Curs 8- Dermatologie Ulcerele cronice de gamb

-etiologie: - pe fondul unor afeciuni venoase cronice (80% din cazuri): boala varicoas sindrom posttrombotic displazii venoase congenitale - pe fondul unor afeciuni arteriale + arteriopatii cronice: macroangiopatia DZ arteriopatia obliterat obliterant cronic a membrelor inferioare - neuropatii: poliradiculonevrite neuropatia DZ tabes

Boala varicoas
-determinare genetic -ulcer cronic de gamb -pachete mari varicoase, sistematizate (urmeaz traiectul venei safene mari) dar apar i deasupra genunchiului -se dezvolt precoce: 20-30 de ani -antecedente heredo-colaterale existente

Sindromul posttrombotic
-nu exist antecedente heredo-colaterale -pachetele varicoase se constituie tardiv (>40 de ani) -poate exista o tromboflebit acut n antecedentele personale patologice -pachete varicoase mici, nesistematizate, nu depesc niciodat genunchiul; apar i la nivelul feei dorsale a piciorului =>complexul vascular al gambei (staz-> hipoxie cronic): 1. edem ireductibil/limfedem; la nceput este reductibil (n primii ani de evoluie) 2. dermatit pigmentar de staz (pete brun->negre care cresc treptat n dimensiuni la nivelul gambelor; culoarea se datoreaz ncrcrii melanofagelor cu hemosiderin) 3. deramatoscleroz (ca un inel de tegument ngroat, dur, aderent) 4. eczem cronic de staz: prurit intens, prezint fenomenul de veziculaie 5. ulcer cronic de gamb: o persist cronic indefinit o nu se epitelizeaz spontan o dimensiuni: cm->zeci de cm o fond: necrotic: galben slninos= gangren, negru-> sfacel, aderent de planul subiacent granulativ: rou viu, vegetant-> semnific apariia esutului de granulaie reparator o margini: abrupte (element prognostic nefavorabil) n pant lin (element favorabil) o localizare:

 -etiologie: - unic - multipl:

pe feele laterale i posterioare ale gambei (favorabil) pretibial, premaleolar (prognostic negativ)

o sindrom postflebitic + boal varicoas o sindrom postflebitic sau boal varicoas + arteriopatie -tratament: nu exist tratament standard: local-> obiective: o aseptizare: BETADINE sol/unguent DERMAZINE= sulfamid + AgNO3 DEBRISAN (pudr)=polimer sintetic cu capacitate de absorbie crescut=> aseptizare + debridare CRUPODEX Sol. rivanol Sol. AgNO3 1/1000 o Debridare= nlturarea fondului necrotic: se poate produce i spontan conservator: IRUXOL (conine o colagenaz) chirurgical +/- plastie o epitelizare: SOLCOSERYL (ung)= precipitat de proteine din ser de viel general: o DETRALEX (venotrop specific, scump) o PENTOXIFILIN (cel mai ieftin) o ENDOTELON (venotrop/limfotrop)

Dermatoze profesionale
-orice modificare a tegumentului aprut n relaie cu aplicarea unei profesiuni -factori de agresiune: - mecanici-> frecare=> durioame (btturi), clavusuri (btturi la picioare) - fizici-> expunere cronic la radiaia solar=> keratoze actinice= zone circulare de piele rugoas roie spre brun, sunt leziuni preneoplazice (keilite actinice cronice= descuamare, fisurare a buzei inferioare, leziune preneoplazic) - expunere la radiaii X=> radiodermite cronice pe dosul minilor = arii de tegument atrofic, cu tulburri de pigmentare , depigmentare/hiperpigementare alternante + teleangiectazii exprimate, tegumentul este mai subire - factori biologici: candidoze interdigitale<= la cei ce lucreaz cu dulciuri; micoze profunde (actinomicoza: edem limfatic cronic + gome) <=mineri - factori chimici: o iritani primari (obligatori): acizi tari, baze tari, sruri caustice =>dermatita de contact ortoergic (apare la toi): apare imediat,este strict localizat la nivelul zonei de contact, dispare dup ndeprtarea cauzei o alergeni: colorani (n special anilinici), rini, cleiuri, produse petroliere, produi ce conin Cr, Ni, Co =>dermatita de contact alergic (apare doar la unii): apare dup o perioad de laten imunologic, depete locul contactului direct, se autontreine !!!n ambele apar plci eritematoase, vezicule, scuame, senzaie de arsur/durere -tratament local cu dermatocorticoizi 2

