Prezentare caz clinic

Grupa 45
Indrumator: Dr. Lupu Anca
Am examinat pacienta R. M., 7 ani,
provenind din mediul rural, internata in
regim de urgenta în data de 21.10.2019
în Spitalul Clinic de Urgente pentru copii
“Sf. Maria”, Iasi.
Motivele internarii:

 tuse emetizanta
 stare febrila (39,8 grade Celsius)
 cefalee frontala
 dureri abdominale epigastrice
varsaturi alimentare, în numar de sase
 durere hemitorace drept cu caracter de întepatura,
debutate cu aproximativ 32 de ore anterior internarii.
Antecedente heredo-familiale
• mama: varsta-34 ani, nu asociaza boli cardiace, diabet
zaharat sau alte patologii, aparent sanatoasa
• tatal: varsta-37 ani, nu asociaza boli cardiace, diabet zaharat
sau alte patologii, aparent sanatos
• frate: varsta-12 ani, internat in urma cu doua saptamani
pentru giardioza intestinala
ANTECEDENTE PERSONALE
FIZIOLOGICE:
• Al II-lea copil, nascut la termen, pe
cale naturala
• Greutate la nastere: 3000g
• Vaccinare conform schemei
• I s-a administrat Vigantol pana la varsta
de 2 ani
ANTECEDENTE PATOLOGICE
PERSONALE:
• Pneumonie lobara – anul 2013
• CONDITII DE VIATA: 4 persoane in 4 camera,
• TRATAMENT ANTERIOR: Augmentin, Ibuprofen – prescrise de medicul
de familie in episoadele anterioare soldate cu tuse si febra;
• ISTORICUL BOLII: Pacienta in varsta de 7 ani din mediul rural, aflata la
prima adresare clinicii, se prezinta in regim de urgenta acuzand febra,
durere toracica anterioara dreapta si tuse emetizanta, pentru consult
de specialitate si investigatii suplimentare.
STAREA PREZENTA:

• EXAMEN OBIECTIV: pacienta afebrila

• STARE GENERALA: buna
• TALIE: 120 cm
• GREUTATE: 20 kg
• STARE DE NUTRITIE: normoponderal
• STARE DE CONSTIENTA: pastrata
• FACIES: simetric, normal conformat
EXAMEN CLINIC GENERAL:
• TEGUMENTE SI MUCOASE: normal colorate
• TESUT CELULAR SUBCUTANAT: bine reprezentat
• SISTEM LIMFOGANGLIONAR: superficial nepalpabil
• SISTEM MUSCULAR: normoton, normotrof, normokinetic
• SISTEM OSTEO-ARTICULAR: aparent integru morfo-functional,
articulatii libere, mobile
• APARAT RESPIRATOR: torace normal conformat, murmur vezicular diminuat pe
hemitoracele drept, tuse expectoranta

• APARAT CARDIO-VASCULAR: arie precordiala normal conformata, soc apexian

palpabil in spatial V i.c. stang pe linia medio-claviculara, zgomotele cardiace
ritmice, bine batute, fara sufluri supraadaugate, artere periferice pulsatile

• APARAT DIGESTIV: cavitate bucala normal conformata, abdomen suplu,

depresibil, mobil cu miscarile respiratorii, nedureros la palpare sau spontan, tranzit
intestinal fiziologic; ficat, cai biliare, splina: nepalpabile

