TULBURĂRILE ASOCIATE TRAUMEI SI FACTORILOR

DE STRES

Angela CALANCEA, dr.psihologie, conf.univ.

Diana CONDRAȚCHI, masterand an.I, PCCP
 (F94.1) TULBURARE DE ATASAMENT
REACTIVA

Criterii de diagnostic
A. Comportament inhibat, detașat emoțional, manifestat prin:
1. Copilul rareori caută consolare sau la nivel minim;
2. Copilul ră spunde rareori la consolare, atunci cînd suferă .
B. Tulburare socială și emoțională persistent (cel puțin 2):
3. Responsivitate socială și emoțională minimă față de cei din jur;
4. Afect pozitiv limitat;
5. Epizoade de iritabilitate, tristețe sau teamă inexplicabilă , chiar in interacțiuni nepericuloase cu adulții, care oferă îngrijiri.
C. Copilul a fost subiectul urmatoarelor tipare (cel puțin unu):
6. Neglijare sau deprivare socială – neasigurarea constantă a nevoilor emoționle
7. Schimbă ri repetate ale persoanelor de îngrijire cele mai apropiate (limitează realizarea atașamentelor stabile)
8. Creșterea în medii improprii care limitează oportunită țile copilului de a stabili atașamente selective.
D. Autismul este exclus
E. Perturbarea este evidentă la vă rste sub 5 ani
F. Copilul se află la vîrsta de cel puțin 9 luni.
 (F94.1) TULBURARE DE ATASAMENT
REACTIVA

Prevalența
Necunoscută
Observată la copii mici expuși la neglijare severă înainte de a fi dați spre adopție sau crescuți în orfelinate
Printre copii sever neglijați este întîlnită la sub 10% copii

Factorii de risc și prognostic

Neglijare socială severă este un criteriu diagnostic suficient, este singurul factor de risc cunoscut
Pronosticul depinde de calitatea mediului de îngrijire în care este preluat copilul

Diagnostic diferențial
Autism
Dizabilitate intelectuală (tulburare de dezvoltare intelectuală )
Tulbură rile depresive
 (F94.2) TULBURARE DE COMPORTAMENT
SOCIAL DEZINHIBAT

Criterii de diagnostic
A. Comportament în care copilul abordează și interacționează activ cu adulții necunoscuți și menifestă cel puțin 2
din:
1. Reticență redusă sau absentă în interacțiune cu adulții;
2. Comportament verbal sau fizic excesiv de familial (neconcordant la limitele sociale adecvate vîrstei sau
acceptate cultural)
3. Menținere redusă sau absentă a legă turii cu persoana adultă de îngrijire.
B. Copilul are istoric de îngrijire la limită sau insuficientă (cel puțin unu):
4. Neglijare sau deprivare socială – neasigurarea constantă a nevoilor emoționle
5. Schimbă ri repetate ale persoanelor de îngrijire cele mai apropiate (limitează realizarea atașamentelor stabile)
6. Creșterea în medii improprii care limitează oportunită țile copilului de a stabili atașamente selective.
C. Copilul se află la vîrsta de cel puțin 9 luni.
 (F94.2) TULBURARE DE COMPORTAMENT
SOCIAL DEZINHIBAT

Prevalența
Necunoscută
În populație cu risc crescut afecțiunea este întîlnită la aproximativ 20% copii

Factorii de risc și prognostic

Neglijare socială severă este un criteriu diagnostic suficient, este singurul factor de risc cunoscut.
Tulburarea nu a fost identificată la copii care suferă de neglijare socială numai după vîrsta de 2 ani.
Pronosticul în mică mă sură asociat de calitatea mediului de îngrijire în care este preluat copilul.
În multe cazuri tulburarea persistă chiar și după îmbună tă țirea semnificativă a mediului de îngrijire.

