Endocarditele si boli

valvulare
Endocardita-Definitie
Endocardita infecţioasă este o infecţie endovasculară a structurilor
cardiovasculare, inclusiv a valvelor cardiace, endocardului atrial şi
ventricular, vaselor intratoracice mari şi corpilor străini intracardiaci -
proteze valvulare, sonde de stimulator cardiac şi şunturi chirurgicale.
Incidenţa anuală este de 6-7 /100.000 în Marea Britanie şi mai mare în
ţările în curs de dezvoltare. Fără tratament, mortalitatea se apropie de
100% şi, chiar cu tratament, morbiditatea şi mortalitatea sunt mari.
Endocardita- Etiologie
• Endocardita este, de regulă, consecinţa a doi factori: prezenţa unui
microorganism în torentul circulator(septicemie) şi anomaliile
endoteliului cardiac, care favorizează aderenţa şi multiplicarea
acestuia. Bacteriemia poate fi datorată unor factori dependenţi de
pacient (igienă dentară deficitară, consum de droguri intravenoase,
infecţii de părţi moi, furuncul) sau poate fi asociată unor proceduri
diagnostice sau terapeutice (tratamente
stomatologice,amigdalectomii, cateterizare endovasculară, chirugie
cardiacă sau cardiostimulare permanentă, bronhoscopi cu biopsie,
citoscopie, cateterism vezical.
Endocardita-Simptomatologie
• Prezentarea clinica in endocardita infectioasa depide de
microorganism si de prezenta afectiuniilor cardiace predispozante.

• Endocardita infectioasa poate avea o evolutie acuta (fulminanta)sau

din contra, cronica sau subacute, cu subfebrilitati si simptome non-
sprcifice.
 • -febra, frison, transpiratii
• -slabiciune, oboseala
• -scadere ponderala
• -anorexie
• -cefalee
• -dispnee
Semne si • -paloare
Simptome • -petesii pe mucoasa bucala si oculara
• -splenomegalie
• -nodozitati Osler pe pulpa degetului
• -hipocratism digital
• -tulburari neurologice: modificari de comportament, afazie
• -semne de embolie in arterele membrelor
Endocardita-Investigatii paraclinice
Diagnosticul de endocardită infecţioasă se bazează în special pe
hemoculturi şi ecocardiografie, efectuate pentru a identifica
microorganismul, pentru a asigura terapia adecvată şi pentru a evalua
răspunsul pacientului la aceasta. Ecocardiografia este o tehnică extrem
de utilă atunci când este folosită corespunzător, dar nu este un test de
screening adecvat pentru pacienţii cu probabilitate redusă pretest care
prezintă doar febră sau au o singură hemocultură pozitivă. O
ecocardiografie negativă nu exclude diagnosticul de endocardită, iar
ecocardiografia transesofagiană şi PET-CT pot deveni utile, mai ales
dacă se suspectează endocardită pe proteză valvulară.
Endocardita-tratament!

• Având în vedere localizarea infecţiei, de cele mai multe ori se

recomandă tratament antibiotic prelungit. Combinaţiile de antibiotice
pot avea efect sinergic şi scad riscul de apariţie a rezistenţei la
antibiotice. Hemoculturile trebuie recoltate înainte de a iniţia terapia
antibiotică empirică (fără a întârzia începerea tratamentului la pacienţii
instabili). Tratamentul cu antibiotice se va administra timp de 4-6
săptămâni. Schemele terapeutice tipice sunt de prima intentie, dar
terapia specifică trebuie iniţiată după consult de specialitate
(microbiologie), în funcţie de microorganismele izolate şi de
sensibilitatea acestora la antibiotice
Boli valvulare-valvulopatii
• Boli ale valvei mitrale
• Boli ale valvei aortice
• Boli ale valevei tricuspide
• Boli ale valvei pulmonare
Valva mitrala sau bicuspida
• Aparatul valvular mitral este format dintr-un inel fibros, cele doua
cuspide-anterioara si posterioara, cordajele tendinoase si muschii
papilari.
