CURS - CARDIOLOGIE INTERVENTIONALA

CURSUL 5 - ANGIOGRAFIA CORONARIANA

Prof. Dr. Popescu Mircea Ioachim

 PREGATIREA BOLNAVULUI

• Pregatirea generala:
– terapie antiagreganta obligatorie
– sedarea
– prevenirea reactiilor alergice la substanta de contrast
– prevenirea insuficientei renale - hidratare corespunzatoare pre
si postprocedural
– diabeticii vor primi 1/2 din doza de insulina din dimineata
respectiva
 CALEA DE ACCES
• Calea de acces - reprezinta locul introducerii ustensilelor:
– artera/ vena femurala
– artera radiala sau brahiala
• Abordul radial - avantaj al hemostazei imediate si al
mentinerii bolnavului in pozitii mult mai comode decat
decubitul post-abord femural.
• Abordul femural - poate fi finalizat printr-o inchidere
speciala percutana. Exista 2 sisteme de obliterare a
bresei arteriale: Vaso Seal si Perclose.
CALEA DE ACCES
 POST INTERVENTIE
• Se va scoate teaca de abord arterial in functie de
localizare:
– imediat in cel radial si femural, cu dispozitiv de inchidere
percutan;
– la distanta, in absenta acestor dispozitive;
• In cazul utilizarii heparinei, teaca se extrage la un aPTT < 45 sec
in abord femural clasic sau la 6 ore dupa administrarea
Enoxaparinei.
• Intraprocedural - 100 u heparina/kgc (ACT>300 s); Enoxaparina
1mg/kgc. Daca se folosesc inhibitorii glicoproteinei IIb/IIIa =>
Heparina 70 u/kg; Enoxaparina 0,5 mg/kg.
 USTENSILELE
• Caracteristici comune ale ustensilelor:
– amplasarea telescopica pe un GHID, pe care ustensilele
gliseaza in interiorul unei SONDE DE GHIDAJ.

• Ghidurile - proprietati: alunecare, rigiditate, flexibilitate,

manevrabilitate, etc.

• Sonde de ghidaj - au curburi variate. Permite angajare si

suport adecvat in ostiile vasculare.
USTENSILELE
 USTENSILELE
• Cateterele cu balon - lumen dublu: unul in care gliseaza
ghidul in ansamblul telescopic si altul prin care se umfla
balonul aflat la capatul distal.

– exista o scara de presiuni carora le corespund diametre

intermediare intre valori mentionate, in fct de materialul din care
este fabricat balonul.

– baloanele sunt legate intr-un circuit inchis cu o seringa speciala

care permite umflarea balonului la presiunea dorita.
 ANGIOPLASTIA CU BALON
• Cea mai folosita procedura interventionala - DILATATIA
CU BALON (PTCA) - un balon special dezumflat se
avanseaza pe ghid pana la nivelul leziunii, unde se umfla
la presiuni variabile si la diametre corespunzatoare
vasului abordat.
– presiunea variaza in fct de materialul balonului - cuprinsa intre
6-24 atm.
– Leziuni care necesita presiuni ridicate: leziuni calcifice,
expandari de stenturi, stenturi la nivelul anastomozelor
chirurgicale ( pp intre 14 - 22 atm).
 ANGIOPLASTIA CU BALON
• Reusita dilatatiei - marcata de disparitia ,,incizurii” de pe
balonul umflat si mai ales de aspectul angiografic dupa
retragerea balonului: disparitia stenozei sau reducerea ei
<25%.
• Ruptura placii - controlata, depasirea acestor dimensiuni
putand duce la complicatii - disectie.
• ,,Cutting balloon” - prezinta cutitase longitudinale -
creeaza o disectie controlata atat in lungime cat si in
profunzime.
- folosit: leziuni calcificate, ostiale.
 ANGIOPLASTIA CU BALON
• Disectiile patologice - apar ca linii luminescente in lumen
sau ca defecte de umplere. Se efectueaza redilatare sau
plasare de stent.
• Superioritatea anumitor catetere cu balon este conferita
de diverse proprietati:
– diametru redus in zona de traversare a leziunii;
– manevrabilitate si flexibilitate;
– posibilitatea de umflare la presiuni crescute fara a se sparge;
– vizibilitate, etc.
ANGIOPLASTIA CU BALON
 STENTUL
• Stentul = o armatura metalica ce este aplicat in endartera.
• Reprezinta tratamentul de electie in:
– disectia patologica;
– ocluzia acuta postdilatatie;
– leziuni trombotice.
• Clasificarea stenturilor in functie de mecanismul de fixare:
– a. stenturi balon expandabile;
– b. stenturi autoexpandabile.
 STENTUL

• Clasificarea stenturilor in functie de materialul din care

sunt facute:
– a. stenturi din otel (majoritatea);
– b. stenturi din nitinol;
– c. stenturi din aliaj de cobalt si miez de platina.

