Timioara 2010

CUPRINS 1. BAZELE TEORETICE ALE KINETOLOGIEI .............................3 1.1. NOIUNI GENERALE .................................................................3 1.1.1. Bazele fizice ..........................................................................3 7 1.1.3. Bazele fiziologice .................................................................14 1.1.4. Bazele fiziopatologice ..........................................................22 1.2. NOIUNI FIZICO-BIOMECANICE ALE ELEMENTELOR APARATULUI OSTEOARTICULAR ...........................................24 2. CORPUL OMENESC CA UN TOT UNITAR ..................................30 2.1. DEFINIIA I CONINUTUL ANATOMIEI FUNCIONALE I ALE BIOMECANICII ...............................................................30 2.2. LOCOMOIA (TIPURI DE STATIC I LOCOMOIE, MECANISMELE GENERALE ALE LOCOMOIEI) ..................39 2.3. KINEMATIC KINETIC I RELAIA CU POZIIILE POSTURILE. CONTROL, COORDONARE, ECHILIBRU ...........39 2.4. DEPRINDERI MOTORII COMPLEXE. GENERALITI ........41 3. METODE DE EXPLORARE I EVALUARE N KINETOTERAPIE .............................................................................44 3.1. PRINCIPII DE EVALUARE I EXPLORARE N 44 KINETOTERAPIE ......................................................................... 3.2. METODOLOGIA DE EVALUARE...............................................47 3.2.1. Evaluarea calitii vieii pacientului......................................47 3.2.2. Evaluarea global complex..................................................48 3.2.3.Evaluarea aparatului NMAK ..................................................65 3.2.3.1. Evaluri speciale.................................................................65 3.2.3.2. Evaluri analitice................................................................77 3.2.3.3. Evaluri semianalitice .......................................................106 3.2.3.4.Evaluri semiglobale........................................................... 107 3.2.3.5. Evaluri globale..................................................................110 3.2.3 6. Evaluri prin programe test de kinetoprofilaxie.................129 1.1.2. Bazele anatomice ..................................................................

1. BAZELE TEORETICE ALE KINETOLOGIEI

Orice demers de a nelege i practica tehnicile i metodele de evaluare i explorare n kinetoterapie este iluzoriu fr nelegerea mecanismelor ce stau la baza kinetoterapiei. De aceea am considerat necesar prezentarea lor, pentru ca, odat nsuite, s reprezinte suportul aplicrii acestor metode att de diverse ct i eventual al construirii unora noi, n funcie de experiena practic acumulat n timp a tuturor acelora ce lucreaz n domeniul recuperrii medicale. 1.1. NOIUNI GENERALE 1.1.1. Bazele fizice 1.1.1.1. Despre for (kinetic) i micare (kinematic) A) Fora Este cea care scoate un corp din starea de repaus i determin micare (fora ca productor de micare) sau rezult din micarea unui corp (fora ca rezultat al micrii unui corp, cum este cazul elasticelor ntinse, a arcurilor comprimate etc). a) Asupra unui corp pot aciona: o for ce mic corpul n aceeai direcie cu direcia forei; dou fore concomitente n direcii diferite sau n aceeai direcie (n acelai sens sau n sensuri diferite) care pun n micare corpul n funcie de vectorul for rezultant = diagonala paralelogramului constituit cu cei 2 vectori ca laturi cu origine comun. b) Legile micrii (studiate de Newton) exprim relaia dintre for i micare: legea ineriei = orice corp rmne n starea sa de repaus sau de micare uniform liniar dreapt dac nu intervine o for exterioar care s-i schimbe starea; legea acceleraiei = schimbarea momentului corpului este proporional cu fora aplicat i are loc n direcia forei care acioneaz; legea aciunii i reaciunii = orice aciune determin o reaciune opus i egal. Remarc: Micarea unui corp este influenat de prezena altor corpuri cu care vine n contact, rezultnd frecarea; ea este cea care se opune micrii, devenind o for rezistiv; poate fi static (n momentul punerii n micare a corpului) sau dinamic (pe parcursul micrii corpului), prima fiind cea mai mare. Pentru nelegerea conceptelor enunate i a celor ulterioare consider necesar definirea unor noiuni ca: fora = masa x acceleraia; 1 Newton (N = 1 kg x 1 m/s2); lucrul mecanic = realizat de fora ce acioneaz asupra corpului pe care-l deplaseaz pe o anumit distan; 1 Joule (J = 1 N x 1 m); energia = capacitatea unui corp de a produce lucru mecanic; puterea = viteza cu care se efectueaz un lucru mecanic (timpul n care o fora efectueaz un lucru mecanic);1 Watt (W = 1 J / 1 s). La nivelul corpului uman: a) Asupra segmentelor de corp n micare acioneaz mai multe tipuri de fore, ce se pot comporta dup sistemul de mai sus: greutatea corporal: greutatea corpului = fora cu care acel corp apas pe un plan orizontal = fora cu care corpul este atras spre pmnt = masa x acceleraia gravitaional (9,8 m/s2 pentru toate corpurile);

 fora gravitaional, n kinetologie, poate fi anihilat sau utilizat n scop de facilitare sau ncrcare n cadrul exerciiilor fizice; centrul de greutate al unui corp (CG)= punctul n care acioneaz totalitatea forelor gravitaionale paralele ale totalitii punctelor materiale ale unui corp: n general el se gsete n centrul sau pe axa de simetrie a corpului, la om se gsete n dreptul corpului vertebral S2; linia centrului de greutate (LCG) = linia vertical ce trece prin centrul de greutate i pentru om este urmtoarea: cretet corp vertebral S2 un punct n poligonul de susinere pe axa articulaiilor tarsiene. greutatea i localizarea centrului de greutatea al diverselor segmente ale corpului se poate determina cu relaiile din tabelul urmtor, rezultate n urma unor studii antropometrice (n care % = procentul din lungimea total a segmentului respectiv pornind de la captul lui proximal); Segmentul cap trunchi bra antebra mn coaps gamb picior Greutatea (ca for-N) 0,032 x G total corp + 18,70 0,532 x G total corp 6,93 0,022 x G total corp + 4,73 0,013 x G total corp + 2,41 0,005 x G total corp + 0,75 0,127 x G total corp 14,82 0,044 x G total corp 1,75 0,009x G total corp+2,48 Localizarea CG (%) 66,3 52,2 50,7 41,7 51,5 39,8 41,3 40

reacia solului: deriv din legea aciunii i reaciunii, fiind o for de mpingere de jos n sus a suprafeei de sprijin a corpului pe sol, egal cu fora de apsare, ce depinde de mrimea masei corpului i de valoarea acceleraiei CG al acestuia; n timpul mersului sau al alergrii fora de reacie a solului se exercit n centrul de presiune, aflat n mijlocul zonei de presiune maxim a piciorului pe sol (n general primul metatarrsian - haluce - margine lateral, dar depinznd de faza mersului: mijlocul antepiciorului piciorul mijlociu - piciorul posterior); fora de reacie articular (fora os pe os) reprezint fora cu care se realizeaz contactul ntre 2 segmente adiacente i transmiterea acestei fore aplicate n lungul unui segment la toate segmentele adiacente prin intermediul structurii rigide care este osul; transmiterea se datoreaz muchilor (i, n special, cocontraciei) ligamentelor, capsulei i este direct proporional cu mrimea forei de contact; fora muscular: fora muscular este cea care scoate corpul din repaus (nvinge ineria) i ncearc s-l menin n micare = fora motrice; dup ce corpul a fost scos din repaus sunt necesare fore mai mici pentru a-l menine n micare; n cadrul ei exist de asemenea vectori de for, fora muscular care acioneaz la nivel articular cu realizare de micare, adic fora net (fora absolut a muchiului = fora net + fora de reacie articular), fiind rezultanta vectorial a poligonului forelor fiecrei fibre musculare; muchiul exercit asupra unui segment al corpului o for de traciune i una de compresiune asupra segmentelor adiacente prin componenta sa tangenial + fora de reacie articular; controlul activitii sale este realizat diferit de ctre sistemul nervos:
5

 n micrile lente prin contracii concentrice; n micrile rapide prin contracii concentrice-excentrice i cu modelarea vitezei micrii pentru a nvinge fora inerial; aprecierea forei musculare se poate realiza: direct i real la nivelul tendonului muchiului, care preia aceast for (tehnica este ns dificil i laborioas); indirect, prin: determinarea suprafeei de seciune a muchiului (prin ecografie, R.M.N., tomografie computerizat) i calcularea forei muchiului respectiv 30 N/cm2 (cu variaii individuale de 16-40 N/cm2); EMG (vezi paragraful 3.2.1); nregistrarea presiunii intramusculare printr-un cateter introdus n masa muchiului i cuplat la un manometru (tehnica este invaziv i nu foarte fidel); dinamometre; presiunea intraabdominal: abdomenul, cavitate nchis i necompesibil, transmite forele musculare din jurul su spre structurile toraco-vertebrale; n timpul efortului, cnd crete presiunea intraabdominal, cavitatea abdominal reprezint un factor de protecie a structurilor din jurul abdomenului, deoarece persiunea se transmite asupra pereilor si i nu asupra structurilor adiacente; rezistena fluid: micarea unui corp este influenat de mediul fluid n care acesta se mic (gaz sau lichid), o parte din energia corpului transferndu-se mediului; acest transfer energetic (rezistena fluid) este dependent de structura mediului fluid, forma corpului i viteza micrii; el influeneaz astfel calitatea micrii; fora elastic: elasticitatea reprezint capacitatea unui corp de a se ntinde cnd este tracionat; ntinderea unui esut elastic se poate realiza: cu revenire la lungimea iniial = zona elastic a esutului; fr revenire la lungimea iniial, esutul rmnnd mai mult sau mai puin alungit i suferind o reorganizare material a sa (ce implic i o slbire a sa) = zona plastic a esutului; cu ruperea esutului elastic cnd fora de traciune depete capacitatea de deformare a esutului; raportul for / deformare este exprimat de relaia stress / strain; (vezi subcapitolul 1.5); fora inerial: ineria reprezint rezistena opus de un corp la ncercarea de modificare a strii sale (repaus sau micare); dac corpul este n micare i asupra lui nu se exercit nici un fel de for, el continu aceast micare n linie dreapt i cu vitez constant; n kinetoterapie, fora inerial a unui segment n micare exercit o for asupra unui segment nvecinat, realizndu-se cupluri mecanice ntre aceste segmente, mai ales n mers, alergare i prehensiune; Remarc: Studierea relaiei kinetic / kinematic se poate realiza n kinetoterapie prin analiza diagramei corpului liber (vezi i subcapitolul 1.3): corpul liber este considerat un corp sau un segment al su ce este izolat n spaiu i are inerie; comportamentul acestui sistem rigid este influenat de forele exterioare ce acioneaz asupra lui i care determin micarea sa;
6

 n cazul organismului uman luat ca ntreg, fora muscular nu este considerat ca fcnd parte dintre forele exterioare menionate, deoarece, dei realizeaz micarea corpului, se gsete n interiorul sistemului, dar ea poate deveni for exterioar din perspectiva unui segment al corpului. O problem particular o reprezint analiza micrilor minii, datorit strategiilor sale de micare complexe. n analiza abilitilor minii de explorare a mediului trebuie inut permanent cont de rolul elementelor senzitive ale minii = atingere activ: mecanoreceptorii cutanai ai minii, printr-un mecanism de feed back, regleaz permanent fora penselor minii, influennd, astfel, biomecanica minii. n aceste cazuri analiza diagramei corpului liber nu poate fi aplicat simplist. b) n funcie de aceste fore rezult micarea (n sensul vectorului for rezultat din poligonul forelor) care dac acioneaz n direcia unei din micrile articulare posibile, pentru care structurile anatomice articulare sunt construite, rezult micare; n caz contrar, rezult presiuni asupra acestor structuri, capsule, ligamente, ce determin deformarea sau chiar ruperea structurii. B) Fora acionnd asupra unui obiect determin micarea sa Micarea, ca noiune general, reprezint un eveniment care apare n timp i spaiu (de la poziia de plecare pn la cea de sosire), fiind legat de noiunile de poziie = raportul unui obiect fa de locul lui n spaiu (fa de alte obiecte); vitez = mrime scalar care arat ct de repede se deplaseaz un obiect (distana parcurs n unitatea de timp) (m/s); velocitate = mrime vectorial care arat ct de repede i n ce direcie se mic obiectul (cu ce vitez i unde i schimb poziia obiectul fa de alte obiecte); Micarea poate fi astfel: a) din punctul de vedere vitezei: uniform (vitez = constant, acceleraie = 0); variat (acceleraie 0): uniform variat (acceleraie sau deceleraie = constante); sau neuniform (acceleraie = variabil). b) din punctul de vedere al poziiei i velocitii: liniar (translarea) = deplasarea unui obiect n spaiu n aa fel nct toate prile (punctele) lui au aceeai deplasare ca mrime; angular (rotarea)= deplasarea uni obiect n spaiu astfel nct fiecare parte (punct) a sa execut o deplasare proprie, diferit de cea a celorlalte puncte Astfel micarea imprim obiectului nite traiectorii: rectilinii; curbilinii: n acelai plan (micare plan) = circumducie; sau n spaiu = micare de urub. 1.1.1.2. Despre echilibru unui corp aezat pe un plan (stabilitatea) Echilibrul este dat de baza lui de susinere = suprafaa poligonului format de toate punctele exterioare ale acelui corp ce se sprijin pe plan. Echilibrul este: stabil: centrul de greutate cobort i linia centrului de greutate cade n centrul poligonului de susinere;

instabil: centrul de greutate urc pe linia centrului de greutate ce se deplaseaz spre marginea suprafeei de susinere; indiferent: centrul de greutate rmne mereu la aceeai nlime i poziie fa de suprafaa de sprijin dei corpul se mic. 1.1.1.3. Despre maini simple Maini simple = orice dispozitiv utilizat de om pentru a amplifica efectul unei fore sau pentru a o face mai corect de utilizat. a) Prghiile: gradul I = F (fora) S (punctul de sprijin) R (rezistena); avnd ca exemple la om: balana Powell a oldului; occiput coloana cervical masivul facial gradul II = S R F; avnd ca exemple la om: piciorul cnd ne ridicm pe vrfuri; flexia antebraului pe bra; gradul III = S F R; avnd ca exemple la om micrile de flexie. Remarc: Echilibrul se realizeaz cnd F x braul F = R x braul R. b) Scripeii: fici: dei nu determin nici un fel de amplificare a forei active, ne permit o serie de aranjamente pentru aplicarea acestei fore n direcii diferite, convenabile exerciiului fizic i echilibrul apar cnd F = R (braul F au R = raza roii scripetelui); mobili: reduc fora reactiv la pentru fiecare roat nou aplicat i Fn = R / 2 n (n = nr. de scripei). c) Planul nclinat este folosit pentru efectuarea exerciiilor fizice i posturare; fora necesar meninerii corpului pe planul nclinat F = Gcorp x sin ( = unghiul fcut de planul nclinat cu orizontala). 1.1.2. Bazele anatomice = aparatul neuro-musculo-artro-kinetic (articulaii + muchi + nervi) 1.1.2.1. Articulaia Articulaia = ansamblul prilor moi prin care se unesc 2 sau mai multe oase. A) Clasificarea n funcie de modalitatea de unire ntre oasele componente i caracteristici generale: a) Fibroase (sinfibroze): unire prin esut conjunctiv; foarte puin mobile datorit formei i suprafeelor osoase articulare care congrueaz perfect cu cea opus; exemple: articulaiile craniului, articulaiile interapofizare vertebrale (au ns capacitatea de mobilizare datorit legturii de esut elastic). b) Cartilaginoase (sincondroze): unire prin fibrocartilaj; articulaia permite o anumit micare; exemple: simfizele (simfiza pubian), articulaiile intervertebrale (fibrocartilaj discal). c) Sinoviale (diartroze): unirea se face prin capsul i exist o cavitate ntre suprafeele articulare ce permite micri ample; clasificare: dup forma capetelor osoase:
8

articulaii plane (artrodii): permit mai mult micri de alunecare; exemple: articulaia oaselor carpului sau tarsului; articulaii sferoide (enartroze): formate dintr-o fa articular sferoidal i alta concav ca o cup; permit o mare mobilitate n mai multe planuri; exemple: articulaiile coxo-femural, scapulo-humeral; articulaii cilindroide (balamale): trohlear = articulaia cotului sau trohoid = articulaia radiocubital superioar, articulaia dintre atlas i axis; articulaii elipsoide: cu cap articular condiloidian; exemplu: articulaia genunchiului; articulaii selare: cu una din suprafee concav i cealalt convex; exemplu: articulaia trapezo-metacarpian a policelui. dup gradele de libertate ale micrii (numrul de direcii de micare posibile anatomofuncional) cu un grad de libertate: plane, cilindroide, elipsoide; cu dou grade de libertate: selare; cu trei grade de libertate: sferoide. B) Structura unei articulaii sinoviale este constant, indiferent de forma ei: a) Cartilajul hialin: acoper capetele osoase ce formeaz suprafee articulare; grosimea lui este mai mare n zonele de presiune i n centrul capetelor articulaiilor sferice; este lipsit de vascularizaie i deci nu se poate cicatriza sau regenera dar rezist mai bine la agresiuni; hrana provine din vase osului subcondral i prin lichidul sinovial; este lipsit de inervaie, deci nu doare; este format de fibre colagene arcuate i astfel are proprieti de compresibilitate, elasticitate i porozitate. b) Bureletul fibrocartilaginos: n special la enartroze, unde suprafeele articulare nu sunt egale cavitiile cotiloid i glenoid i cresc suprafeele prin acest burelet circular, pentru a congrua perfect; de obicei la articulaiile coxo-femurale i scapulo-humerale. c) Capsula articular: structura conjunctiv: strat extern fibros, continuare a periostului; strat intern sinovial; prezint ligamente:capsulare la exterior (fascicole fibroase) i ligamente interosoase intraarticulare (ligamentul rotund, ligamente ncruciate etc.) cu rol n frnarea micrilor; n anumite locuri are stratul fibros extrem de subire sau chiar lipsete i are loc hernierea sinovialei n jurul tendonului sau chiar sub musculatura periarticular = funduri de sac (pungi sinoviale); are numeroase terminaii nervoase senzitive aparinnd fibrelor dureroase, proprioceptori specializai (baro- i mecanoreceptori) i fibre simpatice postganglionare cu rol vasomotor; se prinde ca un manon de epifiza periostului+bureletul fibro-cartilaginos+cartilajul articular (la articulaiile cu micri mai ample nvelete i civa centimetri din metafiz). d) Sinoviala: strat conjunctivo-histiocitar care tapeteaz interiorul capsulei; formeaz funduri de sac spre exterior i o serie de pliuri interne, intraarticulare, bine vascularizate = viloziti sinoviale care n imobilizri prelungite prolifereaz i umplu cavitatea articular; pot retroceda, resorbindu-se sau pot mbtrnii, se organizeaz i blocheaz articulaia. e) Lichidul sinovial scald cavitatea articular; este generat de sinovie + transudat plasmatic + produs de descuamri sinoviale i cartilaginoase ce apar n timpul micrii;
9

rol de: a hrni (mbib porozitatea cartilajului); a cura cavitatea de detritusuri; a lubrefia (este lubrefiantul ce cele mai perfecte caractere reologice). f) Ligamentele periarticulare: exterioare articulaiei; sunt sediul unei bogate reele de terminaii nervoase; realizeaz rezistena i stabilitatea articular, particip la ghidarea micrii i blocheaz excesul de micare, regulariznd fora de micare.

1.1.2.2. Muchiul striat A) Reprezint: elementul motor al micrii; obiectivul cel mai important al kinetologiei (chiar naintea articulaiei), care se las i cel mai bine lucrat; componenta final a complexului neuro-muscular (unitatea motorie); peste 40-45% din greutatea corpului (n corpul uman sunt 430 de muchi striai). B) Este alctuit din: a) Corpul muscular: fascie comun: pentru muchiul unui segment; perimisium extern: manon conjunctiv pentru fiecare corp muscular; esut conjunctiv lax: ntre perimisium extern i fascia comun; perimisium intern (endomisium): septuri conjunctive ce separ corpul muscular n fascicule musculare; fibra muscular: reprezint celula muscular organizat pe structura general a unei celule din organism: membrana (sarcolema), protoplasma (sarcoplasma) i nuclei (nuclei sarcolemali); n plus are structuri citoplasmatice difereniate, specifice (miofibrile); lungimea = de la 25-35 cm pn la civa cm, grosimea = 10-150 microni; exist 10-30 fibre musculare / 1 fascicol muscular; structura: sarcolema: membrana celular cu grosimea de 20-100 ; pe faa intern se afl nucleii sarcolemali iar pe faa extern se afl un strat de esut conjunctiv cu nuclei rotunzi fibroblastici (separ celulele musculare ntre ele); n ea sunt amplasate: partea postsinaptic a plcii motorii (unic la fibrele albe, multipl la fibrele roii) i nceputul invaginrii tubulare a sistemului tubular T. sarcoplasma: este o protoplasm nedifereniat n care se ncastreaz miofibrilele; este bogat la muchii roii i srac la muchii albi; prezint o seria de granule formate din mitocondrii (sarcozomi), grsimi i picturi de lipoproteine. nucleii sarcolemali; miofibrilele: sunt singurele elemente contractile ale muchiului i ocup 2/3 din spaiul intracelular, fiind de ordinul sutelor de mii; sunt orientate de-a lungul celulei musculare, paralele ntre ele; au o structura tigrat prin alternana de discuri (benzi) clare (izotrop, I, din actin) i ntunecat (anizotrop, A, din miozin);

10

sarcomerul (casua Krause) este unitatea contractil propriu-zis; este cuprins ntre liniile Z (stria Amici) ce se inser pe faa intern a sarcolemei, trecnd la acelai nivel prin toate miofibrilele, legndu-le; n discul A penetreaz i filamente de actin dar numai pn la zona H, rezultnd linia M, ce apare din cumularea la acest nivel a unor mici umflturi de la capetele miofilamentelor de miozin; pe seciune transversal se observ c fiecare molecul de miozin este nconjurat de 6 molecule de actin. mitocondriile sarcoplasmatice (sarcozomi): sunt purttorii echipamentului enzimatic ce metabolizeaz acidul piruvic pn la H2O i CO2; sunt i rezervoarele de energie, srocnd ATP. proteinele musculare: sarcoplasmatice: mioblobina i enzimele; miofibrilare: miozina: meromiozina uoar (LMM), orientat longitudinal, i meromiozina grea (HMM) orientat transversal, cu aciune ATP-azic (hidrolizeaz ATP) i care se poate combina cu actina rezultnd actomiozina; actina: o form globular (AG) care prin polimerizareformeaz forma fibrilar (AF) i forma fibrilar (AF) este compus din molecule specifice aranjate n 2 lanuri ce se auto-nfoar helicoidal; tropomiozina: face parte din structura filamentelor de actin stabiliznd-o i polimeriznd-o; menine starea de contractur a muchiului (starea de tetanos muscular); troponina: dispus n grmezi biloculare la fiecare de spir a lanului de actin; favorizeaz interaciunea actin-tropomiozin. fibra muscular se prinde: n mai multe feluri de tendon: aranjament paralel la muchii plai i fusiformi; 4 aranjament convergent la muchii penai; 4 aranjament divergent la muchii radiali i triunghiulari; de tendon astfel: sarcolema face nite cute adnci, de care, pe faa extern se prind fibrele de colagen ale tendonului (iar pe faa intern se prind miofibrilele). b) Tendonul Este alctuit din: fascicule conjunctive (fibre de colagen); substana fundamental (ca un ciment); celule tendinoase (tenocite); peritendon extern; peritendon intern (septuri conjunctive care separ fascicolele tendinoase); teci sinoviale pentru tendoanele ce strbat canale osteofibroase: au o foi visceral pentru tendon i una parietal pe canalul osteofibros; paratendon (esut grsos areolar n jurul tendonului, n poriunea fr teac sinovial); mezotendon (suit de straturi conjunctive ce conin vase sanguine n arcade pentru nutriia tendonului. Se inser: direct pe os (cnd se continu cu fibrele de colagen ale osului); prin intermediul periostului. c) Bursa seroas (asemntoare tecii sinoviale): se dezvolt n zonele n care tendonul sau muchii sunt ameninai s se lezeze prin frecare sau presiune intermitent; conine un lichid lubrefiant de tipul lichidului sinovial articular.
11