Diagnostic diferențial
Tulburare de deficit de atenție / hiperreactivitate.
 (F94.2) TULBURARE DE COMPORTAMENT
SOCIAL INHIBAT / DEZINHIBAT

Complicații
intarzieri in dezvoltare
malnutritie
probleme de alimentatie
intarzieri in crestere
probleme relationale in perioada de adult
depresie / anxietate
somaj sau schimbarea frecventa a locului de munca
probleme scolare
agresivitate
comportament sexual nepotrivit
lipsa empatiei
probleme de temperament sau manie
probleme de relationare cu copiii de aceeasi varsta.
 (F94.2) TULBURARE DE COMPORTAMENT
SOCIAL DEZINHIBAT

Tratament
 Oferirea mediului sigur
 Tratamentul este multimodal si implica psihoterapie, medicatie si educatie despre aceasta tulburare
 Tratament standard nu exista și deseori include:
- psihoterapie individuala
- terapie recreationala sau terapie ocupationala
- terapie de familie
- educarea parintilor si a ingrijitorilor despre aceasta tulburare
- cursuri de invatare a abilitatilor parentale
- medicatie pentru alte conditii medicale care pot fi prezente: depresie, anxietate sau hiperactivitate
- spitalizare în cazul copiilor cu probleme mai serioase
- servicii de educatie speciala.
 (F43.10) TULBURARE DE STRES
POSTTRAUMATIC

• F43.10 este cea mai frecventă tulburare psihică care rezultă ca urmare a evenimentului traumatic.
• 1980 – în premieră întrodusă ca entitate nosologică în ediția a III-a a Manualului de Diagnostic și
Statistică a Tulburărilor Psihice (DSM-III), prin sistematizarea studiilor și a dovezilor empirice
legate de sindroamele evidențiate la combatanți în Războiul din Vietnam. 
• Controverse:
 DSM-5 vs ICD-11 definesc tulburarea în mod diferit
 Terapia cognitiv-comportamentală - 2/3 pacienti raspund adecvat la tratament
 În plus, majoritatea persoanelor cu TSPT nu au acces la terapii bazate pe dovezi, iar situația este
chiar mai gravă în țările cu venituri mici și medii.

Bryant RA. Post-traumatic stress disorder: a state-of-the-art review of evidence and challenges. World Psychiatry 2019;18(3):259–269.
 (F43.10) TULBURARE DE STRES
POSTTRAUMATIC

• Fenomenul stresului traumatic a fost descris ≈ 100 ani sub formă de diverși
termeni: „șoc de obuz”, „oboseală de luptă” și „sindromul inimii soldatului”
• Ca urmare a creșterii problemelor de sănătate mintală, care au fost
proeminente la mulți militari care se întorceau din Vietnam, DSM-III a
introdus un diagnostic nou de tulburare de stres post-traumatic (PTSD).

Bryant RA. Post-traumatic stress disorder: a state-of-the-art review of evidence and challenges. World Psychiatry 2019;18(3):259–269.
 RĂSPÎNDIREA TSPT (1)

• Deși mulți oameni sunt expuși la evenimente traumatice la un moment sau altul din
viața lor, majoritatea se întorc la nivelul pre-traumatic al funcționării lor psihologice.
• Studiile epidemiologice raportează prevalență TSPT de 13-20,4% la ♀ și 6,2-8,2% la ♂.
• Sondajele mondiale de sănătate mintală constată rate de prevalență mai mari în țările
cu venituri ridicate (Irlanda de Nord 3,8%; SUA 2,5%; Noua Zeelandă 2,1%) decât țările
cu venituri mici și medii (Columbia - 0,3%; Mexic - 0,3%).
• Expresivitatea TSPT corelează cu caracteristica evenimentului dramatic: pentru
dezastrele naturale (de obicei 5-10%) în comparație cu violența sexuală (peste 40%)
(violența organizată, fizică sau sexuală crește riscul de TSPT).
• Cel mai puternic factor asociat cu TSPT este tortura; următorul factor cel mai puternic
este impactul cumulativ al evenimentelor traumatice.
 RĂSPÎNDIREA TSPT (2)

• Tulburarea de stres posttraumatic (TSPT) poate fi observată la aproximativ 20 până la

