GHID DE PRACTIC N ENDODONIE

- 2010 -

COORDONATORI Prof. Dr. Bogdan DIMITRIU (Bucureti) Prof. Dr. Virgil CRLIGERIU (Timioara)
Prof. Dr. Andrei ILIESCU (Bucureti) Prof. Dr. Maria VATAMAN (Iai) Prof. Dr. Liviu MUREAN (Cluj-Napoca) Conf. Dr. Mihaela UCULINA (Craiova) Conf. Dr. Marta GRDEA (Constana) Conf. Irina MORARI (Sibiu) Conf. Dr. Ioana SUCIU (Bucureti) ef de lucrri Dr. Luminia NICA (Timisoara) ef de lucrri Dr. Mihai POP (Trgu Mure)

INTRODUCERE

Ghidurile clinice sunt elaborate cu Obiectiveul de a asista personalul medical n adoptarea deciziei terapeutice la pacienii prezentnd o patologie endodontic. Aceste ghiduri prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre medicii dentiti generaliti i de cei devenii medici dentiti specialiti n endodonie n urma absolvirii formei de pregtire reprezentate de rezideniatul n endodonie. Populaia int acoperit de acest ghid este reprezentat de adolesceni i aduli (> 16 ani). Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi tiinifice disponibile, nu trebuie considerat c aceste recomandri includ toate interveniile potrivite sau exclud pe toate cele nepotrivite pentru situaia n cauz. Ghidurile nu intenioneaz s nlocuiasc raionamentul medical la fiecare caz n parte. Decizia medical trebuie s ia n considerare particularitile individuale i opiunea pacientului, precum i resursele, caracterele specifice i limitrile clinicilor i cabinetelor de medicin dentar n care i desfoar activitatea medicii dentiti. Fiecare medic care aplic recomandrile n Obiectivul stabilirii unui plan terapeutic trebuie s utilizeze propriul raionament medical independent, n funcie de fiecare caz n parte i n funcie de experiena personal n corelaie cu dotarea i experiena clinicii/cabinetului n care acesta i desfoar activitatea. Instituiile i specialitii care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie corect, actual, redat cu acuratee i susinut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe consensul autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n momentul elaborrii materialului.

3 Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrei metode terapeutice detaliate n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, acestea nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la materialele menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n aceste recomandri este corect. Acest material este supus, ca de altfel toate ghidurile clinice, unui proces de revizuire i actualizare continu.

DECLARAIE DE INTERESE
Autorii declar pe proprie rspundere c nu au beneficiat de sprijin logistic sau financiar, nu au fost utilizate fonduri, donaii, sponsorizri sau alte instrumente de finanare din fondul Casei Naionale de Asigurri de Sntate sau din fonduri private n elaborarea i redactarea acestor ghiduri de practic medical. Autorii declar att n nume personal ct i din punctul de vedere al instituiilor unde i desfoar activitatea c nu au interese personale sau financiare, nu sunt n competiie academic i nu au opinii care determin o influen nepotrivit asupra aciunilor lor. Autorii declar c orice referire n cadrul ghidurilor de practic la produse comerciale, procese sau servicii specifice prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea coordonatorului i autorilor ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs.

DEFINIREA GRADELOR UTILIZATE N GHIDURILE DE PRACTIC MEDICAL

Grad A

Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri. (nivele de dovezi Ia sau Ib) Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandri. (nivele de dovezi IIa, IIb sau III) Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu. (nivele de dovezi IV) Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri. Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului care a elaborat acest ghid.

Grad B Grad C

Grad D

Grad E

CUPRINS
1. Meninerea vitalitii pulpare 2. Devitalizarea pulpar 3. Tratamentul necrozei i gangrenei pulpare simple 4. Tratamentul parodontitelor apicale cronice 5. Tratamentul parodontitelor apicale acute 6. Posibiliti de reluare ale tratamentului endodontic 7. Metode de albire ale dinilor devitali

1. MENINEREA VITALITII PULPARE

Recomandarea 1.1.