C) Clasificare, sub raport structural i funcional, a muchilor: a) Muchi tonici (tip I): roii; n general extensori; proximali i antigravitaionali; se contract lent i obosesc greu; bogai n mioglobin; metabolismul glicogenului este aerob (rezult CO2 + H2O n ciclul Krebs); sunt mai sensibili la procesele distrofice; activitatea lor tonic se datoreaz motoneuronului 2 (mic) din coarnele anterioare; fibrele au mai multe sinapse neuro-musculare care nu determin ns poteniale de aciune propagat; au sarcoplasma bogat. b) Muchii fazici (tip II): albi; n general flexori; superficiali; se contract rapid i obosesc uor; sraci n mioglobina; metabolismul glicogenului este anaerob (glicoliza din ciclul Embden-Meyerhof); sunt mai sensibili la procesele degenerative; stimulul nervos provine din motoneuronul 1 (mare) din coarnele anterioare; fibrele au o sinaps neuro-muscular care determin poteniale de aciune propagate n toat fibra muscular; au sarcoplasma srac. 1.1.2.3. Nervul A) Nervii musculaturii striate prezint: a) 40% fibre senzitive cu diametru mare (9-20 microni); b) 60% fibre motorii: cu diametru mare (8-14 microni) = fibre ; cu diametru mic (2-6 microni) = fibre . B) Este alctuit din: a) Jonciunea mio-neuronal (sinapsa neuro-muscular; placa motorie): partea presinaptic = arborizaia terminal a axonului demielinizat, ce conine: neurofibrile, mitocondriile i vezicule (dilataii) sinaptice cu mediatorul chimic; fanta sinaptic: spatiul dintre axoplasm i sarcoplasm (ntre membrana presinaptic i cea postsinaptic); aparatul subneuronal: anuri pe suprafaa membranei sarcoplasmei, care este plicaturat n palisad. b) Cile motorii voluntare: calea piramidal; calea extrapiramidal (fascicol tectospinal; fascicol rubrospinal; fascicol olivospinal; fascicol vestibulo-spinal; fascicol reticulospinal); cile cerebeloase descendente moto-neuronul din coarnele anterioare medulare (calea final comun Sherrington): 1 (fazic, mare) i 2 (tonic, mic) : nervul rahidian (spinal) = rdcinile:

12

anterioar = motorie, cu fibre eferente mielinice (reprezint cilindraxul motoneuronului din coarnele anterioare, ale crui ramificaii terminale sosesc la sinapsa neuro-muscular): groase (8-14 microni) = axonii motoneuronului ; mijlocii (3-8 microni) = axonii motoneuronilor ai fusului neuro-muscular; subiri (sub 3 microni) = fibre vegetative preganglionare. posterioar = senzitiv, cu fibre aferente (pe traiectul ei se afl ganglionul spinal, ce conine protoneuronul senzitiv): mielinice: groase (tip I, 12-20 microni): conduc sensibilitatea proprio-ceptiv; mijlocii (tip II, 5-12 microni): conduc sensibilitatea proprio-ceptiv i tactil; subiri (tip III, 2-5 microni): conduc sensibilitatea somatic dureroas i termic. amielinice (tip IV, 0.3-1.3 microni): conduc sensibilitatea dureroas visceral. Remarc: Clasificarea modern are la baza relaia viteza de conducere nervoasa / diametrul fibrei: Fibre A: mielinice cu diametrul mare (3-20 microni): (v = 60-120m/s) = fibre motorii i proprioceptive; (v = 30-70 m/s) = fibre ale sensibilitii tactile i ale musculaturii lente; (v = 15-40m/s) = fibre ale fusurilor musculare; (v = 5-20 m/s) = fibre rapide ale sensibilitii dureroase (somatice) i ale sensibilitii termice; Fibre B: mielinice (diametru sub 3 microni, v = 3-15 m/s): fibre vegetative preganglionare i vegetative aferente; Fibre C: amielinice (diametru = 0.5-1 micron, v = 0.5-2 m/s): fibre vegetative postganglionare i cele lente ale sensibilitii dureroase (viscerale). trunchiul nervului mixt: ramura recurent spino-vertebral Luschka; ramuri terminale mixte: anterioar: pentru regiunea anterioar i lateral a trunchiului i abdomenului i pentru membre; dorsal: pentru musculatura i pielea spatelui. c) Cile motorii involuntare ale activitii tonice. celulele nervoase din cornul anterior: motoneuronul 2 (mic, tonic); motoneuronul ; * dinamici ( -d): pentru zona polar a fibrei intrafusale; * statici ( -s): pentru zona ecuatorial a fibrei intrafusale, chiar pe sacul i lanul nuclear al fibrei: celulele Renshow al sistemului inhibitor: determin fenomenul de inhibiie pentru toi neuronii din vecintate, dar mai ales pentru motoneuronul ; Neuronii intercalari: fac legtura ntre neuronii motori i terminaiile trunchiurilor nervoase cerebro-medulare (regul pentru calea piramidal). neuroni coordonali: homolaterali i heterolaterali; fac legtura ntre etajele medulare n cadrul cordoanelor medulare; fusul muscular: receptor specializat ce funcioneaz independent de contiina noastr; este o formaiune fusiform cu L = 0,1-0.2 mm dispus ntre fibrele musculare, nvelit de o capsul format din lamele celulare concentrice (fibrocite alungite) ntre care exist fibre de

13

colagen orientate n axul lung al fusului i n interiorul capsulei se afl 3-10 fibre musculare (intrafusale); zona intrafusal prezint 3 regiuni: zona polar: la extremiti, cu multe miofibrile srace n sarco-plasm; miotubul: face legtura ntre zona polar i cea ecuatorial (central), este bogat n sarcoplasm i srac n miofibrile; zona central (ecuatorial): cu nuclei voluminoi, puin sarco-plasm, cu miofibrile spre periferia ei, unde se afl terminaia anulospiral; n fusul muscular exist 2 tipuri de fibre intrafusale: fibre cu sac nuclear: sunt mai mari, au mai muli nuclei n zona ecuatorial; fibre cu lan nuclear: sunt mai subiri, iar nucleii sunt dispui n lan. inervaia fusului: senzitiv: terminaia anulospiral (receptor primar) n zona central a ambelor tipuri de fibre fibre aferente senzitive AI (Ia); eflorescena Ruffini (receptor secundar) spre periferia fibrei, mai ales la cele cu lan nuclear fibre eferente senzitive AII (IIa). motorie: eferene motorii principale de la neuronii plcile motorii terminale, din zona polar pentru fibrele de la neuronii dinamici ( -d) sau juxtaecuatorial pentru fibrele de la neuronii statici ( -s); eferene motorii de la neuronii (scheleto-senzoriali): fibre extrafusale sau intrafusale cu terminaii n placa motorie din zona polar; organul tendinos Golgi: se gsete n tendon, lng jonciunea acestuia cu muchiul; are aspectul unui corpuscul de 0,5 mm, nconjurat de o capsul conjunctiv format din fibroblati; cte 10-15 fibre musculare sunt conectate la acelai organ Golgi i starea de tensiune a acestui mnunchi de fibre l stimuleaz; este un proprioceptor de la care pornesc aferene mielinice groase tip Ib motoneuron ; cile nervoase de legtur : cile nervoase aferente [receptor musculo-tendinos (fibre musculare, organ Golgi) aferene protoneuronul senzitiv spinal pe calea rdcinii posterioare a nervului spinal celule nervoase ale cornului anterior medular]: receptor ecuatorial al fibrei intrafusale de tip sac sau lan nuclear (formaiune anulospiralat) fibra Ia (aferena primar AI) sinaps n cornul anterior cu: 4 motoneuronul (agonist); 4 neuronul intercalar facilitator motoneuronul (sinergist); 4 neuronul intercalar inhibitor Renshow motoneuronul (antagonist); receptor juxtaecuatorial, n special pentru fibrele intrafusale tip lan nuclear (formaiunea Ruffini) fibra IIa (aferena secundar A II) sinap n cornul anterior cu neuronii intercalari motoneuron agonist, sinergist sau antagonist; organul tendinos Golgi fibre Ib sinaps n cornul anterior cu neuronii intercalari: facilitatori (sinergist) sau inhibitori Renshow (antagonist) motoneuron agonist, sinergist sau antagonist; cile nervoase eferente:
14

de la motoneuronul din cornul anterior la muchi, prin: fibre A : cilindrax neuron placa motorie a fibrei musculare extrafusale; fibre A dinamic: cilindrax motoneuron -d zona polar a fibrei intrafusale; fibre A static: cilindraxul motoneuron -s zona juxta-ecuatorial a fibrei intrafusale, chiar n vecintatea formaiunii Ruffini; fibre A : motoneuronii cornului anterior (tip ?) fibre extra i intrafusale organul Golgi; Bucla : motoneuronii fibre fibra intrafusal terminaia anulospiral fibra Ia protoneuronul senzitiv spinal moto-neuron ; d) conexiuni cu centrii superiori: cortex, diencefal, trunchi cerebral, determin i modularea activitii motoneuronilor i (deci influeneaz permanent bucla ), avnd, astfel, rol activ n micarea voluntar i ajustarea tonic postural a micrii. 1.1.2.4. Unitatea motorie (UM) a) UM (cea mai mic unitate morfofuncional) = complex neuro-muscular: neuron: din cornul medular anterior (= UM periferic) sau al nervilor cranieni motori (= UM central); axonul neuronului; totalitatea fibrelor musculare la care ajung terminaiile axonilor. b) Coeficientul de inervaie al UM = raportul neuron / numrul fibrelor musculare pe care le inerveaz i cnd raportul este crescut nseamn c axonul inerveaz un numr mic de fibre musculare dintr-un muchi = muchi cu aciune difereniat fin (ca de exemplu muchii oculomotori). c) ntr-o UM intr ntotdeauna acelai tip de fibre musculare (albe sau roii) i toate fibrele se contract n acelai timp. 1.1.3. Bazele fiziologice A) Activarea UM a) La nivel pericarionului este un proces bioelectric: potenialul de aciune (PA = unda de negativare) propagat de la nivelul sinapsei care a primit stimulul i unde s-a produs depolarizarea membranei, pe toat suprafaa celular pn la nivelul cindraxului = perioada refractar (cca. 2 ms). b) La nivelul cilindraxului este un proces bioelectric: PA se transmite n rafale de-a lungul axonului = influx nervos motor. n fibrele fr teac de mielin ca i cureni locali Hermann cu viteza de 0.5-2 m/s. n fibrele cu teac de mielin ca i cureni intermediari Tasaki cu viteza egal cu de 6 ori diametrul fibrei. c) La nivelul sinapsei neuro-musculare este un proces: chimic la nivelul butonului terminal, determinat de acetilcolin; bioelectric la nivelul sarcolemei fibrei musculare = PA al fibrei musculare (>20 mV). Remarc: Ambele procese au o ntrziere sinaptic de 0.5-1 ms. d) La nivelul fibrei musculare este un proces: bioelectric la nivelul sarcolemei i de-a lungul sistemului tubular T cu v = 5 m/s; biochimic la nivelul triadei sarcoplasmatice = contracie muscular (mecanismul glisant) urmat de relaxare muscular. Remarc: PA de la pericarion ajunge la fibra muscular sub form de impulsuri repetitive cu pauze ntre ele de 20-100 ms. B) Motoneuronii intr n relaie, prin mii de sinapse cu ali neuroni

15

a) Butoanele sinaptice: plasate pe corpul celulei sau pe dendrite (80-90 % din sinapse), sunt capetele terminale ale unor fibre nervoase originare n ali neuroni, doar civa astfel de butoni venind de la acelai neuron: O parte din aceti butoni sinaptici sunt excitatori, secretnd substane care excit neuronii: acetilcolina, norepinefrina, dopamina, serotonina, L-glutamatul, L-aspartatul. Unii sunt inhibitori, secretnd o substan care inhib neuronii: acid gamaaminobutiric, glicina, taurina, alanina. Alii sunt micti, secretnd substane care pot aciona ca excitatorii sau inhibitorii, n funcie de anumite circumstane: histamina, prostaglandinele, substana P (polipeptidele). Remarc: Un anumit neuron va secreta ntotdeauna acelai tip de substan (inhibitoare sau excitatoare) la toate butoanele sinaptice terminale ale sale (i deci va transmite inhibiie sau excitaie tuturor neuronilor cu care este n legatur) i cantitatea de substan transmis este cu att mai mare cu ct: cantitatea extracelular de Ca2+ i Na+ este mai mare i Mg2+ este mai mic; membrana presinaptic nu era depolarizat parial la sosirea PA. b) Modificrile de potenial al membranei postsinaptice neuronale: potenialul de repaus = -70 mV al neuronului i -85 mV al fibrei musculare; dac substana transmitoare este: excitatoare are loc intrarea rapid a Na+ n celul cu ieirea rapid a K+ i Cl- rezultnd creterea potenialul de membran de la 70 mV la 59 mV = potenial postsinaptic excitator; inhibitoare are loc ieirea rapid a K+ i Cl- din celul cu scderea potenialul de membran la 75 mV = potenial postsinaptic inhibitor (stare de hiperpolarizare). permeabilitatea membranei postsinaptice (i n cazul excitaiei i n cazul inhibiiei) rmne nemodificat timp de 1 ms, crend poteniale postsinaptice excitatorii sau inhibitorii ce vor dura 15 ms; ca potenialele postsinaptice s devin PA este necesar: sumaia spaial a mai multor butoane sinaptice care s se descarce simultan; sumaia temporal: un numr de butoane sinaptice s se descarce repetitiv foarte repede (ntr-un interval de 15 ms de la prima descrcare); sumaia simultan a celor 2 tipuri de poteniale, neuronul putnd rmne n stare de excitaie central sau stare de inhibiie central, n funcie de rezultatul sumaiei, i care poate fi:

sub pragul necesar pentru a deveni activ, neuronul fiind astfel facilitat i dac sosesc la acest neuron, printre alte surse de incitaii, semnale noi, acestea vor determina imediat i cu mult uurin, rspuns neuronal (PA); peste pragul de 59 mV, aprnd descrcarea PA cu instalarea unui potenial pozitiv, cauzat de starea de hiperpolarizare (cnd potenialul de repaus membranal este < -70 mV i dureaz mai multe secunde) = celula este n stare de inhibiie i pentru a o excita trebuie s se realizeze o mai intens stare de excitaie central dect n mod normal. C) Cea mai simpl micare voluntar a unui segment comport: a) elaborarea central: decizia i comanda; b) calea de conducere; c) ajustarea tonusului postural al segmentului mobilizat: aciune ce precede micarea propriu-zis; d) contracia musculaturii efectoare a micrii comandate; e) modularea permanent n timpul micrii a tonusului musculaturii: sinergiste, antagoniste i care asigur postura. D) Controlul motricitii a) controlul medular:
16

 substan cenuie medular este zona de integrare a reflexelor medulare motorii; semnalele senzitive de la periferie intr n maduv prin rdcina posterioar i de aici pot urma 2 destinaii: la acelai nivel medular sau la unul nvecinat cu determinarea ununi rspuns local: excitator, facilitator sau reflex; trec prin maduv spre centrii nervosi superiori sau spre niveluri medulare mai nalte. mduva este sediul unor reflexe prin care se realizeaz ntreaga aciune motorie la nivel medular: reflexul miotatic (stretch-reflexul, reflexul de ntindere) = mecanism de feed-back pentru controlul lungimii muchiului, avnd urmtoarele componenete: reflexul miostatic propriu-zis: este singura cale monosinaptic a unui sistem senzitivo-motor de feed-back; este reflexul fusului muscular: ntinderea unui muchi excit fusul muscular, ceea ce va determina reflex contractura aceluiai muchi, a fibrelor extrafusale (influxul de origine fusal pleac din muchi fibrele Ia i IIa motoneuron din mduv nerv motor al rdcinii anterioare acelai muchi contracie). acest reflex are urmtoarele componente: reflex miotatic dinamic = stimulul dinamic emis de receptorul primar (terminaia anulospiral a fibrei fusale cu sac nuclear) cnd fusul este ntins cu intensitate stimul direct la motoneuronul , fr s treac prin neuronii intercalari contracie reflex a muchiului ntins, care l va aduce la lungimea lui de repaus; reflex miotatic static = stimul continuu emis de receptorul secundar (eflorescena Ruffini a fibrei fusale cu lan nuclear) stimularea motoneuronului trecnd prin neuronii intercalari, contract muchiul att timp ct muchiul este meninut ntr-o excesiv alungire (cteva ore), contracie ce caut s se opun forei care ntinde muchiul; reflexul miotatic negativ = reflex inhibitor static i dinamic (cu efecte opuse celui clasic) ce apare cnd muchiul este brusc scurtat din starea de alungire la care fusese adus (deci acest reflex se opune scurtrii brute a muchiului); rspunsurile static i dinamic ale fusului sunt permanent controlate de nervi afereni , existnd 2 tipuri de fibre nervoase care se termin n fibrele fusale, la distan de zona central: -d: se termin n zona polar a fibrei fusale cu sac nuclear i crete mult rspunsul dinamic al fusului muscular, n timp ce rspunsul static este slab sau chiar absent; -s: excit zona juxtaecuatorial a fibrei fusale cu lan nuclear (n special) i pe cea cu sac nuclear (mai puin) i crete rspunsul static; cnd exist o uoar excitaie eferent , fusul muscular emite impulsuri continue; fusul muscular este stimulat n 2 feluri: ntinznd muchiul ntreg, deoarece odat cu fibrele extra-fusale se alungete i fusul; prin contractarea fibrei musculare intrafusale, n timp ce fibrele extrafusale rmn la dimensiunile normale (contra-ctarea fibrelor musculare intrafusale, care se afl la capetele fusului va ntinde receptorii intrafusali, excitnd fusul); fusul muscular acioneaz ca un reglator al celor 2 tipuri de fibre: cnd fibrele extrafusale se ntind mai mult dect cele intrafusale atunci fusul va fi excitat; cnd fibrele extrafusale se scurteaz mai mult dect cele intrafusale atunci fusul va fi inhibat. reflexul de greutate: dac fibrele -s sunt puternic stimulate, n aa fel nct reflexul static s fie activ, cea mai mic alungire a muchiului determin o puternic i imediat contracie, printr-o aciune de feed-back prompt; acest reflex asigur fixarea corpului sau a unor segmente n anumite poziii iar ncercarea de a le mica declaneaz instantaneu contrarezisten, datorit unei mari extinderi a reflexului de greutate; sensibilitatea acestui reflex poate fi modificat prin schimbarea intensitii stimulrii -s, poziionnd segmentul fie ntins (ncordat) fie relaxat (flasc);
17

mecanismul de amortizare: semnalele provenite de la sistemul nervos spre muchi sunt neregulate ca intensitate i aceti stimuli sunt amortizai prin aciunea reflexelor fusului muscular, determinnd o contracie lin fr bruscri; bucla gama: bucla gama are urmtorul traseu: motoneuron din coarnele anterioare medulare (ce primete impulsuri din centrii superiori, care le moduleaz starea de excitabilitate, stare pe care o retransmit motoneuronului ) axon fibra muscular intrafusal terminaia anulospiral din fus fibra Ia protoneuron senzitiv spinal motoneuron fibre A placa motorie a fibrei musculare extrafusale contracia fibrei extrafusale, deci a muchiului propriu-zis i deci creterea tonusului acestuia = servomecanism; rolul buclei : menine tonusul muscular (vezi anterior); pregtete i ajusteaz mereu starea de tonus muscular necesar micrii active = circuit facilitator pentru contracia muscular (Sherrington a dovedit c orice micare activ fazic este precedat de o pregtire tonic): eflorescena Ruffini (juxtaecuatorial pe fibrele intrafusale, mai ales pe cele cu lan nuclear) fibrele IIa corn anterior medular sinaps cu neuronii intercalari motoneuron (= circuit polisinaptic) : .prin acest circuit este condus influxul facilitator pentru contracia muchiului respectiv (agonist); .prin intermediul altor neuroni intercalari influxul ajunge la motoneuronul al antagonitilor, pe care-l inhib (inervaie reciproc); . totodat prin intermediul acestui circuit aferent secundar se determin inhibiia muchilor tonici, care nu se mai contract n cazul n care ntinderea muchiului este meninut mult timp; circuitul Renshow: este un mecanism inhibitor de autofrnare: imediat ce cilindraxul motoneuronului a prsit cornul anterior se desprinde din el o colateral recurent, ce se ntoarce n cornul anterior, facnd sinaps cu neuronul Renshow, al crui axon se termin pe motoneuronul din axonul cruia s-a desprins colaterala reglarea nivelului de descrcare a moto-neuronului (sczndu-l cnd devine prea crescut i evitnd astfel difuziunea anormal a aciunii tonice la toi motoneuronii ). nu este influenat de centrii supraspinali i nici de bucla ; reflexul de tendon = servomecanism de control al tensiunii muchiului: circuitul reflex: organ Golgi (receptor proprioceptiv la nivelul jonciunii musculo-tendinoase) fibre senzitive groase, mielinizate Ib mduva spinrii neuron intercalar inhibitor (motoneuron ) motoneuron inhibiie strict a muchiului de la al crui tendon a plecat stimulul iniial; semnalul de la organul Golgi n afar de efectul local medular ia i calea tractului spino-cerebelos; deci ntinderea muchiului va declana: prin excitaia fusal o contracie n acel muchi (creterea tensiunii); creterea excitaiei n organul Golgi inhibarea moto-neuronului , ce poate determina chiar i brusca relaxare a muchiului (cnd tensiunile de contracie muscular devin extreme) = reacie de alungire (cnd impulsul tendinos inhibitor este foarte intens i brutal), considerat un mecanism protectiv mpotriva smulgerii sau deirrii tendonului; Remarc: Sistemul facilitator venit de motoneuronul prin fibrele Ia + sistemul inhibitor venit prin fibrele Ib = unitatea miotatic (ar reprezenta substratul fenomenului de inervaie reciproc Sherrington). acest circuit inhibitor este modulat de impulsuri sosite de la creier ce scad starea de tensiune a buclei inhibitorii. reflexul flexor (nociceptiv):

18

are la baza excitaia exteroceptiv a pielii i este considerat un reflex polisinaptic (excitaia este condus la mduv prin numeroase fibre senzitive, la cel puin 3-4 neuroni intercalari i de aici este concentrat spre motoneuronul ). circuitele polisinaptice ale stimulului exteroceptiv au la baz legile reflexelor exteroceptive: legea unilateralitii: flexie homolateral reflex; legea iradierii controlaterale: extensie heterolateral i flexie homolateral; legea iradierii longitudinale: reacia n oglinda a membrului superior la rspunsul membrului inferior prin extensie ncruciat; legea generalizrii: contracia tuturor muchilor; un stimul senzitiv (n special dureros) la un membru i ajuns la mduv determin: retracia n flexie a membrului respectiv (de fapt excitaia apare nu numai n muchii flexori ci i la ali muchi, de exemplu abductori, adic n acei muchi care ndeprtez membrul de stimulul nociv) = reflex flexor (nociceptiv); la 0.2-0.5 sec. dup ce reflexul de flexie a fost declanat ntr-un membru apare n membrul opus o extensie = reflexul extensor ncruciat; un efect inhibitor asupra extensorilor homolaterali i flexorilor heterolaterali = inhibiie reciproc (datorit inervatiei reciproce). deci o excitaie exteroceptiv determin un reflex de aprare care realizeaz: de aceeai parte: contracia unui grup muscular + relaxarea muchilor antagoniti; de parte opus: fenomene inverse; reflexul exteroceptiv ncepe s oboseasc dup cteva secunde de la apariia lui (probabil datorit epuizrii transmitorului sinaptic) i apare fenomenul de rebound = n perioada de oboseal a reflexului agonistului, un al 2-lea reflex va determina un reflex crescut pe antagonist. reflexe posturale i de locomoie: reacia pozitiv de sprijin: este extensia membrului inferior cnd se execut o presiune pe talp (crete tonusul extensorilor; apare n ortostatism); el determin i direcia n care membrul inferior se extinde = direcia unde a fost localizat presiunea pe talp. reflexele de redresare: apar n poziia de decubit (de obicei lateral) avnd ca el posturarea n poziia vertical; stimulul reflexelor poate fi optic, labirintic sau tactil (de fapt sunt reflexe supraspinale); reprezint de fapt un complex de micri sincronizate ale membrelor, trunchiului i capului de a menine ochii orizontali i capul i corpul verticale pentru a se pregti pentru actul motor; reflexele de echilibrare (reaciile de balans): sunt micri reflexe care ncearc s menin centrul de greutate al corpului n interiorul bazei de susinere; reflexele medulare care determin spasm muscular: spasm muscular postfractur: apare n zona de fractur datorit durerii cauzate de leziunea traumatica; cedeaz la anestezie general i local; contracia muscular puternic poate ngreuna reducerea fracturii; crampele musculare: determinate de orice fel de factor iritant local (frig, ischemie muscular, superexcitri musculare) care determin durere, fiind un mecanism de feed-back pozitiv: impuls senzitiv contracie muscular localizat, ce devine ea nsi stimul pentru receptorii senzitivi locali intensificarea contraciei; dac se execut o contracie izometric pe antagonitii muchilor cu cramp, aceasta poate nceta brusc = inhibiie reciproc. reflexele supraspinale = mecanisme de facilitare a reflexelor medulare (cile aferente i eferente sunt medulare, dar centrul reflex este situat undeva n etajele superioare):
19

reflexele tonice ale gtului: declanate prin micarea i poziia capului i gtului, care va determina stimularea terminaiilor senzitive proprioceptive din extremitatea superioar cervical (articulaia occipito-atlantoid i atlanto-axis); la nivelul articulaiilor gtului exist proprioceptori care conduc informaia asupra orientrii capului n raport cu corpul cerebel i nucleii cenuii substan reticulat moto-neuronii activarea fusului muscular; prezint 2 tipuri: reflex tonic asimetric: rotaia (cu nclinare) a capului determi-n creterea tonusului extensorilor de partea brbiei i a flexorilor de partea occiputului (efectele de modificare a tonusului muscular sunt mai evidente la membrul superior); reflex tonic simetric: . flectarea capului crete tonusul flexor al muchilor membrului superior i al flexorilor lombari i extensor al membrului inferior; . extensia capului are efecte inverse; reflexe labirintice (vestibulare): reflex tonic labirintic simetric: din decubit dorsal, capul n extensie determin creterea tonusului extensorilor n extremiti; din decubit ventral, capul n flexie determin creterea tonusului flexorilor n extremiti; creterea tonusului agonitilor scade tonusul antagonitilor; reflex tonic labirintic asimetric: n decubit lateral: crete tonusul flexorilor membrului heterolateral (de deasupra); crete tonusul extensorilor membrului homolateral (n contact cu suprafaa de sprijin). reflexele de redresare (reacia de redresare) - vezi anterior; reflexele de echilibrare (reacia de balans): reacie de origine muscular cu mecanism proprioceptiv: cnd, datorit unui balans puternic, centrul de greutate iese din baza de sprijin, corpul ncepnd cderea : . deplasarea lateral rapid a unui membru inferior pentru lrgirea bazei de sprijin = reacia de salt, extensia protectiv; . adoptarea unei poziii de ghemuit pentru coborrea centrului de greutate = reacia ghemuit. reacie de origine labirintic: apare la acceleraii liniare sau angulare, pentru meninerea echilibrului; se nregistreaz modificri de tonus ale musculaturii ntregului corp. b) controlul supramedular: se realizeaz: direct: influene supraspinale asupra motoneuronului ; indirect: influene supraspinale asupra motoneuronului . activitatea motorie declanat supraspinal este iniiat n formaiunile: piramidale: cortex cerebral direct spre motoneuronul din coarnele anterioare medulare, unde fac sinaps; extrapiramidale: cortex sinapse n subcortex motoneuron periferic; subcortex (nucleii cenuii, trunchi cerebral, talamus, hipotalamus) ci spre neuronii medulari. este reprezentat de: cortexul motor: aria 4 motorie prerolandic ce determin rspunsuri contralaterale;

