Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1
2
A
Tulburarile functionale a
digestive reprezinta o
cauza frecventa de
prezentare la medicul
specialist
gastroenterolog
3
Este o afectiune
frecventa?
- populatia generala:
10%-20% (5 si 65%);
(variatii geografice);
- consultatiile medicilor de
familie: 1%-3% - multe
cazuri etichetate fals
ca fiind doar diaree
cronica, constipatie,
sau sdr. dureros
abdominal.
4
Este o afectiune frecventa?
- frecventa constant
crescută la femei
(sex ratio 2:1);
- absenta unor variatii
între decadele de
vîrstă, dar peste 60
de ani frecventa
tinde să scadă;
5
PREVALENŢA SIMPTOMATOLOGIEI IN POPULATIA
GENERALA (subpopulatie urbana Iasi)
20,00% 39(17.70%)
e [ a ntio n
10(8.40%)
10,00%
5,00%
0,00%
BARBATI FEMEI
6
Table 1. Functional Gastrointestinal
Disorders
C. Functional bowel disorders
C1. Irritable bowel syndrome
C2. Functional bloating
C3. Functional constipation
C4. Functional diarrhea
C5. Unspecified functional bowel
disorder
GASTROENTEROLOGY 2006;130:1480–1491
7
Definitie Roma IV
Intestin iritabil…
Larga varietate de pacienti
10
SIMPTOMATOLOGIE
1. Durere si disconfort
abdominal
11
SIMPTOMATOLOGIE
2. Diareea
>3 scaune/zi
Scaune neformate
3. Constipatia
14
SIMPTOMATOLOGIE
4 Diaree alternind cu
constipatia
15
SIMPTOMATOLOGIE
5 Distensia
abdominala
6 Excretia de mucus
16
SIMPTOMATOLOGIE
7. Manifestari
extraintestinale
concomitente
17
SIMPTOMATOLOGIE
7. Manifestari
extraintestinale
concomitente
18
DEFINITIE -LIMITE-
Definitie bazata pe simptome in absenta unui
“marker” biologic specific.
Suprapunere dintre definitia sindromului de intestin
iritabil si alte tulburari functionale.
Terapia si probabil patogenia este diferita intre
subgrupele de bolnavi cu SII. Definitiile actuale nu
reusesc sa discrimineze intre aceste forme.
Criteriile actuale au o sensibilitate diferita in functie
de apartenenta la sexul masculin sau feminin
19
vs
ETIOPATOGENIE
-mecanisme-
Mecanisme genetice
Tulburari ale motilitatii digestive
Hipersensibilitatea intestinala
Implicarea florei intestinale (SII post infectios,
sdr de suprapopulare bacteriana)
Modularea patologica a perceptiei secundara
unor anomalii centrale.
centrale
Implicarea serotoninei
Dieta ???????????????
• Alergie, intoleranta alimentara, boala celiaca,
FODMAP, fibre 21
ETIOPATOGENIE
- Tulburari ale motilitatii digestive -
Modificarile motilitatii intestinale nu sint specifice.
Nu exista o modificare specifica pentru diareea sau
constipatia din SII.
Doar o parte din bolnavi cu predominanta diareei
prezinta un tranzit accelerat si doar o parte din cei
cu predominanta constipatiei prezinta un tranzit
incetinit.
Activitatea mioelectrica colonica de 3 cicli/minut nu
este specifica SII.
Bolnavii cu SII au un raspuns motor exagerat in
raport cu diferiti stimuli enterici sau din mediu.22
ETIOPATOGENIE
- Hipersensibilitatea intestinala -
23
ETIOPATOGENIE
- Hipersensibilitatea intestinala -
Tulburare primara a mecanoreceptorilor
posibil legata de prezenta unui proces
inflamator cronic, de mica amploare cu
rol sensibilizant.
Hipersensibilitatea poate fi determinata
de o alterare la nivelul sistemului nervos
extrinsec sau de influenta SNC.
• hipervigilenta la stimulii abdominali
• stressul poate determina scaderea pragului
de perceptie
• Metode imagistice moderne (tomografia prin
emisie de pozitroni – PET) au descris
diferente corticale in SII.