-acnee profesional-> formeaz sindromul seboreic secundar: - acnee la Cl (clorul e lipofilic, se localizeaz n glandele sebacee ale feei-> reacie inflamatorie) - acnee la ulei= ELAIOCONIOZ (nu contactul direct cu ulei mineral determin acnee ci particulele din compoziie care astup porii la nivelul tegumentului care a venit n contact cu uleiul respectiv)=> papulo-pustule foliculare (frecvent pe brae, coapse, gambe)

Acneea vulgar (polimorf) juvenil

-fiziopatologie: boal clinic cu predispoziie genetic pe fondul sindromului seboreic primar: glandele sebacee intr n aciune la pubertate sub aciunea testosteronului=> produc o cantitate crescut de sebum o n sebocitele glandelor sebacee nivelul enzimei 5 reductaz este crescut o aceast enzim transform testosteronul circulant n dihidrotestosteron (forma activ)=> excesul secreiei sebacee o activitatea enzimei se reduce treptat ncepnd cu vrsta de 30 de ani=> remisiunea spontan a bolii hiperkeratoza orificiilor foliculare de la nivelul feei=> sebumul se elimin mai dificil, se acumuleaz n glandele sebacee=> apariia comedoanelor, la nceput albe (microchiste sebacee) i dup un timp comedoane negre (= marca clinic a terenului seboreic) intervenia Propionium bacterium acnes (bacterie saprofit), lipofilic, substratul su nutritiv= trigliceride coninute n sebum, pe care le transform n acizi grai liberi (AGL)= substane direct proinflamatoare=> reacii inflamatorii cu acumulare de PMN<= apariia papulo-pustulelor -unele leziuni se pot infecta cu stafilococi patogeni (=complicaie neuzual) -clinic: primele manifestri: o acnee microchistic; comedoane albe pe obraji i frunte, uneori dureroase; la unii evolueaz i apare: o acneea propriu-zis polimorf: comedoane negre + papulo-pustule diseminate pe frunte, obraji, brbie i gt o poate remite spontan sau evoluie ctre acneea nodulo-chistic: comedoane albe comedoane negre papulo-pustule leziuni de tip nodular roii, dureroase chiste cu sebum -se extind pe torace, persistente n timp, se vindec cu cicatrici vicioase atrofice sau hipertrofice acneea apare la pubertate->acneea juvenil propriu-zis (>25 ani -> remisiune odat cu scderea fiziologic a secreiei glandelor sebacee) exist acnee precoce de tip microchistic-> potenial evolutiv mai grav exist acnee tardiv-> ncepe s se dezvolte >18 ani persist pn la 35-45 de ani exist acneea nou-nscuilor= erupie maculo-pustuloas pe obraji, n primele luni dup natere, la un an remit spontan; consecina persistenei hormonilor materni n circulaia copilului; se face diagnosticul diferenial cu eczema atopic, foliculita de suprafa, acneea rozacee -tratament: nu exist un tratament unic definitiv ngrijiri de dou ori pe an cu produse antiacneice