A. Metode biologice de conservare n totalitate a pulpei dentare

a. Coafajul indirect Principiu
- acoperirea unui strat de dentin extrem de subire dar nc

intact, constituind parte a peretelui pulpar sau parapulpar a unei caviti rezultate n urma abordrii terapeutice a unei leziuni coronare i / sau carioase Obiective - protecia plgii dentinare mpotriva agenilor nocivi pulpari Indicaii - tratamentul plgii dentinare la dinii vitali cu diagnosticul de carie simpl sau hiperemie preinflamatorie
[Grad A]

Contraindicaii - existena unei pulpite ireversibile Procedeu terapeutic - tratament medicamentos al plgii dentinare - realizarea restaurrii morfo-funcionale coronare de durat
[Grad A]

b. Coafajul direct Principiu - acoperirea unei plgi pulpare recente punctiforme, n situaia unui dinte tnr, consecutiv deschiderii camerei pulpare n mod accidental sau prin tratament operator Obiective - protecia aseptic a plgii pulpare Indicaii - dini vitali
[Grad A]

Observaie special: Coafajul direct are o rat de succes variabil, care scade de la dinii frontali la cei laterali. Contraindicaii - inflamaia pulpar ireversibil - deschiderile camerei pulpare de mari dimensiuni Procedeu terapeutic - toaleta specific a cavitii preparate - tratamentul medicamentos al plgii dentinare - restaurarea coronar i / sau radicular
[Grad A]

Observaii:

n situaia eecului unui coafaj direct pulpa dentar poate

suferi un proces de necrozare, impunndu-se din acest motiv realizarea unui examen clinic i radiologic la 6 luni;

n caz de eec, se efectueaz tratamentul endodontic.

9 [Grad B]

Recomandarea 1.2.

B. Metode biologice de conservare parial a pulpei dentare

a. Amputaia vital (pulpotomia vital) Principiu - ndeprtarea n condiiile insensibilizrii prin anestezie a pulpei coronare, cu meninerea pulpei radiculare vii sub protecia unui material histofil Obiectiv - evitarea cuprinderii n procesul inflamator a totalitii pulpei corono-radiculare Indicaii - dini permaneni tineri cu expunerea de mari dimensiuni a pulpei dentare
[Grad B]

Contraindicaii - pulpite totale (corono-radiculare) Procedeu terapeutic Pulpotomie: - insensibilizarea pulpei prin anestezie - excizia pulpei coronare - hemostaz

10

- tratament medicamentos al bontului pulpar - obturaie de baz (nlocuitori ai dentinei ) - obturaie coronar de durat
[Grad A]

b. Amputaia devital (pulpotomia devital) Principiu - ndeprtarea n condiiile insensibilizrii chimice a pulpei coronare, cu meninerea pulpei radiculare sub protecia unui material histofil Obiectiv - evitarea cuprinderii n procesul inflamator a totalitii pulpei corono-radiculare Indicaii - dini permaneni tineri cu expunerea de mari dimensiuni a pulpei dentare - se aplic n cazuri de afeciuni generale grave i n caz de complexitate endodontic care nu permite realizarea extirprii pulpare Contraindicaii - pulpite totale (corono-radiculare) Procedeu terapeutic Pulpotomie: - insensibilizarea chimic a pulpei dentare - excizia pulpei coronare - toaleta camerei pulpare - tratament medicamentos al bontului pulpar

11

- obturaie de baz (nlocuitori ai dentinei ) - obturaie coronar de durat

[Grad A]

2. DEVITALIZAREA PULPAR

12

Recomandarea 2.1.

Metode de ndeprtare total a pulpei dentare vii Extirparea vital

Principiu - ndeprtarea n totalitate a pulpei dentare coronaro-radiculare n condiiile insensibilizrii sale prin anestezie Obiective - conservarea dintelui Indicaii - pulpite ireversibile - eecul coafajului pulpar - eecul amputaiei vitale / devitale - hiperestezia i hipersensibilitatea dentinar ce nu rspund la mijloacele terapeutice indicate acestei patologii - abraziuni dentare patologice - leziuni coronare sau corono-radiculare de mari dimensiuni, aprute prin evoluia proceselor carioase sau prin fracturi, care impun n vederea realizrii restaurrii morfo-funcionale coronare sau coronoradiculare utilizarea unor mijloace de ancorare la nivelul camerei pulpare i a unui canal radicular - fracturile radiculare n treimile coronar sau medie - reechilibrarea ocluzal n situaia dinilor cu erupie accelerat activ, la care lefuirea ocluzal duce la deschiderea camerei pulpare

