Diapozitiv introductiv

În camera de consultații …

• Pacient minor, în vârstă de 18 luni, alimentat natural până la

vârsta de 8 luni, provenit din familie cu situație materială
precară (8 frați, 2 copii decedați până la vârsta de 2 ani),
adus cu ambulanța de la domiciliu cu stare generală alterată
• Anamneza aparținătorilor :
• Inapetență de aproximativ 2 săptămâni (alimentat forțat, ulterior
vărsături și diaree)
• Somnolență, scădere ponderală
• Aparent reacție fotofobică (copilul își trage pătura peste ochi)
• Declarativ reacție de tip opistotonus
• A făcut febră la domiciliu – tratată cu antitermice uzuale
• Tușește de aproximativ 1 lună
• Examenul clinic:
• Stare generală influențată, copilul răspunde doar la stimuli
dureroși
• Stare de igienă precară, cașecxie
• Tegumente fierbinți, temperatura în camera de consultații
38,6 ⁰C
• Redoare de ceafă
• Murmur vezicular înăsprit bilateral dar neînsoțit de raluri
• Tahicardie, polipnee
• Anamneza detaliată:
• Bunicul decedat de patologie pulmonară
• 9 persoane în 2 camere
• Copii dorm toți în aceeași cameră
• Unii tușesc intermitent – locuința este neîncălzită
corespunzător
Examenul RX:
Examenul CT cerebral
Diagnostic prezumtiv
Alegeți o variantă pe care o considerați corectă:

a) Chist hidatic cerebral

b) Meningoencefalită TB
c) Meningită bacteriană sau virală
d) Tumoră cerebrală înlocuitoare de spațiu
e) Anevrism cerebral
Va urma …
 Diapozitiv introductiv
Tuberculoza primară și
complicațiile ei

Dr. Radu CRIȘAN – DABIJA

Clinica Pneumologică
Cuprins
Secțiunea Partajare

• Definiția și descrierea scurtă a patologiei

• Scurt istoric
• Etiologie și patogenie
• Aspecte clinice
• Aspecte imagistice
• Atitudinea terapeutică
Tuberculoza

• Boală infecto-contagioasă cauzată de bacteriile

complexului Mycobacterium tuberculosis
• Contaminarea se face 95% prin inhalație, rar prin
ingestie sau inoculare cutanată
• Rezervorul de M. tuberculosis este omul bolnav.
Animalele reprezintă rar o sursă de infecție.
• M. tuberculosis este dependentă de gazda umană
• Infecția primară este, de obicei, limitată și urmează
o perioadă de latență variabilă
Scurt Istoric

• Printre cele mai vechi afecțiuni infecțioase cunoscute la om

• Leziuni au fost descoperite la mumiile egiptene și în fosilele
preservate în mlaștini (leziuni osoase)
• Prima mențiune: Herodot în Historia, menționând că generalul
Xerxes a abandonat campania spartană datorită bolii
comsumptive
• Ulterior alți antici o menționează: Hippocrate, Aristotel, Plinius,
Galen
• În sec. XIX-lea tuberculoza a fost numit „Ciuma albă”, „mal de
vivir”, și „mal du siècle”. Acesta a fost văzută ca o "boală
romantică." Cel care suferea de tuberculoză era considerat un
sensibil, oferindu-i-se o moarte lentă.
Scurt Istoric

• Referință Biblie:

„El te va lovi cu tifos şi cu friguri, cu inflamaţie şi cu febră, cu

sabie, cu filoxeră şi cu mană. Ele te vor urmări până te vor
distruge.” (Deuteronom 28:22)
Chiar în perioada neolitica: 7000-6000 I.C. (când populația a crescut
si a aparut domesticirea animalelor in Europa si estul mediteranian)
– Morb Pott

Există dovezi ale existenţei în Egipt, în Egipt - 3700 ic

Textele clasice ale medicilor chinezi, greci sau romani descriu cu

acurateţe simptomatologia bolnavilor: „febra plămânului” asociată
cu scădere în greutate, tuse, hemoptizie.

Dovezi similare
• Indo-europeeana
• precolumbiana
 Mycobacterium tuberculosis

• Posibil să fi evoluat din M. bovis; infecția a început să apară la om în urmă cu ~

15,000 ani. Originea rămâne controversată, unii autorii consideră transmisia
inițială probabil de la animalele domestice.