• Clasificare in fct de ,,design”: tubulare, inelare,

multidesign, plasa, etc.
 STENTUL

• Stentul ideal, inaccesibil inca, ar trebui sa aiba

urmatoarele proprietati:
– forta radiala;
– flexibilitate;
– o anumita densitate a elementelor constitutive;
– posibilitatea de deschidere laterala in abordarea bifurcatiilor;
– radioopacitate evidenta;
– o anumita rata de restenoza.
 STENT
• Mecanisme de actiune:
– asigura lipirea endarterei disecate;
– sustinerea peretelui vascular;
– impiedica colabarea in ansamblu a castigului luminal obtinut.
• Stenturi particulare:
– stent grafturile sau stenturile acoperite - armatura e dublata de
un invelis sintetic (polythene) sau natural (artera sau vena
umana).
– stenturile impregnate cu Heparina sau droguri citostatice
(Sirolimus contine Rapamycina).
STENT
STENT
 TEHNICA IMPLANTARII DE STENTURI
• Se avanseaza cu stentul premontat pe balon dupa
dilatatia initiala si se umfla balonul la 10-16 atm in plina
leziune, timp de 30 sec.
– Alegerea diametrului stentului - in fct de cel al vasului.
• Expandarea corecta a stentului poate fi intuita de
presiunea mare folosita, de aspectul angiografic in
incidente multiple, dar certitudinea e data de IVUS.
• Stentarea poate fi de tip - ,,bail-out” - de urgenta!
- electiva cu predilatatie
- electiva fara predilatatie (stentare
directa).
 STENTAREA DIRECTA

• Folosita in sindroamele coronariene acute sau in alte

situatii in care se supecteaza ca leziunea e ,,moale”,
adica cedeaza usor si la presiuni mici.

• Avantaje:
– scurtarea timpului de iradiere;
– scaderea riscului emboligen;
– scaderea cantitatii de substanta de contrast folosita.
STENTAREA DIRECTA
 BENEFICIILE STENTULUI
• Posibilitatea abordarii unor leziuni complexe:
– leziuni trombotice;
– leziuni ostiale;
– ocluzii vechi;
– leziuni excentrice.

• Cele mai cunoscute stenturi sunt: Bx Sonic, Bx Velocity,

Multi-Link, BeStent, Jostent, etc.
 ATERECTOMIA
• Exista 2 tipuri (in functie de mecanismul de producere
a ,,aterectomiei”):
– rotationala
– directionala
• Aterectomia rotationala:
– - utilizeaza un cateter special - are in vf o oliva cu cristale de
diamant => placa este pulverizata in microparticule.
– este utilizata in leziuni calcifice, ostiale sau in leziuni lungi pe
vase de diametru mic. Poate aborda doar vase mici.
– costisitoare, laborioasa si microemboligena !!
 ATERECTOMIA
• Aterectomia directionala - necesita un cateter special -
distal prezinta o caseta cu un cutitas glisant cu ajutorul
caruia ateromul este excizat si retinut in caseta.
• Avantaje:
– extragerea materialului ateromatos si crearea unui lumen mai
mare.
• Procedura - laborioasa si costisitoare.
• Cateterele de extractie X-SIZER si TEC = ustensile
specializate in extragerea de material trombotic
 ATERECTOMIA
• Leziunile bogate in tromb:
– grafturile venoase imbatranite (> 1 an);
– leziuni coronariene din sdr. instabile - 90% din sdr. coronariene
acute care ajung la revascularizatie au tromb angioscopic.
• O data vizualizat trombul se poate opta pt:
– terapia farmacologica, urmata de o noua evaluare la un interval
de timp si eventual interventie (dilatatie, stent, etc);
– abordarea directa interventionala cu mijloacele de extractie
mentionate.
 ATERECTOMIA
ATERECTOMIA ROTATIONALA ATERECTOMIA DIRECTIONALA
 ABORDAREA GRAFTURILOR VENOASE SI ARTERIALE

• Evolutia bolnavilor este strans legata de pastrarea

patentei acestora.
• Grefoanele venoase:
– trombozarea precoce este legata de tehnica chirurgicala;
– leziunile aparute pana la un an sunt secundare hiperplaziei
fibroase - intereseaza mai mult extremitatile;
– leziunile peste un an sunt degenerativ ateromatoase cu mult
material friabil si tromb - intereseaza in special corpul graftului.
• Leziunile scurte non-ocluzive, se abordeaza prin stentare directa in grafturile
care alimenteaza zone relativ mici ca suprafata. Prezenta trombului impune
dispozitive de protectie sau/si tromb extractie pentru evitarea embolizarii.
 ABORDAREA GRAFTURILOR VENOASE SI ARTERIALE

• Artera mamara interna:

– rata de patenta superioara;
– patologia asociata by-pass-ului se rezuma la leziunile de corp
intraoperator, leziuni ateromatoase distale de anastomoza si
stenoza gurii de anastomoza prin hiperplazie fibromusculara.
– toate aceste leziuni sunt usor de abordat; posibile dificultati
tehnice din cauza tuortuozitatii excesive a arterei mamare
interne.
BY-PASS AORTOCORONARIAN