ARSURILE I DEGERTURILE

ef lucrri doctor CHEBAC GICA RUMINA

ARSURILE

agresiune grav, epuizant i mutilant; ansamblu de modificri morfologice, funcionale, locale i generale; produse de aciunea agenilor termovulnerani asupra organismului; agentul termovulnerant = cldura, n contact cu organismul i cedeaz energia caloric i produce local arsura.

CLASIFICAREA ARSURILOR DUP NATURA AGENTULUI VULNERANT

ARSURI TERMICE *** lichidele fierbini, aburii supranclzii, flacra, gazele inflamabile, corpurile vscoase topite (bitum, cear); ARSURI CHIMICE *** acizii, bazele; ARSURI ELECTRICE ARSURI PRIN IRADIERE

ARSURILE TERMICE
Efectele cldurii asupra organismului depind de: timpul de aciune al cldurii asupra tegumentului: *** temperaturile ridicate cu aciune de scurt timp nu produc leziuni; *** temperaturile sczute cu aciune de durat leziuni;

temperatura la care se produce aciunea cldurii: *** 500 leziuni reversibile; *** 800 leziuni fixate; gradientul termic: *** diferena dintre temperatura agentului i cea a tegumentului;

debitul termic: *** cantitatea de energie caloric cedat organismului n unitatea de timp; evoluia depinde de raportul dintre pierderile din sectorul III i posibilitile de compensare ale organismului;

prognosticul agravat de: *** sarcin; *** pubertate; *** btrnee; *** boli cronice; indicele prognostic BAUS = vrsta + suprafaa ars; *** > 100 = deces sigur.

INDEXUL PROGNOSTIC (I.P.)

propus i introdus de Agripa Ionescu; se exprim n uniti de gravitate; numrul de procente de suprafa X gradul de profunzime al arsurii; *** < 40 fr complicaii sau determinri generale, cu supravieuire i vindecare, ca regul;

*** 40-60 cu determinri generale i complicaii (cazuri complicate < ca cele necomplicate), cu supravieuire i vindecare, ca regul; *** 60-80 cazurile complicate = cu cele necomplicate; apar cazuri mortale prin complicaii i vindecare, ca regul;

*** 80-100 cazurile complicate > ca cele necomplicate; decesele < dect vindecrile; *** 100-140 complicaiile regula i decesele cresc; *** 140-160 decesele = vindecrile; *** > 160 decesele > vindecrile; *** > 200 supravieuirea i vindecarea = excepii.

SUPRAFAA ARS %
Regula lui 9, schema lui WALACE CAPUL = 9% UN MEMBRU SUPERIOR = 9% UN MEMBRU PELVIN = 18% UNA DIN FEELE TRUNCHIULUI = 18% PERINEUL = 1%

PROFUNZIMEA ARSURILOR
n funcie de raportul cu stratul germinativ al pielii:

GRADUL I - intereseaz straturile superficiale pn la stratul cornos; - eritem, edem, cldur local, usturime, hiperpigmentare; - vindecare spontan fr sechele;

ARSUR GRADUL I

GRADUL II superficiale: - stratul bazal integru, cicatrizare fr sechele; - flicten cu coninut serocitrin; profunde: - depesc epidermul pn la derm, cicatrizare cu sechele; - flicten cu coninut serohematic;

ARSURI GRADUL II

GRADUL III - leziunea ajunge pn la derm; - intereseaz capilarele dermice, glandele, foliculii piloi; - apare flictena cu lichid sanguinolent sau hemoragic; - arsura este sigur infectat;

ARSURI GRADUL III

GRADUL IV - intereseaz toate straturile pielii; - vindecare prin granulare; - epitelizare prin proliferare marginal concentric (proces lent cu cicatrice retractil profund disfuncional i mutilant) sau prin gref.

ARSURI GRADUL IV

EVOLUIA ARSURILOR
perioada de oc postcombustional (primele 3 zile): anoxie tisular; dislocri hidroelectrolitice cu sindrom de deshidratare (hipovolemie, edem, oligurie); tendin la microtromboze i sludge; sindrom digestiv (vrsturi, hemoragii) care agraveaz hipoxia, anemia, oliguria; fenomene de epuizare hepatic, cardiac; atelectazie pulmonar.

perioada metagresional dismetabolic (4-21 zile): evoluia n funcie de ntindere i profunzimea arsurii; bolnavul a ieit din oc dar catabolismul continu pe un organism epuizat; perioada critic cnd pot apare o serie de complicaii generale: pulmonare, hepatorenale (insuficien renal acut), accidente tromboembolice, hemoragii digestive superioare, coagulopatii, sindroame psihice;

este perioada critic n care se poate produce invazia microbian i toxemic cu septicemie i/sau oc toxic sau septic; apar complicaii prin erori de tratament (edem pulmonar acut, sindrom hemoragipar); arsurile gradul I i II vindecate, iar cele de gradul III cu escarele eliminate sau n curs de eliminare, pregtite pentru gref.

perioada catabolic-anabolic, a epitelizrii i acoperirii chirurgicale (21 zile-2 luni): anemie, disproteinemie, leziuni hepatorenale; evoluie spre vindecare sau continuarea ocului cronic; perioada cnd se pot aplica grefele.

perioada ocului cronic: la arii cu IP > 120; anemie, hipoproteinemie; plgile granulare stagneaz, devin atone; la cei cu evoluie favorabil = perioada de convalescen.