20

aria 6 premotorie ce determin rspunsuri musculare tonice precoce i scurte sau tardive, durabile, cu interesarea grupelor musculare mari i asociat de obicei cu rspunsuri vegetative (respiratorii, digestive, vezicale); aria supresoare ce determin hipotonie controlateral i inhibarea oricrei micri n curs de efectuare; aria motorie secundar ce comand muchii feei; aria motorie suplimentar ce comand micrile bilaterale durabile i n meninerea unor posturi : sistemul piramidal (fibrele trec prin piramidele bulbare) ce are urmtoarele funcii principale: telekinezia: motricitatea voluntar de control i declanarea intenional a aciunii aparatului motor muscular (controleaz n special musculatura distal a membrelor). sistem facilitator pentru motoneuronii medulari; sistemul venit de la aria 4 creaz un punct de excitaie permanent a motoneuronilor i pe acest fond diverse influxuri venite din alte pri ale scoarei ar comanda i realiza micri (fondul de excitaie permanent cu 10 impulsuri pe secund nu creaz micare dar particip la meninerea tonusului muscular prin excitarea motoneuronului tonic). sistemul extrapiramidal (fibrele ocolesc piramidele bulbare) i reprezentat de nucleii striai caudat i lenticular i nucleii cenuii din mezencefal i subtalamus (nucleul rou, locus niger, corp Luys, zona incerta) are urmtoarele funcii principale: regleaz tonusul muscular al posturii; regleaz micrile complexe reflex automate; intervine n micrile voluntare declanate de sistemul piramidal corectndu-i dimensiunea, amplitudinea i stabilitatea prin circuite recurente; exercit asupra motoneuronilor medulari att efecte facilitatorii ct i inhibitorii; joac rolul de comand n micrile ample, grosolane, lipsite de precizie efectuate de musculatura centurilor; rolul principal este de direcionare i fixarea membrului pentru realizarea micrilor fine, voluntare, cu comand piramidal; Remarc: sistemul piramidal + sistemul extrapiramidal = comanda i conducerea influxului nervos, ce stau la baza contraiei musculare; micarea voluntar cere o ajustare tonic postural ce precede micarea i care este realizat de bucla ; direcia general a micrii, arondarea i continuarea ei sunt date de cortex; intrarea n aciune succesiv a tuturor categoriilor de muchi este sub dependena, n special a sistemului piramidal (a comenzii corticale voluntare): aciune minim contracia agontilor; creterea intensitii aciunii contracie i a sinergitilor; aciune intens contracia antagontilor. cerebelul = centru motor cu retroreaciune, care modific n mod permanent comenzile motorii cerebrale n raport cu mesajele primite de la receptorii scade pragul de excitabilitate a regiunii motorii centrale. protejeaz ca un filtru motoneuronii (mai ales ) contra stimulrii brute i a descrcrilor prea frecvente: pe cale indirect: inhibarea activitii substanei reticulate, blocndu-i aferenele; pe cale direct: influenarea interneuronilor substanei reticulate;
21

intervine n activitatea sistemului extrapiramidal i la nivelul nucleilor cenuii i vestibulari, facilitnd sau inhibnd influxul motor ce se ndreapt direct spre motoneuronul ; regleaz tonusul muscular prin influenarea sistemului extra-piramidal; formaiunea reticulat din trunchiul cerebral =regleaz tonusul muscular prin modularea excitabilitii motoneuronilor (mai ales) i , cu ajutorul: sistemului activator cerebromedular reticulat: calea reticulospinala rapid direct la motoneuronul i ; calea reticulospinala lent, polisinaptic cu aciune difuz asupra motoneuronilor; Remarc: Se realizeaz cretea tonusului muscular + facilitarea reflexului miotatic + inhibarea reflexului de flexiune. sistemului inhibitor reticular ce scade tonusul muscular + inhib reflexele medulare. hipotalamusul i rinencefalul: hipotalamusul: modific tonusul muscular (n sensul facilitrii sau inhibrii) n strile afective; rinencefalul: protejeaz tonusul muscular prin inhibarea sa cnd structurile centrale primesc stimuli inteni i repetitivi; c) coordonarea micrilor voluntare: este realizat de: sistemul informaional: aferena proprioceptiv: contient: receptori din tendoane, articulaii, ligamente, muchi rdcina posterioar mduva cu sinapse ci ascendente Goll i Burdach bulb talamus cortex parietal; incontient: fibre senzoriale de la fusul neuro-muscular i organul Golgi calea spinocerebeloas cerebel i nucleii de la baza creierului (se pare c exist i aferene care transmit informaia direct de la fusul neuro-muscular i organul Golgi la cortexul motor); aferena vestibular: receptori dinamici din ampulele canalelor semicirculare (rspund la micri i acceleraii de micare); receptori statici n utricul i sacul (rspund la micri lente, fora gravitaional i acceleraii liniare); Remarc: Impulsuri de la ambii receptori planeul vesti-bulului IV cile vestibulocerebeloase, vestibulo-spinale, vestibulo-talamice. aferene senzoriale: vz, auz, olfacie, tactil; sistemul reglator: spinal = bucla : adapteaz permanent lungimea muchiului la cea a fusului; supraspinal = cerebel, substan reticulat, cortex: influeneaz motoneuronii i . sistemul efector = unitatea funcional muchi-articulaie. n tabloul de mai sus se pornete de la ideea clasic a elaborrii corticale directe, voliionale a activitii motorii. Este ns greu de neles cum micri complicate, care angreneaz o multitudine de muchi i care se deruleaz cu o vitez i abilitate mare, ar putea fi elaborat n cortex prin participare voliional direct: s-a calculat c pentru o singur micare simpl gndit sunt necesare circa 300 ms; un individ nu poate monitoriza n acelai timp mai mult de 2-3 micri i numai dac acestea sunt lente i fr efort; micrile unui adult, orict de complicate, ar putea fi totui descompuse n grupaje sau scheme de micare:
22

acestea sunt repetate de milioane de ori de la formarea lor n copilrie (de exemplu mersul); aceste scheme se formeaz pe baza sistemului ncercri i erori (adic pe baza nvrii din greeli); s-a demonstrat c rezultatul acestor nvminte se memo-rizeaz n aria senzitivosenzorial = engramele senzitivo-senzoriale ale micrilor motorii; cnd dorim s executm un act motor voliional se face apel direct sau prin intermediul cortexului la engrama respectiv; engrama senzitiv se formeaz i se perfecteaz, n special, printr-un feed-back proprioceptiv: sistemul muscular urmeaz pas cu pas schema localizat n aria respectiv senzitiv, deci lucreaz ca un servo-mecanism: cel mai rapid control l realizeaz engrama proprioceptiv. exist i engrame senzoriale, controlate de vz i auz, dar micrile realizate de ele este mult mai lent Utilizarea engramelor senzitivo-senzoriale nu poate explica ns activitile foarte rapide, abilitiile deosebite (de exemplu cntatul la pian) la care timpul este mult prea scurt pentru a considera ntreg circuitul: se consider c n cazul abilitiilor, controlul micrilor musculare foarte rapide se face chiar n sistemul motor = engrame motorii (scheme ale funciei motorii de abilitate); controlul micrilor se face pe aceleai principii ca i engramele senzitivo-senzoriale: informaia periferic este condus direct n sistemul motor; erorile nregistrate sunt comparate de engrama motorie i corectate. Engramele: se formeaz n copilarie prin control voliional i se perfecio-neaz continuu prin repetiie. engramele vor inhiba i sinapsele care nu sunt necesare n schema micrii dorite (Bobath: fiecare engram motorie este o cale de excitaie nconjurat de un zid de inhibiie). Deci: micarea voluntar se desfoar pe baza unui program preexistent; principiul de baza este repetiia. d) n concluzie o micare voluntar presupune: o elaborare central; o ajustare tonic postural, ce precede execuia propriu-zis a micrii; o modulare permanent a tonusului n cursul micrii, care determin fuziunea contraciilor elementare. telekinezia (micarea voluntar): este determinat de sistemele superioare corticale de recepie + comand + control, care declaneaz aciunea intenional a aceluiai aparat motor periferic utilizat i pentru realizarea tonusului. activitatea tonic muscular se difereniaz n: tonus de repaus = contracie muscular uoar a muchilor n repaus prin aciune reflex medular; tonus de postur = contracie muscular pentru asigurarea poziiei corpului n raport cu polul cefalic prin intermediul cerebelului, nucleilor cenuii, neocortexului, formaiunii reticulate; tonusul de atitudine = contracia musculaturii pentru asigurarea poziiei corpului i membrelor n raport cu poziia capului prin intermediul cerebelului i nucleului rou; tonus de comportament realizat de complexul hipotalamus +rinencefal +cortex cerebral. 1.1.4. Bazele fiziopatologice
23

A) Articulaia a) Redorile = limitarea patologic a micrilor articulare: congenitale; dobndite: leziuni ale tegumentelor i esuturilor: infiltrat edematos sau sanguin, inflamaie, scleroz, cicatrici; leziuni ale aponevrozelor prin retracturi: boala Dupuytren sau Ledderhose; leziuni musculo-tendinoase de cauze diverse: rupturi, hematom, calcificri, scleroz, inflamaii; leziuni capsulo-ligamentare traumatice directe i inflamatorii: cicatrici retractile, calcificri, osificri (osteofite, sindesmofite); leziuni sinoviale inflamatorii:reacie lichidian, hiperplazie, procese fibroadezive, corpi strini intraarticulari, cicatrici fibroase; leziuni cartilaginoase: fragmente, artroz, fisuri leziuni osoase proliferative (exostoze, osteofite) sau distructive (osteoliz); procese de retracie adaptare. b) Anchilozele = pierderi definitive ale micrilor. fibroase: esut fibros foarte dens; osoase: puni osoase prin invadarea osteoblastic. c) Mobiliti articulare exagerate = inversul redorilor: relaxri i rupturi ligamentare; elongaii tendinoase; hipotonii musculare; alterarea tampoanelor cartilaginoase. B) Muchiul a) Atrofia muscular de imobilizare: muchiul pierde 3% din volum i for pe zi i 50-60% din greutate prin scderea diametrului fibrei. b) Contractura muscular = scurtarea muchiului sau meninerea unei tensiuni musculare, dureroas sau nu, reversibil sau fix, paroxistic sau permanent: algic (primar) = reflex nociceptiv autontreinut de un feed-back pozitiv cu punct de plecare al durerii chiar muchiul; antalgic(secundar) = reflex nociceptiv de aprare n scopul de a bloca o articulaie dureroas; analgic = termen generic ce desemneaz 3 tipuri diferite de contracturi: miostatic (Moll): cnd un segment de membru este imobilizat; miotatic: suportul spasticitii; congenital disontogenetic: artrogripoz. c) Retractura muscular = creterea rezistenei musculare anormal la micarea pasiv = contractur muscular pe cale de a se organiza sau chiar ireversibil, prin scderea considerabil a sarcomerelor i dezvoltarea esutului conjunctiv cu scderea elasticitii. d) Spasticitatea (vezi complexul nerv-muchi). e) Distrofia muscular (DMP) = denumire generica dat unor boli degenerative ale muchiului striat, condiionate genetic, cu evoluie lent progresiv i etiologie incomplet cunoscut. f) Oboseala muscular = incapacitatea muchiului de a se mai contracta, de a executa acelai travaliu. C) Complexul nerv-muchi a) Spasticitatea (piramidal) = rezistena excesiv a muchiului la ntinderea pasiv rapid.;predomin pe flexori la membrele superioare i pe extensori la membrele inferioare datorit unor cauze neurologice centrale = sindrom de neuron motor central (SNMC:scparea de sub control piramidal a buclei creterea excitabilitii motoneuronilor tonici creterea reflexului miotatic).
24

b) Rigiditatea (extrapiramidal): tot o hipertonie muscular ca i spasticitatea i diferena este doar clinic: distributia este mai uniform, prinznd i flexorii i extensorii, mai ales musculatura proximal, ca i musculatura tonic postural a trunchiului. poate fi pus n eviden i la ntinderea lent, nu numai la cea rapid (crete reflexul miotatic cu hiperreactivitatea buclei prin creterea activitii formaiunii activatoare reticulate cu creterea activitii motoneuronilor tonici). c) Hipotonia muscular = deprimarea arcului reflex miotatic local sau central prin blocri ale cilor facilitatorii spre motoneuronii tonici i influx inhibitor spre sistemul . d) Atrofii de denervare: din sptmna 2-3 de la momentul lezional. D) Nervul a) Sindroame hipokinetice: n leziuni ale neuronului motor central (NMC) sau periferic (NMP) apar paralizii de toate tipurile (monoplegii, paraplegii, hemiplegii). b) Sindroame hiperkinetice: datorate abolirii funciei normale a structurilor extrapiramidale, rezultnd pierderea inhibiiei motorii comandate de aceste structuri, apar micri involuntare = hiperkinezii: 1. fasciculaii musculare; 2. mioclonii; 3. crampe; 4. tremurturi; 5. ticuri; 6. micri coreice i atetozice; 7. convulsii. c) Sindroame diskinetice: perturbri ale motilitii voluntare prin alterarea mecanismelor de reglare ale acestei motiliti cu apariia contracturii tonice a unui anumit grup muscular implicat ntr-un anumit act motor (de obicei progresiv) = crampa scriitorului, pianistului, nottorului, dansatorului. d) Tulburri n coordonarea micrilor voluntare: apraxia = tulburare la nivelul de organizare a schemelor motorii: pacientul tie i ar putea face o micare, dar nu o poate face cnd i se solicit s o fac, dei spontan o realizeaz. global; localizat: a mimicii, buco-lingual; specific unei funcii: mers, mbrcare. ataxia = tulburare motorie de controlare a direciei, intensitii, preciziei, vitezei, limitelor unei micri voluntare: micarea este inadecvat scopului propus. kinetic: mers, prehensiune; static: ncordarea posturii; discoordonarea = sindrom polimorf sub raportul patogenetic, generat de leziuni ale sistemului senzitiv sau motor de reglare i care realizeaz un polimorfism clinic: tulburri de echilibru variate; incoordonare n micri; dissinergii ntre agoniti sinergiti antagoniti; tremurturi; diverse forme de ataxie. e) Tulburri de sensibilitate pur = perturbarea transmiterii informaiilor proprioceptive, a simului kinestezic pornit din articulaie, ligamente, tendoane, muchi ce duce la compromiterea aferenei contiente cu repercursiuni asupra motilitii. 1.2. NOIUNI FIZICO-BIOMECANICE ALE ELEMENTELOR APARATULUI
25

OSTEO-ARTICULAR A) Efectele forelor mecanice asupra osului. Osul, organ cu rol n susinerea corpului i n locomoie, suport o stare de tensiune datorat greutii corporale i jocului forelor musculare (tonus i contracie). Osului i se pot descrie din punct de vedere morfo-funcional 4 ordine de structuri (Petersen): structuri de prim ordin: arhitectura macroscopic a compactei i spongioasei, mduva osoas, periostul, cartilajul articular i cel de cretere. structuri de al doilea ordin: sistemele haversiene, lamele circumfereniale i structurile similare, vasele i nervii. structuri de ordinul al treilea: fibre colagene i elastice, celule osoase, substana fundamental cu sistemul ei lacunar, srurile minerale, apa, grsimea.forma geometric; structurile de al patrulea ordin: dispoziia molecular a substanei organice i anorganice. n mod normal osul este solicitat, n cadrul exerciiilor fizice, de majoritatea forelor mecanice cunoscute (compresiune, traciune, ncovoiere, tensiune, forfecare, de tip consol). Osul reprezint o construcie rezistent (indicele de asigurare = 10-15 %) cu caracteristici mecanice asemntoare betonului, fiind dup Pauwels- Kummer o construcie minim absolut (o construcie capabil s reziste la fore maxime cu minim de material, Boigey artnd c pentru a sfrma o vertebr lombar sunt necesare 1000 kg, pentru femur 2000 kg i pentru tibie 4100 kg). Efectele structurale ale forelor mecanice pot fi urmrite la nivelul tuturor celor 4 ordine de structuri: a) la nivelul structurilor de prim ordin: dispoziia materialului este conform legilor rezistenei: diafiza, cu materialul dispus la periferie i reprezentat de compact, are un aspect tubular, fiind tiut c un tub este mai rezistent la compresiune dect un cilindru plin; epifizele oaselor lungi i scurte prezint o dispoziie a trabeculelor, care s-a dovedit c urmeaz un traiect similar celui rezultat n urma calculelor matematice efectuate conform legilor mecanicii. legile de arhitectur a epifizelor n raport cu aciunea forelor mecanice sunt urmtoarele: legea Delpech (1828): extremitile oaselor care formeaz o articulaie, supuse ntr-o parte a lor la o presiune anormal, puternic i continu i micoreaz volumul, pe cnd n locul unde sunt scoase timp ndelungat de la presiunea obinuit i mresc volumul; legea Wolff (1870) a transformrilor osoase: dac se schimb arhitectura intern a osului printr-o permanentizare a poziiei anormale a uneia din extremitile sale articulare, obligatoriu i concomitent se schimb i forma sa exterioar; fiecrei forme a osului i corespunde o arhitectur intern, care se poate calcula matematic; de asemenea orice modificare a arhitecturii interne trebuie s determine, tot matematic, o anumit form exterioar; legea lucrului constant (a balansrii): cnd o supraapsare se face constant asupra unei jumti de cartilaj de cretere, acesta fiind comprimat, d natere unui os consistent i cu volum mai micorat, pe cnd partea scoas de la presiunea normal produce un os spongios i mrit de volum; legea Roux: oasele normale ale adultului prezint concomitent cu structura lor funcional i o form funcional; conform acestor legi, orice presiune s-ar solda cu formare de os i orice depresiune cu rezorbia osului, ns n funcie de intensitatea cu care intervin factorii mecanici, se pot produce schimbri variate n forma i consistena osului: procesul de rezorbie osoas, ca prim pas al remanierii osoase, se ntlnete sub 2 forme: resorbia inactiv: osteoclatii dispar din lacune, ceea ce arat absena tendinei de remaniere (la adultul sntos = 5-15% din suprafaa total a esutului osos); resorbia activ: se observ o activitate osteoclastic = suprafaa de resorbie activ (la adultul sntos = 0.5-1.5% din suprafaa totala a esutului osos);
26

exist presiuni cu intensiti: favorabile formrii osului = presiuni funcionale = 8-15 kg/ cm2 os; nefavorabile formrii osului, mai mari dect presiunile funcionale, i care determin resorbia osului; b) la nivelul structurilor de ordinul al doilea i al treilea: sistemele haversiene sunt orientate dup traiectorile de tensiune principale; fibrele colagene, ce intr n alctuirea lamelelor osoase, prin orientarea i ncruciarea lor final realizeaz elemente importante n rezistena osului; c) la nivelul structurilor de ordinul al patrulea, forele de presiune determin urmtoarele modificri: creterea coeziunii intermoleculare; modificarea moleculelor imediat nvecinate; apariia de legturi noi, prin valene accesorii, care apar n jurul valenelor principale ale fibrelor de colagen. Influena factorilor mecanici asupra regenerrii i structurrii esutului osos este unanim recunoscut, iar mecanismul intim implic participarea factorilor bioelectrici: osul se comport din punct de vedere electric ca un semiconductor i la nivelul lui se pun n eviden fenomene piezoelectrice, acionnd ca un mecanism transductor al forelor mecanice apariia de cureni bioelectrici care sunt capabili sa dirijeze activitatea celulelor osoase, s orienteze i s structureze macromoleculele din spaiul extracelular. n general, dup 6 sptmni de exerciii fizice, coninutul mineral al osului, determinat prin osteodensitometrie crete foarte mult. Osul dei este supus zilnic aciunii diverselor fore menionate anterior nu se fractureaz dect atunci cnd aceste fore depesc de 2-5 ori valoarea cotidian (= coeficient de siguran) datorit coeficientului su mic de deformare (= 3 %). Acest aspect este relevat de relaia stress / strain: stress = raportul dintre fora de traciune i mrimea suprafeei de seciune a esutului tracionat (= fora / unitatea de suprafa, msurat n megapascali - MPa); strain = raportul dintre gradul de alungire (deformare) a esutului fa de lungimea lui iniial (=variaia de deformare, lungime fa de iniial, fiind o calitate dimensional). Raportul se nscrie grafic ntr-o curb specific fiecarui esut al aparatului NMAK.