Boli :
• Stenoza mitrala
• Regurgitarea mitrala
Valva mitrala- stenoza

Stenoza mitrala (SM) reprezinta ingustarea orificiului mitral,

impiedicand astfel trecerea sangelui din atriul stang in ventriculul stang.
Etiologie
• Stenoza mitrală se datorează cel mai frecvent bolii cardiace reumatismale, consecinţă a
reumatismului articular acut (RAA}, având ca etiologie infecţia cu Streptococ -hemolitic de grup A;
în ţările cu venituri mici , aceasta afectează aproximativ 20 de milioane de oameni.
• Această patologie afectează mai frecvent femeile decât bărbaţii.
• Inflamaţia determină fuziunea comisurilor cu reducerea ariei orificiului valvular mitral şi aspectul
caracteristic de „deschidere în dom" vizibil la examinarea ecografică.
• Afecţiunea evoluează pe durata mai multor ani cu îngroşarea valvelor, fuzionarea cuspelor,
apariţia depozitelor de calciu cu imobilizarea progresivă a cuspelor şi îngustarea severă (stenoză) a
orificiului valvular.
• Alte etiologii ale stenozei mitrale sunt reprezentate de: • stenoza mitrală congenitală; • sindromul
Lutembacher (asocierea stenozei mitrale dobândite cu defect septal atrial); • calcificarea inelului
mitral - rareori poate determina stenoză mitrală prin calcificare extensivă, mai frecvent la vârstnici
şi la pacienţii cu boală renală avansată; • tumori carcinoide cu metastazare pulmonară sau
carcinoid primar bronşic.
Semne si simptome
• De obicei, pacienţii se menţin asimptomatici până când aria orificiului valvular mitral
devine moderat stenotică. În Europa, acest lucru se întâmplă la câteva decenii de la
primul episod de reumatism articular acut, în timp de în statele sub- şi mediu-
dezvoltate, stenoza mitrală severă se poate întâlni de la vârste de 10-20 de ani.
• Progresiv, pacientul dezvoltă dispnee importantă, determinată de creşterea presiunii
atriale stângi cu apariţia congestiei pulmonare şi a edemului interstiţial. De asemenea,
poate apărea tuse productivă, spumoasă, cu striuri sangvinolente până la hemoptizie
francă. Apariţia hipertensiunii pulmonare conduce la insuficienţă cardiacă dreaptă, cu
simptomele specifice de slăbiciune, fatigabilitate şi edeme ale membrelor inferioare şi
abdomenului. Remodelarea atriului stâng predispune la apariţia fibrilaţiei atriale,
resimţită de pacient sub formă de palpitaţii. Fibrilaţia atrială poate determina embolii
sistemice, cel mai frecvent cerebrale, provocând sechele neurologice, dar emboliile pot
afecta şi alte teritorii vasculare cum ar fi arterele mezenterice, renale sau periferice.
Investigatii
• Radiografia toracică Radiografia toracică evidenţiază dilatarea atriului
stâng cu contur rectiliniu al marginii stângii a siluetei cardiace şi dublu
contur al arcului inferior drept
• ECG În prezenţa ritmului sinusal, apare aspectul de undă P „bifidă",
datorat activării întârziate a atriului stâng. Fibrilaţia atrială este frecvent
întâlnită. Pe măsură ce boala evoluează, pot apărea semne de hipertrofie
ventriculară dreaptă (deviaţie axială dreaptă, undă R înaltă în derivaţia
V1 ).
• Ecografia cardiac-permite evaluarea dimensiunilor atriului stâng, a
îngroşării, a gradului de calcificare şi a mobilităţii cuspelor mitrale,
precum şi gradul fuziunii comisurale.
Tratament.
