ANATOMIE

• Sistemul oculomotor

– 6 mușchi striați:
• 4 drepți + 2 oblici;
– Nervii oculomotori:
• III ( oculomotor comun):
– inervează:
» Dreptul superior, intern si
inferior;
» Oblicul inferior;
» M. ridicător al pleoapei
superioare;
– Asigura reflexul fotomotor;;
– Asigura acomodatia;
• IV (patetic):
– M. oblic superior ;
• VI (oculomotor extern):
– M. drept extern
Câmpul de acțiune a muchilor extraoculari
 Câmpul de acțiune a muchilor extraoculari

• Mișcările oculare bilaterale:

– consecința acțiunii mușchilor sinergici ai celor 2 ochi;

• Vederea binoculara:
– Rezultatul sinergiei mușchilor extraoculari asigurata de legile:
• Hering:
– « Influxul nervos este trimis in cantitate egala m. agonisti ai celor 2 ochi »
• Sherrington:
– « Când m. sinergici se contracta antagoniștii se relaxează »;
 Vederea binoculară normală
• Se dezvoltă progresiv în primii ani de viaţa:
– Percepție simultana;
– Fuziune binoculara (1-4 ani);
– Stereopsis (4-6 ani);

• Corespondenţa retiniană
• Normală: foveea ambilor ochi are aceeaşi direcţie vizuală
• Anormală;

• Horopter: loc în spaţiu în care toate punctele stimulează zone

retiniene corespondente;

• Explorarea vederii binoculare:

– La sinoptofor
– Test Titmus
 Tulburările vederii binoculare
1. Vederea binoculară deficitară
• Absenţa stereopsisului
• Absenţa fuziunii
• Insuficienţa amplitudinii de fuziune (-5+45’):
– Simptomatica sub 30’
– Astenopie acomodativa;

2. Absenţa vederii binoculare

• Nu se produce suprapunerea informațiilor vizuale la nivelul proiecţiilor
corticale a celor 2 macule;
• Neutralizarea - mecanism activ al suprimării diplopiei patologice binoculare:
– Unilaterala / alterna;

3. Pervertirea vederii binoculare (falsa corespondență retiniană)

• Corespondenţa între macula ochiului fixator şi o zonă periferică din retina
ochiului deviat (falsa macula)
 Esodeviaţiile
1. Pseudoesotropia (pseudostrabism)
• Iluzie datorată unei baze mari a nasului sau
distanţei interpupilare mici

2. Esotropia esenţială infantilă

• Sin. strabism congenital;
• Dg.la nastere / în primele 6 luni de viaţă;
• Deviaţie mare (peste 30 dioptrii prismatice);
• Convergent / Divergent;
• Frecvent nistagmus;
• Tratament:
– Chirurgical imediat;
– Rareori asociat cu un viciu de refracție;
 Esodeviaţiile
3. Strabismul acomodativ:

– Frecvent convergent;
– Asociat hipermetropiei;
– debutul între 2-3 ani;
– Unilateral / altern;
– Tratament:
• Corecție optica;
• Chirurgia deviației reziduale;
 Exodeviaţiile
Clasificare:

1. Pseudoexotropia (exodeviaţie aparentă);

2. Exotropia constantă
a) Exotropia congenitală
b) Exotropia senzorială (secundară diminuării AV)
c) După paralizia de nerv III
d) Exotropia secundară

3. Exotropia intermitentă
• Alternează cu perioade de ortoforie
• Debut înaintea vârstei de 5 ani
a) Bazică
b) Prin exces de divergenta;
c) Prin insuficienţa convergenţei

4. Exoforia
• Deviaţia apare când se închide un ochi
• Dacă e asimptomatică nu necesită tratament
 Metode de examinare a deviaţiei
oculare

1. Examenul în lumină difuză:

– “triunghiurile sclerale”

2. Poziţia reflexului cornean reflectat

(Hirschberg):
– Lumina se reflecta pe centrul corneei;
– Anormal:
• Marginea pupilei = 15’
• Pe limb = 45’
 Metode de examinare a deviaţiei
oculare
3. Testul Krimsky:
– reflexul cornean este
readus central prin
prisme plasate
înaintea ochiului
deviat:

4. Cover testul
– Face diferența intre
“forie” si “tropie”;
 Metode de examinare a deviaţiei
oculare
5. Examenul la sinoptofor:
 Tratamentul strabismului
1. Corecţia optică a ametropiilor
• În strabismul acomodativ se recomanda corecţia totală a hipermetropiei

2. Tratamentul pleioptic
• În ambliopia cu fixaţie centrală
• Ocluzia ochiului dominant
• În ambliopia cu fixaţie excentrică
• Inhibiţia falsei macule şi reluarea activităţii maculei anatomice

3. Tratamentul ortoptic
• Prisme, sinoptofor

4. Tratamentul chirurgical
• Acţiune directă asupra muşchilor extrinseci ai globului ocular
• Clasificare
– Slăbiri musculare
– Întăriri musculare
– Modificarea axelor de inserţie
 STRABISMUL PARALITIC
• Mai mult sau mai putin marcat (pareza = paralizie de grad redus);

• Etiologie:
– Traumatisme :
• Fractura de planșeu orbitar - elevația globului;
– Tumori:
• HTIC - diplopie prin atingerea nervoasa bilaterala
• Tumori de baza de craniu;
– Cauze vasculare:
• AVC , insuficienta vertebro-bazilara:
– Responsabile de diplopie tranzitorie in 30% dintre cazuri.
• Anevrisme intracraniene:
– Responsabile de paralizia de n III;
– Afectiuni neurologice:
• Scleroza multipla: paralizii de n VI / III,
– Afectiuni metabolice:
• Diabetul zaharat: pareze regresive de n. III;
– Cauze infectioase:
• Meningite / meningo-encefalite, Abces cerebral
– Cauze musculare :
• Miastenie, b. Basedow
• Diagnostic pozitiv:
– Deviația globului in poziția primara in funcție
de mușchiul paralizat:
• Strabism convergent (nerv VI);
• Strabism divergent, cu ptoza si midriaza (nerv III);
• diplopie verticala si oblica (nerv IV);

– Diplopie binoculara de apariție brusca,

maxima in direcția de acțiune a mușchiului
paralizat;
– torticolis compensator al diplopiei;
– Falsa proiecţie:

– Cefalee, vertij, senzație de greata / vărsături;

– Imagistica cerebrala in urgenta obligatorie!!!

Paraliziile oculomotorii

Strabism divergent la OD cu ptoza in

paralizia de nerv III
 Paraliziile oculomotorii

Strabism convergent la OD
In paralizia de nerv VI
Strabism convergent la OS
In paralizia de nerv VI
• Tratament:

– Cauzal;

– Suprimarea temporara a diplopiei prin ocluzie;

– Corecția prismatica;
– Injecția de toxina botulinica;

– Chirurgical pentru obținerea ortoforiei in poziție

primara daca durează > 6 luni;