TUMORILE OSOASE

GENERALITATI
TUMORI BENIGNE

Prof.Univ.Dr. Mihai V. Popescu

 Nomenclatura

Tumori
1. maligne = sarcoame (ale tesutului osos sau ale partilor moi)
sarcomul este un neoplasm malign al tesutului conjunctiv cu
origine mezenchimala cu celule fuziforme
2. leziuni care simuleaza tumorile aparatului locomotor (tumor-like)
3. leziuni neoplazice care nu sunt de origine mezenchimala:
- metastazele
- mielomul
cu celule rotunde
- limfomul
- sarcom Ewing
 Biologia tumorilor

1. sarcomul formeaza leziuni solide prin crestere

circumferentiala centrifuga (la periferie ajung
putine celule mature)
2. tumorile maligne sunt inconjurate de o
pseudocapsula formata din:
- celule tumorale
- o zona de tesut reactiv fibrovascular = zona
reactiva (grosimea zonei reactive variaza cu
gradul de malignitate si tipul histologic)
4. sarcoamele cu grad scazut de malignitate
formeaza noduli tumorali care nu depasesc
zona reactiva
5. sarcoamele cu grad inalt de malignitate
invadeaza local si depasesc zona reactiva
producind noduli care ajung in tesut sanatos
(skip metastasis)
6. barierele anatomice naturale influenteaza
cresterea sarcoamelor care au tendinta de a
se dezvolta dupa principiul rezistentei minime
 Mecanisme de crestere si extensie

A. compresiunea tesutului normal

B. resorbtia osului cu ajutorul osteoclastilor de reactie
C. distrugerea directa a tesutului normal

 tumorile maligne invadeaza compartimentele vecine devenind

bicompartimentale sau multicompartimentala
 Tumorile maligne folosesc mecanismele B si C pt. invazia tesutului osos
 Etiologie

 TEORII
- TEORIA GENETICA (MULLER; MATTRAN, 1940)
- TEORIA VIRALA
- TEORIA IMUNOLOGICA

 FACTORI PREDISPOZANTI
- EREDITARI
- ENDOCRINI
- TRAUMATISME REPETATE
Anomalii cromozomiale
Gene supresoare specifice pentru anumite sarcoame:
• gena RB caracteristica pentru:
- retinoblastom
- osteosarcom
• gena supresoare p53 sufera mutatii in 50% din tumorile umane
- osteosarcom
- rabdomiosarcom
- neurofibrosarcom
• gena NFI asociata cu:
- neurofibromatoza
- tumori maligne de teaca nervoasa
- neurofibrosarcom
Translocatii cromozomiale t(11, 22) sau t(21, 22) caracteristice in:
- tumori periferice neuroectodermale (PNETs) - sarcomul Ewing
Clasificare după particularitaţi biologice şi
tip evolutiv
=Tumori benigne =
A. tumori benigne latente:
- crestere lenta odata cu cresterea
individului dupa care se pot opri
- tendinta de vindecare spontana
- nu se malignizeaza niciodata
- se vindeca prin chiuretaj (ex.
fibrom neosifiant sau lipomul)
B. tumori benigne active:
- crestere constanta si progresiva
- zona reactiva de dimensiuni mici
- nu se opresc din evolutie odata cu
terminarea cresterii
- tratament prin excizie incluzand zona
reactiva (ex. chist osos
anevrismal sau angiolipomul)
Clasificare după particularitaţi biologice şi
tip evolutiv
=Tumori benigne =