boala recidiveaz pn la o anumit vrst preparate topice: o antibiotice de uz local-> reduc populaia de Propionium bacterium acnes: Eritroacnol crem (conine Eritromicin) Eryfluid soluie Benzoil-peroxid (gel) Zynerit -apar tot mai multe sue rezistente la Eritromicin o sebostatice: inhib glandele sebacee-> derivai de vitamina A asemntori retinoizilor: Tretinoin (Smooderm crem)= retinoid local; au i efect keratolitic Acid azelaic (Skinoren crem)-> sebostatic, moderat keratolitic, dezinfectant; indicaie de elecie n formele de debut tratament general (n formele rezistente i formele nodulochistice): antibiotice: tetraciclin 1g/zi ampicilin 1g/zi doxiciclin 1g/zi minociclin cea mai eficace Izotretinoin (Roaccutane drj): o 30 mg/zi timp de 4 luni o nu mai e nevoie de tratament topic o are un marcat efect teratogen (!trebuie administrate anticoncepionale + trebuie interzis sarcina timp de un an de la debutul tratamentului) Cyproteron acetat (Diane 35)= preparat de progesteron-> doar pentru sexul feminin: o minim 3 luni consecutiv o efect principal: sebostatic, anticoncepional o blocheaz receptorii pentru testosteron=> scade secreia sebacee reducerea cantitii de glucide din alimentaie (ciocolat), grsimi de origine animal)

Acneea rozacee
-intervin doi factori: - reacie a plexului vascular de la nivelul feei - prezena Hp din stomac -boal tipic adultului > 40 de ani -raport femei:brbai= 9:1 (femei n perioada de premenopauz) -se dezvolt pe teren uscat i iritabil -evolueaz n trei stadii: - eritem pasager 2-3 ani - cuperoz - faza de stare -clinic: erupie papulo-pustuloas strict limitat la fa lipsesc comedoanele de orice fel fondul pe care apar papulo-pustulele-> eritem difuz 30% se asociaz cu o conjunctivit cronic steril -tratament: metronidazol

Roaccutane 20mg/zi 6 sptmni Local: - Contraindicate orice produse cu cortizon - Gel cu metronidazol

Cuperoza
=uneori o form de debut a acneii rozacee -eritem difuz al obrajilor dar permanent -pe suprafa eritemului se dezvolt teleangiectazii liniare

Rinofima
-manifestri de acnee rozacee la brbai, sunt localizate la nivelul piramidei nazale -nas rou: +teleangiectazii + papulo-pustule + hipertrofia glandelor sebacee=> nas borcnat -tratament: metronidazol

VENEROLOGIE Gonoreea(=Blenoragia)
=uretrit acut datorat Neisseriei gonorheae (strict specific uman) -Neisseria gonorheae: diplococ, dispoziie predominant intracelular aspect reniform se pot evidenia pe frotiu: Gram (-) au afinitate particular pentru epitelii uni i bistratificate respect epiteliile pluristratificate microscopie electronic: o pili: scuri= organite de aderen la epiteliu lungi (civa)= organite de schimb de material nuclear=> rezisten rapid (ctigat) la antibiotice -forme clinice: -perioada de incubaie 1-3 zile de la momentul infectant brbai: o n primele zile apare uretrita acut anterioar-> macroscopic: iritaie a meatului urinar (1/2 anterioar a uretrei) o apoi devine uretrit acut total o durere la miciune o pot s apar tulburri urinare: polakiurie, hematurie terminal o secreie purulent permanent la nivelul meatului urinar (albicioas, galben-verzuie) o boala este limitat la nivelul epiteliului uretral o nu apare cistita chiar dac o parte din puroi difuzeaz n vezica urinar (epiteliul pavimentos pluristratificat al vezicii urinare) o dac nu este tratat: 40% se vindec spontan