• Dovezi recente arată că transmisia e posibil să fi fost de la om la animale

• În 1882, medicul prusac Robert Koch a utilizat o nouă metodă de colorare și a

aplicat-o la sputa bolnavilor de tuberculoză, dezvăluind pentru prima dată
agentul cauzal al bolii: Mycobacterium tuberculosis, sau bacilul Koch
• Pe 24 martie 1882 – Koch a făcut publică descoperire sa, ziua de 24 martie
devenind Ziua Internațională de luptă împotriva Tuberculozei

• La 20 aprilie 1882 Koch a prezentat un articol intitulat Die Ätiologie der

tuberculose în care a demonstrat că M. tuberculosis este cauza unică a
tuberculozei în toate formele sale.
 Mycobacterium tuberculosis
• Este o bacterie aerobă care se divide la 16-20 ore
• Datorită continutului mare de mureină din peretele celular, se colorează foarte
greu și, ulterior, rezistă la decolorarea cu alcool si acizi minerali diluați. (BAAR)

• Se pune în evidență prin colorația Ziehl-Neelsen. Pe frotiurile colorate după

această metodă, bacilul tuberculos apare colorat în roșu aprins, datorită fucsinei,
în timp ce restul de germeni, celule sau alte elemente, sunt decolorate de acizi
sau alcool, fiind ulterior recolorate cu albastru de metilen.
• Se mai poate identifica prin microscopie fluorescentă, sau prin colorare cu
rodamină-auramină.
• Are capacitatea de a trece în stare “dormantă”* - “ zombie state”.
• Se dezvoltă lent și numai pe medii speciale, (Lowenstein-Jensen, Middlebrook).
• Bacilul este rezistent la acțiunea majorității antibioticelor, acest lucru fiind în
mare parte explicat prin faptul că infecția este intracelulară

*Manina G, Dhar N, McKinney JD. Stress and Host Immunity Amplify Mycobacterium tuberculosis Phenotypic Heterogeneity and Induce Nongrowing
Metabolically Active Forms. Cell Host & Microbe (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.chom.2014.11.016
 24 martie
• 1905 - a încetat din viaţă scriitorul francez Jules Verne (n. 8 feb 1828)
• 1562 - Diaconul român Coresi a început, la Braşov, tipărirea lucrării bisericeşti cunoscută sub numele de
Tetraevangheliarul slavon
• 1818 - Au fost deschise cursurile Şcolii româneşti de la Sf. Sava din Bucureşti, condusă de Gheorghe Lazăr,
profesor de matematică şi geografie.
• 1874 - Se înfiinţează Agenţia diplomatică română la St. Petersburg, capitala Rusiei ţariste.
• 1882 - Robert Koch (1843-1910), medic şi microbiolog german, a anunţat descoperirea bacilului tuberculozei.
• 1885 - S-a născut muzicologul şi filozoful Dimitrie Cuclin (m. 7 feb 1978).
• 1909 - S-a născut Richard Wurmbrand (m. 17 feb 2001), deţinut politic în regimul comunist şi misionar creştin.
• 1911 - A încetat din viaţă Nicolae Densuşianu, jurist şi istoric român, membru corespondent al Academiei
Române. A rămas cunoscut mai ales prin lucrarea "Dacia preistorică" (n. 18 apr. 1846).
• 1965 - Chivu Stoica, membru de frunte al Partidului Comunist Român, preia funcţia de preşedinte al Consiliului
de Stat, în urma decesului liderului comunist Gheorghe Gheorghiu Dej.
• 1990 - S-a înfiinţat Serviciul Român de Informaţii (SRI) la organizarea căruia a contribuit Virgil Măgureanu, primul
director al instituţiei.
• 1996 - Biochimistul american Shannon Lucid îşi începe activitatea pe staţia spaţială Mir, unde va rămîne timp de
cinci luni, fiind prima femeie astronaut din SUA care lucrează pe o staţie spaţială.
• 1999 - Secretarul general al NATO, Javier Solana a ordonat lansarea bombardamentelor aeriene împotriva
Iugoslaviei, oprite la 10 iunie, după retragerea trupelor iugoslave din provincia sârbă Kosovo, cu populaţie
majoritar albaneză.
• 2002 - Halle Berry devine prima actriţă afroamericană care câştigă premiul Oscar la secţiunea ''Cea mai bună
actriţă'', pentru rolul din ''Mingea monstrului''.
• 2003 - A încetat din viaţă academicianul inginer Constantin Aramă (29 sept. 1919).
Cultură M. tuberculosis, Lowenstein – Jensen)
Date epidemiologice
Raportul OMS 2014
• OMS a estimat peste 9 mil de cazuri în întreaga lume
• Prin metode eficiente de detecție și tratament, se estimează
că în 2013 – 2014 s-au salvat 37 milioane vieți
• 56% din cazurile de TB mondial sunt în Asia de SE și regiunea
Pacifică West
• România este o țară cu o prevalență importantă a
tuberculosis, ¼ din cazurile de tuberculoză din UE
• 20.000 cazuri noi anual
• Derapaje în detecția MDR TB (62%) și tratamentul MDR TB
(20%)
• Cele mai mari probleme ale raportului OMS se referă la
organizarea sistemului sanitar
Patogenia