13

- prezena patologiei endo-parodontale cu instalarea inflamaiei pulpare pe cale retrograd, datorit existenei parodontopatiei marginale cronice profunde - luxaia dentar - dini prezeni n focare de fractur - dini prezeni n vecintatea formaiunilor patologice la nivelul crora se va interveni chirurgical i se vor leza pachetele vasculonervoase pulpare (chisturi maxilare, osteite, osteomielite, tumori benigne)
[Grad A]

Contraindicaii - existena unor leziuni cu pierdere important de esuturi dure dentare, extins mult n profunzime, ce fac imposibil izolarea corect i restaurarea morfo-funcional corono-radicular ulterioar tratamentului endodontic - parodontopatie marginal cronic profund cu mobilitate dentar de gradul II spre III Observaii:

imposibilitatea realizrii anesteziei loco-regionale, locale

prin infiltraie, plexale, intraligamentare, intraosoase sau intrapulpare datorit unor factori generali - afeciuni cardiovasculare, alergia la componente specifice substanelor anestezice, epilepsia, etc - nu constituie contraindicaii ale extirprii vitale, ci implic necesitatea insensibilizrii dinilor respectivi prin utilizarea anesteziei generale

insensibilizarea chimic a pulpei dentare n vederea

realizrii aa numitei extirpri devitale - prin utilizarea substanelor cu rol devitalizant pulpar, de tipul preparatelor arsenicale i non-arsenicale - este n prezent considerat potenial periculoas prin riscul accidentelor pe care le produce i n consecin nu este recomandat ca metod terapeutic de rutin de realizare a devitalizrii pulpare

14 [Grad C]

Procedeu terapeutic - insensibilizarea pulpei dentare prin anestezie - insensibilizarea chimic a pulpei dentare n condiii obiective care nu ofer posibilitatea extirprii vitale - extirparea vital cuprinde dou etape succesive: tratamentul chemo-mecanic al canalului radicular i obturaia de canal a. tratamentul chemo-mecanic al canalului radicular - realizarea cavitii de acces endodontic - ndeprtarea pulpei coronare, cu instrumente manuale - identificarea orificiilor de emergen ale canalelor radiculare - odontometria - debridarea i instrumentarea (lrgirea) canalelor radiculare, cu urmtoarele obiective:

ndeprtarea pulpei radiculare crearea accesului pentru irigarea cu soluii dezinfectante crearea spaiului necesar tratamentului medicamentos i a meninerea integritii structurii radiculare - instrumentarea canalelor radiculare poate fi realizat manual i rotativ, conform mai multor tehnici

a ntregului sistem endodontic obturaiei de canal

- indiferent de tehnica de instrumentare utilizat, cea mai adecvat form final obinut n urma preparaiei este cea conic

15

- diametrul canalului radicular trebuie s fie n final minim la nivelul stopului apical i maxim la nivelul orificiului de emergen al canalului radicular - ndeprtarea dentinei radiculare trebuie realizat centric, fr deci a modifica anatomia iniial a canalului, curburile acestuia, diametrul constriciei apicale i lungimea de lucru stabilit iniial - instrumentarea canalelor radiculare trebuie obligatoriu nsoit de lavaje endodontice cu soluii de irigare, indiferent de tehnicile manuale sau rotative utilizate; n canalele radiculare trebuie s fie permanent prezent soluia de lavaj pe tot timpul instrumentrii - tratamentul medicamentos se aplic n cadrul tehnicii de extirpare vital n situaia imposibilitii realizrii obturaiei de canal n aceeai edin
[Grad B]

b. obturaia de canal - obturaia de canal constituie nchiderea etan cu material de obturaie de canal nerezorbabil a canalelor radiculare evidate de coninutul pulpar i lrgite, asigurnd sigilarea apical, lateral i coronar a acestora - obiectivele obturaiei de canal constau n a preveni microinfiltraia i deci ptrunderea i proliferarea factorilor microbieni la nivelul sistemului endodontic i n esuturile periapicale - obturaia de canal se realizeaz n cadrul extirprii vitale n aceeai edin de tratament sau n edina urmtoare, n situaia imposibilitii realizrii obturaiei de canal n aceeai edin - obturaia de canal trebuie s ocupe ntreg spaiul creat n urma instrumentrii canalelor radiculare - materialele utilizate pentru obturarea canalelor radiculare sunt reprezentate de materiale de sigilare, care pot avea diferite compoziii chimice

16

- gutaperca este utilizat, n funcie de tehnica specific, prin aplicare n stare solid sau ramolit prin nclzire
[Grad A]

3. TRATAMENTUL NECROZEI I GANGRENEI PULPARE SIMPLE

17

Recomandarea 3.1.