C. tumori benigne agresive:

- crestere rapida cu agresivitate
locala
- nu metastazeaza
- tumora se extinde prin capsula in
zona reactiva
- tratament prin excizia tumorii cu
zona reactivă si o margine de
siguranta formată din ţesut
sănătos (ex.
tumora cu celule gigante sau
fibromatoza agresiva)
Clasificare după particularitaţi
biologice şi tip evolutiv
=Tumori maligne =
D. tumori cu grad scazut de
malignitate:
- prezintă pseudocapsulă
- conţin noduli tumorali în zona
reactivă
- potenţial mic de metastazare
- tratament prin îndepărtarea
tumorii si zonei reactive cu
margine de siguranţă formată de
ţesut sănătos
- se recomandă numai tratament
chirurgical (ex.
condrosarcomul sau liposarcomul
mixoid)
Clasificare dupa particularitati
biologice si tip evolutiv
=Tumori maligne =
E. tumori cu grad crescut de
malignitate:
- crestere rapida cu metastazare
precoce
- noduli tumorali prezenti dincolo
de zona reactiva si la distanta in
tesut sanatos (skip
metastasis)
- tratament prin indepartarea
tumorii si compartimentului pe
care l-a invadat pentru obtinerea
controlului local plus
chimioterapie pentru prevenirea
metastazelor
(ex. osteosarcomul clasic sau
histiocitomul fibros malign)
Clasificarea GTM Enneking
Gradarea chirurgicală G reprezintă :

- gradul de agresivitate histologică

- expresia clinică a agresivităţii
(viteza de creştere, dimensiuni)
G0 = tumora fără agresivitate histologică
G1 = grad scăzut de malignitate
G2 = grad înalt de malignitate
Spaţiul anatomic T în care se dezvoltă tumora:
T0 = tumora in situ
T1 = tumora intracompartimentala
T2 = tumora extracompartimentala
Ganglionii limfatici si metastazele M:
M0 = boala locala fără metastaze
M1 = sarcom cu metastaze*
*invadarea ganglionara este echivalenta cu metastazele la distanta
 Sistemul de stadializare chirurgicală - SSS
stadiul IA = G1 T1 M0
- grad scazut de malignitate
- intracompartimentala
- fara metastaze
stadiul IB = G1 T2 M0
- grad scăzut de malignitate
- extracompartimentala
- fara metastaze
stadiul IIA = G2 T1 M0
- grad înalt de malignitate
- intracompartimentala
- fara metastaze
stadiul IIB = G2 T2 M0
- grad înalt de malignitate
- extracompartimentala
- fara metastaze
stadiul IIIA = G1/G2 T1 M1
- grad scazut sau inalt de malignitate
- intracompartimentala
- cu metastaze
stadiul IIIB = G1/G2 T2 M1
- grad scăzut sau înalt de malignitate
- extracompartimentala
- cu metastaze
 Agresivitatea tumorala
A. diseminarea tumorala se face exclusiv pe cale sanguina
(tumori osoase) si produce:
- implicare pulmonara in stadii precoce
- implicare osoasa in stadii tardive
B. skip metastazele:
- apar in sarcoamele de inalta malignitate
- se formeaza prin embolizarea celulelor tumorale
- pot fi considerate micrometastaze care au trecut in circulatia generala
C. recidiva locala este de obicei rezultatul indepartarii incomplete a
celulelor tumorale:
- acuratetea indepartarii chirurgicale este principalul parametru in
obtinerea controlului local
- skip metastazele sunt responsabile de recidiva locala dupa aparenta
extirpare corecta a tumorii principale (cu margini negative)
Aprecierea clinică a tumorilor
varsta:
- este un criteriu important
in aprecierea tumorilor maligne
• 14-19 ani osteosarcom osteolitic
• 10-25 ani tumora Ewing
• după 20 ani osteosarcom
osteocondensant
• 25 ani limfosarcomul
Parker-
Jakson
• după 35 ani condrosarcom
• după 45 ani mielom multiplu
sexul:
• tumora cu celule gigante la
sexul feminin
• sexul masculin este însă
preponderent afectat
localizarea:
• osteosarcom - in jurul genunchiului
• tumora cu celule gigante are sediu
epifizar la adult
• condrosarcom la nivelul centurilor
• tumora Ewing la nivel diafizar
• adamantinomul in extremitatea
inferioara tibie
Examenul clinic
A. durere:
- osteocopa
- caracter nocturn de cauze:
- staza
- hipoxie locala
- distensia periostului
B. impotenta functionala:
- prin durere
- atitudine vicioasa
C. inspectie:
- deformare locala  tumefactie
- atitudine vicioasa
- circulatie colaterala
- atrofie musculara
D. palpare:
- dimensiuni si caracteristici tumorale
- temperatura locala crescuta
- frecvent adenopatie regionala
Examen paraclinic
Profil hematologic si biochimic:
• VSH (crestere moderata)
• LDH
• metabolismul P, Ca
- hipercalcemie in sarcoame osteolitice
- hiperfosfatemie in mielom
- fosfataza alcalina (os)
- fosfataza acida
• elecroforeza/imunoelectroforeza
• histochimie
• imunohistochimie
Profil imagistic
• Rx standard
• CT determina extensia intraosoasa si raporturile fata de tesuturile adiacente
• Scintigrafia determina extensia metastazelor
• RMN determina extensia in partile moi si raportul cu pachetele vasculo-nervoase
• Angiografia evidentiaza raporturi vasculare, pediculi nutritivi in vederea embolizarii
• Echografia pentru evaluarea tumorilor din partile moi
• PET = positron emission tomography