• TB primară apare la copil dar și la adultul din țările cu o

prevalență scăzută a TB
• Depinde de imunocompetența gazdei
• Este în 90% o boală subclinică, asimptomatică
• Tuberculoza primară – leziune pulmonară minimă (locul de
inoculare sau adenopatiile satelite)
• Bacteria supraviețuiește ani de zile în granuloame sau în
materialul cazeos solid
• Deși este o bacterie aerobă, posedă capacitatea genetică și
biochimică de a supraviețui „dormant” în anaerobioză –
consiție esențială în supraviețuirea sa.
 Mecanismul patogenic:
*imunitatea mediată celular
*hipersensibilitate de tip întârziat
Activează
Mycobacterii TNF, IL-8, IL-6 macrofage

Căile respiratorii Prezentate pe suprafața Ly TH1

IL-1 macrofagului împreună
Macrofagele alveolare cu moleculele MHC II
Proliferare
Preluate de macrofage IFN-ϒ Ly TH1 – CD4

Transformarea în
epiteloide Atragerea TNF
GRANULOM gigante
Monocite
Tabloul Clinic
• Apatie, scădere ponderală, inapetență, dispnee

• Tifobaciloza lui Landouzi (febra) – 1/3 cazuri, instalată lent, aspect ondulant,
38 – 38,5⁰C

• Tuse, stridor sau tiraj

• Eritem nodos cutanat – nodozități de 1-4 cm subcutanate, predilecte pentru

fața anterioară a gambei și fața cubitală a antebrațului. (2-3 săptămâni,
evoluează de la macule eritematoase până la papule roșii – cenușii –
galbene)

• Sindromul poliarticular (reumatismul de primoinfecție): dureri articulare

difuze, discret sindrom inflamator

• Keratoconjunctivita flictenulară: lăcrimare, fotofobii, flictene pe conjunctivă

Diagnosticul

• Radiologic (afectul primar)

• Complexul Ghon Ranke
• Focar subpleural în segmentele sup. ale LI sau segm. inf. LS
• Limfangită
• Limfadenopatie cazeificată

• Adenopatia hilară
• 60% din adenopatiile hilare sunt de cauză TB
• Pot fistuliza în bronșia adiacentă
• Examenul endoscopic pune în evidență fistula sau biopsia
Diagnosticul paraclinic

• Ancheta epidemiologică
• Intradermoreacția la tuberculină :
• viraj tuberculinic la copil nevaccinat BCG
• Viraj tuberculinic la copil vaccinat BCG, peste 3 mm
• „salt” tuberculinic la peste 10 mm între 2 testări
• Examenul aspiratului gastric de dimineață
• Examenul aspiratului bronșic sau a sputei induse la
copii mai mari
• Totuși, confirmarea bacteriologică este rară
adenopatie

complex primar limfangita

Foto proprietate dr. Mihai Danciu,
http://www.pathologyatlas.ro/
Foto proprietate dr. Mihai Danciu,
http://www.pathologyatlas.ro/
Foto proprietate dr. Mihai Danciu,
http://www.pathologyatlas.ro/
Focar Ghon
Adenopatii hilare bilaterale
TB primară complicată
Fistulă oarbă
Complicațiile TB Primare