Tratamentul necrozei i gangrenei pulpare simple

Principiu
- tratamentul endodontic conservator al necrozei pulpare sau

gangrenei pulpare - diferenierea dintre cele dou forme de patologie pulpar se poate face doar prin examen microbiologic al coninutului sistemului endodontic, necroza pulpar constituind o mortificare aseptic, iar gangrena pulpar o mortificare septic a pulpei dentare, fr implicarea parodoniului apical; din aceast perspectiv se recomand aplicarea n ambele situaii a aceluiai tratament, considernd orice mortificare pulpar ca fiind de natur septic Obiective - tratamentul canalelor radiculare infectate n scopul reducerii drastice a numrului de microorganisme (dezinfecie avansat) - ndeprtarea complet a coninutului spaiului endodontic, cel puin din canalul principal - ndeprtarea dentinei infectate de la nivelul pereilor canalelor radiculare - lrgirea canalului radicular pentru a permite realizarea unei obturaii de canal corecte Indicaii - necroza pulpar - gangrena pulpar simpl Contraindicaii

18

- leziuni cu pierdere de substan cu evoluie profund subgingival, imposibil de restaurat ulterior - leziuni parodontale apicale de mari dimensiuni (osteite apicale cronice difuze ntinse) - rezorbie radicular extern avansat - canale inaccesibile (impermeabile), n prezena unei radiotransparene periapical - dini cu mobilitate accentuat, de gradul II spre III - dinte lipsit de importan strategic n cadrul planului general de tratament
[Grad A]

Observaii: Se recomand renunarea la reluarea tratamentului endodontic n parodontitele apicale cronice la dinii cu obturaii de canal incomplete, n situaia imposibilitii accesrii canalului radicular pe toat lungimea sa sau n condiiile existenei unor perforaii la nivelul podelei camerei pulpare, sau a cilor false radiculare ce nu permit prin amploarea sau poziionarea lor tratamentul endodontic conservator ortograd sau cel prin tehnici de chirurgie endodontic
[Grad C]

Procedeu terapeutic - crearea cavitii de acces, determinarea lungimii canalului radicular, instrumentarea i lavajul canalelor radiculare se realizeaz n acelai mod ca n situaia extirprii vitale, cu urmtoarele observaii: instrumentarea canalelor trebuie s fie precedat de realizarea odontometriei n cursul instrumentrii trebuie utilizate solui de lavaj (irigare)

19

ndeprtarea florei microbiene prezente n cadrul sistemului endodontic se realizeaz n primul rnd printr-un tratament chemo-mecanic de canal, care permite ndeprtarea n totalitate a detritusurilor organominerale i a dentinei infectate din pereii canalelor radiculare prin instrumentare i lavaje endodontice n vederea tratamentului medicamentos al spaiului endodontic au fost propuse: antiseptice, antibiotice, asociaii ale acestora sau ali ageni antimicrobieni (ca de ex. hidroxidul de calciu) - obturaia de canal se va efectua n momentul inexistenei oricrei simptomatologii
[Grad A]

4. TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE CRONICE

20

Recomandarea 4.1.

Tratamentul parodontitelor apicale cronice

Principiu - tratamentul parodontitelor apicale cronice prezint n principiu aceeai abordare ca n tratamentul necrozei i gangrenei pulpare simple Obiective - tratamentul canalelor radiculare infectate n scopul reducerii drastice a numrului de microorganisme (dezinfecie avansat) - ndeprtarea complet a coninutului spaiului endodontic, cel puin din canalul principal - ndeprtarea dentinei infectate de la nivelul pereilor canalelor radiculare - lrgirea canalului radicular pentru a permite realizarea unei obturaii de canal corecte Indicaii - gangrena pulpar complicat cu parodontit apical cronic Contraindicaii - aceleai ca n situaia necrozei i gangrenei pulpare simple

Procedeu terapeutic - prezint aceleai caracteristici ca n situaia necrozei i gangrenei pulpare Observaii:

