Intervenții cognitiv-

comportamentale pentru panică

Criteriile de diagnostic pentru Atacul de Panică
Notă: Un atac de panică nu este o tulburare codificabilă. Se codifică diagnosticul specific în care survin atacurile de panică
O perioadă distinctă de frică intensă sau disconfort în care patru (sau mai
multe) din următoarele simptome apar brusc şi ating culmea în decurs de 10 min:

•(1) palpitaţii, bătăi puternice ale inimii sau accelerarea ritmului cardiac;
•(2) transpiraţii;
•(3) tremor sau trepidaţie;
•(4) senzaţii de scurtare a respiraţiei sau de strangulare;
•(5) senzaţie de sufocare;
•(6) durere sau disconfort precordial;
•(7) greaţă sau detresă abdominală;
•(8) senzaţie de ameţeală, dezechilibru, vertij sau leşin;
•(9) derealizare (sentimentul de irealitate) sau depersonalizare (detaşare de
•sine însuşi);
•(10) frica de pierdere a controlului sau de a nu înnebuni;
•(11) frica de moarte;
•(12) parestezii (senzaţii de amorţeală sau de furnicături);
•(13) frisoane sau valuri de căldură
Agorafobie
Agorafobia nu este o tulburare codificabilă. Se codifică tulburarea specifică în care apare agorafobia

A. Anxietate în legătură cu a te afla în locuri sau situaţii din care scăparea este dificilă (sau
jenantă) ori în care nu poate fi accesibil ajutorul în eventualitatea unui atac de panica
inopinat sau predispus situaţional, ori a unor simptome similare panicii. Fricile agorafobice
implică de regulă grupe de situaţii care includ faptul de a te afla singur în afara casei, a te
afla în mulţime sau a sta la rând, a te afla pe un pod şi a călători cu autobuzul, trenul sau
automobilul.
Notă: Se ia în consideraţie diagnosticul de fobie specifică, dacă evitarea este limitată la una
sau numai la câteva situaţii specifice, ori cel de fobie socială, dacă evitarea este limitată la
situaţii sociale.

B. Situaţiile sunt evitate (de ex., călătoriile sunt restrânse) sau chiar sunt îndurate cu o
detresă marcată ori cu anxietatea de a nu avea un atac de panică sau simptome similare
panicii, ori necesită prezenţa unui companion.

C. Anxietatea sau evitarea fobică nu este explicată mai bine de altă tulburare mentală, cum
ar fi fobia socială (de ex., evitarea limitată la situaţiile sociale din cauza fricii de punere în
dificultate), fobia specifică (de ex., evitarea limitată ia o singură, situaţie, cum ar fi
ascensoarele), tulburarea obsesivocompulsivă (de ex., evitarea murdăriei, ia cineva cu
obsesia contaminării), stresul posttraumatic (de ex., evitarea stimuiilor asociaţi cu un
stresor sever), sau anxietatea de seaparare (de ex., evitarea abandonării casei sau a
rudelor).
Panica fără Agorafobie
A. Atât (1), cât şi (2):
(1) atacuri de panică inopinate recurente;
(2) cel puţin unul dintre atacuri a fost urmat timp de o lună (sau mai mult) de unul (sau
mai multe) dintre următoarele:
(a) preocupare persistentă în legătură cu faptul de a nu avea atacuri ulterioare;
(b) teamă în legătură cu implicaţiile atacului sau cu consecinţele sale (de ex., teama de a
nu-şi pierde controlul, de a nu avea un atac de cord sau „de a nu înnebuni");
(c) o modificare semnificativă de comportament în legătură cu atacurile.

B. Absenţa agorafobiei.

C. Atacurile de panică nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (de
ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiţii medicale generale (de ex.,
hipertiroidismui).

D. Atacurile de panică nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală, cum ar fi fobia
socială (de ex., apariţie la situaţii sociale temute), fobia specifică (de ex., la.expunerea la o
situaţie fobică specifică), tulburarea obsesivo-compulsivă (de ex., la expunerea la murdărie
a cuiva cu obsesia contaminării), stresul posttraumatic (de ex., ca răspuns la stimulii
asociaţi cu un stresor sever), sau anxietatea de separare (de ex., ca răspuns la a fi departe
de casă sau de rudele apropiate).
Panică cu Agorafobie
A. Atât (1), cât şi (2):
(1) atacuri de panică inopinate recurente (vezi pag. 432);
(2) cel puţin unul dintre atacuri a fost urmat timp de o lună (sau mai mult) de unul (sau rnai
multe) dintre următoarele:
(a) preocupare persistentă în legătură cu faptul de a nu avea atacuri ulterioare;
(b) teamă în legătură cu implicaţiile atacului sau cu consecinţele sale (de ex., teama de a nu-
şi pierde controlul, de a nu avea un atac de cord, „de a nu înnebuni");
(c) o modificare semnificativă de comportament în legătură cu atacurile,

B. Prezenţa agorafobiei (vezi pag. 433).

C. Atacurile de panică nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (de
ex., un drog de abuz, un medicament) sau unei condiţii medicale generale (de ex.,
hipertiroidismul).

