SUMAR

 Toracocenteza
 Fibrobronhoscopia
 Puncția pleurală

 Scop: puncția pleurală este o procedură de extragere a

fluidelor din cavitatea pleurală cu scop:
 Diagnostic;
 Evacuator(toracocenteză);
 Terapeutic.
 Indicații:
 Diagnostic pozitiv (confirmarea prezenței lichidului) și etiologic
(identificarea etiologiei pleureziei)
 Tratamentul revărsatelor pleurale masive (care interferează
mișcările respiratorii)
 Puncția pleurală

 Tratament specific: în pneumotoraxul repetitiv introducerea în

pleură de agenți sclerozanți (talc, tetraciclină) pentru inducerea
simfizării pleurale (pleurodesis); în pleureziile neoplazice se pot
introduce în spațiul pleural medicamente citostatice; după
evacuarea unui empiem se poate introduce în pleură un agent
trombolitic pentru prevenirea simfizării pleurale etc.
 Evacuare obligatorie în hemotorax sau chilotorax.
 Contraindicații:
 Colecții închistate paramediastinal/paravertebral suspecte de a fi
în realitate anevrisme aortice;
 Pneumotorax traumatic la pacienții ventilați mecanic (risc de
fistulă bronhopulmonară sau de pneumotorax sufocant);
 Puncția pleurală
 Datele referitoare la efectuarea puncției la pacienții sub tratament
anticoagulant (aPTT sau indice de protrombină sub 1.5 valoarea
normală) sau cu diverse coagulopatii sau trombocitopenii
sugerează că procedura este sigură și nu este necesară adăugarea
de plasmă proaspătă sau de concentrate plachetareȘ
 Abcese reci osifluente.
 Instrumente:
 Mănuși sterile, câmp steril;
 Soluție antiseptică (alcool iodat sau clorhexidină), tampoane
sterile, pensă port-tampon;
 Ac de puncție (calbru 16-18-20, lung 8-10 cm)
 Seringi (10-20 cc)
 Robinet 3 căi;
 Eprubete sterile, etichetate.
 Puncția pleurală

Pentru toracocenteză se pot folosi o serie de dispozitive: seringa Marin

Popescu, aparatul Dielaufoy sau aparatul Potain.
Aparatul Potain este format dintr-un recipient de sticlă gradat (1-2 litri) cu
dop de cauciuc bine fixat (etanș), prin care trece un tub de metal care imediat
după ce părăsește vasul se bifurcă, ambele sale ramuri fiind prevăzute cu câte
un robinet care se vor închide/deschide alternativ. Pe o ramură se conectează
un tub de cauciuc ce face legătura cu o seringă aspiro-respingătoare (are rol de
a crea vid în recipient). Pe cealaltă ramură se conectează un tub de cauciuc
care face legătura cu acul de puncție. Tuburile de cauciuc vor avea pereți groși
pentru a nu colaba în perioada aspirației (fiecare cu lungimea de 30 cm)
 Puncția pleurală

 Tehnică:
 Pacientul va fi informat despre beneficiile și riscurile manevrei li,
după ce va primi răspunsuri la posibile sale întrebări, va semna
consimțământul informat.
 Înainte de puncționare este utilă eectuarea unei radiografii toracice
(față și profil) pentru localizarea și aprecierea contității colecției
pleurale.
 Cu aproximativ 10 minute înainte de puncție se va dministra
atropina 0,5-1 mg s.c.;
 Puncția se poate efectua în sala de tratamente sau în salon;
 Puncția pleurală
 Bolnavul va fi plasat călare pe un scaun, în poziție semișezândă,
ușor aplecat înainte. I se va ridica deasupra capului brațul de
partea puncției pentru a mări spațiile intercostale. Dacă starea
acestuia nu permite această poziție se poate efectua puncția cu
pacientul în decubit lateral de partea sănătoasă, la marginea
patului;
 Se stabilește locul de puncție cu 1-2 spații intercostale sub limita
superioară a lichidului pleural. Uzual se puncționează în spațiul
VII-VIII intercostal pe linia axilară posterioară (în cazul
lichidului liber în pleură) sau în plină matitate (în cazul
pleureziilor închistate).
 Utilizarea ecografiei ajută la stabilirea locului de elecție al
puncției, dar se pare că nu reduce riscul de apariție a
pneumotoraxului. Se evită puncționarea în regiunea cardiacă, la
vârful axilei sau sub coasta a IX-a (evitarea lezării viscerelor
abdominale).
 Puncția pleurală