• Benigne
• Copilul poate fi asimptomatic, rar subfebril – formă viral-like
• Procese inflamatorii sistematizate – epituberculoze
(atelectazie, fistulizare gangliobronșică, compresie
gangliobronșică)
• Diseminare hematogenă benignă – însămânțări
micronodulare osoase, seroase, ganglionare, genitale,
urinare
• Caverna primară – în focarul primitiv prin lichefierea și
drenajul cazeumului
• Sindromul de Lob Mediu – atelectazia LM, calcificări hilare,
hemoptizie recurentă și supurații
Complicațiile TB Primare

• Grave

• Apar pe teren imun deficitar, în caz de infecție masivă

• Complicații precoce (2 – 10 luni de la primoinfecție)
• Diseminare masivă bronhogenă sau hematogenă

• Pneumonia și bronhopneumonia TB
• Miliara TB
• Meningita tuberculoasă / meningoencefalita TB
Pneumonia și Bronhopneumonia TB

• Produsă prin diseminare bronhogenă, de obicei prin

fistula gangliobronșică
• Focare cazeoase confluente
• Clinic:
• Alterare gravă a stării generale: Astenie, adinamie,
inapetență
• Pierdere ponderală
• Tuse cu expectorație mucopurulentă
• Dispnee progresivă cu cianoză tegumentară
• tahicardie
Pneumonia și Bronhopneumonia TB

• Examenul clinic:
• Raluri crepitante, matitate în focar

• Radiologic: opacități dense cu pierderi de substanță

ce ocupă mai multe segmente/ lobi
• Examenul bacteriologic: frecvent bK +
• Consecințe fatale în lipsa tratamentului
• Ancheta epidemiologică: contact contaminant
masiv
Pneumonia și Bronhopneumonia TB
Miliara TB

• Diseminare limfhematogenă din complexul primar

• Factori de risc: infecția HIV, malnutriția, rujeola,
varicela, corticoterapia, terapia imunosupresoare
• Debut subacut, cu febră, tuse, dispnee, transpirații
nocturne, diaree și vărsături, alterarea stării
generale
• Bacilii stimulează dezvoltarea foliculilor TB cu
dimensiuni sub 2 mm în plămân (dar și ficat, splină,
măduvă)
Miliara TB

• IDR la PPD în 37-75% din cazuri poate fi negativă

• Radiologic:
• micronoduli bine conturați pe ambele arii pulmonare
• 2 – 4 mm diametru
• Adenopatii hilare sau mediastinale
• Examenul fundului de ochi: tuberculi coroidieni
• Teste hepatice alterate: ↑bilirubinei, TGO, TGP
• Diagnostic pozitiv: simptome clinice, ancheta
epidemiologică, cultura din aspirat gastric/bronșic
Miliara TB
Meningita / Meningoencefalita TB

• Inflamație acută a meningelui, straturilor cerebrale

și plexurilor coroide
• Grupa de risc : copii 0 – 4 ani
• Apare prin diseminarea hematogenă din complexul
primar în primele 6 luni
• Leziuni meningeale multiple cu embolizarea vaselor
corticale mici
• Simptome nespecifice și necaracteristice la copilul
mic
Meningita / Meningoencefalita TB

• Faza de debut – insidioasă

• Febră, vărsături, constipație
• Cefalee, tulburări de comportament, somnolență
• Sindrom meningean: redoare de ceafă, semn Kerning,
Brudzinki +
• Fază de stare
• Fotofobie
• Convulsii Jacksoniene
• Paralizii de nervi cranieni / membre
• Bombarea fontanelei, vărsături în jet, convulsii (HTIC)
Meningita / Meningoencefalita TB

• Examenul LCR:
• Aspect ușor opalescent, hipertensiv
• La 72h predomină Ly – 80-90%
• Albumina crescută
• Examenul microscopic: bK + în 10% din cazuri, cultura + în
80% din cazuri
• Determinarea rapidă: cromatografie, PCR, antigenică
• RX toracică: normală sau afect primar
• IDR + 60% din cazuri, negativ la cazurile grave (anergie)
• CT cranian: hidrocefalie, tiberculom cerebral,
Meningita / Meningoencefalita TB

