Foaia de observație

Document medico-legal și etic.Consimțământul

informațional al pacientului.

Student: Agache Marcela

AN VI GR 1
 Foaia de observaţie
• reprezintă un model de formular pentru examinarea şi înregistrarea datelor administrative şi
medicale rezultate din examinarea pacientului pentru punerea diagnosticului, metodologia,
logistica examinărilor şi tratamentelor efectuate,  evoluţia bolii, consemnarea evoluţiei bolii
sub tratament, până la finalizarea tratamentului, consemnarea epicrizei.
• medicul are obligația de a completa cu exactitate și responsabilitate profesională cerințele
acestui înscris.
• valoarea FO- constă în faptul că reprezintă un document medico-legal care stă la baza analizei
corectitudinii atitudinii terapeutice, un document administrativ economic de justificare a
cheltuielilor, precum și un document științific a cazurilor clinice.
• reprezintă o importantă sursă de date subiective despre boala sau bolile de care
suferă pacientul, dar și date despre fondul său biologic, situația socială și
profesională, despre starea sa psihică si emoțională.
• în timpul discutiei libere, între bolnav și terapeut se stabilește o relație psihologică
importantă, prin care pacientului îi este transmisă increderea în terapeut și în
mijloacele terapeutice alese de acesta pentru a rezolva problemele legate de starea
lui de sanatate.
• trebuie sa întocmeasca pentru fiecare pacient un document de evidenta primara -
fisa, registru de consultatii, document în format electronic - cu antecedentele
medicale si dentare, constatarile clinice, diagnosticul si tratamentul.
Metodologia anamnestică
• cuprinde :
a. Interogarea bolnavului (diagnosticul cu pacientul)
b. Chestionarul scris
c. Combinarea interogatoriului cu chestionarul.
 Algoritm
I. DATE PERSONALE
II. MOTIVELE PREZENTARII
III. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE (A.H.C)
IV. ­ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE (A.P.F.)
V. ­ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE (A.P.P.)
VI. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV
VII. DIAGNOSTIC
VIII. TRATAMENT
 I. DATE PERSONALE

• nume si prenume, • telefon,

• vârstă, • profesie,
• sex, • loc de muncă,
• adresă, • condiţii de viaţă.
 II. MOTIVELE PREZENTARII

• consultaţie • descimentare sau fractura piesei

protetice
• durere parodontalã
• durere pulparã • fractura protezei
• tulburãri masticatorii, fizionomice,
fonatorii
Ne interesează dacă este o urgenţă sau tratament la cerere. Pacientul poate să reclame: sângerarea
gingiilor, supuraţia gingiilor,  halena, tulburări de masticaţie, mobilitate dentară, tulburări fizionomice
şi fonetice - prin pierderea dinţilor, tartru, migrarea dinţilor, spaţierea sau egresiune, extruzia,
inflamaţia gingiilor, dureri.
III. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE (A.H.C)

• suferinţe grave, intervenţii chirurgicale la nivelul A.D.M.,

• parodontopatici da/nu –protezaţi parţial sau total,
• boli genetice,
• anomalii dento-maxilare (compresiune de maxilar, ocluzie deschisã, ocluzie adâncã
acoperitã, prognaţie, ocluzie inversã; înghesuiri),
IV. ­ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE (A.P.F.)

• locale: cronologia erupţiei dentare normalã

• generale: sarcini, naşteri ,decalcifieri ,tendinţã la carii
V. ­ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE (A.P.P.)

A. generale:  
• alergii la praf, la înţepături de insecte, la alimente, medicamente;
• reumatism, tuberculoză, hepatită, afecţiuni renale, afecţiuni ale tubului digestiv,
afecţiuni ale pielii, tulburări neurovegetative, nevroze, boli endocrine,
afecţiuni  cardiace, modificări ale circulaţiei sanguine;
• boli de nutriţie (diabet) unde apare de obicei parodontopatia;
• avitaminoze (boli diferite care predispun la parodontopatie);
• cancere – predispoziţie prin medicaţia folosită şi prin imunodeficienţa instalată;
V. ­ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE (A.P.P.)