restul se cronicizeaz=> uretrit cronic gonococic (dup 6 sptmni): manifestrile clinice diminu, treptat secreia purulent se reduce-> rmne pictura matinal de puroi o complicaii: coafectarea diferitelor structuri anatomice din vecintate: glande mucipare: glandele Morgan= glande microscopice intraepiteliale glandele parauretrale (Littre)=> micronodul glandele Cooper-> la nivelul perineului=> nodul mare balanit acut gonococic=> mucoas erodat, acoperit de un depozit purulent; poate apare fimoza/parafimoza prin edem inflamator periuretrite gonococice: extensia reaciei inflamatorii n corionul din jurul uretrei, uretra devine un cordon palpabil dureros, durere permanent structurile uretrale<= rezultat al reaciei inflamatorii cronice epididimita acut: epididim ca un nodul cu semne celsiene orhit acut gonococic-> apare o reacie general din partea organismului-> sindrom febril funiculit acut prostatita femei: o manifestrile acute prind: epiteliul uretral-> uretrit total gonococic epiteliul colului uterin-> colpit acut gonococic-> se preleveaz secreie de la nivelul colului uterin o durere la miciune, eventual polakiurie, disurie, hematurie terminal o scurgere vaginal (leucoree) nespecific (albicioas, galben-verzuie) o netratat: vindecare spontan (40%) cronicizare: dispariia treptat a simptomatologiei, reducerea pn la zero a secreiei vaginale=> purttoare sntoas de gonococ o complicaii: skenit<= inflamaia glandelor Sken (unic nodul inflamator) bartolinit acut (nodul inflamator mare la nivelul labiilor); se nsoete de un sindrom febril, necesit i rezolvare chirurgical salpingit (prin diseminare)= piosalpinx; cu reacie general din partea organismului, rezolvare chirurgical salpingite cronice=> obstruarea trompei uterine afectate (doar n mod excepional ambele trompe sunt obstruate=> infertilitate de cauz gonococic) -laborator: frotiu colorat cu albastru de metilen=> perechi de diplococi dispui intracelular (celule mari poligonale ale epiteliului uretral cu nucleu mare i perechi de diplococi +PMN ce conin diplococi) coloraia Gram=> puncte roii n pereche nsmnare pe medii speciale de cultur (atmosfer mbogit pn la 10% n CO2)-> permite i obinerea de antibiograme -forme particulare: vulvovaginita acut gonococic a fetielor: o fete n perioada prepubertar abuzate sexual o infecia este mai extensiv datorit imaturitii epiteliilor: uretrit acut colpit epiteliul ce pavimenteaz pereii vaginali

epiteliul ce pavimenteaz labiile mari, mici o dureri la miciune o secreii purulente (leucoree) + edem, eritem inflamator difuz + depozite purulente o complicaii specifice: anorectit acut gonococic (=intertrigo perianal); fisuri dureroase, eritem, depozite purulente conjunctivita acut gonococic a nou-nscutului (profilaxie o pictur de AgNO 3 1% la natere);dac nu se trateaz=> panoftalmie gonococic rectit gonococic amigdalita acut purulent de cauz gonococic

-tratament: iniial s-a folosit Penicilina, Ampicilina, Gentamicina, Doxiciclina, Sinerdol-> au ieit din uz datorit rezistenei Fluoroquinolone: o Ciprofloxacin sau Pefloxacin , Ofloxacina p.o: minim 250 mg doza: 1g odat (=2tb de 500mg)-> tratament minut (unic) dac e eficace n urmtoarele 48 de ore dispar simptomele-> doar n formele acute pentru formele cronice-> per. de 7 zile Cefalosporine: Cefuroxim: Zinnat (tb de 500mg): 2tb/p.o Zinacef fl. 750mg: 1fl. i.m odat Ceftriaxon (Rocephine)-> fl. 1g-> 1fl. i.m odat Tratament de rezerv: Spectinomicina (aminoglicozid)(KIRIN fl 2g)->fl. 2g i.m odat la brbai, 1g la femei Azitromicina (macrolid)(SUMMAMED)-> tb. 500mg, 2tb. odat -infecia gonococic deschide calea infeciei cu germeni condiionat patogeni: Chlamydia trachomatis(produce o secreie sero-mucoas, leucoree nespecific la femei): pentru a preveni aceast situaie, dup prima zi de tratament antigonococic se administreaz Doxiciclin 2*1drj/zi 10 zile; alternative: Ofloxacin 14 zile, Azitromicin 3 zile consecutiv se face anchet epidemiologic: sursa infectant, contaci ulteriori. -frecvent infecia gonococic se asociaz cu trichomonas-> se trateaz nti trichomoniaza i apoi gonoreea -orice pacient cu gonoree trebuie investigat serologic i pentru sifilis