Simptomele timpurii ale stenozei mitrale, precum dispneea uşoară, pot fi
tratate cu diuretice în doză mică. Instalarea fibrilaţiei atriale necesită tratament
cu beta-blocante sau cardioversie electrică şi tratament anticoagulant pentru
prevenirea formării de trombi intraatriali şi a embolizării sistemice. Pacienţii
simptomatici cu stenoză mitrală severă sau cei care dezvoltă hipertensiune
pulmonară au indicaţie de corecţie a valvulopatiei. Există 4 metode de corecţie:
• Valvulotomia cu balon prin puncţie transseptală
• Valvulotomia pe cord închis
• Valvulotomia pe cord deschis
• Protezarea mitrală
Regurgitarea mitrala
Definitie:
Regurgitarea mitrala (insuficienta mitrala, incompetenta mitrala) este o
valvulopatie ce se caracterizeaza prin refluarea (regurgitarea) sangelui
din ventriculul stang in atriul stang in timpul sistolei, ca urmare a
inchiderii incomplete a orificiului mitral.
Etiologie
• Numeroase cauze pot determina insuficienta mitrala, dintre acestea cel mai frecvent implicate in
etiologia regurgitarii mitrale sunt: 
-reumatismul articular acut: constituie inca in tara noastra o cauza importanta in producerea
insuficientei mitrale
-endocardite bacteriene
-ateroscleroza (la batrani)
-anomalii congenitale
-infarct miocardic
-traumatisme toracice
• Toate aceste cauze duc la instalarea insuficientei mitrale organice, adica produc leziuni aparatului
valvular. Aceste leziuni pot fi reprezentate de:
-valve perforate, scurtate, rigide si rasucite
-rupturi de cordaje sau de muschi papilari
-placi de aterom pe vase
-calcificari ale inelului valvular
Simptomatologie
• Primul simptom care alarmeaza bolnavul este dispneea la
efort si astenia cu evolutie progresiva. Dispneea se poate insoti
de tuse si transpiratii, iar in formele severe, la eforturi, poate sa
apara edemul pulmonar acut. Treptat, daca regurgitarea devine
importanta, apare dispneea paroxistica nocturna si ortopneea.
Alte simptome intalnite in cazul regurgitarii mitrale
sunt palpitatiile sau angina pectorala, acestea fiind de regula
secundare aritimiilor asociate.
Investigatii
• Investigatiile care pot da informatii medicului despre boala sunt:
-examenul radiologic
-electrocardiograma
-ecocardiografia
-examenul Doppler
-fonocardiograma
-angiografia nucleara
-cateterismul cardiac
Tratament
• Pentru tratarea regurgitarii mitrale se poate apela functie de severitatea bolii la
un tratament medicamentos sau la un tratament chirurgical.
• Insuficienta mitrala usoara sau moderata nu necesita un tratament medicamentos,
in afara masurilor igieno-dietetice privind reducerea aportului de sare si evitarea
eforturilor fizice deosebite.
Se impune realizarea profilaxiei endocarditei infectioase pentru orice forma de
insuficienta mitrala care a fost produsa printr-un mecanism vavular.
• Indicatia pentru tratamentul chirurgical se face la bolnavii cu insuficienta
mitrala importanta, simptomatica. Indicatie pentru tratamentul chirurgical au si
bolnavii cu insuficienta mitrala apreciata la un moment dat ca fiind moderata, dar
care se agraveaza rapid.
Stenoza aortica
Definitie:
Valva aortică este situată între ventriculul stâng și aortă. Stenoza valvei
aortice sau stenoza aortică apare atunci când valva aortică a inimii se
îngustează și nu se mai deschide complet. Astfel, fluxul de sânge de la
inimă spre artera prinicipală a corpului, aorta, este redus sau chiar blocat.
Când valva aortică este stenozată (îngustată), ventriculul stâng face
eforturi mai mari pentru a pompa sânge în aortă și a alimenta astfel
întregul organism. Acest lucru duce la mărirea în volum a ventriculului
stâng și îngroșarea lui.