• afecţiuni pulmonare – boli obstructive pulmonare;

• boli de sânge – anemii, trombocitopenii, trombocitoză, leucemie, etc.
• modificări de dinamică vasculară – vâscozitate (VSH), acrocianoză, T.A. modificată,
ateroscleroză, arterită, modificări de ritm cardiac, stenoză şi insuficienţă cardiacă sau
aortică, etc;
• diferite infecţii, în special renale, colecistită;
V. ­ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE (A.P.P.)

• stres, oboseală, condiţii grele de muncă, de efort, regim de viaţă;

• boli ale sistemului osos – osteoporoză, reumatism cronic degenerativ, spondilite,
spondiloze, artrite, artroze, care influenţează structura osului maxilar;
• SIDA, HIV.
V. ­ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE (A.P.P.)

• Unii pacienţi necesită un tratament cu antibiotice, curativ sau preventiv (reumatism

articular acut, grefe de valve cardiace, chimioterapie, radioterapie, diabet).
• Alţi pacienţi pot fi purtători de boli infecţioase (hepatite, herpes, SIDA) care reclamă o
protecţie pentru medicul curant şi personalul ajutător, prin purtarea obligatorie de
mănuşi, mască şi ochelari.
• Pentru a evita unele interacţiuni medicamentoase, trebuie să cunoaştem înainte de
efectuarea anesteziei, dacă pacientul urmează unele tratamente medicamentoase pe cale
generală
V. ­ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE (A.P.P.)

B. locale: -echivalente cu „istoricul stomatologic”

• cronologia erupţiei dentare modificatã, erupţii dentare în poziţii anormale
• primele leziuni odontale
• primele extracţii (intereseaza şi extracţiile precoce din dentiţia temporarã).
• tratamente stomatologice: odontale, protetice, ortodontice
• tratamente stomatologice de necesitate sau urmate cu convalescenţã
• obiceiuri vicioase: respiraţia oralã, sugere deget, capul în extensie/flexie în somn, pumn sub
obraz.
 VI. Examenul clinic obiectiv
1. Examenul exobucal
Inspectie
-forma fetei :
elipsoida,ovala,rotunda,dreptunghiulara,patrata,trapezoidala
-simetria fetei : tumefactia partilor moi
- proportia etajelor : (figura este alcatuita din 3 etaje:
superior,mijlociu si inferior;aceste 3 etaje trebuie sa aiba dimensiuni egale)
-formatiuni si coloratii deosebite : paloarea poate indica o anemie,TBC
-examinarea profilului : profil drept,convex si concav.
Palpare
- puncte de emergenta vasculo-nervoase supra si suborbitale,mentoniere; se urmareste
prezenta sau nu a sensibilitatii dureroase.
- puncte sinusale maxilare si frontale ; se urmareste prezenta sau nu a sensibilitatii
- integritatea conturului osos maxilar si mandibular
-partile moi ale fetei : edem,emfizem
-grupele ganglionare
- mușchii
2.Examenul ATM
-se realizeaza prin inspectie,palpare si ascultatie.
Se noteaza:
1. deschiderea gurii - amplitudinea gurii
2. sensibilitatea
3. excursia condilului: uniforma sau sacadata
4. zgomote articulare : cracmente,crepitatii – se noteaza localizarea si momentul aparitiei
3.Examenul Endobucal
-inspecția mucoasei orale
- examenul arcadelor dentare
- examenul parodontal
- examenul odontal
 VII. Diagnostic
• Diagnostic de urgenta (afectiuni odontale,parodontale si ale partilor moi,infectii
perimaxilare,traumatisme)
• Diagnosticul afectiunilor odontale (carii,eroziuni,abrazii,fracturi,tratate-netratate)
• Diagnosticul de edentatie (dupa Kennedy,protezata-neprotezata)
• Diagnosticul parodontal
• Diagnosticul de ocluzie
• Diagnosticul ortodontic
• Diagnosticul afectiunilor A.T.M
• Diagnosticul afectiunilor mucoasei bucale
• Diagnosticul afectiunilor chirurgicale O.M.F (oro-maxilo-faciale)
 VIII. Tratament
• Obiectivele tratamentului (vizeaza indepartarea factorilor etiologici,refacerea
morfologiei arcadelor dentare)
• Etapele posibile în cadrul unui plan de tratament
• Soluții terapeutice
-tratament profilactic,odontal,parodontal,protetic,ortodontic,endodontic și
afectiunilor oro-maxilo-faciale
 Consimțământul informațional pacientului