B) Noiuni de hidrodinamic i tribologie articular. Al treilea rol al lichidului sinovial (primele fiind de nutriie i de curire), acela de lubrefiere, i confer un rol principal n dinamica articular datorit proprietilor sale: tensiunea de suprafa: i permite s adere, ca o pelicul, la suprafaa cartilejelor articulare i a eventualelor discuri meniscale; elasticitatea i dilatarea spontan la o for de presiune oarecare: mpiedic expulzarea lichidului din spaiul articular; conductibilitatea termic bun: asigur transferul de cldur ntre suprafeele adiacente articulare; vscozitatea: datorit gradului de polimerizare a acidului hialuronic, lichidul sinovial este ncadrat n grupa lubrefiantelor clasice ideale. n biomecanica articular, tribologia se ocup cu studiul forelor care permit ca 2 corpuri solide alturate s se deplaseze unul pe celalalt, deplasare ce se realizeaz ca fore tangeniale, intensitatea de frecare depinznd de: masa corpurilor ce se deplaseaz: determin presiunea unitar = fora de presiune a masei pe unitatea de suprafaa (ce va favoriza uzura mai rapid sau mai lent a suprafeelor de contact); forma spaial a suprafeelor de contact de care depinde congruena acestora; natura chimic a suprafeelor de contact, ce realizeaz coeficientul de frecare.
27

viteza de deplasare relativ, care pe msur ce crete determin scderea forei de frecare, ajungnduse la frecarea de alunecare; existena unui lichid intermediar ntre suprafeele articulare, care influeneaz intensitatea forelor de frecare = lichidul sinovial, lichid non-newtonian (vscozitatea lui scade pe msur ce viteza de deplasare i sarcina de ncrcare se mresc). Elementele anatomice care concur la aceasta sunt: a) Cartilajul articular: structura cartilaginoas hialin, neted i lucioas, format dintr-o mas de fibre colagene orientate reticular, prinse ntr-o soluie concentrat de proteoglicani i condrocite dispuse n straturi i secretnd condro-mucoproteina, este un material vsco-elastic (conine 60-80 % ap i i modific repartiia cu creterea grosimii cartilajului supus diferitelor fore), care i asigur calitatea de amortizor de presiune datorit compresibilitii i elasticitii sale; lubrefierea specific a cartilajului (de suprafa prin absorbia lubricinului din structura sa, peste care ader o pelicul de lichid format din amestecul condromucoproteinelor secretate de condrocite i acidul hialuronic al lichidului sinovial) i asigur un coeficient de frecare foarte mic = 0.005-0.01. b) Articulaia: datorit modului de unire al capetelor articulare, micrile fiziologice ale articulaiilor n jurul unor axe biomecanice, sunt de tip special, care permit variate tipuri de mobilizri ale segmentelor capetelor articulare: pendular, ce realizeaz micrile clasice de flexie, extensie, abducie, adducie, circumducie ale segmentelor; oscilator, care implic mobilizrile polivalente, oscilante ale segmentelor ct i micri intracapsulare ale capetelor osoase: alunecarea (sliding, glisarea): la articulaiile congruente un punct de pe suprafaa articular intr n contact permanent cu noi puncte de pe cealalt suprafa articular, micarea angular (de pendulare ca un levier a segmentului, cu realizarea unui unghi al articulaiei) realizndu-se dup regula concavitii convexitii (capul convex se mic n sens contrar angulrii segmentului, iar cel concav n aceeai direcie); rularea (rolling): la articulaiile incongruente noi puncte de pe o suprafa articular intr n contact permanent cu noi puncte de pe cealalt suprafa articular, micarea angulara a segmentului fiind n aceeai direcie cu cea a capului osos articular; rsucirea (spinning): o suprafa articular se rsucete, descriind un arc de cerc, n jurul axului longitudinal al osului; compresia (compression): suprafeele articulare se apropie micornd spaiul articular i dac acest lucru se realizeaz n ax, determin creterea rapid a forei musculare a muschiului solicitat i crete stabilitatea articulatiei respective; traciunea (traction, distraction): suprafeele articulare se deprteaz, cu creterea spaiului articular (decoaptare), determinnd promo-varea micrii articulare; sinoviala, membrana conjunctivo-histiocitar ce tapeteaz spaiul articular i creeaz intraarticular vilozitile sinoviale, secret lichidul sinovial (lubrefiantul perfect) care alturi de structura special a sinovialei favorizeaz micarea articular cu o opozabilitate ct mai mic; capsula articular, esut conjunctiv fibros ntrit prin ligamente capsulare i intracapsulare realiznd fundurile de sac sinoviale, ghideaz micarea articular i asigur o elasticitate rezonabil a micrii. esuturile articulare i periarticulare, n micare i static, prezint cteva caracteristici cu efect asupra tribologiei articulare: elasticitatea (vezi paragraful 1.1.1.1.);
28

 flexibilitatea (= mobilitatea) articular: reprezint amplitudinea maxim ce poate fi atins de o articulaie n timpul unui efort fizic; redoarea (stiffness): reprezint limitarea micrii unei articulaii; tixotropia: reprezint creterea vscozitii esuturilor cu senzaia de ruginire (greutate) n micri, ce dispare dup realizarea unor micri prin scderea (revenirea la normal) a vscozitii; reprezint deci proprietatea unui esut de a-i modifica vscozitatea n raport cu micarea. C) Proprietile fizice ale muchilor, tendoanelor i ligamentelor = unitatea musculo-tendinoas. Muchiul striat dispune de 3 proprieti fundamentale: contractibilitatea: energia chimica potenial este transformat n energie mecanic prin aciunea unor mecanisme fiziologice, biochimice i biofizice; elasticitatea: ce determin comportarea ca un amortizor plasat ntre fora contractil i fora de inerie a segmentului mobilizat (Aubert), muchiul tinznd s revin la forma iniiala dup ce a fost supus aciunii unor fore de presiune, torsiune, traciune (vezi i paragraful 1.1.1.1.); andurana: reprezint capacitatea de a rezista la oboseal a muchiului (capacitatea de aciune pe perioade lungi a muchiului, fr s apar oboseala) n urma exerciiului aerobic i a antrenamentului de efort. Elasticitatea este cea mai important calitate fizic a muchiului: fibrele musculare izolate se supun legii lui Hooke = gradul lor de alungire este proporional cu fora de traciune; corpul muscular, datorit sistemului de desprituri conjunctive (crossbridge), de care dispune, nu respect integral aceast lege: cu ct fora de alungire crete, cu att ritmul de alungire scade, ntre fora de contracie muscular (maxim de 8 kg/cm2 suprafa de seciune transversal) i rezistena de alungire (maxim de 1.25 kg / cm2) existnd un interval de siguran ce previne lezarea muchiului. Micarea voluntar a unui segment comport n general: elaborarea central: decizia i comanda; calea de conducere; ajustarea tonusului postural al segmentului, ce precede micarea propriu-zis; contracia musculaturii efectoare a micrii comandate; modularea permanent n timpul micrii a tonusului musculaturii sinergiste, antagoniste, posturale. Trecerea de la comanda neuronal la contracia efectiv (comanda de pornire a sistemului nervos) reprezint activarea mecanismului efector al micrii, ce se realizeaz printr-un complex de factori: a) neuronali: recrutarea unitii motorii. se realizeaz ntr-o ordine prestabilit, de la cele mai mici la cele mai mari (recrutare ordonat) i pe msur ce numrul unitilor motorii crete, crete i fora muscular, obinndu-se o sumaie spaial (recrutarea ordonat nu se realizeaz la mai mult de 30 % din fora maxim a muchiului, cnd apar excitaii cutanate deosebite poate fi alterat i chiar inversat n cazul contraciei excentrice); derecrutarea unitilor motorii se realizeaz n ordine invers recrutrii; cnd un numr de butoane sinaptice se descarc repetitiv foarte rapid (la 15 ms de la prima descrcare) se realizeaz o sumaie temporal a recrutrii unitilor motorii. cele 2 tipuri de recrutri, respectiv sumaii, se pot realiza simultan, neuronul intrnd ntr-o stare de excitaie central. ritmul de descrcare a potenialelor de aciune: sumaia temporal (creterea frecvenei de descrcare a potenialelor de aciune) determin creterea forei musculare;
29

raportul nu este liniar, depinznd i de schema de descrcare a unitilor motorii (raportul temporal dintre potenialul de aciune al respectivei uniti motorii i potenialele de aciune generate de aceeai sau de alte uniti motorii) care determin: n cazul oboselii musculare scderea frecvenei de descrcare a unitii motorii respective, ca o msura de protecie (nelepciunea muchiului); n cazul descrcrii a 2 poteniale de aciune ale aceleiai uniti motorii la un interval de cca. 10 ms, crete considerabil fora muscular (dubla descrcare); creterea de for muscular a 2 uniti motorii n cazul existenei unei oarecare sincronizri a potenialelor de aciune a acestor 2 uniti motorii, posibil prin prezena unei aferene bifurcate de la aceeai surs pentru ambii neuroni ai celor 2 uniti motorii, dei n principiu potenialele sunt asincrone (sincronizarea potenialelor de aciune a diverselor uniti motorii).

b) musculari: mecanici: un muchi n repaos prezint o lungime de repaus i o tensiune de repaus corespunztoare, iar alungirea muchiului peste valorile de repaus determin o tensiune de alungire, ce realizeaz contracia: fibra muscular realizeaz o for activ de contracie, n timp ce structurile conjunctive, cu caracter elastic, genereaz fora pasiv (de revenire); fora muscular crete pe msura alungirii muchiului, la alungirea maxim o mare parte din aceasta fiind reprezentat de fora pasiv; n cazul scurtrii muchiului, fora sa este determinat de compo-nenta activ. prin modificarea lungimii muchiului se efectueaz micarea articular i a segmentului, dependent de raportul dintre momentul forei i rezistena opus (= torque = capacitatea unei fore de a produce rotaia, micarea unui segment n jurul unui ax): n contracia izometric (R/F = 1): muchiul nu i modific lungimea; n contracia concentric (R/F < 1): lungimea muchiului scade; n contracia excentric (R/F > 1): lungimea muchiului crete. n cazul scurtrii rapide a muchiului fora sa scade; puterea muchiului, capacitatea dinamic a muchiului (viteza de execuie a travaliului muscular) se realizeaz n sens: pozitiv (producerea de putere, de travaliu) n cazul contraciei concentrice cu scurtarea muchiului; negativ (absorie de putere, de travaliu) n cazul contraciei excentrice cu lungirea muchiului. arhitectura elementelor contractile ale muchiului influeneaz fora sa: aranjarea sarcomerelor miofibrilare n serie i a miofibrilelor fibrei musculare n paralel scade fora de contracie dar grosimea variat a muchilor (mrimea suprafeei de seciune) determin fore variate de contracie n funcie de necesitile organismului. lungimea fibrelor musculare nu este identic cu cea a lungimii muchiului (ceea ce influenteaz fora de contracie muscular) datorit a 2 procese: > penaia: la unii muchi fibrele musculare nu sunt aranjate paralel cu vectorul forei de traciune ce acioneaz asupra tendonului ci sub un anumit unghi (unghi de penaie); > ealonarea: fibrele musculare aparinnd aceleiai uniti motorii nu parcurg ntreaga lungime a muchiului; muchii monoarticulari au o vitez de scurtare mai mare, dar o fora de contracie mai mica dect cei biarticulari. energetici:
30

metabolismul anaerob (produs n citoplasm) are o eficien mai scazut dect cel aerob (produs n mitocondrii); extragerea energetic din metabolismul acizilor grai contribuie la completarea stocului energetic, necesar n special n eforturile prelungite.

31

2. CORPUL OMENESC CA UN TOT UNITAR

2.1. DEFINIIA I CONINUTUL ANATOMIEI FUNCIONALE I ALE BIOMECANICII 2.1.1. Noiuni generale Anatomia (ana = prin; temnein = a tia) este acea ramur a tiinelor biologice care se ocup cu studiul structurii fiinelor organizate, mijlocul pricipal de investigaie fiind disecia. Ea este tiina formei vii (Rainer). Exista ns i metode i mijloace moderne de explorare morfologic macroscopic a corpului uman (anatomia fr bisturiu), reprezentate de: A) Metode senzoriale directe a) Somatoscopia: este explorarea vizual a corpului sau a unora din regiunile sale; poate interesa corpul omenesc: n poziie anatomic = somatoscopie static; ntr-o anumit poziie dat = somatoscopie postural; n micare = somatoscopie dinamic; somatoscopia urmrete: observarea formei i dezvoltrii generale a organismului sau a unora din prile sale componente ct i ncadrarea organismului ca un tot unitar n unul din tipurile constituionale; observarea i aprecierea conformaiei i a asimetriei diferitelor segmente ale corpului; observarea diverselor reliefuri ale suprafeei trunchiului i extremitilor; observarea tegumentelor i aprecierea dezvoltrii esuturilor subcutanate. b) Proiecia: este metoda de explorare morfologic pe viu prin care se realizeaz delimitarea pe tegument a conturului unor organe somatice sau viscerale, a lojelor anatomice ale acestor organe ct i a unor zone i puncte anatomo-clinice; pentru realizarea ei se folosesc metode de explorare complexe: palparea, percuia, ascultaia. c) Delimitarea pe suprafaa corpului a unor linii convenionale de referin, ct i a unor regiuni, puncte sau zone de referin. B) Metode senzoriale mediate a) Amprenta: poate fi: grafica palmar i / sau plantar: dermatoglifele i pliurile de flexiune; mulaj; urmrete stabilirea caracterelor morfologice individuale normale sau patologice ale segmentului studiat. b) Explorarea radioscopic simpl sau cu substan de contrast: urmrete evidenierea radioscopic a aspectului morfo-funcional al segmentului de corp cercetat. c) Explorarea radiologic simpl sau cu substan de contrast (de la radiografia simpl pn la tomografia axial computerizat): urmrete fixarea pe filmul radiologic a unor instantanee morfo-funcionale ale segmentului cercetat. d) Explorarea endoscopic folosind orificiile naturale ale organismului sau cele create pe cale chirurgical (cu imagine vizualizat direct, fixat pe placa fotografic, proiectat pe ecran) i explorarea ecografic ultrasonic urmresc aspectul morfo-funcional actual al segmentului cercetat. e) Explorarea radioizotopic (scintigrafia): prin nregistrarea topografic a frecvenei impulsurilor emise dup injectarea izotopului de elecie, evideniaz aspectele morfo-funcionale n funcie de vascularizaie.
32

f) Explorarea electronografic: dei este o metoda mai mult fiziologic, pe lng evidenierea unor hri electrice ale corpului omenesc i a punctelor electrodermale active poate scoate n relief zone ale corpului omenesc unde se petrec fenomene patologice cu impact asupra biomecanicii umane. g) Rezonana magnetic nuclear (RMN): prin capacitatea de a releva cu o fidelitate de peste 90% date concrete despre formaiuni mai mari de 0,5 mm este o metod performant de explorare a morfologiei normale i patologice a organismului. h) Explorarea holografic (da la holografie la hologram): permite obinerea de imagini fantom tridimensionale fr nici un punct de abatere, care pot fi analizate i cinematografic. Biomecanica (bios = via, mehane = main) se ocup cu studiul micrilor din punct de vedere al legilor mecanicii. Corpul sau segmentele lui sunt considerate mobile, n micare. Biomecanica se ocup de studierea formelor de micare, a forelor care produc micarea, a interaciunii dintre aceste fore i forele care se opun. Este deci o metod de analiz anatomo-funcional a micrilor n termeni mecanici. O definiie complex este dat de Gowaerts: Biomecanica este tiina care se ocup cu studiul repercursiunilor forelor mecanice asupra structurii funcionale a omului n ceea ce privete arhitectura oaselor, a articulaiilor i a muchilor, ca factori determinani ai micrii. Biomecanica se ocup nu numai de analiza mecanic a micrilor ci i de efectele lor asupra structurii organelor ce realizeaz micarea. Astfel studiul biomecanicii este strns legat de studiul anatomiei funcionale. Anatomia funcional i biomecanica aparatului locomotor sunt tiine exacte, a cror metodologie se bazeaz pe cteva principii generale: a) orice micare ncepe prin stabilizarea ntr-o poziie favorabil sau prin mobilizarea CG al corpului; b) pornind de la centura muscular i CG aciunea mobilizatoare a segmentelor se realizeaz sub forma unei pete de ulei, de la centru spre periferie; c) membrele superioare acioneaz ca lanuri cinematice nchise (cu extremitatea distal fixat) sau deschise (cu extremitatea distal liber); d) cnd membrele superioare sau inferioare acioneaz ca lanuri cinematice deschise, muchii care intr n aciune i iau puncte fixe de inserie pe capetele lor centrale i acioneaz asupra segmentelor prin capetele lor periferice; e) cnd membrele superioare sau inferioare acioneaz ca lanuri cinematice nchise, deci cnd extremitatea lor periferic se afl sprijinit sau fixat pe o baz oarecare de sprijin, muchii care intr n aciune i iau puncte fixe de inserie pe capetele lor periferice i acioneaz asupra segmentelor prin capetele lor centrale; f) cnd membrele superioare sau inferioare acioneaz ca lanuri cinematice deschise, grupele musculare agoniste se contract izotonic i micarea rezult prin apropierea capetelor musculare de inserie; g) cnd membrele superioare sau inferioare acioneaz ca lanuri cinematice nchise, grupele musculare agoniste se contract izotonic sau izometric, succesiv, de obicei, sau sub ambele forme (sinergistul); h) executarea unei micri este posibil datorit interveniei concomitente i contrarii a muchilor agoniti i antagoniti: cnd agonitii se contract izotonic, antagonitii se contract izometric i invers cnd agonitii se conract izometric; viteza de aciune a micrilor este dependent de raportul invers proporional dintre intensitatea de aciune a agonitilor i antagonitilor; i) la sfritul aciunii muchii antagoniti se transform n muchi neutralizatori (frenatori ai micrii) i cu ct viteza de execuie este mai mare, cu att intervenia antagonitilor la sfritul micrii este mai intens; j) meninerea poziiei se realizeaz prin echilibrarea intensitii de aciune a agonitilor i antagonitilor i intrarea tuturor lanurilor musculare n condiii de travaliu static; k) folosirea aciunii forelor externe i, n special, a celei gravitaionale inverseaz rolul grupelor musculare; l) n unele situaii, folosirea aciunii forelor externe i, n special, a celei gravitaionale inverseaz rolul grupelor musculare numai dup ce acestea au declanat micarea m) n cadrul aciunii lanurilor cinematice nchise, prghiile osteo-articulare acioneaz, n general, ca prghii de sprijin, deci ca prghii de gradul I
33

n) n cadrul aciunii lanurilor cinematice deschise, prghiile osteo-articulare acioneaz, n general, ca prghii de vitez, deci ca prghii de gradul II o) perfecionarea se atinge prin realizarea micrilor cu maximum de eficien, folosindu-se la minimum forele interne i la maximum forele externe; astfel, interpretat, perfecionarea exerciiilor fizice apare ca o form superioar de adaptarea a organismului la mediu 2.1.2. Date de somatoscopie Rezultat al unei ndelungate filogeneze i al unei ontogeneze nu mai puin complicate, corpul omenesc ajunge s devin organismul animal cu cele mai variate forme de micare. La baza micrilor stau factori funcionali rezultai din micarea nsi, care nu sunt alii dect organele aparatului locomotor (oase, articulaii, muchi, tendoane) i organele sistemului nervos (receptorii, nervii senzitivi, mduva spinrii, encefalul, nervii motori, plcile motorii, sistemele gama). Organismul n micare trebuie privit ca un tot unitar, micarea fiind rezultatul intrrii stereotipe n aciune a factorilor morfo-funcionali amintii, n strns interdependen cu mediul n care se dezvolt. n acest context este necesar cunoaterea unor parametrii ce intereseaz organismul uman n ansamblul lui: 2.1.2.1. Tipul morfologic i constituional n practica medical cotidian nu ntlnim fiine umane tipizate. Un tip morfologic i constituional ideal este mai mult produsul de sintez al biometriei, el reprezentnd media statistic a observaiilor i determinrilor cantitative. Medicina modern, ncercnd s neleag fiina uman n mod unitar i corelativ a realizat o hibridare morfo-fizio-psihic ce st la baza concepiei moderne a tipului constituional (ntre parametrii morfo-funcionali ai corpului i ntre profilul personalitii umane ar exista o strns legtur). Cea mai folosit la ora actual este tipologia Sigaud-MacAuliffe a) Tipul muscular (47 %): dimensiuni predominente ale membrelor i dezvoltarea evident a musculaturii; fa are form tetragonal cu axul mare vertical; cele 3 etaje (cerebral, respirator, digestiv) au dimensiuni aproximativ egale i sunt bine proporionate; toracele i abdomenul sunt bine proporionate. b) Tipul respirator (30 %): domin etajul mijlociu respirator al feei care este rombic, cu nasul lung sau larg, cu pomeii proemineni, mentonul este ters i astfel se realizeaz un profil triunghiular; trunchiul ca un trapez cu baza superioar, toracele este nalt i larg iar abdomenul mic, coastele sunt foarte nclinate i se apropie de creasta iliac. c)Tipul digestiv (14 %): etajul inferior digestiv al feei este foarte bine dezvoltat; conturul feei este triunghiular dar cu baza n jos; fruntea este ngust iar mandibula puternic; toracele este scurt i lat, coastele mai puin oblice i deci mai ndeprtate de creasta iliac; abdomenul bine dezvoltat; ansamblul trunchiului este predominant n raport cu membrele. d) Tipul cerebral: n general mic i subire; fruntea foarte dezvoltat ceea ce d feei o form triunghiular cu baza n sus; nasul i mentonul sunt mici, ochii mari i vii; n ansamblul corpului, craniul este caracteristic prin mrimea sa.

34

2.1.2.2. Aspectele ponderale, ale nlimii corpului i ale suprafeei corporale, cu dinamica lor ontogenetic postnatal A) Aspecte ponderale a) Dintre toi parametrii antropologici cu valoare n practica medical, greutatea corporal este frecvent controlat datorit uurinei cu care se poate aprecia (cntarul special pentru persoane) ct i utilitii cunoaterii ei. Greutatea corpului omenesc variaz cu nlimea, vrsta sexul i tipul constituional. Exist tabele naionale i OMS n acest sens. b) Dinamica ontogenetic: la 6 luni copilul i dubleaz greutatea la natere, la 1 an o tripleaz, 6-7 ani i dubleaz greutatea de la 1 an iar la 13-15 ani i dubleaz greutatea de la 7 ani.

c) Msurarea, n procente %, a grsimii corporale, corelat cu indicele de mas corporal (IMC, notat cu 5 = normal, 4 = slab, 3 = corpolent, 1 = obez, 0 = extrem de obez): Gras (corpolent) Brbat < 10% 10% 20% 20%-25% Femeie < 20% 20%-30% 30%-35% Slab Normal Foarte gras (obez) 25%-30% 35%-40% Extrem de gras (extrem de obez) > 30% > 40%

B) nlimea corpului a) Prin nlimea corpului se nelege distana de la vertex la plant, apreciat n poziie vertical cu braele pe lng corp. Determinarea ei se face la nou-nscut i sugar cu pediometrul, iar la adult cu taliometrul. b) Fiziologic nlimea variaz cu: vrsta;
35

diurn-nocturn, fiind seara mai mic cu 1-2 cm dect dimineaa datorit tasrii discurilor intervertebrale i deshidratrii prin solicitrile diurne. c) Pentru determinarea ei se folosesc o serie de indici: indicele Broca (considerat a fi depit la ora actual, dar nc n uz datorit uurinei de calcul): G ideal (kg) = T (cm) 100 indicele Vandervael: pentru adulii masculini: G ideal (kg) = 50 + [T (cm) 150] x 0.75 sau G ideal (kg) = 50 + [T (cm) 150] x 0.75 + [V (ani) 20] / 20 pentru adulii feminini formulele se nmulesc cu 0.9. d) Dinamica ontogenetic: se dubleaz la 5 ani fa de natere i se tripleaz la 15 ani. C) Suprafaa total a corpului a) Suprafaa corpului unui adult de dezvoltare medie este de aproximativ de 2 m2 b) Pentru a ine cont de variaiile individuale au fost formulate relaii matematice: formula Meeh: S (cm2) = 12,312 x P(g)2 formula De Bois:: S (cm2) = P(g) 0,425 x T(cm) 0,725 x 71,84 nomograma Cureton: coreleaz talia cu suprafaa corporal i greutatea, existnd tabele de corelaie.

2.1.2.3. Aspecte posturale i de poziie Orice activitate motorie ncepe i se termin ntr-o anumit poziie. Aceste poziii sunt infinite ca numr, iar cele mai frecvent utilizate au fost denumite poziii fundamentale. Organismul uman poate fi studiat n condiii terestre n diferite ipostaze posturale. Studierea formei corpului uman ct i a formei i raporturilor prilor sale componente n diferite poziii constituie obiectul anatomiei posturale. Pentru a uura studiul corpului omenesc i pentru a fi posibil orientarea corect a segmentelor i organelor s-a acceptat convenional o poziie iniial numita poziia anatomic, o serie de planuri anatomice i termeni orientativi. a) Poziia anatomic: corespunde cu poziia de drepi din gimnastic: membrele inferioare sunt lipite, cu picioarele la unghi drept pe gambe, genunchii i oldurile extinse; membrele superioare sunt lipite de prile laterale ale trunchiului, cu coatele extinse i spre deosebire de poziia de drepi din gimnastic, antebraele sunt rotate n afar iar palmele i degetele extinse privesc nainte; tot de anatomia postural ine i cunoaterea poziiei normale a corpului, a inutei statice; ntre postura i locomoie sunt strnse legturi ce pot fi urmrite de-a lungul evoluiei filogenetice: n statica i locomoia reptilian axa longitudinal a corpului este n contact cu solul, iar locomoia se realizeaz prin trre; n cvadrupedrie axa longitudinal este tot paralel cu solul dar centrul de greutate este plasat anterior. brahiaia este o form superioar de deplasare i de postur caracterizat prin agarea de un suport prin membrele superioare i meninerea corpului suspendat, atrnat ntre membre, deplasarea realizndu-se prin pendulare cu membrele superioare. bipedia este cea mai superioar form de postur i locomoie, ntlnit ocazional i temporar la unele animale, fiind ns specific omului i manifestndu-se prin: eliberarea membrelor superioare
36

ce devin organe de prehensiune, verticalizarea coloanei vertebrale la care apar modificri de form (curburile) i de poziie, orizontalizarea gurii occipitale, lrgirea cmpului vizual, echilibrarea centrului de greutate; dac patrupedia este o poziie de repaus, de echilibru, poziia biped este o poziie instabil unde centrul de greutate oscileaz permanent importante date somatoscopice se refer la postura spatelui, existnd 5 tipuri caracteriale (Staffel): postura normal: uoar lordoz cervical i lombar, uoar cifoz dorsal; spatele rotund: tergerea lordozei cervicale i lombare, creterea cifozei dorsale; spatele plat: tergerea lordozei cervicale i lombare i a cifozei dorsale; spatele plat concav: tergerea lordozei cervicale i a cifozei dorsale, accentuarea lordozei lombare; spatele rotund concav: tergerea lordozei cervicale i accentuarea cifozei dorsale i a lordozei lombare. la determinarea posturii particip i devierile n plan frontal sau orizontal ale axului unui segment de corp: devierile spre lateral fa de axul longitudinal al unui segment de corp = varus; devierile spre medial fa de axul longitudinal al unui segment de corp = valgus. b) Planurile anatomice: sunt suprafee care secioneaz imaginar corpul omenesc sub o anumit inciden. planurile frontale: sunt dispuse paralel cu fruntea (vertical i latero-lateral) i mpart corpul ntr-o parte anterioar i una posterioar; planul frontal care mparte greutatea corpului ntr-o anterioar i una posterioar se numete planul medio-frontal; planurile sagitale sunt dispuse vertical i antero-posterior i mpart corpul ntr-o dreapt i una stng; planul sagital care mparte greutatea corpului ntr-o dreapt i una stng se numete planul medio-sagital; planurile transversale sunt dispuse orizontal i mpart corpul ntr-o parte superioar i una inferioar; planul transversal care mparte greutatea ntr-o superioar i una inferioar se numete planul medio-transversal.

Planurile corpului omenesc FFFF plan frontal; SSSS plan sagital; TTTT plan transversal; La intersecia planurilor mediofrontal, medio-sagital i mediotransversal se gsete centrul de greutate.

c) Centrul de greutate: greutatea acioneaz asupra corpului sub forma unui mnunchi de linii verticale dirijate spre centrul pmntului i toate aceste fore, asociate vectorial, au o rezultant care acioneaz asupra unui punct al masei corpului, situat la intersecia planurilor medio-frontal cu medio-sagital i

37

medio-transversal numit centru de greutate. Analiza bio-mecanic a unei poziii se realizeaz dup un plan general ce conine: denumirea anatomo-biomecanic a poziiei: se precizeaz denumirea din gimnastic a poziiei i corespondentul din terminologia medical, un tabel sinoptic al poziiilor fundamentale i ale principalelor variante, fiind urmtorul: POZIII SPRIJINUL POZIIA PRINCIPALA 1. Culcat VARIANTELE a) pe spate = decubit dorsal b) pe burt = decubit ventral c) lateral = decubit lateral a) apropiat = drepi. b) deprtat c) fandat.