Etiologie
Cele mai frecvente cauze ale stenozei aortice sunt:
• O malformație cardiacă congenitală
• Depuneri de calciu pe valvă
•   Febra reumatică
Cei mai importanți factori de risc pentru stenoza aortică sunt:
• Vârsta înaintată (peste 70 de ani)
• Malformații cardiace congenitale
• Un istoric de infecții care pot afecta inima
• Factori de risc cardiovascular: diabet, hipercolesterolemie și hipertensiune arterială
•  Boală renală cronică
Simptomatologie
Stenoza aortică este o afecțiune cronică ce se instalează progresiv. Simptomele
apar de obicei atunci când îngustarea valvei este severă, de aceea, unii pacienți cu
stenoză aortică pot să nu resimtă niciun simptom mulți ani de zile. Totuși, când
stenoza aortică este strânsă, simptomele cele mai frecvente sunt:
•  Murmur cardiac anormal (depistat la consultul cardiologic, prin auscultație)
•  Durere în piept (angină pectorală) la efort
•  Stări de amețeală și leșin la efort
• Dificultăți de respirație, în special după o activitate mai intensă
• Oboseală accentuată după efort
•  Palpitații
Investigatii
• Printre testele necesare pentru diagnostic se pot număra:
•  Echografia cardiacă transesofagiană
•  Electrocardiograma
• Test de efort
• CT cardiac
•  RMN cardiac
Tratament
• Tratamentul pentru stenoza aortică depinde de severitatea acesteia și de
celelalte afecțiuni de care suferă pacientul. Stenoza aortică poate fi ținută
sub control până la un punct prin medicamente și schimbări ale stilului de
viață. Atunci când stenoza devine severă, medicul cardiolog va
recomanda tratamentul chirurgical sau minim invaziv.
• Tratamentul chirurgical presupune repararea sau înlocuirea valvei aortice.
De cele mai multe ori este preferată înlocuirea valvei aortice cu o valvă
mecanică sau una din țesut biologic. Operația este complicată și prezintă
multe riscuri, în special pentru pacienții cu diferite comorbidități. De
aceea, o parte dintre pacienții cu stenoză aortică și vârste înaintate nu se
califică pentru intervenția chirurgicală.
Regurgitarea(insuficienta) aortica
• Definitie
Insuficienta aortica se defineste ca un deficit de inchidere a valvei
aortice, valva care permite trecerea sangelui din ventriculul stang al
inimii in aorta, in timpul sistolei. Consecinta unei insuficiente aortice
este o regurgitare a sangelui din aorta in ventriculul stang, in timpul
diastolei (cand valva ar trebui sa fie inchisa). Aceasta regurgitare poate
determina dilatarea ventricului stang cu hipertrofie compensatorie
pentru a mentine constanta presiunea parietala.
Etiologie
• Insuficienta aortica este cel mai frecvent de cauza degenerativa (distrofica), o degenerare a valvei
care se asociaza cu inaintarea in varsta sau in cadrul unei boli ca boala anuloectazianta (in care
insuficienta aortica se insoteste si de o dilatare a aortei ascendente) sau se poate incadra in boala
Marfan.
• Insuficienta aortica poate sa apara in cadrul unei boli reumatismale (infectie cu streptococ B care
provoaca aparitia reumatismului articular acut cu afectarea articulatiilor si a valvelor inimii). De
asemenea se poate intalni o insuficienta aortica in cadrul unei endocardite infectioase ( infectie
sistemica cu germeni agresivi care realizeaza vegetatii si deformari la nivelul valvelor inimii ).
• Exista insuficiente aortice cauzate de formele  congenitale, particulare a valvei (bicuspidia
aortica) sau in cazul sindromului Luabry si Pezzi (insuficienta aortica si defect de sept
ventricular).