CT
Osteosarcom parosteal femur
 Biopsia
Elemente determinate
• alegerea sediului şi prin biopsie:
realizarea biopsiei depinde de:
- riscul de a contamina planurile tisulare • osteoblasti tumorali
înca neinvadate • productie osoasa variabila
- efectuată de chirurgi specializaţi care fac • distructie tisulara
si intervenţia chirurgicală • vascularizatie anarhica
• transformari:
• puncţia bioptică - necrotice
• biopsia incizională (efectuată - hemoragice
după stadializarea tumorii) - cavitationale
• biopsia excizională
 Tratamentul tumorilor
• se bazeaza pe un trepied terapeutic:
- chirurgical
- chimioterapie
- radioterapie

 tipul tumorii impune prioritatea unuia faţă de altul

 Tratamentul chirurgical al tumorilor

Tratamentul chirurgical = are ca scop controlul local al tumorii

- clasic era apanajul chiuretajului, rezectiei si amputatiei – chirurgie

ablativa – (20% supravieţuire la 5 ani)

- progresele in domeniul tratamentului oncologic au permis

cunoasterea comportamentului sarcoamelor si asocierea chimioterapiei
adjuvante cu tehnicile de chirurgie conservatoare
(fără amputatia membrului respectiv) avand o speranta de supravietuire
de aprox. 70% la 5 ani
Tipuri de procedee utilizate în tratamentul
chirurgical
• procedeul intralezional:
- indepartarea partiala a tumorii trecand prin pseudocapsula si direct prin leziune
- camp operator contaminat (biopsie)
• procedeul marginal:
- indepartarea tumorii trecand prin pseudocapsula sau zona reactiva
- raman noduli tumorali situati in pseudocapsula
• procedeul larg (intracompartimental) sau rezectie “in bloc” include:
- intreaga tumora cu zona reactiva
- si un strat marginal de tesut normal (risc de skip metastasis)
• procedeul radical (extracompartimental):
- rezectia intregii tumorii cu indepartarea compartimentului de origine

