SINDROAMELE GERIATRICE (II)

1. Homeostenoza
• Fragilitatea
• Malnutriţia

2. Căderile

3. Tulburările de somn
• Sindroamele demenţiale
• Delirul

4. Sincopa

5. Sindromul de imobilizare la pat

• Ulcerele de presiune

6. Sindromul de incontinenţă
• Insuficienţa cardiacă
• Iatrogenie
TULBURĂRILE DE SOMN

“Somnul şi conştiinţa rămân încă ultimele ghicitori

biologice”

Mark Mahoward
IMPORTANŢA
PROBLEMEI
Insomnia
• numărul pacienţilor - în continuă creştere
• problemă puţin înţeleasă şi validată

Insomnia - scade calitatea vieţii

• absenteism la locul de muncă
• acuze somatice diverse (datorate ↓imunității)
• factor de risc pentru
▫ depresie (risc x 4)
▫ tulburări de anxietate (risc x 3)
SOMNUL
• “O stare reversibilă, caracterizată prin
fiziologică, abolirea comportamentală,
conştienţei,
somatomotorie, diminuarea
inactivitate
metabolismului şi
a reactivităţii“

• Condiţie de desfăşurare normală a vieţii -

alternanţa veghe-somn
 CARACTERISTICILE SOMNULUI LA
VÂRSTNIC
• Vârstnicii adorm şi se trezesc mai devreme
• Se adaptează mai greu la schimbări
• Somnolenţă diurnă şi insomnie nocturnă
• Deficienţe la iniţierea somnului
• Cauze
▫ Stress psihologic (deces, pensionare, izolare)
▫ Comorbidităţi: medicale, psihiatrice
▫ Reacţii adverse medicamentoase: beta-blocante,
clonidina,
diuretice, blocanţii R H2
 INSOMNIA

• Somn insuficient (adormire dificilă, treziri nocturne, trezire

matinală precoce) sau somn neodihnitor, asociat unor consecinţe
diurne cum ar fi somnolenţa, anxietatea, iritabilitatea şi
probleme legate de memorie şi concentrare

• O persoană doarme 1/3 din existenţă

• Calitatea somnului = indicator al stării subiective de sănătate

CLASIFICARE

• Tranzitorie

• Pe termen scurt

• Cronică
Forma tranzitorie şi pe termen scurt

▫ De obicei NU necesită tratament

▫ Cea mai mică doză a celui mai sigur medicament –

BZD cu durată de acţiune scurtă sau intermediară

▫ Evitarea administrării pe termen lung a

hipnoticelor
FORMA
CRONICĂ
• Metode nefarmacologice
▫ Educarea pacientului (evitarea stimulentelor, efort
fizic, activitati sociale)
▫ Igiena somnului
🞄Ore fixe de culcare şi trezire
🞄Se doarme în dormitor (nu la TV)
🞄Relaxare, citit, băi calde
▫ Terapiile cu restricţia somnului – limitarea
timpului petrecut în pat, a moţăitului în timpul zilei
▫ Terapii comportamentale

• Terapia farmacologică
▫ Sedativ-hipnotice
ÎN LOC DE CONCLUZII

• Administrarea de benzodiazepine la vârstnic este de

preferat a se evita atunci când există alternative

• Insomnia și depresia acţionează într-o manieră

complexă, aditivă: insomnia creşte vulnerabilitatea la
depresie, iar depresia este asociată cu alterarea
ritmurilor circadiene
 DEMENŢA
–
TULBURAREA NEUROCOGNITIVĂ

= disfuncţionalitate a creierului ce se manifestă printr-un

declin al funcţiei cognitive (pierdere de memorie,
destructurarea gândirii, probleme de orientare) ceea ce
duce la un raport anormal faţă de realitate

- se asociază cu o stare de conştienţă normală

- nu se datorează unor cauze reversibile de declin

intelectual (ex: depresia, delirul)
EPIDEMIOLOGIE
• Prevalenţa creşte rapid odată cu vârsta: se
dublează la fiecare 5 ani după 60 ani