ORIZONTALE Pe tot corpul

VERTICALE

Pe membrele inferioare

2. Stnd

3. Pe genunchi 4. Ghemuit 5. eznd Pe membrele 6. Stnd pe mini superioare 7. Atrnat 8. Sprijinit NCLINATE Pe membrele 9. Sprijinit culcat a) nainte superioare i b) napoi inferioare c) lateral. exerciiile fizice n care se ntlnete poziia: se enumer exerciiile fizice n care se ntlnete poziia n diferitele ei variante (iniial, final, intermediar); poziia segmentelor: se descrie poziia diferitelor segmente i raporturile dintre ele, precizndu-se i valoarea, n grade, a unghiurilor unui segment fa de celalalt. baza de susinere (poligonul de susinere): reprezint o suprafaa de form geometric, delimitat fie de marginile exterioare, fie de punctele prin care segmentele corpului iau contact cu solul; n poziia stnd este o suprafa trapezoidal cuprins ntre marginile externe ale plantelor aflate cu clciele lipite i rezultnd un unghi ntre axele lor longitudinale de 20-30 grade. poziia centrului de greutate: determinarea sa se realizeaz lund-se n consideraie locul centrului de greutate i greutatea totala a fiecarui segment: n general, la om, centrul de greutate general al corpului se gsete n dreptul corpului vertebral S2; Vandervael a stabilit urmtoarele valori pentru corp cu G= 58.71 kg: SEGMENTUL Cap Trunchi Trunchi i cap Bra Cap, antebra i mn G (kg) 4.14 25.06 29.20 1.98 1.83 Poziia mijlocie a centrului de greutate al segmentelor aua turceasc Fa anterioar a vertebrei L1 Fa anterioar a vertebrei D11 Mijlocul humerusului 1/3 inferioar a antebraului
38

Mn 0.490 Extremitatea distal a metacarpianului II Membru superior 3.81 Articulaia cotului Trunchi,cap,membru superior 35.82 35 cm deasupra articulaiei coxofemurale Coapsa 6.80 1/3 superioar a femurului, pe marginea intern Gamba 3.09 1/3 superioar a tibiei pe marginea posterioar Picior 1.05 Articulaia medio-tarsian pe marginea intern Gamba i picior 4.14 Deasupra 1/3 inferioare a tibiei Membru inferior 10.94 1/3 inferioar a coapsei cunoscnd poziiile mijlocii ale centrelor de greutate i a greutii a 2 segmente vecine izolate se poate gsi centrul de greutate al segmentelor reunite = pe linia dreapt care unete centrele de greutate ale celor 2 segmente, aproximativ la o distan de acestea ce este invers proporionala cu greutatea segmentelor considerate. unghiul de stabilitate: este format de proiecia centrului de greutate principal al corpului cu dreapta care l unete pe acesta cu marginea bazei de susinere i cu ct acest unghi este mai mare cu att stabilitatea este mai mare (unghiul de stabilitate este cu att mai mare cu ct centrul de greutate este mai jos situat iar baza de susinere este mai mare); meninerea echilibrului: din punct de vedere biomecanic i conform legii echilibrului, starea de echilibru se realizeaz atunci cnd proiecia vertical a centrului de greutate principal al corpului cade n interiorul bazei de susinere, lucru realizat de ctre centrii posturali prin reflexe posturale ce determin reacii statice locale, segmentare i generale; grupele musculare principale: n meninerea oricarei poziii intervin practic toate grupele musculare ale corpului ce efectueaz un travaliu static, iar fiecare poziie presupune ns n plus intrarea n aciune, cu preponderen a unor anumite grupe musculare (principale = agoniste i sinergiste pe de o parte i antagoniste pe de alt parte) ele realiznd cupluri de for ce se neutralizeaz reciproc; mijloacele de stabilizare pasiv.: n afara grupelor musculare (mecanisme de stabilizare active), intr n aciune i o serie de mecanisme de stabilizare pasiv (echilibrul intrinsec al coloanei vertebrale, capsula i ligamentele unor articulaii, punerea sub tensiune a fasciilor sau aponevrozelor, intrarea n contact a unor segmente osoase ce blocheaz micarea); aciunea prghiilor osteo-articulare: n cadrul lanurilor cinematice: nchise (membrele pe care se sprijin corpul n meninerea poziiei respective), prghiile osteoarticulare acioneaz ca prghii de gradul 1; deschise (membrele libere, fr sprijin), prghiile osteo-articulare acioneaz ca prghii de gradul 2. variantele poziiei.: orice poziie principal poate prezenta, n afara principalelor variante derivate i numeroase alte variante, legate fie de modificarea poziiei nsi fie de caracteristicile individuale ale executantului. Sherington a definit unul dintre postulatele kinetoterapiei: postura acompaniaz micarea ca o umbr, reciproca fiind la fel de valabil (activitatea postural este automat i specific micrii executate). Postura este cea care menine echilibrul (un corp este n echilibru cnd suma tuturor forelor care acioneaz asupra unui corp este zero) i stabilitatea (un sistem este stabil cnd scos din starea de echilibru el se rentoarce la ea fr s cad). Ea se refer att la corpul n ntregime ct i la diferite segmente ale sale (cea mai simpl micare voluntar a unui segment comportnd i ajustarea tonusului postural al segmentului mobilizat, aciune ce precede micarea propriu-zis i modularea permanent n timpul micrii a tonusului musculaturii sinergiste, antagoniste i care asigur postura), mai ales cnd acel segment se gsete sub influena gravitaiei. Obinerea i meninerea permanent a verticalitii (unele animale realiznd-o ocazional i temporar) reprezint unul dintre elementele somato-kinetice definitorii (alturi de prehensiunea cu opozabilitatea policelui) ale umanitii. Mecanismul controlului postural nu este complet elucidat, acceptndu-se unanim rolul feed back-urilor somato-senzitive, vestibulare, acustice i vizuale.
39

Unii autori (Horak, Cordo, Nasher) consider c exist engrame ale unor strategii dinamice de meninere a posturii corpului, att la nivelul segmentelor corpului care iau contact cu suprafaa de sprijin + cele ale lanului kinetic respectiv, ct i una global a corpului n spaiu, rolul principal revenind, n acest caz, trunchiului. Realizarea micrii n spaiu a unui segment al corpului este precedat, dup unii autori (Bouisset, Zattara) de o stabilizare anticipatorie reflex programat, care are rolul de a rigidiza zona de corp respectiv pentru atenuarea / anularea efectelor ineriale ale micrii segmentului ct i pentru realizarea unui transfer energetic ctre respectivul segment O micare activ cu scop direcionat se realizeaz printr-o schem n 3 faze scucesive: activarea agonistului n scopul direcionrii micrii segmentului spre o int activarea antagonistului pentru frnarea micrii segmentului lng int o nou activare a antagonistului pentru reajustarea final fa de inta propus. Obinerea i meninerea posturii se realizeaz tot prin jocul agonist (sinergist) -antagonist, dar, de aceast dat, n condiii de simultaneitate (concomiten), rezultnd cocontracia (coactivarea), ce determin o rigidizare articular pentru creterea stabilitii i rezistenei ei, pentru realizarea unor micri de performan sau abilitate ce necesit schimbri de direcie; la muchii biarticulari cocontracia determin un transfer de putere de la o articulaie la alta. 2.2. LOCOMOIA (TIPURI DE STATIC I LOCOMOIE, MECANISMELE GENERALE ALE LOCOMOIEI) Funcia complex a aparatului locomotor (aparat ce efectueaz micrile corpului) se definete ca locomoie. n sens general locomoia este deplasarea, micarea dintr-un loc n altul (locus = loc, motus = micat). Particularitile complexe ale corpului uman, ce face din el un aparat de locomoie, de static si de prehensiune, au determinat amplificarea sensului locomoiei umane. Ea devine nu numai o deplasare a corpului uman n totalitate ci i a segmentelor sale, att fa de punctul de sprijin avut anterior pe sol ct si fa de oricare alt punct de referin. Astfel definiia sa se suprapune peste cea a micrii, deplasrii biologice, deoarece micarea reprezint o form de existen a materiei, este venic si absolut (repaosul fiind o noiune relativ legat de o form individual, particular a micrii). Micarea biologic i, n spe micarea uman, forma superioar de micare, nu reprezint o simpl nsumare a unor proprieti i funcii mecanice i fizico-chimice. A) Procesul biologic care este locomoia animal a fost precedat i pregtit condiiile favorabile indispensabile apariiei materiei vii, care prezint cteva caliti eseniale ale existenei sale (n evoluia materiei vii distingnd-se 3 stadii: chimic, coloidal, morfologic). a) Iritabilitatea reprezint forma primitiv a sensibilitii: n stadiul chimic, prin combinaii chimice s-au realizat aglomerri plurimoleculare care au determinat micrile pseudopodale ale ami-boidelor, bazate ns numai pe chimiotropisme (micri pasive comandate de tropisme fa de unele substane chimice din mediul extern); n stadiul coloidal, moleculele chimice se grupeaz i formeaz substane albuminoide coloidale care prezint micare brownian; n stadiul morfologic, materia vie se structureaz sub forma celulelor, care se organizeaz fie ca organisme moleculare ciliate cu o micare vibratil, fie ca organisme pluricelulare care i dezvolt micri din ce n ce mai complexe. b) Contractibilitatea reprezint o metod de a reaciona la stimuli externi i o necesitate de deplasare n scopuri utilitare (cutarea hranei, lupta pentru existen, perpetuarea speciei etc.), care s-a dezvoltat in etape evolutive: micri ameboide realizate cu ajutorul pseudopodelor; micri ciliate realizate cu ajutorul cililor; micri flagelare realizate cu ajutorul flagelurilor;

40

micri musculare realizate cu ajutorul aparatului NMAK, ce repre-zint rezultatul final al desvririi contractibilitii protoplasmatice. c) Reflectivitatea este o calitate esenial a organismelor, necesar sesizrii stimulilor, factorilor interni si externi i de a reaciona fa de acetia, distingndu-se 3 etape evolutive: reflectivitatea aneurogen bazat pe tropisme ce determin reacii ale iritabilitii i contractibilitii, ntlnindu-se la amoebe; reflectivitatea neuroid e bazat pe reacia anumitor zone profunde ale protoplasmei unor celule ce ncep s se specializeze, cum ar fi cilii vibratili ai bronhiilor; refletivitatea nervoas bazat pe apariia organelor nervoase specializate: la celenterate: organele tactile, ochi rudimentari, pungi auditive; la anelide, artropode, molute: o serie de mase mici sau ganglioni unii unul de altul prin cordoane mici nervoase sau chiar nervi; la vertebrate: tije lungi de substan nervoas, mai mult sau mai puin umflate spre extremitatea cefalic i adpostit in canalul osos craniovertebral (axa cerebrospinal). B) Exist patru tipuri principale de postur, static i locomoie animal: a) reptilian: axa longitudinal a corpului este in contact cu solul i deplasarea se realizeaz ventricular prin trre; se ntlnete la trtoare; b) cvadrupedia: centrul de greutate este situat anterior, aproximativ deasupra membrelor anterioare la nivelul toracelui i deplasarea se realizeaz conco-mitent cu membrele superioare si cele inferioare; se ntlnete la animalele patrupede, exemplul tipic fiind bizonul; c) brahiaia: se folosesc membrele superioare pentru atrnare i deplasare; se ntlnete la primate; d) bipedia: se folosesc membrele inferioare pentru static i locomoie, centrul de greutate fiind situat la nivelul trunchiului, dar mai jos; este specific omului, alte animale folosind-o numai ocazional.

2.3. KINEMATIC KINETIC I RELAIA CU POZIIILE POSTURILE. CONTROL, COORDONARE, ECHILIBRU 2.3.1. Kinematic kinetic i relaia cu poziiile posturile Controlul motor reprezint procesul complex al comenzii i transmiterii impulsurilor care au ca rezultat final micarea (abilitatea de a realiza ajustri posturale dinamice i de a regla micrile corpului i membrelor). El se dezvolt n etape de la natere i pn la maturarea sistemului nervos, aceste etape repezentnd momente decisive ale dezvoltrii neuro-motorii ale copilului: a) mobilitatea = capacitatea de a iniia o micarea i de a o executa pe toat amplitudinea ei fiziologic; b) stabilitatea = capacitatea de a menine posturile gravitaionale i antigra-vitaionale ca i poziiile mediane ale corpului, realizat prin cocontracie i reflexele tonice posturale (acestea din urm determin meninerea unei contracii n zona de scurtare a muchiului, contra gravitaiei sau contra R manuale aplicare de fiziokinetoterapeut); c) mobilitatea controlat= capacitatea de a executa micri n timpul oricrei posturi de ncrcare prin greutatea corporal cu segmentele distale fixate, sau de a rota capul i trunchiul n jurul axului longitudinal n timpul acestei posturi, necesitnd: obinerea unei fore de micare n limita disponibil de micare;
41

 promovarea unei reacii de echilibru n balans; dezvoltarea unei abiliti de utilizare a amplitudinilor funcionale de micare, att n articulaiile proximale ct i n cele distale; d) abilitatea = manipularea i explorarea mediului nconjurtor cu parte distal a membrelor, fiind, de fapt, capacitatea de a mica segmentele n afara posturii i locomoiei (reprezint ultimul i cel mai nalt nivel al controlului motor, membrul superior fiind segmentul cu cele mai mari necesiti de abilitate). ntre postur i micare exist o relaie permanent indivizibil: a) cu ct S de susinere a unui corp n timpul unui exerciiu este mai mare, cu att poziia sa va fi mai stabil; b) cu ct distana dintre CG al unui corp i S de susinere a sa n timpul unui exerciiu este mai mic, cu att stabilitatea crete; c) numrul de articulaii care intr n schema de micare, dar i numrul de articulaii care suport G corpului influeneaz echilibrul i stabilitatea; d) lungimea braului prghiei n micarea comandat influeneaz fora i calitatea micrii; e) modificrile de tonus muscular pe care le induc reflex postura i micarea respectiv, n funcie de necesiti, vor fi promovate sau inhibate prin aciune asupra reflexelor medulare, tonice, proprioceptive i de echilibru; f) rezistena care se opune micrii, respectiv contraciei musculare, crete feed back-ul proprioceptiv al fusului muscular i al buclei ; g) nivelul de lungime n care muchiul este pus n funciune, influeneaz micarea: pentru muchii tonici posturali se prefer poziionarea n zona de lungime medie sau scurtat; pentru muchii fazici se prefer poziionarea zona alungit spre medie; h) poziia i micarea poziional vor ine cont de tipul contraciei musculare pentru contraciile izotonice se prefer poziia care las libere articulaiile i permit chiar traciuni uoare n ax ; pentru contraciile izometrice se prefer poziia care ncarc articulaia prin G corpului sau permit fiziokinetoterapeutului compresiunea n ax a segmentelor; i) la micarea membrelor se ine seama de cele 3 modaliti de performare: cu articulaie mijlocie imobil; cu articulaie mijlocie flectndu-se; cu articulaie mijlocie extinzndu-se; j) prezena durerilor sau a altui disconfort algic oblig la alegerea unei poziii i micri care s nu evidenieze discomfortul 2.3.2. Controlul, coordonarea i echilibrul corpului Echilibrul i stabilitatea corpului sunt cazuri particulare ale marelui proces integrativ care este controlul-coordonare: a) controlul muscular reprezint abilitatea de a activa un grup limitat de UM ale unui singur muchi fr a fi activai i ali muchi (nu implic i capacitatea de inhibiie pentru muchii vecini) este un act contient orientat spre o activitate reprezint controlul direct al etajelor superioare ale SNC asupra moto-neuronilor medulari: este o cale excitatorie fr influene inhibitorii i care determin contientizarea raportului senzitivo-motor pentru realizarea activrii unui muchi sau a unei micri simple la un moment dat; b) coordonarea este procesul care rezult din activarea unor scheme de contracii ale mai multor muchi cu fore, combinri i secvene apropiate i cu inhibiia simultan a tuturor celorlali muchi, n scopul realizrii aciunii dorite (reprezint, de fapt, o combinare a activitii unui numr minim de muchi n cadrul unei scheme de micare continu, lin, n ritm normal, cu for adecvat pentru executarea unei aciuni):
42

 presupune: o corect contracie a muchilor agoniti nsoit simultan de relaxarea antagonitilor i contracia sinergitilor i stabilizatorilor este sub controlul cerebelului i fixat ntr-o engram n sistemul extrapiramidal printr-un antrenament susinut O ntreag gam de afeciuni pot perturba acest proces i, implicit echilibrul (balance-ul) i stabilitatea corpului. Acest lucru va avea importante repercusiuni asupra activitilor individului. n acest sens definirea noiunilor, a mecanismelor generatoare i a testrii lor sunt elemente eseniale n vederea recuperrii disfuncionalitilor: a) echilibrul i stabilitatea presupun: echilibrul: un corp este n echilibru cnd suma tuturor forelor care acioneaz asupra unui corp este zero, la om fiind procesul complex care intereseaz recepia i organizarea imputului senzorial, ca i programul i execuia micrilor, elemente ce asigur postura dreapt, adic meninerea permanent a CG n cadrul bazei de susinere (abilitatea de a menine sau a mobiliza corpul fr a cdea); stabilitatea: un sistem este stabil cnd scos din starea de echilibru el se rentoarce la ea fr s cad; b) echilibrul dinamic este rezultatul a 3 factori (diversele micri ale noastre putndu-ne aduce la limita de stabilitate sau dincolo de ea n dezechilibru): individul cu capacitile sale anatomo-funcionale; activitile, micrile pe care individul le execut la un moment dat; condiiile mediului n care individul i desfoar activitile; c) componentele motorii ale echilibrului sunt: reflexele: vestibuloocular: realizeaz coordonarea micrilor ochilor i capului; vestibulospinal: asigur stabilitatea corpului n timpul micrilor capului; rspunsuri posturale automate(strategiile dinamice de meninere a echilibrului n ortostatism ale lui Horak): strategia gleznelor: mici oscilaii antero-posterioare ale corpului la nivelul gleznelor pentru anihilarea tendinei la dezechilibrare i readucerea corpului n poziie rectilinie, cnd dezechilibrul este mic; strategia oldurilor: oscilaii ale trunchiului i pelvisului deasupra coxofemuralelor, capul i oldurile micndu-se n direcii opuse, atunci cnd redresarea prin strategia gleznelor este insuficient; strategia suspensiei: n condiii speciale, combinate ntre micare i abilitate, se realizeaz o postur favorabil meninerii stabilitii prin coborrea CG al corpului ctre baza de susinere datorit flectrii genunchilor; strategia pailor: executarea de 1-3 pai mici oscilaii ale braelor n momentul pierderii echilibrului; rspunsuri posturale anticipatorii: sunt un set de msuri posturale automate stocate din experiena personal cu rol de contracarare a unei perturbri previzibile, n contextul mediului, de echilibru; micri posturale voliionale: reprezint perturbri contiente de echilibru n cursul unor activiti curente, cnd este necesar translarea liniei gravitaionale a corpului spre limita stabilitii, iar rspunsurile corectoare sunt anticipate contient; d) testarea echilibrului (vezi paragraful 3.5.1) 2.4. DEPRINDERI MOTORII COMPLEXE. GENERALITI Deprinderile motorii complexe sunt acte reflexe catenare, transformate n aciuni biomecanice care permit locomoia diferitelor segmente ale corpului omenesc, precum i a corpului n ntregime, cele comune majoritii exerciiilor fizice fiind: mersul, alergarea, sritura, aruncarea. Dup Krestovnikov, formarea unei deprinderi motrice trece prin 4 faze succesive:

43

a) scoara cerebral se gsete ntr-o stare de excitabilitate care intereseaz centrii tuturor grupelor musculare, nu numai a celor care urmeaz s intre n aciune, ceea ce explic micrile necoordonate ale nceptorului; b) prin ciocnirea proceselor de excitaie cu cele de inhibiie apare un proces de difereniere, n care predomin unul dintre cele dou procese i, n timpul micrilor, organismul caut de la nceput s transforme sistemul su cu mai multe grupe ntr-unul mai dirijat (de obicei prin blocarea unor segmente), ceea ce duce la o executare rigid i stngace; c) n faza de concentrare, procesele de excitaie i inhibiie se concentreaz, se delimiteaz i se sistematizeaz; prin repetarea exerciiilor se bttoresc cile senzitivo-motorii, dispar micrile inutile, micarea devine uoar, rapid i precis; corpul nu mai este sub stpnirea forelor externe, ci ncepe s le valorifice pentru executarea diferitelor micri ale segmentelor lui, consolidndu-se astfel o structur i un ritm specifice micrii; d) apare perfecionarea controlului pe care-l exercit simul kinestezic i celelalte elemente ale sensibilitii; nsuirea detaliilor micrii duce la apariia stereotipului dinamic, adic a unor relaii funcionale complexe n care procesele de excitaie i de frnare alterneaz n anumite poriuni senzoriale, determinnd starea de excitaie i de frnare a anumitor zone motrice. Pe msura formrii deprinderii motrice se lrgete i numrul variantelor micrii, nsuirea unui stil nefiind dect repetarea de zeci i sute de variante ale aceleai micri (adic imprimarea ntr-o manier personal a tehnicii, prin repetarea ndelungat i n situaiile cele mai diferite a aceluiai exerciiu, n totalitate sau fragmentat). Intrarea n aciune a factorilor morfo-funcionali care conlucreaz la efectuarea exerciiilor fizice se datoreaz unor nsuiri eseniale, numite caliti biomotrice: a) factori structurali anatomici: integritatea organic a sistemelor i aparatelor care ntrein viaa organo- vegetatic a organismului; integritatea sistemului nervos somatic i a arcurilor nervoase somatice; integritatea lanurilor osteo-musculo-articulare; b) factori fizio-biochimici: integritatea funcional a sistemelor i aparatelor organismului; viteza de reacie (n general) i ecuaia personal (n special); c) factori biomecanici: poziia economic a CG al corpului i a centrelor de greutate ale fiecrui segment n parte; folosirea la maximum a forelor exterioare (gravitaie, inerie etc.); d) factori tehnici: nivelul de nsuire a tehnicii exerciiului; e) factori psihici: tipurile de comportament psihic i psihologia legat de anumite grupe de exerciii fizice Analiza general a acestor deprinderi motorii complexe este urmtoarea: A) Mersul a) fiziokinetoterapeutul analizeaz mersul pentru: nregistrarea deficienelor; a ncerca normalizarea lui; a-l folosi ca metod terapeutic; b) dup Steindler mersul este un bipedalism alternat. Legat indisolubil de acesta este pasul, care a fost analizat din mai multe perspective de ctre diveri cercettori: Marey: pasul dublu corespunde seriei de micri care se succede nte cele 2 poziii identice ale unui singur picior; Grossiord: pasul se desfoar n 4 timpi: nceputul sprijinului dublu (pe ambele picioare); sprijinul dublu;
44

 sprijinul unilateral cu urmtoarea secvenialitate: semipasul posterior momentul verticalei semipasul anterior; nceputul dublului sprijin ulterior; Serviciul de proteze al Universitii California: bipedalismul alternant este format din 2 faze fundamentale: sprijinul i balansul; exist o serie de subdiviziuni ale acestor faze: pasul are 4 secvene, fiecare cu perturbrile sale: faza I: atacul cu talonul; faza II: poziia medie; faza III: desprinderea de sol a piciorului; faza IV: balansarea; c) micrile membrelor inferioare sunt nsoite de o serie de micri ale membrelor superioare i ale trunchiului: membrele superioare se mic n sens invers fa de membrele inferioare = micarea sincron ncruciat a membrelor; trunchiul se roteaz alternativ, ntr-o parte i n alta, n special la nivelul coloanei vertebrale lombare = propulsie ncruciat.

Analiza mersului B) Alergarea a) fazele alergrii sunt: perioada de sprijin unilateral; debutul sprijinului; cursa membrului inferior pendulant spre momentul verticalei;
45

 momentul verticalei (membrul inferior pendulant ajunge n dreptul membrului inferior de sprijin); cursa membrului inferior pendulant dup momentul verticalei; sfritul sprijinului fuleul: micrile membrelor inferioare sunt nsoite de o serie de micri ale membrelor superioare i ale trunchiului, identice cu cele din timpul mersului, dar mai energice i mai ample. C) Sritura a) fazele sriturii sunt: elanul; prebtaia; btaia; zborul; aterizarea; b) factorii de care depinde detenta sunt: viteza elanului; ritmul ultimilor 2 pai; lungimea membrelor inferioare; forma bolii plantare i raportul dintre braele prghiei piciorului; lungimea fibrelor musculare ale lanului muscular al triplei extensii. D) Aruncarea a) tipurile principale de aruncri sunt: aruncri prin destindere distalo-proximal (aruncarea greutii); aruncri prin arcuirea corpului (aruncarea suliei); aruncri prin piruet (aruncarea ciocanului); d) fazele aruncrii sunt: pregtirea; ghemuirea; explozia; echilibrarea.