21

- n situaia n care, n condiiile ncheierii tratamentului endodontic, leziunea periapical respectiv nu diminu dup 18 luni, se recomand intervenia chirurgical considerat cea mai indicat - n situaia existenei unor leziuni osteitice periapicale de mari dimensiuni trebuie apreciat oportunitatea meninerii dintelui n contextul importanei strategice pe care o deine pentru ntreg planul de tratament - n cazul n care se consider oportun meninerea dintelui respectiv, tratamentul endodontic ortograd trebuie nsoit de abordarea chirurgical specific formei lezionale respective
[Grad A]

5. TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE ACUTE

Recomandarea 5.1.

22

Tratamentul parodontitelor apicale acute

Principiu - tratamentul parodontitelor apicale acute implic eliminarea agentului etiologic, reprezentat n imensa majoritate a situaiilor de ctre patologia pulpar inflamatorie sau infecioas Obiective - eliminarea factorilor etiologici care au condus la instalarea parodontitei apicale acute - este frecvent necesar realizarea unei ci de drenaj pentru gazele de fermentaie i produsele de lichefacie colectate la nivelul focarului inflamator Indicaii - pulpitele totale (corono-radiculare) complicate cu parodontita apical acut hiperemic - gangrena pulpar simpl complicat cu parodontita apical acut hiperemic - parodontita apical acut hiperemic ca rezultat al acutizrii unei parodontite apicale cronice - parodontita apical acut hiperemic survenit n urma realizrii obturaiei de canal - parodontita apical acut exsudativ seroas ca evoluie a unei parodontite apicale acute hiperemice netratate - parodontita apical acut exsudativ purulent ca evoluie a unei parodontite apicale acute exsudative seroase netratate
[Grad A]

Procedeu terapeutic

23

- n funcie de etiologie: extirparea vital, tratamentul gangrenei pulpare, tratamentul parodontitei apicale cronice - poate fi necesar aplicarea unei metode chirurgicale, a crei selecie este dependent de forma anatomo-clinic a parodontitei apicale acute, de stadiul de evoluie, condiiile topografice locale, starea general a pacientului: drenaj endodontic, incizie muco-periostal, osteotomie transmaxilar, drenaj alveolar prin extracia dentar - tratament medicamentos, administrat pe cale general sau local, cu un caracter adjuvant - n situaia reuitei tratamentului endodontic i/sau chirurgical, la nivelul dintelui respectiv se realizeaz o restaurare morfo-funcional coronar sau corono-radicular prin mijloace directe sau indirecte
[Grad A]

6. POSIBILITI DE RELUARE ALE TRATAMENTULUI ENDODONTIC

Recomandarea 6.1.

Reluarea tratamentului endodontic

24

Principiu - realizarea unui tratament endodontic care s elimine cauzele care au determinat incorectitudinea tratamentului endodontic preexistent Obiective - realizarea unui tratament endodontic, care s permit conservarea dintelui respectiv n condiiile meninerii strii de sntate a parodoniului apical sau eliminrii patologiei periapicale existente Indicaii - reluarea tratamentului endodontic devine necesar n situaiile n care: exist canale radiculare neobturate obturaii de canal incorecte: incomplete, neomogene, cu depire absena vindecrii unei leziuni periapicale preexistente evoluia unei leziuni periapicale preexistente apariia unei leziuni periapicale consecutiv tratamentului endodontic meninerea sau reapariia unei simptomatologii clinice lipsa de corelare a simptomatologiei clinice cu aspectul radiologic - aceste situaii se pot datora unei instrumentri defectuoase, neidentificrii tuturor canalelor radiculare, prezenei unor corpi strini n canalele radiculare (instrumente endodontice fracturate), existenei unor ci false
[Grad A]

Observaii:

25

Succesul iniial al terapiei endodontice poate fi compromis de o restaurare coronar sau corono-radicular incorect: - ca moment al execuiei - n concepie - din punct de vedere al materialelor utilizate - prin nerespectarea tehnicii specifice Eecul unui tratament endodontic poate deci apare i n urmtoarele situaii: - infiltraii marginale de-a lungul obturaiei de canal prin: pierderea integritii restaurrii coronare (fractur) absena adaptrii marginale a restaurrii coronare recidiv de carie, carie secundar patologie parodontal marginal - fractura radicular determinat de utilizarea unui pivot - disfuncie ocluzal
[Grad B]