• alte studii au sugerat ca sensibilizarea apare
24
la nivelul aferentatiei splahnice lombare.
ETIOPATOGENIE
- Implicarea unei infectii intestinale -
Hiatt si Katz au evidentiat o crestere a
numarului celulelor mastocitare in muscularis
externa din peretele intestinului gros (anii ‘60),
Studii de imunohistochimie au evidentiat o
crestere a numarului celulelor imuno-
competente activate, inclusiv in fragmente de
mucoasa histologic normale (2002).
Citochinele anti-inflamatorii reduse in SII.
Studii prospective recente au aratat ca intre
24% si 32% din bolnavii cu enterite acute vor
dezvolta o simptomatologie corespunzatoare
SII la un interval de 3 luni de la infectie. 25
Dieta si Flora intestinala
SII post infectios dupa episoade de ingerare de
alimente contaminate 9-25% au simptome
(Tornblom 2007); explica 1-6,7% de cazurile cu
SII
Disbioza cu scaderea bifidobacteria
Modificari calitative in flora pot duce la producere
in exces de gaz si acizi grasi cu lant scurt si
deconjugare a sarurilor biliare
Efectul favorabil al probioticelor –
(Bifidobacterium infantis 35624) si prebioticelor
–ce promoveaza crestera bifidobacterium si
lactobacili – exemple: lactuloza, fibrele
De ce dieta…epidemiologie
2/3 din pacientii cu SII asociaza prezenta
simptomelor cu anumite alimente
28% descriu aparitia simptomelor in 15 min
dupa masa si 93% pina la 3 ore
Alimente cu rol trigger: carbohidrati (fasole,
mazare, varza,ceapa, alimente grase, lapte,
cafea, alcool, condimente
Pacientii (62%) restrictioneaza dieta eliminind
alimentele ce determina aparitia de simptome
putind determina dupa unii autori deficiente
nutritionale in aprox 12% cazuri
M El-Salhy Int J Mol Med 2012
Alergia alimentara si intoleranta
alimentara
Alergia alimentara
este prezenta la 6-8% din copii si 1-4% din adulti
termenul este folosit cand este demonstrata existenta unui
alergen alimentar ce declanseaza o reactie alergica →alunele si
pestele
Doua tipuri de alergii alimentare:
Reactie alergica rapida, mediata de IgE
• apare rapid, la 2h dupa ingestia alergenului
• transpiratii, prurit, wheezing, greaturi, varsaturi, dureri abdominale,
si/sau soc anafilactic
• nu exista dovezi pentru rolul acestui mecanism in patogenia IBS
Reactie alergica cu debut lent prin mecanisme mucosale, mediate
de: IgE, limfocitele T, eozinofile, mastocite si alte celule mucosale
• simptomele apar dupa zile de la ingestia alergenului
• acest mecanism poate fi cauza IBS la pacientii atopici
• evidenta – pacienti cu numarul eozinofilelor mucosale si mastocitelor
este crescut
Model animal, (sobolan) la care sensibilizarea intestinului a
determinat aparitia unei activitati contractile intense si la aparitia
diareei.
Intoleranta alimentara
Reactie adversa non-toxica, non-imun mediata declansata
de alimente
Intoleranta la lactoza, fructoza, sorbitol sau malabsortia de
acizi biliari este frecventa in rindul celor cu simptomatologie
de SII si trebuie exclusa din diagnosticul de SII.
Reactia este produsa de produsii chimici
bioactivi existenti in alimente: histamine,
sulfiti, monosodium glutamat, serotonina,
norepinefrina, tyramina
20-70% din pacienţii cu IBS prezintă simptome sugestive
pentru intoleranţa alimentara
Spectru variat de simptome, frecvent extradigestive:
cefalee, astm, urticarie
Nu există dovezi certe că intoleranţa alimentară joacă
vreun rol în patogenia IBS.
Boala celiaca/ intoleranta la gluten
33
ETIOPATOGENIE
-alte mecanisme-
PRODUCEREA DE GAZ
IMPLICAREA SEROTONINEI
- este prezenta in majoritate
la nivel digestiv in celulele
enterocromafine si
neuronii enterici;
- implicata in coordonarea
periferica a motilitatii
digestive a secretiilor
intestinale, in perceptia
viscerala la nivelul
receptorilor periferici fiind
si un neurotransmitator la
nivelul SNC.