30% dintre persoanele expuse unor factori de stres / traume extreme, cum ar fi
războiul, agresiunea sexuală și accidentele care pun viața în pericol.
• În ciuda faptului că aproximativ 70% dintre subiecti se confruntă cu un traumatism
grav în timpul vieții, apariția TSPT este raportată la 6,8% în SUA și 8% pe glob.
• Probabilitatea de a dezvolta PTSD depinde în continuare de intensitatea
evenimentului traumatic, de factorii de stres preexistenți, de numărul de
evenimente traumatice la care este expusă o persoană, rezistența personală și
parametrii de risc.
 (F43.10) TULBURARE DE STRES
POSTTRAUMATIC

Criterii de diagnostic (pentru adulți, copii mai mari de 6 ani)

A. Expunere la situație concretă , amenințare cu moartea, vă tă mare severă sau violență sexuală , cel puțin 1 din:
1. Individul tră iește direct evenimentul;
2. Asistă ca martor;
3. Află că evenimentul au afectat un prieten apropiat sau membru al familiei;
4. Individul este expus în mod repetat sau la intensitate extremă la detalii care țin de eveniment traumatic.
Notă: criteriul nu se aplică expunerii prin intermediul mijloacelor media, TV, filmelor, decît dacă această expunere se petrece la locul de
muncă .
B. Prezența cle puțin unuia din simptome asociat cu eveniment traumatic:
5. Amintiri neplă cute recurente, involuntare ale traumei
6. Visuri neplă cute care au legă tura cu trauma
7. Reacții disociative (retră iri [flashback]) în care individul acționează ca și cum evenimentul s-ar repeta.
8. Disconfort psihic intens la stimuli care seamă nă cu trauma
9. Reacții fiziologice semnificative la stimuli care seamă nă cu trauma
 (F43.10) TULBURARE DE STRES
POSTTRAUMATIC

Criterii de diagnostic (pentru adulți, copii mai mari de 6 ani)

C. Evitarea persistentă a stimulilor asociați traumei:
1. Evitarea sau eforturi de a evita amintirile, gîndurile neplă cute despre traumă ;
2. Evitarea elementelor externe (oameni, locuri, conversații, situații);
D. Alterarea cogniției și dispoziției asociate traumei:
3. Incapacitatea de a-și aminti un aspect important al traumei (amnezia disociativă )
4. Convingeri și așteptă ri negative exagerate despre alții și lume
5. Interpretă ri persistente, distorsionate despre cauza sau consecințele traumei (învinovă țire de sine sau pe alții)
6. Stare emoțională negativă persistentă (frica, groaza, furie, rușine)
7. Scă dere marcată a interesului pentru activită ți importante
8. Sentimente de detașare sau înstră inare de alții
9. Incapacitate persistentă de a resimți emoții + (bucurie, satisfacție, iubire)
 (F43.10) TULBURARE DE STRES
POSTTRAUMATIC

Criterii de diagnostic (pentru adulți, copii mai mari de 6 ani)

E. Afectarea excitabilită ții
1. Comportament iritabil, agresiune fizică sau verbală că tre oameni sau obiecte
2. Comportament nechibzuit și autodistructiv
3. Hipervigilență
4. Probleme de concentrare
5. Tulbură ri ale somnului
F. Durata perturbă rii mai mare de 1 lună
G. Perturbarea cauzează disconfort sau deficit semnificativ în sfera socială , profesională , etc.
H. Perturbarea nu este atribuită efectelor consumului unor substanțe (medicamente, alcool) sau afecțiunii
medicale.
 (F43.10) TULBURARE DE STRES
POSTTRAUMATIC

Situaţii traumatice:
o războaiele;
o dezastrele naturale;
o accidentele de maşină sau de avion;
o atacurile teroriste;
o moartea unei persoane apropiate;
o violurile;
o răpirea;
o abuzurile fizice sau sexuale;
o orice alt eveniment care poate afecta emoţional
o anumită persoană (exemplu: naşterea traumatizantă).
FACTORII DE RISC TSPT (1)