 Utilizarea anesteziei locale cu xilină 1% este facultativă (durerea

posibilă este cea determinată de acul care străpunge seroasa nu de
străpungerea tegumentelor!).
 Puncția se efectuează pe marginea superioară a coastei inferioare
din spațiul intercostal ales (se evită astfel lezarea pachetului
vasculo-nervos respectiv),
 Lichidul de puncție este trimis la laborator (20-40ml).
 Pentru toracocenteză se folosește un robinet cu 3 căi care va face
legătura succesiv ac-seringă, seringă-tub-recipient de colectare.
 Lichidul pleural se extrage lent, maxim 1500 ml pe ședință.
 Puncția pleurală

 Dacă se utilizează aparatul Potain: se introduce acul în cavitatea

pleurală (nu se mai utilizează canula) apoi se închide robinetul de
pe traseul ac-recipient, lăsând deschisă conxiunea pompă-
recipient. Se evacuează aerul din recipient (crearea vidului). Apoi
se închide robinetul spre pompă și se deschide cel dinspre ac,
astfel încât lichidul din cavitatea pleurală va fi absorbit în vas.
 Acul se extrage la sfârșitul expirului ( scade riscul de
pneumotorax).
 După extragerea lichidului se plaseazălocal un pansament steril.
 Pacientul va fi supravegheat câteva ore post-procedură.
 Puncția pleurală
 Interpretare, din lichidul de puncție (20-40 ml) se efectuează analize:
 Biochimie (proteine, glucoză, amilază, LDH, pH)
 Citologie (PMN, limfocite, celule maligne sau lupice)
 Bacteriologie (germeni banali, BK)

 Lichidul pleural poate fi transudat (rezulatat ale dezechilibrului

forțelor hidrostatice) sau exudat (rezultat al creșterii
permeabilității capilare sau al obstrucției limfatice)
 Lichidul pleural clar ridcă problema diferențierii transudat-exudat
 Lichidul pleural sero-opalescent – rapid coagulabil, clarificabil cu
reactiv Adam (alcool, eter, amoniac)-neoplazii, tuberculoză.
 Chilotoraxul – revărsat de limfă (rupturi, compresii, obstrucții ale
canalului toracic).
 Lichidul purulent – supurație specifică sau nespecifică.
 Puncția pleurală
 Complicații:
 Incidente(complicații minore):
 Puncție albă;
 Obstruare ac de puncție;
 Puncționare pulmon – tuse. ATENȚIE! Tusea poate fi premergătoare sincopei!
 Înțeparea unei coaste sau a arterei intercostale.
 Accidente(complicații majore cu potențial crescut de morbiditate –
necesită observarea pacientului 24 de ore)
 Pneumotorax
 Infectarea unei colecții anterior sterile
 Edem pulmonar acut unilateral („de reexpansionare”)
 Sincopă vaso-vagală
 Lezarea vaselor intercostale cu hemoragie în cavitatea pleurală
 Lezare ficat, splină(risc de hemoperitoneu)
 Embolii grăsoase
Explorarea endoscopica a
cailor respiratorii
Endoscopia bronsica (flexibila sau rigida) isi propune
explorarea directa a arborelui bronsic sub aspect
topografic, morfologic si functional.
 Fibrobronhoscopul

 Exploateaza transmisia luminii prin fibrele de sticla, atit

pentru iluminatul bronsiilor cit si pentru preluarea
imaginii.
 Componenetelete fibrobronhoscopului :
 minerul
 tubul de insertie
 racordul la sursa de lumina
 Indicaţii şi limite în bronhoscopie

Indicaţii diagnostice

1. de tip clinic:
 hemoptizia după excluderea hematemezei cu/fără
modificări radiologice -(cancer,TB,bronsiectazii)
 tuse cronică cu/fără expectoraţie, tuse recentă
inexplicabilă, persistentă-leziune bronhică,corp străin;
modificarea caracterului tusei – bronsite cronice,
carcinoame bronsice
 wheezing localizat, unilateral, persistent – stenoza
bronşică
 dispneea de etiologia neprecizată- uneori tumori
bronşice sau traheale benigne sau maligne
 Indicaţii şi limite în bronhoscopie

Indicații diagnostice:
2. De tip clinic
 hemoptizia după excluderea hematemezei
cu/fără modificări radiologice -
(cancer,TB,bronsiectazii)
 tuse cronică cu/fără expectoraţie, tuse recentă
inexplicabilă, persistentă-leziune
bronhică,corp străin; modificarea caracterului
tusei – bronsite cronice, carcinoame bronsice
 wheezing localizat, unilateral, persistent –
stenoza bronşică
 dispneea de etiologia neprecizată- uneori
tumori bronşice sau traheale benigne sau
maligne
 Indicaţii şi limite în bronhoscopie