 T. benigne sunt tratate in mod obisnuit prin primele doua procedee

 T. maligne sunt tratate prin ultimele doua procedee
Procedee de rezecţie-reconstrucţie
 Chimioterapia

 combinatiile chimioterapice sunt mai eficiente in prevenirea

metastazelor pulmonare decat monoterapia
 Agenti alchilanti: ciclofosfamida, ifosfamida
 Alte chimioterapice de sinteza ce afecteaza ADN: cisplatina
 Antibiotice antitumorale: doxorubicina, bleomicina, daunorubicina
 Antimetaboliti: Metotrexatul
 Alcaloizi derivati vinca: vincristina, vinblastina
 Epipodofilotoxine: Etopozida, Tenipozida
 chimioterapia adjuvanta asigura controlul general contra
micrometastazelor nedetectate
 chimioterapia neoadjuvanta reduce masa tumorala (crescand sansa
chirurgiei conservatoare) si blocheaza aparitia metastazelor
 administrarea intraarticulara creste sansa de control local
 Radioterapia
• ca tratament adjuvant pentru scaderea riscului de recidiva locala
• se foloseste tehnica iradierii:
- tuturor tesuturilor cu risc
- pe câmpuri restranse
- prin filtre
• iradierea preoperatorie determina complicatii postoperatorii desi are
avantajul de a micsora masa tumorala
• brahiterapia este metoda de a introduce itriu radioactiv pe catetere
pentru a asigura postoperator iradierea situsului tumoral
Clasificarea Lichtenstein
- tumori benigne -
după tipul de ţesut osos predominant
• tumori osteogenice:
- osteom
- osteom osteoid
- osteoblastom benign
• tumori condrogenice:
- condrom
- osteocondrom
- condroblastom benign
- fibrom condromixoid
• tumori fibrogenice:
- fibrom desmoid
- fibrom
• tumori lipogenice:
- lipomul
• tumori neurogenice:
- neurilemom
• tumori vasculare:
- hemangiom
• tumori de origine necunoscuta:
- tumori cu celule gigante
- histiocitomul fibros benign
• tumori neclasate:
- chist osos solitar
- chist anevrismal
- fibrom neosifiant
- granulom eozinofil
- displazia fibroasa
 Tumori osteogenice
- osteomul osteoid -
• tumora benignă:
- frecvenţa = 10 % din tumori benigne
- întâlnită la adolescenţi şi tineri (80 % < 30 ani)
- cu predominanţă masculina
• localizare:
- diafiza os lung (tibia, femur)
- coloana
- cateva localizari articulare
- cateva forme periostale
Osteomul osteoid - clinica

Durere:
- lancinantă
- cu paroxisme nocturne
- se calmează la administrarea de
aspirină (AINS)
- tumefacţiile sunt rare
 Rx osteomul osteoid
• condensare corticala
• in corticale se gaseşte o mica lacună, nidus
CT, Scintigrafie osteomul osteoid
 Tratamentul chirurgical
al osteomului osteoid
= ablatia până în tesut normal:
- cuprinde zona de condensare şi nidusul
- există un risc de fractură!
= decopertare (unroofing)
Tratamentul chirurgical mini-invaziv
prin tehnica de foraj-rezectie osoasa
R. Kohler
 Osteoblastomul benign
= este un osteom osteoid gigant (peste > 1 cm, media 2-10 cm pe Rx cu un nidus opac
sau fin granulat)
Tumori condrogenice
Osteocondromul

• transmitere autozomal dominantă

• cea mai frecventă tumoră benignă (45%), 12% din
tumorile osoase
• se întâlneşte la copii si adulţi de ambele sexe
1 - 2% degenereaza malign
localizare - în dreptul cartilajului de creştere,
zonele metafizare:
- epifiza superioara humerus (forma sesilă)
- epifiza inferioara femur 50%
- epifiza superioara tibie

Stabilizare la vârsta maturitătii osului!

Examenul clinico-imagistic al osteocondromului
↔ compresiune vasculară sau nervoasă
prin dezvoltarea osoasă exuberantă
Osteocondromul
Rx caracteristic

Osteocondrom pediculat extremitate inferioara femur drept

Examenul imagistic al osteocondromului
↔ conflicte osteotendinoase
datorită dezvoltării osoase exuberante
 CONDROMUL
• T. benigna din tesut cartilaginos cu
potential de malignizare
• Localizare: zona metafizara sau metafizo-
diafizara a oaselor lungi
85% condroame centrale
15% condroame periferice
Localizari multiple (boala Ollier)

Varsta: 10 - 50 de ani
Sex: b/f = 1/1
Clinic: dureri si tumefactie locala,
dezaxari de membre, fractura pe os
patologic
 CONDROMUL
• Rx.: osteoliza rotunda sau ovalara, limite nete, structura
omogena sau trabeculatie fina
• rare calcificari, corticala ingrosata sau suflata.
• DOUA FORME: encondrom(central) si eccondrom
(periferic)
• A. P.: lobuli cartilaginosi, alb-albastrui, consistenta
elastica, microscopic - substanta condroida Encondrom
• Diag. diferential: chist osos esential, chist anevrismal,
fibrom condromixoid, fibrom osifiant
• Tratament: chirurgical
• - rezectie ptr. formele periferice
• - chiuretaj plombaj pt. formele centrale