46

3. METODE DE EXPLORARE I EVALUARE N KINETOTERAPIE

Variatele metode de explorare i evaluare uzitate n kinetoterapie creeaz, la un moment dat, o stare de confuzie privind prioritile de folosire a uneia sau a alteia dintre metode n funcie de scopul urmrit. O alt problem care apare este cea a gradului de obiectivitate a metodei de explorare i / sau evaluare alese. De aceea am considerat necesar prezentarea general a unor probleme legate de principiile de explorare i evaluare n kinetoterapie, ca i realizarea unei clasificri proprii, prin prisma experienei profesionale personale, a acestor metode, att de importante n activitatea fiziokineto-terapeutului, n funcie de parametrii enunai anterior. 3.1. PRINCIPII DE EVALUARE I EXPLORARE N KINETOTERAPIE Explorarea i evaluarea aparatului NMAK reprezint primul pas al actului de recuperare medical, fiind necesar n precizarea deficitului funcional iniial al pacientului, n aprecierea rezultatelor terapiei aplicate, ce impun, eventual, reevaluarea metodelor terapeutice i n determinarea rezultatelor finale obinute. Patologia uman i, n spe, cea care ne intereseaz, adic a aparatului NMAK, afecteaz organismul uman: a) la nivel de organ sau aparat, determinnd o infirmitate (impairment) = orice pierdere sau anormalitate a unei structuri sau funcii psihologice, fiziologice sau anatomice b) la nivelul individului ca ntreg, determinnd o disfuncie, o incapacitate (disability) = restricia sau pierderea aptitudinii de a executa o activitate considerat ca normal (obinuit) pentru individ c) la nivelul integrrii sociale a individului determinnd un handicap = dificultatea de a realiza relaii normale cu mediul de via, n concordan cu vrsta, sexul, condiiile sociale i culturale ale individului n acest sens Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a realizat o clasificare internaional a bolilor cronice privind cele 3 aspecte = clasificarea IDH (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps), ce include: a) 9 categorii mari de infirmiti: infirmiti intelectuale: de inteligen, de memorie, de gndire etc.; infirmiti psihologice: de contiin i vigilitate, de percepie i atenie, emoionale i voliionale, de comportament etc.; infirmiti de limbaj: de limbaj propriu-zis, de vorbit etc.; infirmiti de auz: senzitive, altele; infirmiti oculare: de acuitate vizual, altele; infirmiti viscerale: mecanice i motorii ale organelor interne, ale funciilor organelor interne i ale aparatelor i sistemelor etc.; infirmiti desfigurative: ale capului i trunchiului, ale membrelor, altele; infirmiti generalizate sensitive; alte tipuri de infirmiti; b) 9 categorii mari de incapaciti: incapacitate de comportament: de contiin, de relaii familiale, de relaii sociale; incapacitate de comunicare: de vorbire, de ascultare, de vedere, de scris, altele; incapacitate de ngrijire personal: igien personal, mbrcare, controlul emonctoriilor; incapacitate de locomoie: deficit de ambulaie, deficit de transfer, deficit de transport etc.; incapacitate de poziionare a corpului: n activitile gospodreti, micri corporale diverse, altele; incapacitate de abiliti: ale activitilor zilnice, ale mnii. ale piciorului etc.;

47

incapacitate situaional: dependena de echipamente speciale pentru supravieuire sau activitate, dependena de diet, dependena de nsoitor, lipsa de rezisten, dependena de condiiile de mediu; incapacitate de abiliti particulare: nvat, gndit, motivaie, cooperare, coordonare, performane, calitatea lucrului, dexteriti, adaptabilitate etc.; alte restricii n activitate; c) 7 categorii mari de handicap: handicap de orientare: perturbri n recepia semnalelor din mediu, a nelegerii lor i a reaciilor la acestea handicap al independenei fizice: toate deficienele care conduc la limitarea autongrijirii i a altor activiti ale vieii zilnice; handicap de mobilitate: toate cazurile care limiteaz capacitatea de mo-bilizare a individului, inclusiv cardiopulmonarul cu dispnee i paraplegicul; handicap ocupaional: incapacitatea de a putea executa o munc zilnic i cea de a desfura activiti recreaionale; handicap de integrare social: imposibilitatea de a participa i menine relaii sociale obinuite; handicap economic: cazurile n care individul nu poate s se susin socio-economic i s fie independent din acest punct de vedere; alte handicapuri. Ideea de explorarea i evaluare a aparatului NMAK comport mai multe aspecte n funcie de punctul de abordare: a) apreciere (assesment, evaluare global) = determinarea deficitului global, funcional i socio-profesional; b) evaluarea (evaluation) = determinare a unui anumit tip de deficit printr-o baterie de teste specifice elaborate special pentru defecte msurabile; c) procedeul de evaluare (proceeding) = metod specific de analiz cantitativ i / sau calitativ a unui anumit deficit. Astfel acreditarea denumirii de metode de explorare i evaluare mi se pare cea mai potrivit n contextul mai sus menionat, acoperind tot spectrul de probleme generate de diferenele de terminologie. Metodele de explorare i evaluare n kinetoterapie, trebuie s ndeplineasc anumite criterii, valabile, de altfel, pentru orice tip de analiz tiinific: a) fiabilitatea (reliabilitatea) = msura care asigur stabilitatea la repetarea n aceleai condiii (gradul de ncredere cu care testul msoar enumite caracteristici); b) validitatea (valabilitatea) = msura concordanei (conformitii) ntre test i ceea ce tinde s msoare; c) sensibilitatea = calitatea de a identifica n mod real bolnavii dintr-un lot (procentul de persoane cu boal depistate prin test); d) specificitatea = caracteristica testului de a stabilii sntoii n mod corect ca sntoi (procentul de persoane fr boal depistate prin test); e) fals-pozitivitatea (%)=procentul de persoane fr boal etichetate n mod eronat de ctre test ca fiind bolnave; f) fals-negativitatea (%) = procentul de persoane bolnave nedepistate prin test; g) corectitudinea pozitiv (predicia testului pozitiv)(%) = procentul de persoane cu test real pozitiv confirmate prin diagnostic i raportat la toate persoanele cu test pozitiv (probabilitatea cu care o persoan cu testul pozitiv se dovedete realmente bolnav); h) corectitudinea negativ (predicia testului negativ)(%)=procentul de persoane cu test real negativ confirmate prin diagnostic i raportat la toate persoanele cu test negativ (probabilitatea cu care o persoan cu testul negativ se dovedete real sntoas); i) predicia = condiia n legtur cu boala cutat (depinde de prevalena bolii i este determinat de sensibilitatea i specificitatea testului);

48

j) rezultatul (produsul) = numrul cazurilor noi depistate i care pot fi supuse unui tratament ca urmare a rezultatelor testului. Remarc: a) n definiiile de mai sus termenul boal se nlocuiete cu cel de infirmitate / incapacitate / handicap atunci cnd ne referim strict la testele pentru aparatul NMAK b) aprecierea terapiei de recuperare aplicat pentru combaterea infirmitiie / incapacitii / handicapului se realizeaz prin evaluarea eficacitii = ndeplinirea efectelor scontate (dorite) ale unei aciuni; eficienei = raportul dintre resursele financiare nvestite i obiectul (scopul) urmrit i mbuntirea, msurabil n bani, a strii de sntate. Aprecierea, evaluarea parcurg anumite etape temporo-spaiale: a) depistarea precoce (triajul, screening-ul) a deficitului funcional, a gradrii acestuia (infirmitate / incapacitate / handicap) i a orientrii primare a pacientului spre serviciul de recuperare medical sau spre alte servicii sau a necesitii cooperrii interdisciplinare; b) aprecierea, evaluarea bolnavului i a deficitului funcional prin: date anamnestice; examen obiectiv: examen clinic general; examene clinice specifice pentru aprecierea, evaluarea deficitului funcional; examene complementare paraclinice; c) analiza datelor obinute i stabilirea planului terapeutic; d) aprecierea, evaluarea periodic a bolnavului i a deficitului funcional cu eventuale schimbri n planul terapeutic; e) aprecierea, evaluarea final (la sfritul perioadei terapeutice) bolnavului i a deficitului funcional restant sau nu; f) elaborarea i transmiterea de date ctre medicul de familie, de indicaii pentru activitatea le domiciliu, de revenire la controalele periodice i, eventual, la noi cure terapeutice / de profilaxie secundar sau teriar, inclusiv cele balneo-climaterice; Se recomand aplicarea unor metodele de explorare i evaluare n kinetoterapie ct mai standardizate i ct mai obiective posibile, pentru obinerea unor rezultate ct mai reale i comparabile Metodele de explorare i evaluare n kinetoterapie au rolul de a determina valoarea unui deficit / infirmitate / handicap iniial i evoluia acestuia sub tratament, n contextul posibilitii de msurare, cunatificare a unei asemenea aciunii. Aceast aciune se poate adresa fie elementelor de baz ale aparatului neuro-musculo-artro-kinetic, fie unor funcii generale ale organismului, fie ambelor. De fapt se pune problema evalurii gradului de micare al unor astfel de pacienii n cadrul efecturii unor activiti ce reprezint funcii de baz sau complexe ale organismului. De aceea se introduce calculul indicelui funcional IF, ce urmrete descrierea statusului funcional de moment al bolnavului printr-un scor obinut prin nsumarea notaiilor unei singure scale de evaluare sau a mai multora, dup cum s-a prezentat anterior. Dei acest scor ar prea c reprezint o medie aritmetic a parametrilor folosii (datorit nsumrii valorilor parametrilor), el este n realitate o medie ponderat a acestora, prin plaja diferit n care aceti parametrii variaz (de exemplu: 3 pentru scala Merle dAubigne este echivalent cu 4 pentru scala american, cu 9 pe bilanul articular, etc.) Acest scor nu ne permite s descriem starea funcional a pacientului i, de aceea, se introduce INDICELE FUNCIONAL, ca fiind raportul dintre SCORUL OBINUT i SCORUL NORMAL x 100, considernd valorile de calcul a evalurilor la cotaie maxim (aa cum au fost definite anterior). Astfel, din raiuni de calcul matematic, ne-am permis ca s modificm valorile de cotaie ale diferitelor scale, n sensul c 0 sau 1 este cea mai mic cotaie, ca opus normalului, identificat cu cotaia maxim a diferitelor scale.

49

n aceste condiii INDICELE FUNCIONAL (IF) reprezint o scal procentual a funcionalitii. Acest IF trebuie monitorizat pe ntreaga perioada luat n studiu, urmrindu-se cu strictee prezentarea pacienilor i evaluarea parametrilor care intr n calculul IF la data la care parametrii cu un grad mai mic de obiectivitate s-au stabilizat (n general dup prima sptmn de tratament). Dup calculul Indicelui Funcional i realizarea ncadrrii bolnavului n clasa funcional aferent, n funcie de rezultatul obinut se indic o terapie specific, terapie care trebuie pstrat pe parcursul perioadei de studiu. Evoluia pacientului pe parcursul perioadei monitorizate o descriem prin urmrirea diferenei evolutive procentuale a indicelui funcional (DepIF), ca fiind raportul dintre variaia diferenei IF pe o perioad determinat asupra valoarea lui IF la nceputul perioadei: DepIF = (IFsf IFinc) / IFinc x 100. DepIF nu este un indice de stare (aa cum este IF) ci este un indice de evoluie, el caracteriznd evoluia strii funcionale pe perioada luat n calcul. 3.2. METODOLOGIA DE EVALUARE 3.2.1. Evaluarea calitii vieii pacientului Definiii O descriere a vieii personale n raport cu idealul. Kaye, 1984 o relaie invers ntre ateptrile unei persoane n suferin i realitatea strii sale sub aspectul funciilor fizice, psiho-emoionale i sociale ; cu simptomele i tratamentul bolii.Cu ct este mai mic diferena ntre cele dou, cu att este mai bun calitatea vieii.Colman, 1984 Domeniile-cheie n aprecierea calitii vieii Psihologic lipsa plcerii anxietate/ depresie adaptare la situaie Social (modificri n) relaiile interpersonale relaiile sexuale participare la activiti sociale i de divertisment Ocupaional(modificri n) dorina de a munci i capacitatea de munc activitatea domestic Fizic durere handicap funcional Metode de apreciere a calitii vieii (cele mai uzitate acualmente) 1. Indexul de performan al lui Karnofsky
100%

Capabil de activitate cotidian normal i de munc ( Nu necesit asisten ) Incapabil de munc,dar n stare s triasc acas satisfcndu-i cele mai multe nevoi personale (Necesit ajutor limitat) Incapabil de autongrijire.Starea se deterioreaz rapid(Necesit instituionalizare sau opiune echivalent )
Deces

70%

40%

0%

50

2. Quality Adjusted Life Years ( QALYs ) Metoda: Time tradeoff assessment Calcul: QALYs=Ani cedai pentru o sntate perfect / Sperana de via(ani)

3.2.2. Evaluare global complex SCALA DE EVALUAREA ICF Aceasta este o scala de evaluare ce cuprinde criteriile majore de clasificare internationala a functiei,disabilitatii si sanatatii emise de Organizatia Mondiala a Sanatatii. Scala de evaluare ICF este un instrument practic de evaluare si inregistrare a informatiilor privind functia si disabilitatea unui individ. Definiie.Introducere. Ca i clasificare,ICFul nu modeleaz procesul funcionrii sau pe cel al disfunciei.Cu toate acestea,clasificarea poate fi folosit pentru a descrie aceste procese prin furnizarea de mijloace cu scopul alctuirii de diferite structuri i domenii. (8) Scopul ICFului este de a asigura un limbaj unic,standardizat pentru a descrie i clasifica domeniile de sntate i condiiile legate de aceasta i astfel de a oferi un cadru comun pentru msurarea efectelor sntii. (4) Clasificarea Internaional a Funcionalitii,Incapacitii i a Strii de Sntate cunoscut mai frecvent sub denumirea de ICF ( International Classification of Functioning,Disability and Health) ofer att un limbaj ct i un cadru de lucru comun pentru a descrie starea de sntate i condiiile legate de aceasta.ICFul reprezint de fapt o clasificare cu scop multiplu ce poate fi aplicat n domenii diverse de activitate. ICFul este o clasificare a strii de sntate i a domeniilor legate de aceasta,domenii ce ne ajut s descriem schimbrile la nivelul funciilor i structurilor organismului,ceea ce poate face o persoan n mediul nconjurtor standard(nivelul de capacitate),dar i ceea ce poate realiza n realitate n mediul su nconjurtor actual(nivelul de performan).Aceste domenii sunt analizate din perspectiva organismului,din perspectiva individului i din perspectiva social prin intermediul a dou clasificri: o clasificare a funciilor i structurilor organismului i o clasificare a domeniilor de activitate i a participrii. (9) n cadrul ICFului, termenul de funcionalitate se refer la toate funciile i structurile organismului,dar i la activiti i la nivelul de participare.Noiunea de incapacitate se refer la disfuncii,la limitarea activitii i la restricia participrii.ICFul cuprinde i o clasificare a factorilor de mediu ce interacioneaz cu toate aceste componente. Denumirea de ICF (Clasificarea Internaional a Funcionalitii) se datoreaz accentului ce se pune pe funcionalitate i pe starea de sntate i nu pe incapacitate.Anterior,incapacitatea ncepea acolo unde starea de sntate se termina; o persoan ce prezenta o anumit disfuncie era ncadrat ntr-o alt

51

categorie.Actualmente,se dorete ndeprtarea de acest mod de gndire i astfel folosirea ICFului ca pe un instrument de msurare a funcionalitii n societate,indiferent de cauza incapacitii. ICFul pune noiunile de sntate i disfuncie ntr-o nou lumin.Aceast clasificare confirm faptul c orice individ prezint la un moment dat o alterare a strii de sntate i astfel dobndete o incapacitate.Prin redirecionarea ateniei de la cauz la impact,ICFul consider toate condiiile strii de sntate egale,permind a fi comparate prin intermediul unui instrument comun de msurare a strii de sntate i a incapacitii. (9) ncadrarea internaional ICFul face parte din clasificrile internaionale OMS dintre care cea mai cunoscut este clasificarea ICD-10(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems).ICD-10 furnizeaz informaii asupra cadrul etiologic prin clasificarea afeciunilor,disfunciilor i a altor condiii legate de starea de sntate.n contrast,ICFul clasific funcionalitatea i incapacitatea asociate cu condiiile de sntate. Pe scurt,ICD-10 este folosit n special pentru a clasifica cauzele de deces,n timp ce ICFul este utilizat pentru a clasifica starea de sntate. (8,9) Necesitatea ICFului Studiile arat c numai stabilirea diagnosticelor nu prevede nivelul de solicitare al serviciilor,durata spitalizrii,nivelul de ngrijire sau rezultatele funcionale obinute.Dar nici prezena unei afeciuni sau a unei tulburri nu este un predictor fidel al mbuntirii gradului de incapacitate,al capacitii de munc sau al reintegrrii socio-profesionale.Deci dac se folosete numai o clasificare a afeciunilor nu se vor obine informaiile necesare pentru asigurarea strii de sntate.Vor lipsi informaiile despre nivelul de funcionare i de incapacitate.ICFul face posibil colectare acestor informaii necesare ntr-o manier consistent i folosind un limbaj comun la nivel internaional. Din punct de vedere al sntii publice,nelegnd prin aceasta determinarea strii de sntate a populaiei generale,prevalena i incidena diferitelor alterri ale sntii,dar i pentru a estima necesitile ngrijirilor medicale,performana i eficiena sistemelor de sntate este necesar obinerea de date exacte i comparabile la nivel populaional i individual.Iar ICFul ofer cadrul pentru aceste scopuri. S-a observat de asemenea, c reducerea incidenei i a nivelului de incapacitate se obine att prin creterea capacitii funcionale individuale,ct i prin mbuntirea performanei.Aceasta din urm este realizat prin modificarea caracteristicilor fizice i sociale ale mediului nconjurtor.Pentru a analiza impactul acestor intervenii este necesar o modalitate de a clasifica domeniile sectoarelor vieii ca i a factorilor de mediu ce mbuntesc performana, lucru posibil prin utilizarea ICFului. (9) Scopurile ICFului Datorit cadrului de lucru flexibil,al clasificrilor detaliate i complete,dar i datorit faptului c fiecare domeniu este definit operaional,avnd precizate att incluziunile ct i excluziunile,se ateapt ca ICFul s fie folosit n scopuri multiple pentru a oferi rspunsul la o serie de ntrebri referitoare la aspecte clinice,de cercetare i la problemele legate de dezvoltare. Aplicaiile ICFului: A. La nivel de individ se pot urmri: 1.evaluarea persoanei investigate (Care este gradul su de funcionare?) 2.planul de tratament individualizat(Ce tratament sau ce tipuri de intervenii pot maximaliza funcionalitatea pacientului?) 3.evaluarea tratamentului i a celorlalte tipuri de intervenii(Care sunt rezultatele tratamentului ?Ct de utile au fost interveniile aplicate?)
52

4.o mai bun comunicare ntre medici,asistente,fiziokinetoterapeui i alte servicii de sntate,dar i cu serviciile sociale i ageniile comunitare 5.autoevaluarea consumatorului(Cum mi-a evalua eu mobilitatea sau nivelul de comunicare?) B. La nivel instituional se au n vedere : 1.scopuri educaionale i de instruire 2.planificarea resurselor i dezvoltarea acestora(Ce servicii medicale vor fi necesare?) 3.mbuntirea calitii(Ce indicatori de calitate sunt valabili i pot fi folosii cu ncredere?) 4.managementul i rezultatul evalurii(Ct de folositoare sunt serviciile pe care le furnizm?) C. La nivel social se urmresc: 1.politici de dezvoltare social 2.estimarea necesitilor (Care sunt necesitile unei persoane cu grade variate de incapacitate?) 3.evaluarea factorilor de mediu,cu identificarea barierelor i a factorilor facilitatori(Cum putem face ca mediul nconjurtor s devin mai accesibil pentru toi indivizii indiferent dac au sau nu o incapacitate? Cum poate fi evaluat mbuntirea factorilor de mediu?) Att n sectorul medical ,ct i n alte sectoare ce iau n considerare statusul funcional al populaiei,ca de exemplu securitatea social,educaia,transportul,fora de munc,ICFul poate avea un rol important.Dac se ncearc stabilirea unor criterii eligibile pentru acordarea pensiilor de boal,stabilirea unor limite n ceea ce privete accesul la mijloacele de asistare,crearea unor politici casnice i de transport ce permit acomodarea persoanei cu incapacitatea senzorial,motorie sau intelectual,ICFul poate oferi cadrul necesar pentru o politic social coerent,vast ce are n vedere nivelul de incapacitate. n general,ICFul particip la cercetare prin oferirea unui cadru sau a unei structuri pentru cercetarea interdisciplinar a incapacitii i pentru a face rezultatele cercetrii comparabile.Cercettorii au evaluat efectele condiiilor de sntate bazndu-se pe date referitoare la mortalitate.Recent,atenia internaional referitoare la rezultatele meninerii strii de sntate s-a mutat spre evaluarea funcionalitii ntregului organism n viaa de zi cu zi.Astfel este necesar folosirea unei clasificri general valabile i a unor instrumente de evaluare att pentru nivelul de activitate,ct i pentru nivelul de participare n domeniile de baz i n rolurile sociale. Una dintre marile nouti ale ICFului este reprezentat de existena unei clasificri a factorilor de mediu.Aceasta face posibil identificarea factorilor facilitatori sau a barierelor pentru capacitatea de performare i performana legat de aciuni i sarcini din viaa zilnic.Prin intermediul acestei clasificri ce poate fi aplicat att la nivel individual ct i la nivel populaional se pot crea instrumente de evaluare a mediului nconjurtor i se poate stabili nivelul de facilitare sau de barier pentru diferite tipuri i grade de incapacitate. (8,9) Principiile fundamentale ale ICFului Acestea sunt principii generale ce stau la baza conceptului c ICFul reprezint o clasificare a strii de sntate n care se au n vedere funcionalitatea i incapacitatea.Principiile sunt n strns legtur cu modelul biopsihosocial al incapacitii i sunt componente eseniale ale modelului ICFului. Universalitatea O clasificare a funcionalitii i a incapacitii trebuie s fie aplicabil tuturor persoanelor indiferent de starea lor de sntate.Deci ICFul este aplicabil tuturor indivizilor innd cont de starea lor de funcionare.Prin urmare nu ar trebui s devin un instrument de etichetare a persoanelor cu disabiliti ca un grup separat. Paritatea Nu ar trebui s existe o distincie ntre diferitele condiii ale strii de sntate,fizice sau mentale,ce afecteaz structura clasificrii funcionalitii i incapacitii.Cu alte cuvinte,disabilitatea nu trebuie difereniat etiologic. (7)
53

Neutralitatea Atunci cnd este posibil,denumirile domeniilor trebuie exprimat ntr-un limbaj neutru astfel nct clasificarea s poat surprinde att aspectele pozitive,ct i pe cele negative ale strii de funcionare i ale disabilitii. Factorii de mediu Pentru a putea urma modelul social al incapacitii,ICFul cuprinde factorii contextuali n cadrul crora sunt cuprini factorii de mediu.Acetia variaz de la factorii fizici,ca de exemplu climat i sol,pn la atitudini sociale,instituii i legi.Interaciunea dintre factorii de mediu reprezint un aspect fundamental pentru a nelege noiunile de funcionalitate i incapacitate. (9) Modelul ICFului Au fost propuse dou concepte majore de incapacitate.Modelul medical consider incapacitatea ca pe o caracteristic a individului cauzat direct de boal,traum sau de o alt afectare a strii de sntate ce necesit asisten medical sub forma tratamentului realizat de ctre personal calificat.Dup acest model,incapacitatea necesit un tratament medical sau orice alt intervenie n vederea corectrii disfunciei individuale. Pe de alt parte,modelul social consider incapacitatea ca pe o problem social creat i nu ca pe o caracteristic a individului.Aceast incapacitate solicit o rezolvare politic,din moment ce disfuncia este datorat unui mediu nconjurtor fizic neacomodabil din cauza atitudinilor si trsturilor mediului social. Luate n parte nici unul dintre modelele mai sus prezentate nu este adecvat,dei ambele sunt parial valabile.Incapacitatea este un fenomen complex,reprezentnd att o problem la nivel de organism,ct mai ales la nivel social.De fapt,ea este ntotdeauna rezultatul unei interaciuni dintre trsturile unei persoane i contextul general n care persoana respectiv triete. n concluzie,att modelul medical ct i cel social au legtur cu noiunea de incapacitate.Nici unul dintre ele nu poate fi respins. O comparaie ntre modelul medical i cel social este prezentat n urmtorul tabel 1. Tabel 1: Comparaie ntre modelul medical i modelul social (7) Modelul medical Modelul social Problem personal Problem social ngrijire medical Integrare social Tratament individualizat Aciune social Ajutor profesionalist Responsabilitate individual&colectiv Reglare individual Manipularea mediului nconjurtor Comportamente Atitudini ngrijire Drepturile omului Politica sistemului sanitar Politici Adaptare individual Schimbare social n vederea descrierii incapacitii,cel mai util este modelul biopsihosocial.ICFul are la baz un astfel de model,o integrare a modelelor medical i social. (9) n concluzie,ICFul ofer o perspectiv coerent asupra diferitelor aspecte ale strii de sntate innd cont de toate componentele sale :biologic,individual i social. Modelul de incapacitate ce reprezint baza ICFului este prezentat mai jos.
54

Condiia medical/Condiia de sntate (disfuncie sau boal)

Funciile & Structurile organismului ( Disfuncie)

Activitatea (Limitare)

Participarea (Restricie)