Procedeu terapeutic - ndeprtarea restaurrii coronare sau corono-radiculare prezente - identificarea i ndeprtarea cauzelor care au condus la un tratament endodontic anterior incorect - realizarea unui tratament endodontic ortograd, nsoit sau nu de un tratament chirurgical specific eventualei patologii periapicale existente - realizarea unei restaurri directe sau indirecte, coronare sau corono-radiculare, n funcie de situaia clinic respectiv - monitorizare timp de 2-4 ani
[Grad A]

26

Observaie special: Criteriile Societii Europeane de Endodonie cu privire la aprecierea rezultatelor tratamentului endodontic: - la minimum un an de la finalizarea tratamentului endodontic, succesul este reprezentat de: absena total a simptomatologiei clinice specifice (durere, edem, fistul) dintele este funcional imaginea radiologic este lipsit de orice elemente patologice - eecul este reprezentat de: apariia unei leziuni periapicale sau creterea n volum a celei preexistente n decurs de patru ani leziunea periapical preexistent a rmas identic sau i-a micorat dimensiunea, fr a dispare complet apar semne radiologice de rezorbie radicular sau hipercementoz exist o contradicie ntre simptomatologia clinic i imaginea radiologic
[Grad A]

7. METODE DE ALBIRE ALE DINILOR DEVITALI

Recomandarea 7.1.

Albirea dinilor devitali

27

Principiu - neutralizarea produselor de descompunere tisular a pulpei dentare sau a materialelor de obturaie de canal Obiective - redarea funciei fizionomice unui dinte devital - evitarea unei soluii invazive care presupune ndeprtarea prin lefuire a unei cantiti de esuturi dure dentare sntoase: faetare vestibulr, microprotez unidentar de nveli Indicaii - dini devitali cu discromie, prezentnd coroana clinic indemn, corect aliniai la nivelul arcadei dento-alveolare, ai cror dini vecini sunt prezeni i nu prezint disfuncie fizionomic
[Grad B]

Procedeu terapeutic - tratamentul discromiei se instituie dup evaluarea situaiei clinice a dintelui respectiv discromia poate fi instalat consecutiv pierderii vitalitii pulpare prin evoluia patologiei acesteia, n absena unui tratament endodontic: n aceast situaie trebuie mai nti realizat tratamentul endodontic corect discromia poate fi instalat consecutiv tratamentului endodontic: n aceast situaie se apreciaz radiologic corectitudinea acestuia i se decide dac este sau nu necesar reluarea sa - n condiiile unui tratament corect, verificat radiologic, se poate aplica tratamentul specific - albirea ambulatorie intern - pentru rezolvarea discromiei

28 [Grad A]

Observaie: - n scopul potenrii rezultatului, la aceast metod de tratament specific pentru discromia dinilor devitali se pot asocia concomitent metodele de tratament aplicate pentru discromia dinilor vitali: albirea extern realizat n cabinet i albirea extern ambulatorie realizat la domiciliu dac rezultatul nu este considerat optim, se recomand aplicarea unei alte metode de tratament, reprezentate de faetarea vestibular indirect cu o faet ceramic sau realizarea unei microproteze unidentare de nveli din material ceramic

BIBLIOGRAFIE

29

1. American Association of Endodontists Endodontic Case Difficulty Assessment Form and Guidelines. www.aae.org, 2010. 2. Gafar M, Iliescu A. Endodonie clinic i practic. Ed a II-a revzut i adugit. Ed. Medical, Bucureti, 2010. 3. Hargreaves KM, Cohen S. Pathways of the pulp. 10th ed. Elsevier Mosby, St. Louis, Mo., 2011. 4. Ingle JI, Bakland LK, Craig J, Baumgartner P.D. Ingle's Endodontics. 6th ed. BC Decker Inc, 2008. 5. Quality guidelines for endodontic treatment: consensus report of the European Society of Endodontology. International Endodontic Journal, 2006; 39: 921-930. 6. Torabinejad M, Walton RE. Endodontics: Principles and Practice. 4th ed Saunders, 2008. 7. Bergenholtz G, Hrsted-Bindslev P, Reit C. Textbook of Endodontology. 2th ed. Wiley-Blackwell, 2009.