TRATAMENT
la locul accidentului: 1. scoaterea victimei de sub influena agentului vulnerant, aezarea la loc ferit de curent de aer, acoperit cu un cearaf curat i cu pturi; 2. acordarea primului ajutor: resuscitare cardiorespiratorie (la nevoie), calmarea durerii (antialgic major, derivat de morfin); 3. evacuarea rapid a victimei.

timpul transportului:

1. transport rapid ntrun serviciu de urgen; 2. la marii ari se instaleaz o perfuzie cu ser glucozat 5% sau ser fiziologic; 3. supraveghere permanent a bolnavului; 4. la nevoie se administreaz oxigen; 5. prevenirea edemului glotic (n arsurile prin flacr) prin administrarea n perfuzie de romergan, algocalmin.

n spital: 1. se iau relaii asupra datelor paaportale, ale condiiilor n care s-a produs accidentul i alte date necesare completrii foii de observaie; 2. recoltarea analizelor i probelor bacteriologice de pe tegumentele arse; 3. profilaxia antitetanic;

4. baia general cu spun cu betadine i cltire cu ser fiziologic din abunden; 5. toaleta primar sub anestezie, terminat prin badijonare cu alcool de 70-900 (care are aciune tripl: precipit proteinele i au efect anestezic i antiseptic); 6. aplicarea pansamentului steril i uscat; 7. montarea sondei vezicale (meninerea diurezei orare la 50 ml.);

8. antibioterapie (antibiotice cu spectrul larg); 9. oxigenoterapie (4 litri/minut, 15 minute/h.); 10. monitorizarea tensiunii arteriale, pulsului, respiraiei; 11. tratamentul de prevenire a disfunciilor cardio-vasculare, renale, digestive (blocani ai receptorilor H2, inhibitori ai pompei de protoni) i ai echilibrului fluidocoagulant;

12. reechilibrarea hidroelectrolitic i volemic: diferite formule de calcul pentru reechilibrare (Moore, Evans, Brooke, Parkland); volumul total de lichide = greutatea corpului (Kg.) X suprafaa ars (%) X 2,5 (indicele gradului de arsur);

EXEMPLU
70 Kg., 40%; 70 X 40 X 2,5 = 7000 ml. lichide

vor fi soluii macromoleculare i soluii micromoleculare; n primele 24 ore: 50% (3500 ml.) din cantitate n primele ore, apoi cte 25% (1750 ml.) la fiecare 8 ore.

COMPLICAII

edem pulmonar acut; rinichi de oc; tulburri gastrointestinale; tromboze i embolii; infecii locale; tardive: decompensarea renal, ulceraia sau malignizarea cicatricilor, hepatita postransfuzional.

vindecarea: - epitelizare centripet, fie prin gref precoce sau tardiv (autogrefe expandate, homogrefe, piele artificial, culturi de celule n vitro); convalescena: - dispensarizare 3 ani.

ARSURILE CHIMICE

leziunile chimice cutanate: prin degajarea energiei termice la contactul substanei cu tegumentul leziuni de combustie; *** acizii, bazele, anhidridele, fosforul metalic, peroxizii; prin aciunea caustic deshidratant, iritant, vezicant, de keratoliz.

efectele depind de: concentraia substanei; durata contactului; puterea de penetraie a substanei.

dup efectele locale produse, substanele chimice pot fi:

1.

2.

3.

4.

5.

agenii oxidani (hipocloritul de sodiu, permanganatul de potasiu, acidul cromic); agenii corozivi (hidroxidul de potasiu, hidroxidul de amoniu, fosforul alb, fenolul); substanele disecante (acidul sulfuric, fosforul alb); agenii citotoxici (acidul clorhidric, acidul florhidric); agenii vezicani (yperita).

dup modul de aciune substanele pot fi:

acizi: *** duc la: - coagularea proteinelor; - deshidratare celular; - escar galben-brun;

baze: *** contactul cu grsimile apariia spunurilor cu aciune lent, prelungit i penetreaz n profunzime; *** evoluie progresiv; fosfor metalic: *** risc crescut de malignizare a cicatricii tegumentare.