• APARAT URO-GENITAL: loje renale nedureroase, rinichi nepalpabili, mictiuni

fiziologice, urini normocrome, Giordano negativ bilateral

• SNC: dezvoltare psiho-motorie corespunzatoare varstei, ROT prezente, bilateral

simetrice, fara semen de iritatie meningeala, organe de simt normale
Diagnostic prezumtiv
Diagnosticul de etapa spre care
ne-am orientat pe baza
anamnezei si a examenului
clinic:
Infectie de tract respirator
inferior
Gastroenterita acuta
Investigatii paraclinice - UPU
• pH: 7,44 (7,32-7,43) • Ca²⁺: 1,16 meqL (1,15-1,27)
• pCO2: 33 mmHg (41-51)
• pO2: 47 mmHg (24-40) • Glucoza: 101 mg/dL (70-105)
• Na⁺: 137 meqL (136-145) • Lactat: 1,3 mg/dL (0,9-1,7)
• K⁺: 3,5 meqL (3,4-4,5) • AG: 14 meq/L (10-20)
• Cl¯: 104 meqL (98-107) • NaHCO3: 22,4 meqL
Hemoleucograma
• Leucocite : 24,88*10³/µL (5,0-
14,5)
• Neutrofile: 21,13*10³/µL (1,5-8,0)
• Limfocite: 1,58*10³/µL
• Monocite: 2,13*10/µL (0-1,0)
• Eozinofile: 0,01*10/µL
• Hematii:4,36*10⁵/µL
• Hemoglobina: 12,2g/dL
• Hematocritul:35,2%
• VEM: 80,7 fL
• CHEM: 28,0 pg
• Bazofile: 0,03*10³/µL
• Trombocite: 330*10³/µL
Biochimie serica

• ALT/TGP: 12 U/L (5-38)

• TGO: 18 U/L (5-37)
• Glucoza ser: 80 mg/dL (60-100)
• Creatinina ser: 0,45 mg/dL (0,3-1,0)
• Uree: 14 mg/dL (10-40)
Markeri inflamatori

• VSH 1h: 13 mm/1h (0-12)

• Proteina C reactiva:
131,15 mg/L (0,0-5,0) ⸕⸕
Sumar de urina
• Bilirubina: 0 µmol/L
• Corpi cetonici: 0 µmol/L
• Densitate: 1.015
• Eritrocite: 0 cell/µL
• Glucoza: 0 µmol/L
• Leucocite: 0 cell/µL
• Nitriti: absent
• Proteine: 0 g/L
• Urobilinogen: normal
• pH: 5,5
Coprocitograma
• PMN-uri absente

Coprocultura
• Shigella, Yersinia, Rotavirus – negative

Aspirat traheal
Rezultat neconcluziv – preparat nereprezentativ
Examen radiologic – 21.10.2019
Opacitate de intensitate medie
cu schita de bronhograma aerica
pastrata in 1/3 medie
hemitorace drept, pe topografia
segmentului anterior al LSD.
Aspect bogat infiltrativ al
desenului pulmonar perihilar
bilateral si valoarea discrete a
transparentei hemitoracelui
drept in 2/3 inferioare.
Cordul etalat pe diafragm.
Sinusuri costodiafragmatice
laterale libere.
Diagnostic diferential
In urma investigatiilor facute, se contureaza urmatorul diagnostic
diferential:
• Pneumonie lobara, pneumococica
• Pneumonie de alta etiologie ( Staphilococcus aureus, Haemophilus
influenza, virala) – exclusa prin examenul radiologic, desi examenul
aspiratului traheal a fost neconcluziv (produs nereprezentativ)
• TBC – exclusa prin examenului radiologic, lipsa contextului
epidemiologic si IDR la PPD - negativ
• Gastroenterita acuta – exclusa prin lipsa PMN-urilor in scaun la
coprocitograma si prin coprocultura negativa
Diagnosticul pozitiv stabilit in urma tuturor demersurilor:

Pneumonie lobara
Tratament
1) TRATAMENTUL AFECTARII RESPIRATORII
• AGENTI MUCOLITICI: Clorhidrat de bromhexine 20 pic x 3/zi
• CONTROLUL INFECTIEI: antibiotice parenteral
Asociere de antibiotice:
Ceftazidima 2g/zi
Teicoplanina 200 mg/zi
• TRATAMENT ANTIINFLAMATOR:
Ibuprofen: 7 mlX3/zi
Dexametazona: 2 mgx3/zi