• Mulți dintre factorii de risc sunt comuni unui număr de tulburări

psihice: ♀, statut socio-demografic scăzut, antecedente de tulburări
mentale, anamnestic familial de tulburări mentale, traume din
copilărie.
• Pentru factorii de vulnerabilitate mai specifici TSPT - tulburarea o să se
dezvolte cu mai mare probabilitate ca urmare a traumei prelungite sau
a cazurilor de traume interumane.
• Predictorii severității TSPT: reacție subiectivă la traumatism, reacțiile
disociative acute și evaluările catastrofale ale consecințelor unui
eveniment traumatic sunt strâns asociate cu o evoluție severă
suplimentară.
• Factorii de potențare / catalizare a TSPT:
 mediul post-traumă
 nivelurile scăzute de sprijin social
 expunerea continuă la factorii de stres cresc riscul de a dezvolta TSPT.
FACTORII DE RISC TSPT (2)

• Există şi profesii expuse unui risc crescut, acestea fiind:

personalul militar; personalul din serviciile de urgenţe (poliţişti,
pompieri, paramedici); medicii; asistentele medicale.

S-a demonstrat faptul că în familiile în care unul dintre părinţi (de

regulă, mama) suferă de tulburare post-traumatică de stres,
copilul poate dezvolta mult mai uşor un comportament violent. 
 TSPT VS STĂRILE CO-MORBIDE

• Studiile epidemiologice arată că la majoritatea persoanelor cu TSPT se raportează

tulburări co-morbide, cum ar fi:
tulburări depresive
tulburările anxioase
tulburări asociate cu consum de substanțe psihoactive.

• Cu cât impactul evenimentului traumatic este mai puternic, cu atât este mai mare
probabilitatea întîlnirii co-morbilităților.
EVOLUTIA TSPT

• Mult s-a considerat că TSPT are evoluție liniară cu tendință la

simptome severe în primele zile și săptămâni după eveniment și
declinul acestora în următoarele luni
• Însă, în ultimii ani conceptul de evoluție liniară a fost contestat de
apariția unor dovezi că severitatea tulburării se schimbă în timp -
starea pacientului poate evolua cu alternanța perioadelor de
agravare și ameliorare, iar acest model se poate repeta mereu, astfel
încât statutul de PTSD al unui anumit pacient nu este unu
permanent.
• Astfel, rămîne dificilă prezicerea și/sau prognozarea dezvoltării
viitoare a reacțiilor acute.
• Deși există dovezi de legătură dintre severitatea simptomelor în faza
acută și dezvoltarea ulterioară a TSPT, actual nu se cunosc praguri /
valori care ar ajuta la identificarea sigură a persoanelor la care cu
certitudine se va dezvolta TSPT.
MODELUL NEUROBIOLOGIC AL TSPT

• Majoritatea teoriilor PTSD se bazează pe procese reflexe

condiționate de trauma.
• În momentul traumei, producția crescută de hormoni ai
stresului duce la învățarea asociativă persistentă și la
formarea unei legăturilor neuronale între semnale în
momentul traumei și răspunsurile la frică.
• Astfel, ca și cum s-ar prezice o amenințare viitoare, ducând
la reexperiențe ale fricii atunci când omul se confruntă cu
factori interni sau externi care amintesc de evenimentul
traumatic.
• Sunt afectate mecanismele de detectare a amenințărilor,
capacitatea de a lua decizii, reglarea emoțională și
procesarea contextului.
MODELUL NEUROBIOLOGIC AL TSPT

Cortex prefrontal, amigdala, hipocampul

Rămîne să se stabilească dacă aceste zone afectate, mai mici
sunt concecința TSPT sau sunt factor de risc pentru declanșarea
afecțiunii.
Sunt o mulțime dovezi privind reducerea zonelor prefrontale
care corelează cu persistența simptomelor și probleme de
învățare a comportamentului de stingere a emoțiilor.
MODELUL NEUROBIOLOGIC AL TSPT

Cortex prefrontal, amigdala, hipocampul

Rămîne să se stabilească dacă aceste zone afectate, mai mici
sunt concecința TSPT sau sunt factor de risc pentru
declanșarea afecțiunii.
Sunt o mulțime dovezi privind reducerea zonelor prefrontale
care corelează cu persistența simptomelor și probleme de
învățare a comportamentului de stingere a emoțiilor.
MODELUL NORADRENERGIC AL TSPT

