= ameliorează transpiraţiile
= ameliorează tremurăturile
= scad poliuria
= normalizează parţial / total ritmul cardiac
 barbiturice
benzodiazepine
anxiolitice

! Orice solicitare psiho-afectivă – poate fi o cauză de:

= persistenţă a simptomatologiei bolii Graves

= recădere morfo-functionala
Pregătirea preoperatorie:
= minim 6 săptămâni la basedowieni –
necesare pentru remisiunea
simptomatologiei hipertiroidiene sub ATS

= soluţie Lugol 3 x10 pic /zi – aproximativ 2

săptămâni preoperator-nu mai mult de 3
saptamini!!! risc de reluare intensificata a sintezei
hormonale – “fenomen de scapare”

= beta-blocantele – întrerupte cu 10-14 zile

preoperator – datorita efectului cardiodepresor
Pregătirea preoperatorie corectă / tehnica operatorie
adecvată  preîntâmpină complicaţiile redutabile:

= criza tirotoxică

= tetania paratireoprivă

Postoperator  tratamentul cu tiroxină – nuanţat în

funcţie de întinderea tiroidectomiei si
nivelul seric al-TSH-ului!
Tratamentul cu iod radioactiv
 Se administreaza oral sau intra-venos o doza de
iod radio-activ in scop distructiv tiroidian
 Administrarea se efectueaza sub protectie
medicamentoasa – antitiroidiene, beta-blocant –
datorita tirotoxicozei exacerbate initial.
 Repetarea administrarii – functie de obtinerea
normotiroidiei.
 La 10 ani – 80% din pacientii tratati devin
hipotiroidieni.
 Riscul neoplaziilor – discutabil !
Suplimentare în:
 proteine

 glucide

 vitamine

 săruri minerale
Evitarea:
 condimentelor

 excitantelor neuropsihice – alcool, nicotină, cofeină

 iodului ingerat:
= alimentar – sare iodată,
alimente de origine marină,
nuci verzi
= medicamentos
TRATAMENTUL OFTALMOPATIEI
Prioritar – corticoterapia:
= Dexametazona – 16 mg /zi oral – 8 zile;

= Prednison 40-140 mg /zi oral – 1-2 săptămâni,

= Metilprednisolon – 1 g intravenos – "bolus"

– de 3 ori / săptămână timp de 2 săptămâni,

= corticoizi “depozit” injectaţi periocular – la 3-5 zile.

Ciclosporina – imunosupresor; se poate asocia cu
glucocorticoizi – efect terapeutic superior

Metotrexat – imunosupresor – scade infiltratul periocular,

amelioreaza acuitatea vizuala, scade nivelul TRAb

Octreotidul – efect terapeutic – modest - condiţionat de

densitatea receptorilor săi orbitari
Pentoxifilina – 200-800 mg /zi:
= creşte flexibilitatea eritrocitelor
= diminuă vâscozitatea sângelui
= ameliorează condiţiile reologice locale
= scade disconfortul dureros si protruzia globilor
oculari in faza inactiva a orbitopatiei
Antioxidantii:
= scad edemul periocular, amelioreaza diplopia si
proptosis-ul
 Rituximab –
 anticorpi monoclonali blocanti ai activarii si
diferentierii limfocitelor B
 Induce remisiuni tranzitorii 4-6 saptamani in
orbitopatii severe
 Reduce inflamatia fara efect pe proptosis si
strabism
Iradierea externă a orbitei – sedinte succesive –
prezinta un efect antiproliferativ /imunosupresor – de
durata
Tratamentul tulburărilor de ritm → betablocante

= riscul tromboembolismului creste in fibrilatia

cronica

= prescrierea amiodaronei ca tratament

antiaritmic → total contraindicată !
 Adenomul toxic
(nodulul toxic tiroidian)

 Este o tumoră benignă a ţesutului tiroidian,

obişnuit unică şi încapsulată, capabilă să secrete
preferenţial T3 în cantităţi excesive.
 Etiopatogenia adenomului toxic este corelată
hiperfuncţiei fracţiunii activatoare a proteinei G
din componenţa receptorului TSH, restrânsă prin
mutaţie genică la un grup localizat de tireocite.
Autoactivarea receptorului în absenţa ligandului
(TSH) constituie substratul autonomiei funcţionale
a adenomului.
 Simptomatologia cardiacă - fibrilaţie atrială,
insuficienţă congestiva - domină tabloul clinic.