• Pacientul trebuie informat cu privire la :

- serviciile medicale disponibile, precum si la modul de a le utiliza.
- identitatea și statutul profesional al furnizorilor de servicii de sanatate.
- regulilor si obiceiurilor pe care trebuie sa le respecte
- starea sa de sanatate, intervențiile medicale propuse, riscurile potențiale ale
fiecarei proceduri, alternative existente la procedurile propuse, inclusiv asupra neefectuarii
tratamentului si nerespectarii recomandarilor medicale, precum si date despre diagnostic si
prognostic.
- dreptul de a decide daca mai doreste sa fie informat in cazul in care
informatiile prezentate de catre medic i-ar cauza suferinta.
• Informațiile se aduc la cunostiință pacientului într-un limbaj respectuos, clar, cu
minimalizarea terminologiei de specialitate; în cazul în care pacientul nu cunoaște limba
română, informațiile i-se aduc la cunoștință în limba materna ori în limba pe care o
cunoaște sau, după caz, se va căuta o altă formă de comunicare.
• Pacientul are dreptul de a cere și de a obține o altă opinie medicală.
• Pacientul are dreptul să refuze sau să opreasca o intervenție medicală asumandu-și, în
scris, răspunderea pentru decizia sa; consecințele refuzului sau ale opririi actelor
medicale trebuie explicate pacientului.
• Toate informatiile privind starea pacientului, rezultatele investigatiilor, diagnosticul,
prognosticul, tratamentul, datele personale sunt confidentiale.
• Pacientul nu poate fi fotografiat sau filmat intr-o unitate medicala fara consimtamantul
sau, cu exceptia cazurilor in care imaginile sunt necesare diagnosticului sau
tratamentului si evitarii suspectarii unei culpe medicale.
• Medicul trebuie sa informeze pacientul pe înţelesul acestuia, explicându-i evoluţia
bolii, complicaţiile care pot surveni şi riscurile aplicării unor metode exploratorii şi
terapeutice; atunci când în aplicarea unei metode diagnostice sau terapeutice există
riscuri, să obţină consimţământul pacientului înainte de executarea acestora;
consimţământul trebuie consemnat în foaia de observaţie sub semnătura pacientului;
• Informatiile cu caracter confidential pot fi furnizate numai in cazul in care pacientul isi
da consimtamantul explicit sau daca legea o cere in mod expres
 Document medico-legal

• Actele medicale fac parte din înscrisurile oficiale. Astfel de acte medicale sunt: foile
de observaţie, reţetele medicale, filmele radiologice, toate buletinele de analiză, toate
fişele de evidenţă medicală, înscrisurile în registrele de consultaţie sau evidenţă
medicală.
• Are valoare probatorie ce serveste în litigii , când pacientul sau familia pacientului dă
în judecată medicul pentru malpraxis.
• Acesta trebuie pastrat în arhiva timp de 5 ani. O copie a acestui document de evidenta
primara poate fi înmanata la cerere pacientului, reprezentantilor legali sau instantelor
de judecata.
Va multumesc !