Indicații diagnostice:
2. De tip radiologic
 atelectazii;
 opacități/infiltrate
parenchimatoase fără răspuns
la tratament antibiotic;
 afecțiuni interstițiale difuze;
 hipertransparență pulmonară
localizată sau difuză;
 adenopatii intratoracice;
 lărgirea mediastinului;

 paralizia diafragmului;
 revărsat pleural de etiologie
neprecizată/chilotorax.
 Indicaţii şi limite în bronhoscopie

Indicații diagnostice:
3. De laborator
 citologia sputei pozitivă sau
suspectă pentru neoplasm
pulmonar
 confirmări microbiologice a
anumitor patogeni când au eșuat
alte proceduri mai puțin invazive
 suspiciunea de tuberculoză mai
ales bronşică inclusiv
micobacterii atipice;
 investigaţii microbiologice la
pacienţii imunocompromişi
(Pneumocystis, Citomegalovirus)
 Indicaţii şi limite în bronhoscopie

Indicaţii terapeutice
 extragerea corpilor străini traheobronșici;
 aspirarea secrețiilor din căile aeriene;
 intubări dificile în anestezie;
 terapia fistulelor bronșice;
 practicarea lavajului bronhoalveolar în scop
terapeutic (ex. proteinoză alveolară)
 bronhoinstilația diverselor medicamente;
 administrarea locală a soluțiilor de
trombină în bronhii în hemoptizii
 rezecția paliativă a tumorilor endoluminale
și dezobstrucții paliative (laserterapia,
crioterapia, endobrahiterapia,
electrocauterizarea, implantarea de stenturi)
Indicaţii şi limite în bronhoscopie

Preoperator și post operator

 Diagnosticarea și evaluarea
tumorilor bronhopulmonare
 Stadializarea tumorală preoperatorie
 Supravegherea periodică a
pacienților cu rezecții pulmonare
(fistule, recidive)
Contraindicațiile bronhoscopiei

Contraindicaţii absolute generale

 Absenţa consimţământului pacientului sau a
reprezentanţilor legali ai acestuia;
 Efectuarea bronhoscopiei de către o persoană
neexperimentată, fără supraveghere competentă;
 Efectuarea bronhoscopiei într-un serviciu fără
personal calificat și fără posibilitatea de
intervenţie în situaţii de urgenţă (posibilitate de
oxigenare în cursul intervenţiei, serviciu de ATI
disponibil imediat, ec).
 Contraindicațiile bronhoscopiei

Contraindicațiile absolute (raport risc/beneficiu)

 Disfuncţii ventilatorii obstructive severe (Astm bronșic instabil
cu valori VEMS sub 30% din prezis, insuficienţă respiratorie cu
hipoxemie moderată- severă sau cu hipercapnie);

 Hipoxemie severă refractară (sub 65 mm PO2 după

oxigenoterapie);

 Aritmii maligne cu instabilitate hemodinamică;

 Diateze hemoragice severe.

 Contraindicațiile bronhoscopiei

Contraindicațiile relative
 Pacient necooperant
 Infarct miocardic recent
(mai puţin de 6 săptămâni)
sau angina pectorala
instabilă.
 Anevrism de aortă.
 Obstrucţie traheală parţială
si stenoze laringiene (pot
accentua spasmul);
 Ventilaţia mecanică;
 Uremie și hipertensiune
pulmonară (risc de
hemoragii importante).
 Obstrucţie de venă cavă
superioară.
 Debilitate, vârsta avansată,
malnutriţie, stări terminale.
 Alergie sau
contraindicaţiile
administrării xilinei.
 Comiţialitate.
 Insuficienţă circulatorie
cerebrală.
 Tehnici de prelevare în fibrobronhoscopie

 Aspiratul bronşic
 Periajul bronşic
 Biopsia bronşică
Biopsia endobronşică
Biopsia transbronşică periferică
 Puncţia aspirativă
transtraheală/transbronşică
 Lavajul bronho – alveolar
 Concluzii
 Fibrobronhoscopia – procedură sigură cu aplicabilitate
largă;
 Indicaţiile pentru bronhoscopie sunt numeroase şi variate;
 Aproape orice afectare pulmonară care ridică semne de
întrebare ar putea fi luată în considerare pentru această
investigaţie;
 Contraindicaţiile sunt puţine; unele stări morbide reprezintă
contraindicaţii relative doar dacă se asociază diferite tehnici
de prelevare;