 Adenomul poate fi palpat sau nu la nivelul corpului

tiroidei.
 Gamagrafia tiroidiană evidenţiază captarea exclusivă
a iodului radioactiv la nivelul adenomului autonom,
restul ţesutului tiroidian fiind necaptant, urmarea
inhibiţiei TSH-ului .
 Evoluţia spre autonomizare funcţională a mai
multor noduli din componenţa unei guşi “vechi”
polinodulare este o posibilitate întâlnită mai
frecvent la vârstnici, în special femei.
 Nu se constată existenţa oftalmopatiei sau a
dermopatiei infiltrative, caracteristici simptomatice
ale bolii Graves.
 Profilul hormonal în stadiul de tirotoxicoză relevă o
creştere predominant de T3, prin secreţie
preferenţială.
 Gamagrafia constată repartiţia neomogenă a
trasorului în masa de ţesut tiroidian, evidenţiind
alternanţa zonelor hipercaptante cu cele hipo-,
respectiv acaptante.
 Ecografia tiroidiană constată caracterul
parenchimatos sau chistic al nodulilor, dimensiunile
lor şi ecostructura restului parenchimului tiroidian.
 Schema terapeutica presupune:
 tratament medicamentos de prima intentie -
obligatoriu;
 tratament chirurgical – enucleerea adenomului
toxic sau tiroidectomie partiala/ totala;
 tratament cu radioiod – rezervat prioritar
persoanelor in varsta;
!!! particular - incidenta hipotiroidiei reziduale
postradioiod este mai redusa la aceste cazuri
comparativ cu bolnavii basedowieni.
 Reprezintă o urgenţă ce periclitează viaţa
bolnavului prin exacerbarea brutală a
simptomatologiei tirotoxicozei la nivelul tuturor
componentelor sale.
 Excesul de FT4 va fi urmat de:

 hiperstimulare beta-andrenergică;
 intensificarea sintezei, descărcării şi recepţiei
catecolaminelor (efect permisiv al hormonilor tiroidieni);
 hiperexcitabilitate neuronală permanenta cu
imposibilitatea instituirii inhibiţiei;
 decuplarea fosforilării oxidative cu creşterea necesarului
celular de O2;
 închiderea canalelor de potasiu cu tulburări de
excitabilitate neuromusculară;
 hipoxie cu acidoză;
 insuficienţă corticosuprarenală de corelaţie.
 În 50% din cazuri se poate decela un factor precipitant al
crizei tirotoxice, cum ar fi:
 factorul infecţios;
 intervenţii chirurgicale extratiroidiene;
 administrarea unei substanţe de contrast iodate sau a unei medicaţii ce
conţine iod;
 fenomenul de “scăpare” de sub efectul blocant al sintezei de hormoni
tiroidieni realizat de către soluţia iodată administrată preoperator în cazul
unei guşi hipertiroidizate;
 tiroidectomia la un basedowian insuficient pregătit preoperator;
 tratament cu radioiod;
 oprirea neinspirată a medicaţiei cu antitiroidiene de sinteză;
 accident vascular cerebral;
 infarct miocardic acut;
 embolii pulmonare;
 travaliu;
 cetoacidoză diabetică;
 supradozaj insulinic.
 Se instituie de urgenţă şi are următoarele obiective:
1) Blocarea eliberării de hormoni tiroidieni prin
administrare de:
 soluţie saturată de iodură de potasiu - 5 picături la 8 ore
per os, sau
 soluţie Lugol – 10 picături la 8 ore per os, sau
 iodură de sodiu 1-2 g/zi intravenos.

 Administrarea acestor produşi necesită 24-48 ore

pentru obţinerea răspunsului terapeutic.
2) Inhibiţia sintezei de hormoni tiroidieni administrand
concomitent:

 metimazol: 20-40 mg la 8-12 ore per os, sau

 propiltiouracil: 100-300 mg la 8 ore per os.

3) Blocarea efectelor adrenergice ale hormonilor
tiroidieni prin administrare de:

 propranolol: 40-80 mg la 4-8 ore pe cale

orală / 2-10 mg la 4 ore pe cale intravenoasă
sau
 atenolol: 50-100 mg /24 ore pe cale orală sau
 metoprolol: 100-400 mg/12 ore pe cale orală.
 tonicardiace în caz de insuficienţă cardiacă (în hipertiroidie
există o relativă rezistenţă la digitală şi diuretice şi un turnover
metabolic crescut al acestora);
 sedare (diazepam 10-20 mg/zi sau fenobarbital 200-400 mg/zi);
 antiadrenergice (rezerpină 1-5 mg/zi sau guanetidină 50 mg/zi)
– in special la pacientii cu contraindicatii la betablocante;
 combaterea hipertermiei (cu împachetări reci, ingestie de
gheaţă);
 combaterea fenomenelor digestive (antiemetice);
 rehidratare intravenoasă cu glucoză 5-10% şi ser fiziologic (2-6
litri/24 ore);
 oxigenoterapie pe sondă nazală;
 antibioticoterapie (după caz);
 excepţional: plasmafereză şi dializă extracorporeală sau
peritoneală.