• Boala afectează 30-50% din persoanele >

85 ani

• Este principala cauză de instituţionalizare

în SUA
CLASIFICARE
• Demenţe ce pot surveni la orice vârstă:
▫ Posttraumatică (hematom subdural)
▫ Hidrocefalie cu presiune normală
▫ Toxice – alcoolice, intox cu CO
▫ Boli neurologice – boala Parkinson
▫ Infecţioase (postmeningite, HIV, lues)
▫ Tumorale
▫ Dismetabolice (disfuncţie tiroidiană, carenţă de a.
folic, vit. B12, niacină, hipercalcemie)
▫ Iatrogenie (psihoza cortizonică)
CLASIFICARE
• Demenţe < 65 ani
▫ Demenţa Pick
▫ Demenţa Alzheimer
▫ Demenţele neurologice

• Demenţe ≥ 65 ani
▫ Demenţa vasculară (ATS, prin infarcte cerebrale
multiple)
▫ Demenţa mixtă
IMPORTANŢA
PROBLEMEI
• 4.5 mil americani au boala; numărul s-a dublat faţă de
1980 iar estimările pentru 2050 sunt de 12 milioane

• 1/10 americani afirmă că au un membru de familie cu B. A.

şi 1/3 cunosc pe cineva cu această boală

• Costurile anuale pentru îngrijire 100 bilioane §

DIAGNOSTIC
• nu există în prezent un test pe baza căruia să se poată
stabili cu certitudine diagnosticul = diagnostic de
excludere

• primul pas = medicul de familie

▫ istoricul medical al pacientului şi familiei acestuia
▫ examinarea stării mintale a pacientului
▫ examenul fizic (identificarea unor eventuale cauze organice) care
orientează pacientul către specialist: psihiatru, neurolog, geriatru
 ETAPELE DIAGNOSTICULUI
• Testele de laborator
▫ identificarea unei anemii, diabet, a unor disfuncţii ale
glandei tiroide sau infecţii care ar putea sta la baza
simptomelor

▫ ECG sau ecocardiografia – demenţa vasculară

▫ investigaţii neuroimagistice ce permit evidenţierea

gradului şi localizării atrofiei cerebrale sau evidenţierea
altor leziuni (ex: de natură vasculară)

▫ EEG
PROBE PARACLINICE

NU EXISTĂ INVESTIGAŢII CARE SĂ

PUNĂ DIAGNOSTICUL DE
CERTITUDINE ÎN
BOALA ALZHEIMER!

DIAGNOSTICUL SE PUNE NUMAI

NECROPTIC
DEMENŢA
VASCULARĂ
•Manifestări de declin intelectual determinate de scăderea
debitului cerebral cu ischemie secundară

• Reprezintă 1/3 din cazurile de demenţă

• Apare mai ales la persoanele cu comorbidităţi (DZ, HTA,

IMA, AIT)
FACTORI FAVORIZANŢI
• sexul masculin

• HTA

• IMA în antecedente

• Ateroscleroza

• diabetul zaharat

• sindromul dislipidemic

• AVC sau AIT în antecedente

DIAGNOSTIC

• Declin cognitiv “în trepte”, fiecare treaptă apărând după

un episod ischemic cerebral; unele funcţii cognitive pot
rămâne indemne (spre deosebire de BA)

• Pacientul este conştient de declinul său intelectual (spre

deosebire de BA, unde pacientul neagă cu tărie aceste
simptome)
SINDROMUL DEMENŢIAL
• Creşterea duratei de viaţă şi succesele terapeutice - a
afecţiunilor acute → existenţa concomitentă a mai multor
factori favorizanţi în apariţia demenţelor = ZONA
DE GRI

• Interferenţa între demenţa vasculară şi boala Alzheimer

TRATAMENTUL DEMENŢELOR
• ECHIPĂ: medicul de familie în colaborare cu
medicul geriatru (care vor controla evoluţia bolii şi vor
trata eventualele comorbidităţi), medicul psihiatru
şi/sau medicul neurolog, asistentele specializate în
nursing geriatric, asistentul social (care vor asigura
asistenţă atât pentru pacient cât şi pentru familie)

• Tratamentul non-medicamentos ajută pacienţii şi pe cei

care îi ingrijesc şi sunt confruntaţi cu degradarea
progresivă a persoanei iubite
 TRATAMENTUL DEMENŢELOR
• În primele faze ale bolii:
▫ să-şi controleze problemele de memorie şi de concentrare
prin exerciţii adecvate( mijloace memotehnice, luare de
notiţe etc…)