Eccondrom
CONDROMUL
Tratament

Rezectie si reconstructie cu grefa fixata cu placa si suruburi

CONDROMUL
Tratament

Rezectie + reconstructie cu proteza

Condroblastomul

• tumora cartilaginoasa benignă

• predominanta masculina 2/3

• reprezintă 2,5% din totalul tumorilor osoase benigne
• frecvent între 10 - 25 ani (75% din cazuri)

• localizare:
- epifiza oaselor lungi (80%)
- femur extremitate superioara si femur extremitate inferioara
- tibie extremitate superioara
- humerus extremitate superioara
- bazin, picior, omoplat etc..
 Condroblastomul
- caracteristici clinico-imagistice -
Clinic:
• durere
• tumefacţie locală
• redori articulare
• favorizează fractura pe os patologic

Rx radiologic = liza osoasă epifizară limitată:

- geode rotunde sau ovalare (2 - 4 cm)
- înconjurate de lizereu de condensaţie
(condensare periferică moderată)
 Condroblastomul
tratament chirurgical conservator
• chiuretaj
• plombare cu allogrefă, cauterizare termică sau
chimică
• rezecţie în localizarea costală

 recidive posibile, 5 - 20%

OBS. radioterapie, rar utilizată → în formele

centrale greu accesibile chirurgical
 Fibromul condromixoid
• tumora osoasă benignă
• reprezinta 2% din tumorile osoase benigne

• varsta tipica:
- 10 – 20 ani un caz din doua
- < 30 ani 70% din cazuri
- posibila si la 60 ani

• localizare:
- extremitatea oaselor lungi (75%)
- frecvent membrul inferior
- toate localizarile posibile

• clinic:
- durere
- tumefactie
- fractura patologica
 Rx caracteristici - fibromul condromixoid
• lacuna metafizara excentrica (1 – 8cm)
• eroziunea corticalei
• limitare neta cu reactie de osteoscleroza
• calcifieri intra-tumorale prezente (1-6)
• aspect policiclic la osul plat
 Fibromul condromixoid
- tratament chirurgical conservator -
• chiuretaj sau excizie completa
Tumori neclasate - chistul osos solitar

= leziune benignă cu conţinut lichidian

- apare cu predilecţie la copii, în prima sau a doua decadă de viaţă (sub

< 20 ani) - ♂:♀=2:1

- localizare de elecţie - metafiza proximală humerală; apoi

descrescător: femur, tibie, coaste, calcaneu
Tumori neclasate - chistul osos solitar

Clinic:
- fractura pe os patologic (60%)
- tumefacţie locală
- durere moderată

Radiologic
= formaţiune de forma rotundă sau
ovalară, localizată metafizar, proximal de
ea găsindu-se cartilajul de creştere pe
care Nu îl depăşeşete şi NU îl
influenţează
Chistul osos esential
- tratament -

OBS:
- fractura poate determina vindecarea la
până la 15% din cazuri

Tratament chirurgical:
- chiuretaj plus plombaj, in faza de
involuţie a chistului ↔ recidivă

- puncţie şi evacuarea chistului şi

injectarea de cortizon retard, 2-3 puncţii
la interval de 3-4 săptămâni
- puncţia chistului, evacuarea acestuia şi
injectarea de măduvă osoasă
hematogenă recoltată extemporaneu
Displazia fibroasă

≈ aprox. 7% din tumorile benigne osoase

= leziune benignă cu 2 forme de prezentare:

 forma monostică Jaffe-Lichtenstein - uzuală
 forma poliostică (rară, mai severă)

 Sdr. Albright = displazie osoasă poliostică

= pigmentare cutanată “ cafe au lait”
= pubertate precoce

- predomină la fetiţe la vârsta copilăriei şi adolescenţei

- localizare: metafizară sau diafizară, rar epifizară

Displazia fibroasă
- clinică -

Clinic:
- dureri
- incurbări diafizare (tibie, femur)
- inegalitate de membre
- genu-varum / genu-valgus
- pete de “cafe au lait” localizate pe ceafă, umeri, fese - forma
poliostică
Displazia fibroasă
- examen imagistic -
Radiologic:
- localizare metafizară sau diafizară,
centro-medulară cu extindere spre
periferie,
- fără reacţie periosteală,
- cu delimitare netă
Displazia fibroasă
- tratament -