TRATAMENT
imediat i precoce, la locul accidentului, splarea zonei de contact cu mult ap (28-300C) n jet continuu; - arsurile cu oxid de calciu: iniial se ndeprteaz uscat substana (reacie violent n contact cu apa), apoi cu alcool i dup aceea cu ap n jet puternic; neutralizarea substanei: - bazele cu soluii acide slabe (acid acetic sau citric); - acizii cu soluii alcaline (bicarbonat de sodiu).

ARSURILE ELECTRICE

produse de curentul electric care trece prin esuturi; leziunea produs prin arsur, nsoit de leziuni specifice, are o marc de intrare (escar profund de mic ntindere) i o marc de ieire (leziuni tisulare ntinse); curentul electric genereaz 2 tipuri de efecte patologice: - electrocuia sau ocul electric; - arsura electric.

gravitatea leziunilor depinde de:

intensitatea curentului: - efect mai mic cnd traverseaz esuturi cu rezisten electric mai mare (esuturi colagenice dense, uscate, suprafee mici de contact); - indiferent de intensitate efect mortal dac trec prin inim;

potenialul electric: - relaie de proporionalitate direct; - peste 40 V accidente biologice; rezistena pe care o opune tegumentul: - < la umiditate; - suprafaa de contact invers proporional cu rezistena;

natura curentului: - curent continuu; - curent alternativ: leziuni mai grave (carbonizri generalizate, stop cardiorespirator); durata contactului: - relaie de proporionalitate direct;

calea urmat de curentul electric: - dac pe parcurs ntlnete inima sau creierul = electrocutare mortal; - dac pe parcurs ntlnete centrul respirator = inima poate funciona la o oxigenare corespunztoare; - dac parcurge mna stng picior stng, traverseaz inima = aritmii fibrilaie ventricular i deces; - dac parcurge mna stng picior drept, traverseaz inima.

LEZIUNILE PRODUSE

LOCALE necroze de coagulare ale endoteliului; tromboze; necroze vasculare profunde; coagulare intravascular; miozit necrozant; sechestrri osoase (chiar cu tegument indemn);

GENERALE tulburri hematice i electrice; hemoconcentraie; hemoglobinurie.

EFECTELE ELECTROCUTRII

contractura muchilor i rigiditatea corpului (nu se poate elibera singur de elementul electric atins); rigiditatea cutiei toracice mpiedic micrile respiratorii sincopa respiratorie i apoi cea cardiac; hemiplegia, atrofia optic, afazia, rinichiul de oc, leziuni digestive, ulcer de stres, necroz pancreatic.

TRATAMENT
la locul accidentului: ndeprtarea victimei de sursa de curent electric sub protecia unui izolator electric; masaj cardiac extern i respiraie artificial (cnd este instalat stopul cardiorespirator); intubaie orotraheal i respiraie artificial asistat;

n spital: reechilibrarea hemo-hidro-electrolitic; monitorizarea funciilor vitale; oxigenoterapia; antibioterapia; tratamentul anticoagulant i vasodilatator periferic; local: necrectomie, debridare larg a plgilor i escarelor, incizii de decompresiune a tegumentului i fasciilor subiacente.

DEGERTURILE

ansamblul modificrilor morfologice i funcionale produs de aciunea temperaturilor sczute; limitele suportabilitii frigului depind de: - dotarea genetic (locuitori ai zonelor reci); - obinuina; - antrenamentul (scafandrii, alpinitii) - starea de sntate.

FACTORII FAVORIZANI

mbrmintea i nclmintea prea subire, strmt sau de proast calitate care produc tulburri de circulaie sau favorizeaz pierderi de cldur; oboseala, depresia ( mecanismele de termoreglare); intoxicaiile cu droguri, alcool ( capacitatea de termoreglare);

imobilizarea prelungit (soldaii de paz); factorii de mediu (viteza vntului, asocierea vnt-frig, umiditatea).

CLASIFICARE
GRADUL I eritem, edem localizat; rceal neplcut, amoreli, arsuri; dup vindecare, dureri locale ca urmare a afectrii nervilor;

GRADUL II edem, eritem, flictene superficiale cu coninut clar sau lptos; regula, vindecare fr intervenie medical; GRADUL III tegumentul gri-glbui sau alb-cenuiu, cu flictene hematice sau serohematice; dureri locale, parestezii, prurit; vindecare spontan foarte rar;

GRADUL IV cianoz negru, gangren uscat, edem.

TRATAMENT
PREVENTIV evitarea fumatului (produce vasoconstricie); evitarea consumului de alcool; exerciii de micare (produce vasodilataie local).

CURATIV

toaleta dup splarea cu ap i spun, profilaxia antitetanic; repaus la pat, cu membrele uor ridicate i mobilizarea n articulaiile afectate; antialgice, antibiotice; cortizon, heparin (prevenirea trombozelor); perfuzii cu dextran (antisludge);

tratament chirurgical: - evacuarea, debridarea flictenelor, incizii de decompresiune, excizia necrozelor i escarelor; - necrectomie, amputaii (la 2-3 luni dup delimitarea leziunilor).