Cod de bare

FORMULAR DE CONSIMTAMANT
Va rugam completati cu majuscule Eu, (numele mamei) CNP Numele de familie al casatorie mamei inainte de

Actionand in numele meu si al copilului meu, accord S.C. Stem Life S.A.permisiunea de a face teste (bacteriologice, hematologice, virusologice) pe acest sange dupa nasterea copilului, precum si de a procesa, izola si crioconserva celulele stem din sangele de cordon ombilical pentru posibila folosire in viitor ca tratament al unei boli sau pentru transplant. Am luat la cunostinta si accept ca este responsabilitatea mea sa ma asigur ca echipa medicala ce asista nasterea va recolta sangele din cordon ombilical. Am luat la cunostinta si accept ca nu exista garantie sau asigurare pentru succesul procedurii de recoltare sau pentru ca sangele de cordon ombilical recoltat sa fie potrivit pentru procesare si crioconservare de catre S.C. Stem Life S.A. Inteleg ca procedura de recoltare nu imi va face rau sau provoca durere si nici nu va impiedica nasterea copilului. Am fost informata cu privire la procedura de recoltare si cu privire la posibilele pericole pentru mine si copil. Am fost de asemenea informata despre metodele de recoltare si crioconservare ale sangelui de cordon ombilical, ca si despre procedurile alternative, cum ar fi donarea sau folosirea sangelui de cordon ombilical. Inteleg ca, daca sangele de cordon ombilical este pentru folosinta autologa, inrudita sau neinrudita, celulele stem izolate, pot fi disponibile pentru copilul insusi sau pentru persoane inrudite/neinrudite. Doresc ca celulele stem izolate din sangele de cordon ombilical al copilului meu sa fie folosite pentru (va rugam alegeti doar o singura optiune):

Tel. verde: 0800800855 Website: www.euromedics.ro office@euromedics.ro

E-mail: Page 1

FOLOSINTA AUTOLOGA, INRUDITA SAU NEINRUDITA (folosita ca transplant de catre copilul insusi, de catre o ruda sau de catre un individ neinrudit)

FOLOSINTA PUBLICA (aceasta este o donare a sangelui de cordon ombilical, astfel incat sa fie folosit pentru transplant de catre o terta parte). In cazul in care sangele de cordon ombilical nu este potrivit pentru procesare, crioconservare sau pentru folosirea ca transplant, sunt de accord sa se foloseasca pe post de control de calitate in protocoalele laboratorului S.C. Stem Life S.A. DA NU Am luat la cunostinta si accept ca este responsabilitatea mea sa contactez S.C. Stem Life S.A imediat dupa recoltarea sangelui de cordon ombilical, pentru a aranja transportul kit-ului care contine proba cu sange de cordon ombilical, sangele recoltat de la mama si documentele insotitoare, la S.C. Stem Life S.A. Am luat la cunostinta ca implicarea mea in recoltarea sangelui de cordon ombilical este un act voluntar si ca pot intrerupe acesta recoltare in orice moment, conform contractului . Intreruperea acestei recoltari nu va afecta sederea mea sau a copilului in spital. Confirm ca am fost informata asupra testelor microbiologice care vor fi facute din sangele meu si care sunt cerute de catre S.C. Stem Life S.A si ca inteleg ca aceste teste sunt necesare pentru a asigura ca sangele de cordon ombilical este potrivit pentru procesare si pentru izolarea si crioconservarea celulelor stem potrivit contractului. Pentru acest motiv accept ca sangele meu sa fie recoltat si testat cum s-a afirmat anterior. Inteleg si accept ca arhivele S.C. Stem Life S.A pastreaza legatura intre unitatea de cellule stem crioconservata si identitatea mamei si a copilului. Este de asemenea adevarat ca, in cazul donarii, toate aceste informatii raman confidentiale. Iau la cunostinta si accept ca testele microbiologice facute pe sangele meu pot dezvalui ca sufar de o maladiede care nu aveam cunostinta anterior. Inteleg de asemenea ca S.C. Stem Life S.A are dreptul de a ma informa oricand asupra rezultatelor si ca aceste informatii, precum si toate informatiile despre familia mea vor ramane confidentiale. Iau la cunostinta si accept ca eficienta si succesul folosirii celulelor stem in diverse terapii depind de circumstantele perticulare ale fiecarui caz. Chiar daca celulele stem au fost conservate cu success si sunt potrivite uzului terapeutic, eficacitatea terapiilor specifice nu poate fi garantata. Tel. verde: 0800800855 Website: www.euromedics.ro office@euromedics.ro E-mail: Page 2

Iau la cunostinta si accept ca serviciile furnizate de S.C. Stem Life S.A cad sub incidenta prevederilor contractului de procesare si stocare a sangelui din cordon ombilical.

Semnatura. Data././..

Tel. verde: 0800800855 Website: www.euromedics.ro office@euromedics.ro

E-mail: Page 3