• Întreruperea reglării noradrenergice a fost confirmată în

mod fiabil și considerată un factor cheie în apariția
amintirilor traumatice reexperimentate obsesive.
• Această viziune este susținută de dovezi ale eficacității
prazosinului (un inhibitor al receptorilor noradrenergici)
pentru coșmaruri și simptome recurente în TSPT.
• O altă confirmare este legată de observația că
administrarea de propranolol (un antagonist al
receptorului beta-adrenergic) în primele ore după
expunerea la un eveniment traumatic reduce
reactivitatea ulterioară la factori care amintesc de
traume.
MODELUL ADRENALERGIC AL TSPT

• În timp ce nivelurile crescute de cortizol sunt frecvent

asociate cu stresul cronic, TSPT este adesea asociat cu
scăderea nivelului de cortizol.
• Conform cu aceasta ipoteza că cortizolul scăzut
conduce la creșterea activității constante a axei
hipotalamo-hipofizo-suprarenale (HPA), care cauzează
un răspuns catecolaminic prea puternic și ulterior
fixarea excesivă a amintirilor traumatice.
GENUL FEMININ SI TSPT

• Cercetările demonstreză o tendință clară - riscul de

dezvoltare F:B de 2 ori mai mare.
• Femeile manifestă un răspuns noradrenergic mai
pronunțat la stimulii, o reactivitate mai mare a
amigdalei după expunerea la stimuli amenințăători.
• Faza ciclului menstrual (care reflectă nivelurile ciclice
de progesteron și estradiol) influențează manifestările
PTSD, sugerând că hormonii sexuali joacă un rol
important în acest sens.
 DIAGNOSTICUL TSPT

Teste de laborator
Deşi nu se practică de rutină, testele de laborator au pus în evidenţă anumite modificări ale unor parametri fiziologici:
• nivelul scăzut al cortizolului;
• nivelul crescut de adrenalină şi noradrenalină;
• nivelul crescut de opiozi naturali, produşi de organism (explică mascarea emoţiilor neplăcute asociate cu situaţia traumatică).
De asemenea, investigaţiile imagistice (RMN) se realizează rar, iar intensitatea simptomelor este asociată cu gradul de atrofiere a
hipocampului.
Diagnostic diferenţial şi complicaţii
Cele mai comune patologii psihiatrice cu care ar trebui să se realizeze diagnosticul diferenţial sunt:

• tulburările anxioase;
• tulburarea obsesiv-compulsivă;
• tulburari de personalitate (schizofrenia).
 COMPLICATIILE TSPT

Unele dintre acestea putând pune în pericol viaţa pacientului:

• comportament impulsiv;
• suicid;
• omucidere;
• anxietate;
• fobii;
• tulburare obsesiv-compulsivă;
• boli de somatizare;
• demenţă.
 TRATAMENTUL TSPT

Psihoterapie, la medicaţie adjuvantă sau la o combinaţie între cele două. Ţinta tratamentului este acceptarea
evenimentului traumatic:
 terapia cognitiv comportamentală, cu ramurile sale: terapia de expunere la o situaţie similară cu cea trăită de pacient;
restructurarea cognitivă (se apelează la amintirile pacientului şi se încearcă abordarea acestora într-un mod realist);
reducerea stresului;
 psihoterapia psihodinamică;
 psihoterapia EMDR (reprocesare şi desensibilizare prin mişcări oculare);
 psihoterapie de grup sau familială.
Obiectivele psihoterapiei sunt: controlul nervozităţii şi al anxietăţii; împăcarea pacientului cu evenimentul suferit şi
controlul vinei sau al ruşinii; concentrarea pe modul în care pacientul reacţionează la simptomele tulburării post-
traumatice de stres; observarea interacţiunilor dintre pacient şi membrii familiei sau membrii grupului de sprijin.
Tratament medicamentos: antidepresive, anxiolitice (benzodiazepine); antipsihotice: în special, în prezenţa
comorbidităţilor psihiatrice.
MULTUMESC PENTRU ATENTIA ACORDATA!