▫ psihoterapia permite pacientului să-şi exprime

dificultăţile şi să facă faţă eventualelor simptome
depresive, interpretând mai corect lumea din jurul lui

▫ terapia comportamentală încurajează activităţile

plăcute pacientului, concepute pentru a-i ameliora
dispoziţia
 TRATAMENTUL DEMENŢELOR
• majoritatea pacienţilor, mai ales în primele stadii ale bolii,
sunt îngrijiţi mai bine la domiciliul lor decât în casele de
bătrâni sau alte forme de îngrijire

• Suportul familial: boala are impact şi asupra familiei,

care trebuie să aibă grijă de pacient; aceasta va antrena
probleme emoţionale, psihologice şi chiar fizice la cei direct
implicaţi în îngrijire
DELIRUL
DEMENŢĂ SAU DELIR ?
Demenţa
•Debut insidios cu
dată necunoscută
• Declin încet, progresiv
• În general ireversibilă
•Dezorientarea apare
târziu în cursul bolii
•Variaţie uşoară de la o zi
la alta
•Modificări
fiziologice mai reduse
Delirul
•Debut abrupt, precis, cu
data ştiută
•Boală acută, durata zile
sau săptămâni
• De obicei reversibil
•Dezorientarea precoce
în cadrul bolii
• Variabil, de la oră la oră
•Modificări
fiziologice profunde
Ham, 1997
DEMENŢĂ SAU DELIR ?
Demenţa
•Afectarea conştienţei doar
în stadii târzii
• Atenţie normală
•Perturbarea ciclului
veghe-somn cu inversarea
noapte-zi
• Modificări psihomotorii
târziu în cursul bolii
Delirul
• Nivel de conştienţă
fluctuant
• Scăderea atenţiei
•Tulburarea ciclului somn
veghe cu variaţie de la o oră
la alta
•Modificări psihomotorii
precoce intense
Ham, 1997
INSUFICIENŢA CARDIACĂ
PREVALENŢA INSUFICIENŢEI
CARDIACE CREŞTE CU VÂRSTA
EPIDEMIOLOGIE
• riscul de a face IC este de 2 ori mai mare în decada
75-85 ani decât în decada 65-74 ani

• în S.U.A există 5 milioane de pacienţi cu IC

• în fiecare an sunt 400.000 de cazuri noi, reprezentând

afecţiunea cea mai costisitoare, depăşind de peste 2
ori neoplaziile şi de 1.7 ori IMA

• IC diastolică este mult mai frecventă la vârstnic, în

special la sexul feminin, decât la celelalte categorii de
vârstă.
ETIOLOGIE
• Toate bolile cardiace evoluează, mai devreme
sau mai târziu, spre IC

• Bolile mai frecvente:

▫ HTA (cardiopatia hipertensivă)
▫ cardiopatiaischemică cronică(cardiomiopatia ischemică,
IMA)
▫ cardiomiopatii: dilatative (alcoolică), hipertrofică, restrictivă
(amiloidoză)
▫ valvulopatii
FACTORI PRECIPITANŢI
• IMA
• necomplianţa la tratament sau dietă (sare în exces,
hidratare în exces)
• iatrogenie (hiperhidratare, deshidratare)
• tulburări de ritm (FbA, aritmii V, boala nodului sinusal)
şi/sau de conducere (BAV de grad înalt)
• comorbidităţi: febră, infecţii (pneumonii, septicemii),
anemie, IRC, TEP, BPOC cu hipoxie secundară
• tratamente concomitente: AINS, cortizon
• consumul de alcool
MANIFESTĂRI CLINICE
• simptomele cardinale ale IC la vârstnic
rămân
DISPNEEA (pentru IVS) şi EDEMELE (pentru IVD)
• lapersoane peste 75 ani pot predomina
SIMPTOMELE NON-CARDIACE:
▫ oboseală, slăbiciune musculară
▫ scăderea apetitului (parţial datorită vieţii sedentare a
vârstnicului
▫ manifestări din partea SNC (prin scăderea debitului
cerebral):
🞄 somnolenţă
🞄 confuzie
🞄 dezorientare
CONCLUZIE
• DIAGNOSTICUL DE IC LA VÂRSTNIC POATE
FI UŞOR TRECUT CU VEDEREA SAU
UTILIZAT ÎN EXCES DATORITĂ:
▫ simptomelor nespecifice
▫ semnelor ce pot fi uşor interpretate în contextul
comorbidităţilor
IC cu FE pastrata