Factorii de mediu

Factorii personali Factorii contextuali

Figura 1: Modelul de incapacitate folosit de ICF Funcionalitatea i incapacitatea Dup cum indic schema de mai sus,n cadrul ICFului funcionalitatea i incapacitatea sunt considerate rezultate ale interaciunii dintre condiiile de sntate(boli,disfuncii,injurii) i factorii contextuali. Factorii contextuali sunt externi,reprezentai de factorii de mediu (ca de exemplu:atitudini n societate,caracteristicile arhitecturale ale mediului,structurile legale i sociale,dar i climatul,solul).Factorii interni sunt factorii personali.Acetia se refer la sex,vrst,mediul social,educaie,profesie,experiena trecut i prezent,modelul de comportament,caracterul i ali factori ce influeneaz modul n care este perceput incapacitatea de ctre individ. Schema de mai sus identific cele trei nivele de funcionalitate clasificate prin ICF:(a) funcionalitatea la nivel de organism sau la nivelul unei pri a organismului, (b) funcionalitatea la nivel de individ ca un ntreg i (c) funcionalitatea la nivel de individ n context social.Incapacitatea implic prin urmare disfuncionalitate la unul sau mai multe dintre aceste nivele:disfuncii,limitri ale activitii i restricii ale participrii. Tabelul 2: Componentele constituente ale ICFului Funciile organismului reprezint funciile fiziologice ale sistemelor organismului (incluznd funciile psihice). Structurile organismului sunt pri anatomice ale corpului cum ar fi organele, membrele i componentele lor. Disfunciile reprezint afectri ale funcionrii sau ale structurilor organismului cum ar fi deviaii semnificative sau lipsa acestora. Activitatea reprezint executarea unei munci sau a unei aciuni de ctre un individ.Activitatea este de fapt capacitateaunui individ n mediul nconjurtor standard.
55

Participarea reprezint implicarea ntr-o situaie de via,deci performana realizat n lumea real. Limitarea activitii reprezint dificultile pe care le poate avea un individ n executarea activitilor. Restriciile participrii sunt probleme pe care le poate avea un individ n implicarea sa n situaii de via. Factorii de mediu constituie mediul fizic,social i de atitudine n care oamenii triesc i i duc viata. Tabelul 3: Activitate & Participare- comparaie (6) Activitatea Nivel individual Aciune individual Simpl Legat de disfuncie Implicare redus a mediului nconjurtor Modelul Medical de incapacitate Evaluat n mediul spitalicesc ndatoriri Participarea Nivel social Aciune colectiv Complex Legat de calitatea vieii Implicare crescut a mediului nconjurtor Modelul Social de incapacitate Evaluat n comunitate Rol social

Domeniile ICFului n tabelul de mai jos este prezent lista complet a capitolelor din cadrul ICFului: Tabelul 4: Domeniile cuprinse n ICF Organismul Funcia: Funciile mentale Funciile senzoriale i durerea Vocea i funciile vorbirii Funciile sistemelor cardio-vascular, hematologic,imunologic,respirator Funciile sistemelor digestiv, metabolic,endocrin Funcia genito-urinar i de reproducere Funcia neuro-musculo-scheletal Funcii ale pielii i ale structurilor relaionale Activiti & Participare nvarea i aplicarea cunotinelor Munci generale i necesiti Comunicare Mobilitate Autongrijire
56

Structura: Structura sistemului nervos Ochiul,urechea i structurile de relaie Structurile implicate n voce i vorbire Structura sistemului cardio-vascular, imunologic,respirator Structurile implicate n sistemul digestiv, metabolic i endocrin Structuri implicate n sistemul genitourinar i de reproducere Structuri implicate n micare i a micrii coordonate Pielea i structurile de relaie

Viaa la domiciliu Relaii i interaciuni interpersonale Ariile majore de via Viaa comunitar,social i civic Factorii de mediu Produse i tehnologie Mediul nconjurtor natural i modificrile aduse acestuia de mna uman Suport i relaii Atitudini Servicii,sisteme i politici Calificativele Lista de domenii din cadrul ICFului devine o clasificare atunci cnd se folosesc calificative.Acestea nregistreaz prezena i severitatea unei probleme n funcionarea la nivel de organism,individ sau societate. I. n clasificarea funciilor i structurilor organismului primul calificativ indic prezena unei disfuncii pe o scal de la zero la patru(fr disfuncie,disfuncie uoar,moderat,sever i complet). II. n cazul listei de domenii legate de activitate i participare,sunt utilizate dou calificative importante.Acestea permit codarea de informaii eseniale referitoare la starea de sntate i la incapacitate. 1. Indicatorul de performan descrie ceea ce o persoan poate face n mediul su nconjurtor uzual.Deoarece acest mediu nconjurtor curent include ntotdeauna contextul social general,performana poate fi neleas ca implicarea ntr-o situaie de via sau experiena trit n contextul actual.(Mediul nconjurtor curent va include dispozitive asistive i asistena personal,oricnd individul le folosete pentru a performa aciuni i sarcini). 2. Indicatorul de capacitate indic abilitatea individului de a ndeplini o sarcin sau de a executa o aciune,ceea ce arat nivelul cel mai mare probabil de funcionare ntr-un anumit domeniu i la un moment dat. Atunci cnd o persoan prezint o problem la nivelul capacitii asociat cu condiiile de sntate,incapacitatea reprezint o parte a strii de sntate.Pentru a evalua ntreaga capacitate a unui individ este necesar existena unui mediu nconjurtor standardizat.Aceasta n scopul neutralizrii impactului diverilor factori de mediu asupra capacitii individuale. Un mediu nconjurtor standardizat poate fi : (a) mediul nconjurtor actual folosit pentru evaluarea capacitii prin teste standard; (b) un mediu nconjurtor presupus a avea un impact uniform; (c) un mediu cu parametrii precis stabilii bazat pe o vast cercetare tiinific.Oricare dintre acestea se va folosi n practic va purta denumirea de mediu nconjurtor uniform sau standard. Indicatorul de capacitate indic deci capacitatea unei persoane fr asistare de ctre alte persoane sau fr folosirea de dispozitive speciale de asistare.n scopul evalurii,elementele legate de mediul nconjurtor trebuie s fie aceleai pentru toate persoanele din toate rile astfel nct s poat fi comparate.Pentru precizie i comparabilitatea internaional caracteristicile unui mediu nconjurtor uniform i standardizat pot fi codate folosind clasificarea Factorii de Mediu din cadrul ICFului. Avnd acces att la date legate de performan,ct i la cele legate de nivelul de capacitate,folosirea ICFului permite determinarea diferenei ntre performan i capacitate.Dac capacitatea este mai sczut dect performana atunci mediul nconjurtor curent al persoanei respective l-a determinat s performeze mai bine dect ar prezice datele despre capacitate.Mediul nconjurtor are o influen facilitatoare.Pe de alt parte,dac capacitatea este mai mare dect performana unele dintre elementele mediului nconjurtor reprezint o barier pentru nivelul de performare.
57

III. Diferena dintre factorii de mediu facilitatori i cei cu rol de barier,ca i intensitatea cu care acetia acioneaz ntr-un mod sau altul sunt ilustrate prin calificativele folosite n codificarea Factorilor de Mediu. Alctuirea i folosirea calificativelor este ilustrat n tabelul de mai jos: Tabelul 5: Descrierea domeniilor ICFului prin folosirea calificativelor Componente Funciile organismului (b) Primul calificativ Calificativ generic pe o scar negativ ce indic extensia i amplitudinea disfunciei 0 Fr disfuncie 1 Disfuncie uoar 2 Disfuncie moderat 3 Disfuncie sever 4 Disfuncie complet 8 Nespecificat 9 Neaplicabil Calificativ generic pe o scar negativ ce indic extensia i amplitudinea disfunciei 0 Fr disfuncie 1 Disfuncie uoar 2 Disfuncie moderat 3 Disfuncie sever 4 Disfuncie complet 8 Nespecificat 9 Neaplicabil Al doilea calificativ Nu

Structurile organismului (s)

Folosit pentru a indica tipul modificrii n structurile organismului 0 Fr modificri n structur 1 Absena total 2 Absena parial 3 Parte adiional 4 Dimensiuni aberante 5 Discontinuitate 6 Poziie deviat 7 Modificri calitative ale structurii, incluznd acumularea de fluide 8 Nespecificat 9 Neaplicabil

58

Activitatea & Participarea (d)

Performana Calificativ generic Problem a individului n mediul nconjurtor personal actual

Capacitatea Calificativ generic Limitare fr asistare / fr asisten

Factorii de mediu (e)

Calificativ generic pe o scal negativ sau pozitiv ce indic amplitudinea aciunii de barier sau de facilitare 0 fr bariere/ nefacilitator -1 bariere uoare -2 bariere moderate -3 bariere severe -4 barier complet +1 uor facilitator +2 moderat facilitator +3 substanial facilitator +4 complet facilitator

Nu

Clasificrile particulare ICF Clasificrile particulare ICF sunt o list de categorii ale ICFului ce sunt relevante pentru majoritatea pacienilor cu o anumit condiie medical. Ele definesc ceea ce ar trebui msurat i cum se poate msura acest lucru. (1) Scopul principal este acela de a face din ICF un instrument pentru practica clinic,pentru studii clinice i epidemiologice,dar i pentru monitorizarea funcionalitii i a strii de sntate. (3) Clasificrile particulare sunt folosite: a.) n scopul evalurii comprehensive multidisciplinare,caz n care sunt reprezentate de o list de categorii ICF ce trebuie considerate n evaluarea multidisciplinar comprehensiv a funcionalitii i a strii de sntate la pacieni cu o condiie medical specific; b. ) n cercetare,reprezentate fiind de o list de categorii ICF ce ar trebui nregistrat n orice studiu clinic sau epidemiologic,raport sau monitorizare a sntii ce au legtur cu funcionalitatea sau starea de sntate la pacienii cu o anumit condiie medical. (1) Exist dou tipuri de clasificri particulare ICF: 1.Detaliate; acestea reprezint un ghid pentru evaluarea comprehensiv multi-profesional. 2.n rezumat; acestea sunt un standard minimal pentru evaluarea i raportarea funcionalitii folosit n studii i rapoarte clinice,ntlniri. (2,3) Aplicativitatea medical a clasificrilor particulare ICF ICFul se aplic pentru urmtoarele afeciuni cronice,fiecare afeciune avnd stabilit o anume clasificare particular (3): Boala artrozic Poliartrita reumatoid Osteoporoz Lombalgia
59

Accidentul vascular cerebral Boala cardiac ischemic cronic Boli pulmonare obstructive Obezitate Depresie Diabetul zaharat Neoplasmul mamar Durerea generalizat cronic Concluzii Actualmente,funcionalitatea pacientului reprezint un element central n medicin.Conceptele,clasificrile,evalurile funcionalitii i ale strii de sntate,ca de exemplu ICFul, sunt de prim importan n practica clinic,dar i n cadrul proceselor de predare i cercetare. (5) ICFul ofer un instrument tiinific,internaional de evaluare a funcionalitii i incapacitii,realiznd trecerea de la modelul strict medical la cel complex biopsihosocial.El analizeaz incapacitatea n toate componentele sale:disfuncii ale organismului sau ale prilor organismului,limitri ale activitii la nivel personal i restricii ale participrii la nivel social.De asemenea,furnizeaz o clasificare i un model pentru evaluarea mediului nconjurtor social i construit. (9) ICFul trebuie folosit att de ctre persoanele cu incapaciti,ct i de ctre personal calificat pentru stabilirea condiiilor necesare asigurrii strii de sntate n cadrul bolilor cronice.Se au n vedere aici centrele de recuperare,centrele de nursing,instituiile psihiatrice,serviciile comunitare. Indiferent de tipul de incapacitate pe care o are un individ,ICFul este extrem de util n identificarea i aprecierea efectului mediului nconjurtor,fizic i social,asupra aspectelor negative ale vieii. n concluzie, ICFul reprezint cadrul de lucru al OMS(Organizaia Mondial a Sntii) pentru evaluarea funcionalitii i a incapacitii.Este de fapt o clasificare a strii de sntate i a incapacitii,clasificare folosit att n sntate ct i n sectoarele legate de aceasta. (9)

ICF H 1.Cand completati aceasta scala,utilizati toate informatiile existente: [1] documente scrise [2] anamneza [3] apartinatori directe

[4]

observatii

Daca informatiile medicale si diagnostice nu sunt disponibile,este necesara completarea apendixului 1:Scrisoarea medicala informativa (p9-10) care poate fi completata de pacient. H 2. Data _ _1_ _/_ _ H 3. Case ID _ _/_ _ - H 4. Ziua Luna Anul CE or CS Case No. ]'1 or 2nd Evalu SiteParticipant A. INFORMATII DEMOGRAFICE A.l NUME (optional) PRENUME............................... A.2 SEX (1) Femeie (2) Barbat (ziua/luna/anul) NUME........................... Participant No. --' --' - FTC

A.3 DATA NASTERII _ _/_ _/_ _ _ _

60

A.4 ADRESA(optional) A.5 ANII DE EDUCATIE _ _ A.6.STAREA CIVILA: (1) NECASATORIT (4) DIVORTAT (2) CASATORIT (5) VADUV (3) SEPARATI (6) CONCUBINAJ

A. 7 OCUPATIA CURENTA (ALEGE VARIANTA CEA MAI VERIDICA) (1) ANGAJAT (2) OCUPATIE LIBERALA (3) MUNCA NEREMUNERATA CUM AR FI CEA IN SCOPURI CARITABILE (4) STUDENT (5) CASNICA/CASNIC (6) PENSIONAR (7) SOMER (CAUZE MEDICALE) (8) SOMER(ALTE CAUZE) (9) ALTELE(A SE SPECIFICA) A.8. DIAGNOSTICELE MEDICALE a principalelor afectiuni existente,daca este posibil sa se specifice codurile ICD. 1.......................................................................................................................................ICDcode;_ _ _ 2.......................................................................................................................................ICDcode:_ _ _ 3....................................................................................................ICDcode:_._._.-. 4....................................................................................................ICDcode:_._._.-. PARTEA I.a): DISFUNCTII ALE FUNCTIILOR ORGANISMULUI Functiile organismului reprezinta functiile fiziologice ale sistemelor organismului (incluzand functiile psihice). Disfunctia reprezinta o afectare a functionarii organismului vazuta ca o deviatie semnificativa sau pierdere. Analiza disfunctiei :0-fara disfunctie, 1-disfunctie usoara, 2- disfunctie moderata,3 -disfunctie severa, 4 -disfunctie completa,..... 8 -nu se specifica, 9- neaplicabil) Lista scurta a functiilor organismului B1.FUNCTII MENTALE b110Constienta b1l4 Orientarea (timp,loc,persoana) b1l7 Intelect (incl. retardarea,dementia) b130 Capacitatea de efort si functiile motorii b134 Somn b140 Atentie b144 Memorie
61

Calificativul

b152 Functii emotionale b156 Functii de perceptie b164 Functia inalta a nivelului cognitiv b167 Limba b2. Functii senzoriale si durere b210 Vazul b230 auzul b235 Functiile vestibulare (incl. functia echilibrului) b280 Pain b3. VOCEA SI FUNCTIILE VORBIRII b310 Vocea b4. FUNCTIILE SISTEMELOR CARDIOVASCULAR,HEMATOLOGIC,IMUNOLOGIC SI RESPIRATOR b410 Cordul b420 Tensiunea arteriala b430 Hematologie(sangele) b435 Imunologie (alergie,hipersenzitivitate) b440 Respirator(respiratie) b5. FUNCTII ALE SISTEMELOR DIGESTIV,METABOLIC SI ENDOCRIN b515 Digestiv b525 Defecatie b530 Modificarile greutatii corporale b555 Glande endocrine (modificari hormonale) b6.FUNCTIA GENITO-URINARA SI DE REPRODUCERE b620 Functia urinara b640 Functia sexuala b7....Functia neuromusculoscheletala si a miscarii coordonate b710 Mobilitatea articulatiilor b735 Forta musculara b735 Tonusul muscular b765 Miscari involuntare b8. FUNCTII ALE PIELII SI ALE STRUCTURILOR RELATIONALE ALTE FUNCTII ALE ORGANISMULUI PARTEA I b): DISFUNCTII ALE STRUCTURILOR ORGANISMULUI Structurile organismului sunt parti anatomice ale corpului cum ar fi organele membrele si componentele lor. Disfunctiile sunt afectari ale structurii cum ar fi deviatii semnificative sau pierdere.

62

.Prima zona tinta: Analiza disfunctiei

.A doua zona tinta: Natura modificarii 0 Fara modificari in structura 1 Absenta totala 2 Absenta partiala 3 Parte aditionala 4 Dimensiuni aberante 5 Discontinuitate 6 Pozitie deviata 7 Modificari calitative ale structurii ,incluzand acumularea de fluide 8 Nespecificata 9 Neaplicabila

.A treia zona tinta: Localizarea

0 Fara disfunctie 1 Disfunctie usoara 2 Disfunctie moderata 3 Disfunctie severa 4 Disfunctie completa 8 Nespecificata 9 Neaplicabila

0 Mai mult decat o regiune 1 dreapta 2 stanga 3 ambele parti 4 in fata 5 in spate 6 proximal 7 distal

Lista scurta a structurilor organismului

Prima zona tinta: Analiza disfunctiei

A doua zona tinta: Natura modificarii

A treia zona tinta: Localizarea

s1.STRUCTURA SISTEMULUI NERVOS s110. Creierul s120. Maduva spinarii si nervii periferici s2.OCHIUL, URECHEA SI STRUCTURILE DE RELATIE s3.STRUCTURILE IMPLICATE IN VOCE SI VORBIRE s4.STRUCTURA SISTEMULUI CARDIOVASCULAR, IMUNOLOGIC SI RESPIRATOR s410. Sistemul cardiovascular s430. Sistemul respirator s5.STRUCTURILE IMPLICATE IN SISTEMUL DIGESTIV, METABOLISM SI SISTEMUL ENDOCRIN s6.STRUCTURI IMPLICATE IN SISTEMUL GENITOURINAR SI DE REPRODUCERE s610. Sistemul urinar s630.Sistemul de reproducere s7. STRUCTURI IMPLICATE IN MISCARE s710.Regiunea capului si gatului s720.Regiunea soldului s730.Extremitatile superioare (brat,
63

mana) s740.Pelvis s750.Extremitatile inferioare (picior, planta) s760. Trunchiul s8.PIELEA SI STRUCTURILE DE RELATIE ALTE STRUCTURI ALE ORGANISMULUI

PARTEA II: LIMITAREA ACTIVITATII SI RESTRICTIA PARTICIPARII Activitatea reprezinta executarea unei munci sau a unei actiuni de catre un individ. Participarea reprezinta implicarea intr-o situatie de viata. Limitarea activitatii reprezinta dificultatile pe care le poate avea un individ in executarea activitatilor. Restrictiile participarii sunt probleme pe care le poate avea un individ in implicarea sa in situatii de viata. Investigatorul care analizeaz performana descrie ce face un individ in mediul sau inconjurator. Deoarece mediul inconjurator este considerat in context social, performanta poate fi deasemenea inteleasa ca implicarea intr-o situtie de viatasau "experienta de viata" a oamenilor in contextul actual in care ei traiesc.Acest context include factorii de mediu toate aspectele fizice si sociale care pot fi codate utilizand Factorii de Mediu. Investigatorul care analizeaz capacitate de performare descrie abilitatea indivizilor de a executa munci sau actiuni. Aceasta definitie indica nivelul cel mai inalt probabil al functiilor pe care o persoana le poate realiza intr-un anumit domeniu si la un moment dat. Pentru a evidentia toate abilitatile unui individ este necesar sa avem un mediu inconjurator standardizat care sa neutralizeze impactul diferitelor medii asupra abilitatii individului.Ca mediu standardizat poate fi a) un mediu actual comun utilizat pentru capacitatea de evaluare in testele selectate; sau b)unde nu este posibil, un mediu ipotetic cu impact uniform A doua zona tinta: Capaciateay (fara Prima zona tinta: Performanta asistenta) Analiza restrictiei participarii Analiza limitarii activitatii 0 Fara dificultate 1 Dificultate usoara 2 Dificultate moderata 3 Dificultate severa 4 Dificultate completa 8 Nespecificata 9 Neaplicabila 0 Fara dificultate 1 Dificultate usoara 2 Dificultate moderata 3 Dificultate severa 4 Dificultate completa 8 Nespecificata 9 Neaplicabila

LISTA SCURTA A DOMENIILOR A&P d1.INVATAREA SI APLICAREA CUNOSTIINTELOR d110.Privitul d115.Ascultatul

64

Zona tinta Zona tinta de de performanta capacitate

d140.Invatarea cititului d145.Invatarea scrisului d150.Invatarea calculelor (aritmetica) d175. Rezolvarea problemelor d2.MUNCI GENERALE SI NECESITATI d210. Efectuarea unei singure munci d220.Efectuarea de munci multiple d3.COMUNICARE d310.Comunicare cu mesaje verbale receptionate d315.Comunicare cu mesaje non-verbale receptionate d330.Vorbire d335.Producerea de mesaje non-verbale d350.Conversatia d4.MOBILITATE d430.Ridicatul si caratul obiectelor d440.Gesturi fine ale mainii (prindere, agatare) d450. Mersul d465. Deplasarea utilizand echipament (patine cu rotile) d470.Utilizarea transportului (masina, autobuz, tren, avion) d475.Sofatul (biciclete si motorete, automobile) d5. AUTONGRIJIRE d510.Spalatul singur (baie, stergere, spalatul mainilor) d520.Ingrijirea partilor corpului (spalatul dintilor, barbieritul) d530.Mersul la toaleta d540.Imbracatul d550.Mancatul d560.Bautul d570.Grija fata de sanatatea proprie d6.VIATA LA DOMICILIU d620.Achizitionarea de bunuri si servicii d630.Prepararea mancarii (gatitul) d640.Efectuarea muncii la domiciliu (curatenie, spalatul vaselor, a lenjeriei) d660.Asistarea celorlalti d7.RELATII SI INTERACTIUNI INTERPERSONALE d710.Interactiuni interpersonale de baza d720.Interactiuni interpersonale complexe d730.Relatia cu strainii d740.Relatii formale d750.Relatii sociale informale d760.Relatii de familie d770.Relatii intime d8.ARIILE MAJORE DE VIATA d810.Educatia informala d820.Educatia scolara
65

d830.Educatia universitara d850.Muncile remunerate d860.Tranzactii economice de baza d870.Independenta economica d9.VIATA COMUNITARA SOCIALA SI CIVICA d910.Viata comunitara d920.Recreatie si timp liber d930.Religie si spiritualitate d940.Drepturile omului d950.Viata politica si implicare in structurile comunitare ALTE TIPURI DE ACTIVITATI SI PARTICIPARI PARTEA III : FACTORII DE MEDIU Factorii de mediu reprezinta mediul fizic si social in care oamenii traiesc si isi duc viata. Zona tinta in mediul inconjurator: Bariera sau facilitare 0 fara bariere 0 nefacilitator 1 bariere usoare +1 usor facilitator 2 bariere moderate +2 moderat facilitator 3 bariere severe +3 substantial facilitator 4 bariera completa +4 complet facilitator Lista scurta a mediului inconjurator Calificativul e1.PRODUSE SI TEHNOLOGIE e110.Pentru consumul personal (mancare, medicamente) e1 15.Pentru uzul personal in viata de zi cu zi e120.Pentru mobilitatea im medii inchise si la exterior si transport e125.Mijloace de comunicare e150.Produse de design, constructii si cladiri si tehnologia cladirilor pentru uzul public e155. Produse de design, constructii si cladiri si tehnologia cladirilor pentru uzul privat e2.MEDIUL INCONJURATOR NATURAL SI MODIFICARILE ADUSE ACESTUIA DE MANA UMANA e225.Climat e240.Luminozitate e250.Sunet e3.SUPORT SI RELATII e310.Familiale apropiate e320.Prieteni e325.Colegi, vecini si membrii ai comunitatii e330.Oameni in pozitie de autoritate e340.Asistenti sociali si asistenti personali e355.Asistenta medicala e360.Relatia cu cadrele medicale e4.ATITUDINI e410.Atitudini individuale privind membrii de familie apropiati e420. Atitudini individuale privind prietenii
66

e440. Atitudini individuale privind asistentii sociali si personali e450. Atitudini individuale privind asistenta medicala e455. Atitudini individuale privind relatiile cu personalul medical e460. Atitudini in societate e465.Norme sociale , practici si ideologii e5.SERVICII, SISTEME SI POLITICI e525.Servicii, sisteme si politici casnice e535. Servicii, sisteme si politici de comunicare e540. Servicii, sisteme si politici de transport e550. Servicii, sisteme si politici legale e570. Servicii, sisteme si politici de securitate sociala e575. Servicii, sisteme si politici de suport social general e580. Servicii, sisteme si politici de sanatate e585. Servicii, sisteme si politici de educatie si pregatire e590. Servicii, sisteme si politici de cercetare ALTI FACTORI DE MEDIU
Bibliografie selectiva ICF 1.Cieza A.,Stucki G., The Development of ICF Core-Sets: A joint project by the University of Mnich and WHO, june 4th,2002. 2.Grimby G., ICF Core Sets-An anpproach for pilot studies (http://www.icf-research-branch.org) 3.Newman S., ICF Core Sets for Chronic Conditions, Journal of Rehabilitation Medicine,volume 36,suppl 44,2004,p.186-188. 4.Stucki G.,Am J., Phys.Med.Rehabil., 2005:84(10),p.733-740. 5.Stucki G.,Cieza A., The International Classification of Functioning,Disability and Health (ICF)Core Sets for rheumatoid arthritis:a way to specify functioning, Ann Rheum Dis 2004;63;p.40-45. 6.Whiteneck G., A Critique of the ICF with Recommendations for Environmental Factors , 12th Annual North American Collaborating Center Conference on ICF,Vancouver Canada , june 5-7th. 7.World Health Organization, Classification Assessment Surveys&Terminology Group, ICF as the New Member in the WHO Family of International Classifications (http://www.who.int/classification/icf) 8.World Health Organization, International Classification of Functioning,Disability and Health:ICF ,Geneva:WHO,2001. (http://www3.who.int/icf/icftemplate.cfm) 9.World Health Organization, Towards a Common Language for Functioning, Disability and Health: ICF, Geneva: WHO, 2002, p.2-19.