35
36
Diagnostic facil?
I. Simptome in favoarea diagnosticului:
• durere abdominala joasa, cu urmatoarele caracteristici:
precipitata de alimentatie; ameliorata de defecatie; nu trezesc
bolnavul;
• scaune in cantitate mica (constipatie sau diaree);
• simptome cronice, constante ca pattern, variabile ca severitate;
• simptome care se coreleaza cu perioade de stress.
II. Simptome impotriva diagnosticului:
• debut la vârsta înaintata;
• evolutie constant progresiva;
• trezesc bolnavul;
• febra;
• scadere ponderala;
• rectoragii neexplicate de fisuri sau hemoroizi;
37
Diagnostic facil?
III. Simptome compatibile cu diagnosticul:
• durere extrema;
• greata si varsaturi;
• coexistenta altor simptome ale tractului gastro‑intestinal superior
(prezente în 25-50% din cazuri);
• imposibilitatea de a corela simptomele cu stressul;
• rectoragii.
Diagnostic de excludere
38
39
S.I.I. unde si cît îl cautam?
Anamneza si examenul obiectiv (inclusiv tuseu rectal, ex
ginecologic)
Investigatii paraclinice
• VSH, Hemoleucograma
• Ex rectoscopic(<50 ani)
• Ex ecografic abdominal
Investigatii facultative
• colonoscopia sau clisma baritata in dublu contrast (>50 ani)
• coprocultura si ex coproparazitologic
• singerare oculta
40
Alte investigatii….Durere necaracteristica
41
Alte investigatii….Diaree
T3-T4 hipotiroidie
Ca seric hiperparatiroidie
Manometrie anorectala Tulburari anorectale
Defecografie Tulburari anorectale
Tranzit intestinal obstructie
43
Clisma baritata la un
bolnav cu sindrom de
intestin iritabil
44
Subtyping IBS by
Predominant Stool Pattern
IBS with constipation (IBS-C)—hard or lumpy stoolsa 25% and
loose (mushy) or watery stoolsb 25% of bowel movements.
Note. To subtype patients according to bowel habit for research or clinical trials, the following
subsclassification may be used (see Figure 1). The validity and stability of such subtypes
over time is unknown and should be the subject of future research. Bristol Stool Form
Scale 1–2 (separate hard lumps like nuts [difficult
to pass] or sausage shaped but lumpy). Bristol Stool Form Scale 6–7 (fluffy pieces with
ragged edges, mushy stool or watery, no solid pieces, entirely liquid). In the absence of
use of antidiarrheals or laxatives 45
Tratament facil?
prognostic mediu favorabil (meta-analiza Janssens):
56%
Studii de prognostic al sindromului de intestin iritabil
Masuri Generale
- diagnostic corect
- dieta variata, echilibrata in principii alimentare, non-
restrictiva si adaptata formei de SII
Farmacoterapia
- numar enorm de medicamente (doar anticholinergice
in BNF 14)
- eficienta limitata, ce duce la abandonarea
tratamentului
- atitudine prezenta: medicatie adaptata formei de SII
49
DIETA
Suplimentarea dietei cu fibre amelioreaza simptomatologia generala si
constipatia dar nu si durerea din SII (meta-analza Bijkerk 2004)
• Trialuri incluse erau heterogene
• Calitate modesta
• Discutii in privinta adecvarii parametrului final (simptomatologia
generala)
Suplimentarea dietei cu fibre nu amelioreaza simptomatologia globala
• DACA se includ doar trialurile de inalta calitate metodologica
(Lesbros-Pantoflichova 2004)
Suplimentarea dietei cu fibre amelioreaza doar constipatia (Quartero AO-
Cochrane Review 2005)
CONCLUZII
Se recomanda initierea tratamentului prin suplimentarea