• apare frecvent la vârstnic

• funcţia sistolică este conservată:

▫ FEj este normală sau chiar crescută
▫ VS de dimensiuni normale dar cu pereţi îngroşaţi
(HVS) şi fără tulburări de kinetică segmentară
▫ BNP, NT-proBNP
TRATAMENTUL
NEFARMACOLOGIC
EDUCAREA PACIENTULUI
• prezentarea simptomelor şi semnelor din IC
• prezentarea semnelor de agravare a bolii care
• trebuie să alerteze pacientul şi să determine prezentarea
la medic
• explicarea detaliată a medicaţiei recomandate
• explicarea importanţei complianţei la recomandările
medicale
• implicarea membrilor familiei cât de mult posibil
SFATURI DIETETICE
SE VA ŢINE CONT DE PARTICULARITĂŢILE BOLII ŞI DE STILUL
DE VIAŢĂ AVUT DE PACIENT

• regim hiposodat (3 g NaCl/zi)

• scădere ponderală, dacă este cazul
• evitarea grăsimilor de origine animală dacă există dislipidemie
• dietă normocalorică sau chiar hipercalorică la pacienţii
caşectici
• cântărire frecventă (apreciază corect apariţia edemelor)
• activitate fizică de câte ori este posibil
• renunţarea la fumat şi la consumul de alcool
EFORTUL FIZIC
• efort fizic zilnic
• intensitatea efortului: mică-medie
• durata va fi individualizată: start low, go slow
• va conţine atât exerciţii de menţinere a flexibilităţii cât şi de
întărire a musculaturii şi de creştere a condiţiei fizice
• se va monitoriza frecvenţa cardiacă şi dispneea
• efortul trebuie să-i facă pacientului plăcere iar la încheierea
acestuia el trebuie să se simtă plin de energie pozitivă şi nu obosit
şi deprimat
• uneori aceasta înseamnă un efort fizic de 2-5 minute de mers pe
jos dar poate fi crescut progresiv cu 1-2 minute/săptămână
PRINCIPII DE IATROGENIE
VÂRSTNICUL = VICTIMĂ PREFERENŢIALĂ
A PATOLOGIEI IATROGENE
• Mare consumator de servicii medicale şi medicamente

• Expus polipragmaziei şi interferenţelor

medicamentoase (medicamente numeroase prescrise de
diverşi specialişti care se ignoră reciproc)

• Deficienţe funcţionale multiple consecutive declinului

fiziologic şi comorbidităţilor care afectează
farmacocinetica şi farmacodinamia
VÂRSTNICUL = VICTIMĂ PREFERENŢIALĂ
A PATOLOGIEI IATROGENE

• Complianţă redusă: scheme terapeutice complicate,

confuze = tulburări de memorie  oscilaţie între
ineficienţa terapeutică şi supradozaj

• Posologie inadecvată derivând din extrapolarea la

vârstnici a rezultatelor trialurilor terapeutice care, de
fapt, îi exclud din lotul de studiu
PRESCRIEREA REŢETEI
• Oreţetă adaptată complexe ale
necesităţilor vârstnicului trebuie
▫săCompletă
fie:
▫ Individualizată (adaptată profilului psiho-social)
– tailored treatment
▫ Să conţină medicamente cu cel mai bun
raport beneficiu/risc
• Reţeta va trebui individualizată în funcţie de:

▫ Gradul de educaţie – înţelege necesitatea respectării

recomandărilor
▫ Capacitatea de a-şi autoadministra medicaţia
(tulburări de memorie, vizuale, motorii)
▫ Posibilităţi financiare de a onora recomandările:
regimul dietetic, reţeta
▫ Susţinerea familială
LIMITĂRILE PACIENTULUI
• Fiziologice – ţin de fenomenul de îmbătrânire
• Motorii
• Vizuale
• Cognitive
• De deglutiţie
• Interacţiuni medicamentoase
Our goal: The right medication, right
dose,right time