D. Atacurile de panică nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală, cum ar fi fobia
socială (de ex., apariţia la expunerea la situaţii sociale temute), fobia specifică (de ex., la
expunerea la o situaţie fobică specifică), tulburarea obsesivo-cornpulsivă (de ex., expunerea
la murdărie a cuiva cu obsesia contaminării), stresul posttraumatic (de ex., ca răspuns la
stimulii asociaţi cu un stresor sever) sau anxietatea de separare (de ex., ca răspuns la a fi
departe de casă sau de rudele apropiate).
 Cognitive-Behavioral Model of
Stress
Panic Disorder Biological Diathesis

Alarm Reaction
Rapid heart rate, heart palpitations
Shortness of breath, smothering sensations
Chest pain or discomfort, numbness or tingling

Catastrophic misinterpretations
Increased anxiety and fear Conditioned of symptoms
Fear of
Somatic Sensations

Hypervigilance to symptoms
Anticipatory anxiety
Memory of past attacks
Exemple de gânduri catastrofice
• Temeri legate de moarte sau dizabilitate
– Cred că fac infarct
– Mă sufoc
– O să mor
• Temeri legate de pierderea controlului
– O să mi se facă rău
– O să leșin
– O să țip
– O să clachez
• Temeri legate de a se afla în situații umilitoare
– O să mă fac de rușine
– O să creadă despre mine că sunt nebun(ă)
• Teama de a nu înnebuni
– O să îmi perd mințile
– O să înnebunesc
Elemente specifice intervențiilor cognitiv-
comportamentale
• Psihoeducație (conceptualizare!)
• Tehnici cognitive
• Expunere interoceptivă
• Expunere in vivo
Tehnici cognitive
• Introducerea noțiunii de gânduri catastrofice
• Gândurile nu trebuie să fie adevărate ca să provoace
emoții
• Biasurile în gândire
– Supraestimarea probabilității unor consecințe negative
– Presupunerea că urmările nu vor putea fi gestionate
• Monitorizarea relației dintre gânduri și emoții
• Clarificarea impactului pe care îl are evitarea și evadarea
în menâinerea fricii
• Confruntarea gândurilor
– Evaluarea dovezilor care le susțin
– Evaluarea costurilor asociate
• Formularea unor gânduri adaptative
Expunerea interoceptivă
• Clarificarea raționamentului pentru care este
importantă
• Angajarea sistematică în exerciții care induc
senzațiile interne temute (ex. amețeală,
accelerarea ritmului cardiac)
– Hiperventilarea (1 minut) – amețeală, amorțeală, valuri
de căldură, distorsiuni vizuale
– Headrolling (30 sec) – dezorientare, amețeală
– Alergarea pe scări (30 sec) – tremor, senzația de
scurtare a respirației, accelerarea ritmului cardiac
– Mirror (or hand) staring (1 minut) - derealizare
Expunerea in vivo
• Clarificarea raționamentului pentru care
expunerea este importantă
– Creșterea toleranței la senzații neplăcute în situații
anxiogene
– Ciclul panicii
• Stabilirea unei ierarhii a situațiilor anxiogene
• Stabilirea unor expectanțe acurate
• Identificarea unor comportamente de siguranță
• Repetarea expunerii până când teama este
diminuată
CBT pentru panică funcționează

CBT
(IE+CR)
Effect Size (Cohen’s d)

CBT Benzo- SSRIs

Non-SSRI diazepines Antide-
Antide- pressants
pressants

Gould et al, 1995; Otto et al., 2001

• CBT vs medicație / listă de așteptare / placebo
• CBT este semnificativ mai acceptabil decât medicația iar rata
de drop out este semnificativ mai mică decât în cazul
medicației
• Simptomele se îmbunătățesc semnificativ la 4 săptămâni și se
remit până la 12 săptămâni
• Combinația între CBT și medicație este cea mai eficientă la
follow up (6 luni de la încheierea tratamentului)
• Rata de drop-out este mai mică în cazul pacienților cu panică
decât la pacienții cu anxietate socială, anxietate generalizată,
stres posttraumatic sau tulburare obsesiv-compulsivă
• Îmbunătățiri nu doar la nivel de panică ci și pentru calitatea
vieții și ameliorarea afecțiunilor comorbide