alimentatiei cu fibre alimentare (desi eficienta modesta fata de
placebo)
• Nu prezinta efectele adverse ale medicamentelor;
• Doza initiala mica;
50
FARMACOTERAPIA
52
FARMACOTERAPIA
- durerea -
Antispastice
• Anticolinergice neselective- Dyciclomide,
Cimetropium
• Anticolinergice selective (M3)- Zamifenacin si
Darifenacin
• Antagonisti ai canalelor de calciu- Pinaverina
(DICETEL)
• Antispastice musculotrope
Otilonium bromide (SPASMOMEN)
Mebeverina (COLOSPASMIN) (DUSPATALIN SR)
• 1-2 CP X 3 ZI (cp 100 mg)
• Duspatalin SR cp 200 mg 1X2/zi
53
FARMACOTERAPIA
- durerea -
-antidepresivele nu sint
eficiente in tratamentul SII
(2004 Quartero A,
Metaanaliza Cochrane)
-antidepresivele sint de
recomandat in formele
severe (mai ales daca au
diaree) (2004 Lesbros-
Pantoflichova)
55
FARMACOTERAPIA
- diaree/diaree alternind cu constipatia -
Opioide si medicamente inrudite
Creste tonusul musculaturii intestinale, stimuleaza
contractiile segmentare si reduce miscari peristaltice
• Codeina 10 -60 mg la 4-6 ore
• Loperamid (IMODIUM) 2 mg de 3 ori pe zi (max 12
mg/zi)
Antidiareice prin cresterea consistentei
scaunului, actiune absorbanta si protectoare
• Caolinul (diosmectita SMECTA)
• Colestiramina (rasina chelatoare de saruri biliare)
• Antidepresivele
• Antispastice musculotrope (MEBEVERINE-DUSPATALIN)
56
5 HT 3 Antagonisti
57
5 HT 3 Antagonisti
ALOSETRON (medicament intrat pe piata
SUA, celelalte medicamente: CILANSETRON si
GRANISETRON in trialuri).
Indicat la femei cu SII cu predominanta
diareei, pentru barbati eficienta este liminala.
Medicament eficient (bolnavi necesar de tratat
NNT: 7)
Contraindicat in constipatie
Colita ischemica in 0,15% din cazuri
58
CONSTIPATIE
Laxative osmotice
• Lactuloza – (Duphalac) dizaharid sintetic neatacabil de
enzimele intestinale (15 ml X2 /zi)
Laxative de volum (Macrogol- Forlax)
Laxative stimulante a motilitatii intestinale
• Bisacodil (DULCOLAX, BISACODIL, STADALAX, LAXATOL) –
stimuleaza terminatii senzitive ale colonului prin mecanism
direct (10-15 mg seara)
• Senna – (RHEGULAX)
• PROKINETICE (Cisaprid) TEGASEROD
59
FARMACOTERAPIA
61
TEGASEROD -5HT4 agonist
Se foloseste in peste 30 de tari ca prokinetic la
bolnavii cu predominanta constipatiei avind ca
rezultate ameliorarea simptomatologiei generale
si ameliorarea durerii si balonarilor abdominale
62
Modalitati terapeutice psihiatrice si
medicina bazata pe dovezi
PSIHOTERAPIA, TERAPIA
COMPORTAMENTALA, HIPNOZA
• 17 studii randomizate ce pot fi incluse intr-o meta-analiza
• Parametru: reducerea cu 50% a simptomelor generale –
modalitati sint considerate eficiente (NNT 2)
• Heterogenitatea studiilor neexplorata, multe avind limitari
metodologice
• Efectul placebo este dificil de inlaturat printr-un grup
martor corespunzator
64
Antibiotice şi/sau probiotice în SII? (Rifaximina)
TULBURARI ANO-RECTALE
TABLE 5-3. DIAGNOSTIC STUDIES FOR FECAL INCONTINENCE
Puborectalis electromyography
Anorectal angle
Perineal descent
Retention of contrast
•History taking
•Physical examination
•Diagnostic techniques
•History taking
•Check for age of onset ( sudden or long term)
•Check for ROME- II criteria
•Check for neurological disorders
•Check for psychiatric conditions
•Check for family history of constipation?