• In cazuri mai rare o insuficienta aortica poate sa apara in cazul unei hipertensiuni arteriale severe
sau in cazul unor boli cu componenta autoimuna (boala crohn, lupusul eritematos diseminat).
Simptome si semne
• La o persoana cu insuficienta aortica se pot observa clinic pulsatii ale luetei,
balansarea capului la batatia cardica (semnul lui Musset), dar cel mai frecvent
se sesizeaza o crestere a presiunii arteriale diferentiate (o diferenta mare intre
tensiunea arteriala sistolica care este marita si tensiunea arteriala diastolica cu
valori diminute ex: 170∕60 mmhg). O presiune arteriala diastolica cu valori
mai mici de 50 mmhg reprezinta un semn de gravitate. Clinicianul poate
detecta la auscultatia cu stetoscopul un suflu diastolic cu caracter dulce,
aspirativ.
• Bolnavii cu o insuficienta aortica simptomatica pot acuza: ameteli, vertij,
fatigabilitate la efort, astenie, dureri precordiale, datorita diminuarii fluxului
sangvin ejectat eficient in aorta, sau pot acuza dispnee (probleme cu respiratia)
datorita rasunetului functional retrograd la nivelul plamanului.
Investigatii
•  ECG,
• Rx toracic,
• Ecografie cardiaca transtoracica Doppler color, continuu, pulsatil,
eventual cu explorari suplimentare in aumite cazuri speciale
(coronarografie, CT, RMN, probe functionale respiratorii, ecografie
cardiaca transesofagiana).
Tratament
Tratamentul insuficientei aortice se individualizeaza in functie de
cauza determinanta (exemplu: tratament antibiotic specific in
endocardita infectioasa sau reumatismul articular acut), complicatii
(tratament diuretic in stadiul de insuficienta cardiaca) si in functie de
gravitate si ireversibilitate se recomanda tratamentul chirurgical de
inlocuire a valvei aortice cu proteze mecanice sau biologice sau
inlocuire in bloc a valvei aortice si a aortei ascendente dilatate.
Stenoza Tricuspidiana
• Această leziune mai puţin întâlnită a valvei tricuspide este mai
frecventă la femei decât la bărbaţi şi apare de obicei în afectarea
cardiacă reumatismală, fiind de obicei asociată cu valvulopatiile mitrale
şi/sau aortice. Stenoza tricuspidiană poate fi observată şi în cadrul
sindromul carcinoid.
• Simptome Este foarte probabil ca pacienţii cu stenoză tricuspidiană să
prezinte o afectare reumatismală şi la nivelul valvelor cordului stâng,
fapt ce poate reprezenta principala cauză de apariţie a simptomelor.
Simptomele stenozei tricuspidiene semnificative sunt dureri
abdominale (prin hepatomegalie), distensie abdominală (prin ascită) şi
edeme periferice.
Stenoza Tricuspidiana
• Investigaţii paraclinice Radiografia toracice poate evidenţia un atriu
drept dilatat. Pe traseul ECG, dilatarea atriului drept este reprezentată
de undele P înalte (>3 mm) în derivaţia li. Ecocardiografia poate arăta
o valvă tricuspidă îngroşată, cu mobilitate scăzută, dar modificările nu
sunt atât de evidente ca în cazul unei valve mitrale anormale.
• Tratament Tratamentul medical constă în terapia diuretică şi restricţia
aportului de sare. Plastia valvulară tricuspidiană este doar uneori
posibilă, înlocuirea valvei tricuspide fiind adesea necesară. De obicei
aceşti pacienţi necesită şi înlocuirea altor valve cardiace, stenoza
tricuspidiană fiind rareori o afecţiune izolată.