• Diagnostic diferențial:
• Abces cerebral bacterian
• Meningite bacteriene, virale
• Tumori cerebrale
• Stări comatoase metabolice – intoxicații
• Diagnostic pozitiv:
• Ancheta epidemiologică
• Eventuale elemente radiologice
• Microscopia directă
• 3 stadii clinice în funcție de prezența și gravitatea semnelor
neurologice:
• I – fără semne
• II – semne de focar, fără modificăei de senzitivitate
• III – semne majore cu alterări severe de senzitivitate
Meningita TB: priza de contrast intensa
la nivelul cisternelor de la baza
 Tuberculomul- Aspecte imagistice

In:Barkovich JA,
Pediatric Neuroimaging,Lippincott, 2005: pp. 827
Tratament
Tratament
Forma de boală Categoria și regimul
TB pulmonară cu BAAR + Categoria I: 2 HRZE + 4 HR (7/7 sau 3/7)
TB pulmonară BAAR – dar leziuni
extinse
TB extrapulmonară severă
Meningită TB Categoria I: 2 HRZE 7/7 / 6-10 HR 3/7
TB pulmonară cu BAAR – Categoria 3: 2 HRZ 7/7 + 4HR 7/7 sau
Forme puțin grave de TB 3/7
extrapulmonară

Medicament Doză zilnică Doză intermitentă

Hidrazidă 300 mg 900 mg
Rifampicină 600 mg 600
Pirazinamidă 2000 mg
Etambutol 1600 mg 1600 mg
Straptomicină 1000 mg 1000 mg
Tratament

• EMB poate cauza nevrită retrobulbară (discromatopsie,

scăderea acuității vizuale) reversibilă
• Se recomandă precauție și monitorizare oftalmologică
• Riscul minim la o concentrație de 15 - 20 mg/kgc/zi
• Tratamentul trebuie instituit cu promptitudine
• Ghidul ATS recomandă terapia empirică cu 4 droguri:
• Boală pulmonară similarp cu a adultului
• TB SNC sau altă formă diseminată
• Istoric de călătorie într-o regiune cu prevalență înaltă a
rezistenței
• Istoric de expunere la o sursă cu risc de rezistență
• CST – indicați în terapia TB SNC și drept adjuvanți
antiinflamatori
Profilaxie

• Copii expuși trebuie triați în funcție de risc și progresie

• Copii mai mici de 5 ani examinați clinic și Rx
• Testare IDR la PPD (minim odată la 6 luni)
• Copii mai mici de 5 ani cu IDR - și fără semne
radiologice, contacți – primesc chimioprofilaxie cu HIN
• Chimioproflaxie se întrerupe dacă la 8 săptămâni IDR
rămâne negativ și copilul asimptomatic
• La sugar se continuă chimioprofilaxia până la 6 luni
• Copii născuți din mame cu spută bK+ primesc automat
chimioprofilaxie
Bibliografie

• Tuberculoza – o introducere în pneumoftiziologie. T. Mihăescu, A.

Trofor, Editura DAN, 2011.
• Compendiu de Tuberculoză. Constantin Marica, Cristian Didilescu.
Curtea Veche București, 2011.
• Pneumologie. M.R. Bogdan, F. Mihălțan. Editura Universității „Carol
Davila” București, 2008
• Programul Național de Control al Tuberculozei, 2011
• Raportul Organizației Mondiale a Sănătății Privind Tuberculoza, 2014
• www.medicinet.com
• www.nlm.nih.gov
• http://www.e-radiography.net
• www.learningradiology.com
La Miseria. Cristóbal Rojas (1857 – 1890)
Diagnostic prezumtiv
Alegeți o variantă pe care o considerați corectă:

a) Chist hidatic cerebral

b) Meningoencefalită TB
c) Meningită bacteriană sau virală
d) Tumoră cerebrală înlocuitoare de spațiu
e) Anevrism cerebral
Diagnostic prezumtiv
Alegeți o variantă pe care o considerați corectă:

a) Chist hidatic cerebral

b) Meningoencefalită TB
c) Meningită bacteriană sau virală
d) Tumoră cerebrală înlocuitoare de spațiu
e) Anevrism cerebral
 Diapozitiv introductiv

Mulțumesc !
Dr. Radu CRIȘAN – DABIJA
Clinica Pneumologică