•Physical examination
•Palpation of abdomen ( tumour )
•Percussion ( check for gases)
•Rectal palpation
•Consistency/impaction
•Presence of non-fecal masses or abnormalities (tumors, hemorrhoid,
fissures)
•Presence of blood
•Sphincter tone
Major alarm symptoms especially in patients >50yrs
tulburări motilitate
factori structurali
factori alimentari
sigmoid → 95%
descendent → 40%
transvers → 15%
ascendent → 10%
cec → 5%
rect → 1%
Anatomie patologică
Diverticuli câştigaţi
- dilataţii multiple, rotunde, ø 1cm,
frecvenţi pe sigmoid
- constituiţi din mucoasă şi musculara
mucoase
Diverticuli congenitali
- mărimi variabile, sute, ø>1cm
- structura peretelui colonului
Tablou clinic
asimptomatici (80%)
simptomatici
durere fosa iliacă stângă şi hipogastru
greţuri, vărsături, flatulenţă, tenesme
rectale, rectoragii
febră, frison → diverticulită acută
Examenul obiectiv
sensibilitate fosa iliacă stângă
Explorări paraclinice
4. Abcesul pericolic
sepsis, dureri
diaree sanghinolentă
apărare musculară
formaţiune pseudotumorală
5. Fistulizarea
colovezicală
colocolonică
rectovaginală
6. Perforaţia
durere intensă
greţuri, vărsături, febră, frison
stare septică
contractură musculară
absenţa peristaltismului intestinal
Tratament
regim igieno-dietetic
Clindamicină (1,2-2,7g/zi)+Gentamicină
(3-5mg/kgc)+Metronidazol (1mg/kg/zi)
Complicaţii- tratament chirurgical
Hemoroizii
Charles Quint
A fost aproape de a
realiza un vis
stravechi - pacea intre
statele
Evului Mediu.
Cronicarii vremii au
mentionat ca si el
suferea de crize
hemoroidale.
PERSONALITATI CU PROBLEME…
Eléonore d’Aquitaine
Regina Eléonore, sotia
lui Charles VII si apoi
sotia lui Henric II
(cauza unui razboi
celebru intre
Franta si Anglia).
Prezenta pusee
hemoroidale
catameniale.
PERSONALITATI CU PROBLEME…
Ludovic al XI-lea
Avea sub celebra sa
palarie o medalie de
la Dauphine, pentru
a evita puseele
acute, extrem de
dureroase care il
indispuneau.
PERSONALITATI CU PROBLEME…
Copernic
Autorul teoriei
heliocentrice, a
decedat in 1543,
probabil datorita unei
hemoragii
consecutive exciziei
hemoroizilor
PERSONALITATI CU PROBLEME…
Cardinalul Richelieu
Din spusele lui
Voltaire, suferea de
constipatie cronica si
prezenta
crize hemoroidale.
El, insusi a fost la
relicvele Sf. Fiacre
pentru a se vindeca.
PERSONALITATI CU PROBLEME…
Martin Luther
Conform unei scrisori
adresate prietenului
sau Justus Jonas,
prezenta frecvente si
neplacute crize
hemoroidale.
PERSONALITATI CU PROBLEME…
Brahms
Puseele acute l-au
determinat pe Bramhs
sa se opereze in 1880.
Hemoroidectomia a fost
realizata chiar de marele
chirurg Billroth;
In aceeasi perioada a
compus “Uvertura
tragica”, titlul ei fiind
inspirat din suferintele
post-operatorii ale
compozitorului.
PERSONALITATI CU PROBLEME…
Napoleon Bonaparte
Se trata cu comprese
imbibate in acetat de Pb
10% (“eau blanche”).
In 1815 la intoarcerea
pe Insula Elba prezenta
certe pusee
hemoroidale, deoarece
nu se putea urca pe cal
si se deplasa cu trasura.
PERSONALITATI CU PROBLEME…
Oare o criza
hemoroidala sa-l fi
privat pe imparatul
Bonaparte de
legendarul sau
spirit de lupta in
infrangerea de la
Waterloo?