2) TRATAMENTUL AFECTARII DIGESTIVE

• ADMINISTRARE DE INHIBITOR DE POMPA DE PROTONI:
Pantoprazol: 20 mg/zi
• ADMINISTRARE DE PROBIOTIC:
Levurin: 2 plicuri/zi
 EVOLUTIE

Sub antibioticoterapie, febra scade in 24-36 de ore, in paralel cu

ameliorarea semnelor generale si a tusei. Opacitatea radiologica
dispare in 10-14 zile. Persistenta opacitatii mai mult de trei saptamani
necesita investigatii suplimentare.
Radiografia de verificare 28.10.2019

• Discret infiltrat interstitial

intercleidohilat stang, perihilar si
hiliobazal, bilateral.
• Cord si mediastin cu aspect
radiologic normal.
• Sinusuri costodiafragmatice libere.
• PROGNOSTIC: bun
• PARTICULARITATILE CAZULUI: starea pacientei se
amelioreaza intr-un timp foarte scurt dupa initierea
tratamentului, iar raspunsul la antibioticoterapie este
prompt.
Pneumonia pneumococica:
Definitie:
• Infectie pulmonara produsa de S. pneumoniae, cu distributie lobara sau
segmentara
Tablou clinic:
• Debut brusc, in plina stare de sanatate cu:
• frison (de obicei unic, asociat cu cefalee si/varsaturi)
• febra
• junghi toracic
• tuse (initial seaca dupa care devine productiva)
• herpes nazo-labial (deseori localizat pe partea focarului pneumonic)
• afectarea starii generale
 Examen clinic:
La copilul mare si adolescent examenul aparatului respirator evidentiaza:
• reducerea amplitudinii miscarilor respiratorii pe partea bolnava
• matitate sau submatitate
• vibratii vocale bine transmise sau accentuate
• suflu tubar
• raluri crepitante accentuate de tuse
La sugar si copiii mici, manifestarile sunt nespecifice:
• febra
• tuse
• dispnee cu tahipnee
• batai ale aripilor nazale
• cianoza
• raluri bronsice dufuze, murmur vezicular diminuat sau aspru, cu sau fara suflu tubar
Investigatii paraclinice:
• biologice (leucocitoza, sindrom inflamator marcat)
• examen microscopic al sputei cu cultura si antibiograma
• hemocultura – pozitiva
• radiografie toracica (opacitate de intensitate subcostala, de forma
triunghiulara cu barful la hil si baza la periferie)
• investigatii serologice (Ag capsular specific)
 Diagnostic pozitiv:
• Se bazeaza pe datele clinice, aspectul specific radiologic, examene
bacteriologice si serologice
Diagnostic diferential:
• pneumonie de alta etiologie (Klebsiella pneumonia, Haemophilus
influenzae)
• afectiuni cu spect clinico-radiologic asemanator: TBC, atelectazie
pulmonara, abces pulmonar, aspiratie de corp strain
Tratament:
• igieno – dietetic: hidratare, repaus la pat, regim hidro-zaharat initial
apoi alimentatie corespunzatoare varstei.
• etiologic: Penicilina G 50.000U/kg/zi, in patru doze partiale, 7-10 zile.
In caz de alergie sau rezistenta la Penicilina se poate utiliza
Amoxacilina+Clavulanat 50 mg/kg/zi, in 2 prize, per os sau
cefalosporine (Ceftriaxona, Cefotaxime), Claritromicina,
Clindamicina.
• simptomatic: antitermice, antialgice.
Evolutie:
• Sub antibioterapie febra scade in 24-36 de ore concomitant cu ameliorarea
celorlalte simptome
• Opacitatea pulmonara dispare in 10-14 zile.
Complicatii:
 Pleurezia parapneumococica, serofibrinoasa;
 Pleurezia purulenta;
 Abces pulmonar;
 Atelectazie (prin dopuri de mucus ce nu pot fi evacuate prin tuse);
 Complicatii la distanta: pericardita, artrita, osteomielita, septicemia, icter.
Thank you for your
attention!
(and for not falling asleep)