Regurgitarea Tricuspidiana
• Regurgitarea tricuspidiană poate fi determinată de dilatarea cordului drept: de
exemplu, în cordul pulmonar cronic, intact miocardic sau hipertensiunea
pulmonară. Regurgitarea tricuspidiană organică poate apărea în cadrul bolilor
reumatismale, endocarditei infecţioase, sindromului carcinoid, bolii Ebstein
(malpoziţie congenitală a valvei tricuspide) şi în cadrul altor anomalii congenitale
ale valvelor AV.
• Regurgitarea valvulară conduce la apariţia unor presiuni atriale şi venoase
sistemice înalte. Pacienţii pot prezenta simptome ale insuficienţei cardiace
drepte .Semnele clinice includ o undă venoasă jugulară „ev" mare şi un ficat
palpabil, pulsatil în sistolă. Impulsul ventriculului drept poate fi palpat la nivelul
marginii sternale stângi, iar suflul halosistolic poate fi audibil la nivelul marginii
sternale inferioare stângi, mai ales în inspir. Fibrilaţia atrială este frecvent întâlnită.
Regurgitarea Tricuspidiana
• Investigaţii paraclinice Ecocardiografia evidenţiază dilatarea ventriculului
drept şi îngroşarea valvei tricuspide.
• Tratament Regurgitarea tricuspidiană funcţională dispare de obicei în
urma tratamentului medicamentos. Regurgitarea tricuspidiană organică
severă poate necesita repararea chirurgicală a valvei tricuspide
(anuloplastie sau plicatura inelului). Foarte rar poate fi necesară
înlocuirea valvei tricuspide. La consumatorii de droguri cu administrare
intravenoasă şi endocardită infecţioasă a valvei tricuspide se recomandă
îndepărtarea chirurgicală a valvei pentru eradicarea infecţiei. Această
intervenţie este de obicei bine tolerată pe termen scurt. Uneori este
necesară protezarea valvulară pentru această afecţiune.
Stenoza pulmonara
• Stenoza pulmonară Este de obicei o leziune congenitală, dar poate
apărea mai rar în cadrul bolii reumatismale sau a sindromului carcinoid.
Stenoza pulmonară congenitală poate fi asociată cu tetralogia Fallot,
sindromul Noonan sau cu rubeola congenitală. Stenoza pulmonară
poate fi valvulară, subvalvulară sau supravalvulară
• Obstrucţia la ejecţia ventriculului drept are ca rezultat o hipertrofie
ventriculară dreaptă, care determină dilatarea atrială dreaptă.
Obstrucţia pulmonară severă poate fi incompatibilă cu viaţa, dar grade
mai mici de obstrucţie conduc la apariţia fatigabilităţii, sincopei şi
simptomelor deinsuficienţă cardiacă dreaptă. Stenoza pulmonară
uşoară poate fi asimptomatică.
Regurgitarea pulmonara
• Investigaţii paraclinice Radiografia toracică poate evidenţia arteră
pulmonară proeminentă din cauza dilatării post-stenotice. Traseul ECG
poate arăta atât prezenţa hipertrofiei ventriculare drepte, cât şi
dilatarea atriului drept; uneori traseul ECG nu prezintă modificări chiar
şi în cazul unei stenoze pulmonare severe. Investigaţia de primă
alegere rămâne ecocardiografia. Tratament Tratamentul stenozei
pulmonare severe constă în valvulotomie pulmonară (cu balon sau
chirurgicală),
• Regurgitarea pulmonară Reprezintă cea mai frecventă leziune
dobândită a valvei pulmonare. Ea rezultă din dilatarea inelului valvei
pulmonare determinată de hipertensiunea pulmonară (suflu Graham
Steell). Poate apărea şi în urma corecţiei chirurgicale a tetralogiei
Fallot. Se caracterizează printr-un suflu diastolic descrescendo, care
începe imediat după componenta pulmonară a celui de-al doilea
zgomot cardiac şi este dificil de diferenţiat de suflul regurgitării
aortice (,,Memo clinic'; Fig. 30.87). Regurgitarea pulmonară nu
determină de obicei simptome, iar tratamentul este rareori necesar.