Etiopatogenie
factori vasculari
rolul jucat de venele hemoroidale superioare
ortostatismul facilitează refluxul venos
factori mecanici
efort de defecaţie → creşte pres. intraabd.
supraîncărcare reţele hemoroidale → turgescenţă
laxitatea submucoasei rectale sup. faţă de plex
muscular hemoroidal → defecare → mucoasa
coboară şi modifică reţeaua vasculară venoasă →
dilataţii hemoroidale
teoria inflamatorie
leziuni repetate ale mucoasei → iritaţie şi
inflamatia canalului anal → crize
hemoroidale
durere → tromboză, inflamaţie, ulceraţie
factori predispozanţi
tulburări de tranzit
ereditate
familial- constituţional
CLASIFICAREA BOLII HEMOROIDALE
Gradul 1: simple dilatatii venoase la efort:;
Gradul 2: hemoroizii se exteriorizeaza la defecatie dar
se reduc spontan dupa aceea;
Gradul 3: hemoroizii prolabeaza odata cu defecatia si
nu se reduc decit cu ajutorul degetului;
Gradul 4: hemoroizii stau permanent in afara anusului
sau revin imediat in prolaps dupa reducere.
Tablou clinic
Criza hemoroidală
durerea hemoroidală; grd III, IV
- după constipaţie
- puseu diareic acut
- durează 2-3 zile
hemoroizi interni simptomatici
- tromboză
- hemoragie
- inflamaţie
hemoroizi externi → sub teg., simpt. mereu
caracterul durerii: apăsare, arsură, tenesme →
dureri violente
rectoragie → semnal de alarmă
Criza hemoroidală
Hemoragia
sânge roşu aprins (arterial, şunt
arterio-venos
după defecare, cantitate variabilă
Prolaps hemoroidal
Complicaţii
manifestări inflamatorii
criptite → lez mici, roşii, tumefiate
papilite (marisque)→ mici formaţ anat.,
localizate la niv. liniei pectinee, de dimensiuni
diferite; traduce → hiperplazie a ectodermului
la injurii, iritaţii, infecţii, inflamaţii
manifestări trombotice
Hemoroizi externi trombozaţi
Hemoroizi externi
Hemoroizi - aspect
colonoscopic
Hemoroizi interni
Hemoroizi sângerânzi
Hemoroizi externi trombozaţi
Varice rectale
Fisură anală
Tratament:
Hemoroizi gradul I
• tratament conservator (bai de sezut,
antalgice, venotonice).
Hemoroizi gradul II si III
• proceduri ambulatorii (ligaturi elastice,
fotocoagulare, crioterapie, laserterapie).
Hemoroizi prolabati
• tratament chirurgical .
Tratament Hemoroizi gradul I
tratament conservator
băi locale
regim alimentar → fără condimente, băuturi
alcoolice
tratament medical
trofice venoase → Detralex VItb/zi 3 zile, apoi III
tb/zi 14 zile
tratament local (supozitoare, pomezi)
- protecţia mucoasei (săruri de bismut, silicoizi)
- anestezice
- AINS, corticoizi
- Hemorzon, Hemorsal, Proctolog , Proctoglyvenol
SISTEMUL HAL-RAR
Sistemul HAL-RAR este primul
dispozitiv care foloseste
tehnici chirurgicale minim
invazive in vederea
tratamentului sursei bolii
hemoroidale fara excizie,
stapler sau bandare elastica.
Este un sistem integrat care
ofera posibilitatea efectuarii a
2 proceduri: HAL (ligatura
arterei hemoroidale ghidata
Doppler) si RAR (reparatie
ano-rectala).
METODA HAL
Pacient in pozitie ginecologica si
se efectueaza anestezia locala.
Proctoscopul HAL introdus
intraanal si rotit pana se
detecteaza semnal Doppler
arterial.
Ramul arterial detectat este
ligaturat cu fir in X prin
fereastra proctoscopului.
Apoi toate ramurile arteriale
detectate sunt ligaturate
Rezultat: presiunea din plexul
hemoroidal scade, pachetele
hemoroidale isi reduc treptat
volumul si ajung la dimensiuni
normale in 6-8 saptamani.
METODA RAR
1. Continua procedura HAL. De la nivelul
ligaturii arteriale se coboara cu o
insailare pana la nivelul liniei dentate.