- în funcţie de formă: monostică sau poliostică

= trepanoevidare şi plombaj cu grefă spongioasă

- angulările şi inegalităţile de membre se tratează prin osteotomie de

axare respectiv alungire de membre
 Tumora cu celule gigante GCT
• tumoră agresivă
• potential de recidivă crescut
• potential de metastazare scăzut
• considerata tumoră border-line

OBS. Exista sarcomul cu celule gigante

care poate fi:
- de novo
- secundar transformarii unei
tumori initial benigne
(10% din GCT se malignizează)
 Tumora cu celule gigante GCT
- anatomie patologica -
• margine subţiată de scleroză, dar si
distrucţie corticală
• arii de hemoragie cu hemosiderina şi
focare de necrobioză pe fond de culoare
roşu-brună
• populatie celulara bifazica:
- celule stromale (mici, uninucleate)
- celule gigante benigne mezenchimale
(multinucleare, citoplasmă bazofilă,
granulară)
 Tumora cu celule gigante GCT
- gradare dupa JAFFE-LICHTENSTEIN -
Întâlnim anomalii nucleare variate în toate cele 3 grade
(grade I, II, III):

• grad I - inactive, absolut benigne

• grad II - active, tumori de tranziţie
• grad III - tumori agresive, cert maligne ↔ pot metastaza
(conţin arii de transformare sarcomatoasa)
- fibrosarcom
- osteosarcom
 Tumora cu celule gigante GCT
- clinica -
Clinic:
• apare mai frecvent la femei • latenta clinica frecventă
• 80% apare după maturizarea osoasa • durere
• tumefactie si crepitaţii
Localizare - epifiza oaselor lungi (80-90%) • poate determina fractură
• 75% se dezvolta in jurul genunchiului: patologica 5-10%
• 5-10% epifiza distală radius, epifiza distala
tibie, epifiza proximală humerus
• 10% localizare sacru
• 5% localizare arcul vertebral
• 3% alte localizari
 Tumora cu celule gigante GCT
- aspect radiologic -
• leziune excentrica producatoare de matrice
• situata juxtaepifizar cu componenta metafizara, dar
cu limitare netă faţă de diafiză
• margini însă neclar definite
• osteoliză importantă ce subţiază şi împinge spre
periferie corticala - tumora septată, cu aspect
radiologic de “bule de săpun”, iar cortexul apare
suflat si pare distrus
(în realitate este intact)
 Tumora cu celule gigante GCT
- evoluţie -
• 2-8% maligne de novo
• 20% se pot maligniza după repetate recidive locale

• recidiva locala este dependenta doar de acuratetea gestului chirurgical

• fiecare recidivă in plus creşte riscul de malignizare!

• se malignizeaza după radioterapie!
 Tumora cu celule gigante GCT
Rx diagnostic diferential
Diagnostic diferenţial cu tumori epifizo-metafizare:
- condroblastomul epifizar benign - chistul osos esential
- chistul anevrismal - displazia fibroasă
- tumora bruna RECKLINGHAUSEN - plasmocitomul

condroblastom chist anevrismal

Tumora cu celule gigante GCT
- tratament chirurgical -
• rezectie in bloc, 90% curativa
dar distruge articulatia
• chiuretaj +/- osteoplastie 40-
75% recidiva
• rezectii primare in zonele de extindere
• chiuretaj-rezectie, freza ultrarapida
• reconstructii:
- PMMA si allogrefe
- proteza modulara, artrodeza Juvara
• amputatii
• iradiere numai pentru situsuri
inaccesibile
• crioterapie
 Tratament
chirurgical GCT

Chiuretaj – plombaj cu PMMA

Artroplastie cu proteza
modulara
Artrodeza cu tija K
 Tumora cu celule gigante

17 ani
Vă mulţumesc !