3.2.3. Evaluarea aparatului neuro-musculo-artro-kinetic (NMAK) 3.2.3.1. Evaluri speciale Evalurile speciale fac parte de fapt i de drept din explorrile paraclinice complementare. Necesitatea obinerii unor date ct mai obiective, lucru posibil prin dezvoltarea tehnic actual, a crescut rolul acestor metode moderne n sistemul de apreciere,evaluare a aparatului NMAK. De aceea am considerat necesar pezentarea lor separat, conferindu-le locul bine meritat n rndul metodelor de explorare i evaluare n kinetoterapie. Dup prerea subsemnatului ele se clasific n 2 mari categorii: una care se refer direct la funcionalitatea aparatului NMAK (electrodiagnosticul) i una care apreciaz indirect capacitile aceluiai aparat (electronografia). Prezentm n continuare principiile i tehnica specific a celor 2 categorii. 3.2.3.1.1. Electrodiagnosticul Excitarea esutului muscular sau nervos, n diversele patologii ale organismului uman, att n scop terapeutic, ct i n scop experimental sau de diagnoz, se realizeaz prin intermediul aa numitelor
67

stimulatoare electrice. Exist o mare diversitate n tehnologia constructiv a stimu-latoarelor electrice, utilizate, att n scop de diagnoz ct i terapeutic, n cercetri de fiziologie i electrofiziologie. Dintre toate tipurile de excitani, excitanii electrici sunt cei mai utilizai n fiziologie i medicin, deoarece excit fr s lezeze esutul (la intensiti mici) i, spre deosebire de excitanii mecanici, termici, chimici etc., ofer posibilitatea de a grada exact intensitatea, durata, bruscheea, forma pulsului electric excitant. n acelai timp, excitanii electrici se caracterizeaz prin faptul c se aseamn ntr-o oarecare msur cu excitanii naturali din organismul uman. Pentru excitarea esuturilor biologice, n general, sunt utilizate impulsuri de diverse forme (rectangulare, triunghiulare, dinte de fierstru, trapezoidale, exponeniale, sinusoidale etc.), unidirecionale (monofazice), bidirecionale (bifazice), unice sau n serii continue, simple, duble, n trenuri, modulate (sau nu) n amplitudine sau / i frecven, avnd durate i intensiti variabile. Biostimulatoarele electrice sunt surse de curent continuu sau n impulsuri, realizate sub form de generatoare de curent i / sau tensiune constant, cu o amplitudine reglabil maxim de 100 V / 100 mA, duratele impulsurilor cuprinse ntre 1 s 500 ms, cu impulsuri unice, multiple, sub form de trenuri, semnale avnd frecvene reglabile (ntre 0,1 10 kHz), impulsuri programate (n amplitudine, durat i pauze ntre impulsuri). Excitabilitatea electric a nervilor i muchilor se caracterizeaz prin doi parametri: reobaza (Re) (curentul de prag), care este definit ca fiind pragul fundamental, adic intensitatea minim a unui curent continuu care produce o contracie muscular la o nchidere brusc i prelungit a curentului electric; cronaxia (Cr) unui muchi reprezint timpul minim necesar al unui curent, avnd valoarea egal cu dublul reobazei, pentru a produce o contracie muscular liminar. Lezarea sau ntreruperea cii de comand motorie (nervul periferic) duce la suferin neuromuscular cu instalarea rapid a hipotrofiilor i a atrofiilor musculare, care ncep s apar n primele 72 de ore, ceea ce mpieteaz grav asupra funcionalitii aparatului NMAK. n aceast situaie, fibra muscular nu mai rspunde la impuls electric cu declanare brusc, cum e impulsul dreptunghiular (rectangular), ci va rspunde la impulsuri cu pant lent de cretere, cum e impulsul exponenial sau cel triunghiular cu pant de cretere exponenial. Stimulrile sunt absolut necesare pentru a preveni sau recupera instalarea atrofiilor musculare. Fibrele musculare denervate degenereaz prin apariia de esut fibros necontractil, schimbndu-i astfel parametrii electrofiziologici, prin creterea cronaxiei direct proporional cu severitatea i vechimea leziunii neuro-musculare. Astfel, fibrele cu cronaxie prelungit nu mai rspund parametrilor fiziologici de stimulare. Din acest punct de vedere, fibrele striate denervate se comport ca i fibra muscular neted, reacionnd doar la stimuli electrici cu intensitate progresiv, cu aplicaie indelungat, cum ar fi impulsurile exponeniale, triunghiulare sau trapezoidale, care realizeaz electrostimularea selectiv pe musculatura denervat. Pentru diagnosticarea gradului de denervare se va efectua EMG, curba I / T + climaliza (curba I - T determinat cu impulsuri triunghiulare pentru muchiul controlateral sntos) i electroneurografia. Din analiza acestor investigaii vor rezult parametrii curentului de stimulare necesari. I. Electromiografia (EMG) A) EMG clasic Reprezint nregistrarea aciunii bioelectrice a muchilor striai i astfel a nervilor motori (detecia i vizualizarea potenialelor de aciune a fibrelor musculare ce alctuiesc diversele uniti motorii). Poate fi: a) de detecie: pacientul efectueaz micarea voluntar; b) de stimulodetecie: pacient st pasiv iar micarea se obine prin stimularea electric a fibrelor nervoase cu curent rectangular de 50 ms - 1 s n trenuri de 1,2 s i la intensitate supramaximal. Tehnica nregistrrii potenialului de unitate motorie (PUM): a) electrozi: de suprafa sub forma unor plcue aezate direct pe piele;
68

 ac de argint/cupru/platin ce se introduc n muchiul de studiat, paralel cu fibrele musculare; b) moduri de derivare: monopolare: electrodul activ (EA): ac simplu, izolat electric pe toat suprafaa, cu excepia vrfului, ce se introduce n muchiul de studiat; electrodul indiferent (EI): plcu fixat la suprafaa tegumentului; bipolare: cu ac coaxial Adrian-Bronck, ce are 2 electrozi captatori; multipolare: cu ac Buchtal cu multielectrozi, ce ies la diferite nivele la suprafaa acului i permit culegerea de PUM la diferite nivele n funcie de profunzimea introducerii acului. Parametrii normali ai unui traseu EMG sunt: a) durata potenialului de unitate motorie (ti) = 3-5 ms; b) amplitudinea potenialului de unitate motorie (Um)= 100-500 V 2 mV; c) frecvena potenialului de unitate motorie (f) 20 cicli/s (Hz) (4-6 cicli/s 50-60 cicli/s). Forma potenialului de unitate motorie = monofazice, bifazice, trifazice i polifazice (maxim 10%) Metodologia de culegere: a) temperatura camerei de 23-24C; b) pacientul relaxat i culcat pe pat n celul Faraday; c) se fixeaz ordinea de examinare a muchilor i tipul de electrozi folosii, se aplic garoul de mpmntare a bolnavului la braul sau gamba acestuia i apoi se mpmnteaz celula Faraday i aparatul de EMG; d) se dezinfecteaz tegumentul i cu o micare rapid se introduce acul / acele steril / sterile acolo unde muchiul are o proeminen mai mare, paralel cu fibrele musculare i se apoi se caut apariia activitii electrice spontane: nepatologice: potenialul electric spontan de inserie (la implantul electrodului n muchi sau la modificarea poziiei acestuia n interiorul muchiului): Um = 200-250 V, f = 4-6 c/s, ti = 1-2 ms, survenite n salve ce dureaz cteva zeci de ms; potenialul de nerv (cnd electrodul lezeaz o fibr nervoas intra-muscular): Um i ti asemntoare cu precedentele, f = 30-100 c/s, survenite n salve ca succesiune regulat de unde bifazice; zgomotul sinaptic (aprut la inseria electrodului): salve de poteniale monofazice negative cu Um = 20-100 V, ti = 0,5-1 ms i succesiune regulat; patologice: vezi modificrile EMG de tip neurogen i miogen; e) pacientul este rugat s execute n ordine urmtoarele: contracie uoar traseu simplu: poteniale monofazice sau bifazice, Um = 200-400 V, ti = 3-4 ms, f = 4-12 c/s; contracie progresiv mai puternic traseu intermediar: Um =500-600 V, f=15-30 c/s; contracie maxim traseu de interferen: Um = 1 mV, f = 100 c/s; contracie contra rezisten ritm Peiper: Um = 2 mV, f = 45-60 c/s. Prin comparaie cu parametrii mai sus enunai se pot determina 2 mari tipuri de afectare a elementelor aparatului NMAK: a) modificri de tip neurogen (n amiotrofii neurogene cnd leziunea este situat n pericarion, la diverse nivele ale axonului sau n placa motorie); la inseria aculuiapariia potenialelor de inserie (poteniale lente de denervare, poteniale pozitive ascuite): monofazice sau bifazice, dup faza pozitiv urmeaz o faz negativ, ti = 4,2 ms, Um = 50-100 V, f = 3-10 c/s (apar n denervrile recente n zilele 7-15, deci naintea potenialelor de fibrilaie i n denervrile cronice); 69

n repaus existena potenialelor de: fasciculaie: ti = 8-10 ms, Um = 100-300 V, f = 4-12 c/s, polifazice (reprezint contracia unei pri din muchi, ce are corespondent clinic i apare n muchiul denervat total la deplasarea brusc a acului sau la ntinderea pasiv a muchiului); fibrilaie: ti = 0,4-2 ms, Um = 50-100 V, f = 4-10 c/s, monofazice sau bifazice (apar precoce n sptmna 3 dup denervare i fr echivalent clinic; pot apare ns i n polimiozite, dermatomiozite, distrofii musculare progresive); n timpul contraciei apariia: potenialului de oscilaie mic: difazice, ti = 10-30 ms, Um >1 mV, f = 20-30 c/s (apar n poliomielita cronic anterioar, scleroza lateral amiotrofic la contracia maxim contra rezisten, datorndu-se hipertrofiei musculare); traseului simplu accelerat: are parametrii apropiai de cei anteriori, dar f = 6-8 c/s (apare n aceleai situaii ca cele anterioare, la contracii intense); potenialelor de reinervare: poli- i di-fazice, ti =8-12 ms, Um >1mV, f = 20-30 c/s (apar n stadiile finale ale procesului de denervare, cnd indic un prognostic favorabil de reinervare colateral axonic distal a UM lezate); b) modificri de tip miogen (n amiotrofii miogene): la inseria acului (+ mobilizarea acului / percuia mecanic / contracia voluntar a muchiului) salva miotonic: poteniale bifazice cu Um i ti asemntoare cu cea a potenialelor de fibrilaie, dar cu f = 50-140 c/s i durata salvei = 2-4 s 150 s, salva ncepe i se sfrete brusc, iar pe perioada salvei Um a potenialelor crete i scade progresiv (apare n miotonia congenital Thomsen i atrofic Steinert i n paramiotonie, cnd, ns, salva ncepe i se sfrete brusc dar Um rmne ne-modificat); n repaus apariia potenialelor de fibrilaie: identice cu cele ce apar n modificrile de tip neurogen (n polimiozite, dermatomiozite, distrofii musculare); n timpul contraciei apariia: salvei miotonice; traseului de tip miogen: ti = 1-2 ms, Um < 200 V, f = 200-300 c/s, polifazie > 20%, apare la contracii mici (este caracteristic distrofiei musculare progresive); c) modificri n tulburrile de transmitere neuro-muscular (ale plcii motorii traseu miastenic: nregistrarea iniial a unor PUM normale, care scad rapid n Um n condiii de oboseal muscular prin contracii musculare repetate (apare n miastenia gravis i n sindromul miasteniform din leziunile de neuron motor periferic, polimiozite, dermatomiozite, lupus eritematos diseminat, pemfigus, carcinom bronhocelular cu celule mici, botulism). O imagine schematic a diagnosticului diferenial EMG este redat n tabelul urmtor Parametrii EMG Traseu neurogen Traseu miogen activitate spontan + Um ti fazism N polivrfuri sincronizare N interferen dominant Legend: N = normal, + = prezent, = absent, = crescut, = sczut

B) La ora actual, metoda considerat a fi cea mai obiectiv n determinarea gradului de afectare a aparatului NMAK de ctre o afeciune neural / muscular / neuro-muscular, ca i a rspunsului acestuia la terapie, este determinarea de bio-feed-back-uri EMG.
70

John V. Basmajian consider biofeedback-ul (BF) o unealt medical, electronic de obicei, capabil s releve, sub form vizual sau auditiv, evenimente fiziologice interne, normale sau anormale, ale fiinei umane i s o nvee s foloseasc aceste situaii involuntare i nefericite n favoarea sa prin manipularea semnalului afiat. Pentru afeciunile aparatului neuro-musculo-artro-kinetic, electromiogra-fia (EMG) i n special cea care se adreseaz unitii motorii, biofeedback-ul electromiografic (EMGBF),reprezint o metod util de diagnostic, terapie i monitorizare(datorit posibilitilor foarte fine de analiz, prin programe computerizate speciale) ea se adreseaz n special management-ul durerii, reantrenrii controlului motor voluntar, reducerii contracturii / spasticitii i relaxrii locale i generale; condiia priomordial a uzitrii sale este cooperarea activ a pacientului pentru modificarea nivelului de activitate electric a muchiului la cererea terapeutului. Tehnic poate fi determinat: a) clasic, numai ca EMG; b) modern ca biofeedback electromiografic (EMGBF) cu un aparat special de tipul TENS Compact Elite (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation), uzitat i pentru aplicarea electroterapiei excitomotorii i stimulative sau analgetice: metodologic acesta poate fi realizat uzual (de micare), de poziie (de relaxare), combinat ntre cele dou, de presiune (de for); analiza curbelor se efectueaz e obicei foarte bine pe tipul combinat = uzual (de micare) + de poziie (de relaxare), la contracie puternic, n sistemul amortizat (smoothing) i la 0,5 profile, pentru o mai bun citire a unui traseu mai lung.

C) EMG i poliEMG dinamic Dup cum s-a artat anterior funcia complex a aparatului locomotor se definete ca locomoie, definiia sa se suprapunndu-se peste cea a micrii, deplasrii biologice, deoarece micarea reprezint o form de existen a materiei, este venic si absolut (repaosul fiind o noiune relativ legat de o form individual, particular a micrii). Micarea biologic i, n spe micarea uman, forma superioar de micare, nu reprezint o simpl nsumare a unor proprieti i funcii mecanice i fizico-chimice. Analiza micrii umane(a kinematicii umane) este o aciune complex tocmai datorit complexitii aciunii propriu-zise i a aparatului su efector. Comanda venit de la SNC determin intrarea n aciune a unui muchi care realizeaz micarea unui segment sau a corpului n ntregime. Nu ntotdeauna acelai tip de comand determin acelai tip de aciune a aparatului NMAK, aceasta din urm depinznd de un complex de factori ce includ calitatea i cantitatea comenzii centrale (concentrarea SNC) i starea mecanofiziologic a sistemului musculo-scheletal efector. Aceste tipuri de micri complexe se datoreaz intrrii n activitate a mai multor fibre musculare, inclusiv a celor profunde i, deci, a mai multor PA. Spre deosebire de EMG-ul clasic ce nregistreaz PA a puine fibre musculare sau chiar numai a unei singure fibre musculare, EMG-ul dinamic i poliEMG-ul dinamic nregistreaz PA al majoritii sau chiar al tuturor fibrelor musculare implicate n micrile complexe. Aceaast nregistrare se realizeaz cu:
71

a) electrozi de suprafa de tipul celor uzitai i la EMG-ul clasic, dar pentru a elimina riscul deplasrii lor n timpul micrii (la EMG-ul clasic contracia muscular este izometric, deci fr deplasare) se folosesc mai muli electrozi (de preferat autoadezivi) fixai pe o suprafa ct mai mare a tegumentului muchiului de studiat, nregistrarea fcndu-se pe mai multe canale simultan (poliEMG);n acest caz ns nregistrarea activitii electrice a muchilor profunzi este distorsionat de activitatea electric a muchilor superficiali i, de aceea, se folosesc; b) electrozi de profunzime (de inserie): ace monopolare sau concetrice, care sunt ns greu de suportat n timpul micrii; elecrozi de srm fin izolat i desizolat la vrf, plasai la nivelul muchiului profund de studiat i care sunt bine suportai n timpul micrii; Semnalele culese sunt neregulate ca intensitate i frecven i interpretarea lor vizual este dificil de realizat. De aceea se apeleaz la rectificarea lor (netezire, amortizare, smoothing) i al alegerea unei subdiviziuni proporionale a scalei de intensitate (profile) - vezi biofeedback-ul electromiografic (EMGBF). Apoi se realizeaz n ordine: a) analiza timp-domeniu: ce presupune cuantificarea semnalului EMG cu ajutorul unor scale arbitrare i integrarea lui cu fora exercitat de muchi n timpul micrii (pornind de la contracia izometric fr deplasare i deci fr scurtarea lungimii muchiului la cea izotonic cu deplasare i deci cu scurtarea lungimii muchiului) b) analiza frecven - domeniu: datorit faptului c morfologia PA se modific n timp prin apariia oboselii musculare (scade amplitudinea, crete durata, scade frecvena) i prin suprapunerea, n n timpul nregistrrii traseului EMG, n grade variabile, a mai multor PA cu morfologie variabil i cumularea amplitudinii fiecrei frecvene, msurate ca putere, apare aspectul grafic al unui spectru de putere; acesta este analizat din punctul de vedere al unei frecvene medii (valoarea central a spectrului de frecvene) i din cel al frecvenei mediane (mparte spectrul n 2 jumti n funcie de coninutul de energie al semnalului: contracii normale-contracii generate de muchiul obosit); c) normalizarea determinrilor: n pofida experienei personale i a ateniei n plasarea electrozilor i realizarea nregistrrilor, 2 determinri succesive nu vor oferi aceleai date, datorit interferenei unor multitudini de factori, ce in de structura anatomic a zonei, ca i de manualitatea individual i de moment; de aceea se compar, proporional (%) datele funcionale de la fiecare electrod n raport cu o serie de valori de referin obinute cu acelai electrod: la persoanele sntoase din punct de vedere neurologic se compar cu valorile EMG obinute n timpul unui efort maximal sau submaximal (50% din cel maximal) testat manual (testing muscular) sau mecanic (dinamometru); la pacienii neurologici se compar cu valoarea maxim a traseului EMG nregistrat n timpul unui pas din analiza mersului. Astfel EMG-ul dinamic i gsete utilitatea n studiul micrilor omului sntos (eseniale pentru nelegerea locomoiei umane), al posturii umane, al oboselii, al controlului bolnavului neurologic, al evalurii programelor de kinetoterapie i al eficienei aplicrii unor dispozitive terapeutice. II. Electrodiagnosticul i stimularea musculaturii striate total sau parial denervate A) Clasic Se realizeaz cu: a) curent glavanic aplicat brusc la o intensitate de prag i cu o trecere de timp mai lung = 100-1000 ms; b) curent neofaradic/faradic tetanizant cu f = 50 Hz, durata inpulsului (ti) = 1 ms, durata pauzei dintre impulsuri (tp) = 19 ms, perioada (T) = 20 ms. Se efectueaz: nti pe nerv (excitare indirect) i apoi pe muchi (excitare direct), iniial prin curent faradic i ulterior prin curent galvanic. Modificri ale excitabilitii:
72

a) faradice: modificri cantitative (conteaz mai mult disocierea de pragul galvanic dect valoarea absolut): hiperexcitabilitate; hipoexcitabilitate; inexcitabilitate; modificri calitative: reacia miotonic: prelungirea contraciei i dup nchiderea circuitului; reacia miastenic Jolly: tetanosul fiziologic slbete i dispare dup puine minute de la stimulare; reacia tetanic: secusa de nchidere catodic (C) apare la valori < 1 mA (0,5-0,7 mA) i cea de deschidere catodic (DC) la valori < 5 mA; b) galvanice: rspunsul normal neuro-muscular este determinat de legea excitabili-tii polare Pfluger i cea a intensitii contraciei musculare Brenner: legea Pfluger = la aplicaiile de curent continuu i de joas frecven ordinea contraciilor musculare declanate este urmtoarea: secus de nchidere cnd EA este catodul; secus de nchidere cnd EA este anodul; secus de deschidere cnd EA este catodul; secus de deschidere cnd EA este anodul; Remarc: nchidere = formarea circuitului, deschidere = ntreruperea circuitului. legea Brenner = pe msur ce intensitate curentului de stimulare crete, intensitatea contraciei musculare obinute, este urmtoarea: la nchidere catodic (C) > la nchidere anodic (A) > la deschidere anodic (DA) > la deschidere catodic (DC); aceste legi se explic prin apariia n nervi sau n muchi de electrozi virtuali: zona polar de acelai semn cu electrodul n zona EA i zon peripolar de semn contrar cu electrodul la distan de EA excitaia ia natere n zona polar la nchidere cnd EA este catodul i n zona peripolar cnd EA este anodul modificri cantitative: hiperexcitabilitate; hipoexcitabilitate; inexcitabilitate; modificri calitative: contracia lent vermicular Remak: apare n leziunile de neuron motor periferic, cnd o mare parte din fibrele musculare au fost denervate i la excitaia direct (prin muchi) contracia se realizeaz prin trecerea impulsului din aproape n aproape prin fibrele musculare, care sunt mai puin excitabile dect structurile nervoase (la excitaia direct i indirect a muchiului normal stimulul se propag, prin intermediul ramificaiilor nervoase, n toate plcile motorii i apare o contracie unic sincron); reacia longitudinal (deplasarea distal a punctului motor, hiper-excitabilitatea longitudinal): muchiul degenerat rspunde, la aceeai intensitate a curentului electric, cu o contracie mai puternic ctre extremitatea distal, contracie care, ns, este lent i uneori se observ o inversare a formulei Brenner; alterarea formulei Brenner: egalizarea formulei n denervrile incipiente: IC = IA; inversarea formulei n denervrile mai avansate: IC < IA; reacia tetanic: IC=0,5-0,7mA; IA=1-2mA; DA=2,2mA; DC<5mA; cronaxia (Cr) n timpul accesului tetanic are valori de zece ori mai mari dect cele normale.
73

O scar de evaluare clinic i electric a electrodiagnosticului clasic este cea realizat de Iordnescu-Baciu: Clinic Electric 0: Paralizie total; nu se poate simi la palpare Reacie de degenerescen nici o fibr muscular care se contract; nu se total. Prag galvanic de excisimte alunecarea tendonului; nu se execut nici tabilitate mare (> 17 mA) o micare 1: Se pot palpa unele grupe de fibre musculare Reacie de degenerescen care se contract; se simte alunecarea tendo- total. Prag galvanic de excinului; nu se execut micare tabilitate mai mic (> 10 mA) 2: Se palpeaz o mas mai important de Reacie de degenerescen fibre musculare care se contract; se simte parial. Prag faradic de alunecarea tendonului; se execut o micare excitabilitate maxim cu for i amplitudine utile, dar insuficient pentru funcie; micarea se poate executa i contra gravitaiei 3: Corpul muscular se contract n mas; Reacie de degenerescen tendonul se reliefeaz sub tegumente; parial. Prag faradic de micarea realizat are o for i o amplitudine excitabilitate mai sczut suficiente pentru funciune, fr a fi ns normale; micarea se poate executa contra gravitaiei plus o rezisten mic 4: Corpul muscular se contract n mas; Reacie de degenerescen tendonul se reliefeaz sub tegumente; mica- parial. Prag de excitabirea realizat are o for i o amplitudine litate aproape normal, dar aparent normale pentru funciune, dar, dup contracie lent scurt timp de activitate, fora i amplitudinea descresc; micarea se poate executa contra gravitaiei plus o rezisten mare, dar dup scurt timp muchiul cedeaz 5: Muchi normal Normal B) Curba intensitate timp (curba I T) Determinarea curbei I T are rolul unui bilan musculo-neuronal electro-fiziologic, ce permite diagnosticarea existenei unui deficit, aprecierea gradului deficitului funcional global al segmentului paralizat (inclusiv a arcului de micare a articulaiei / articulaiilor controlate de musculatura afectat) i stabilirea parametrilor de terapie. Secvenialitatea examinrii este urmtoarea: a) nainte de nceperea electrostimulrii se pregtete regiunea prin executarea unor proceduri cu efect trofic: baie galvanic, fototerapie, masaj, parafin sau unde scurte; b) stimularea se efectueaz n tehnic bipolar cu poziionarea electrozilor pe zona tendino-muscular, catodul distal, anodul proximal; se descrie i tehnica monopolar cu catodul fixat pe punctul motor al muchiului i anodul proximal; c) se stabilete, cu impulsuri dreptunghiulare cu ti = 1000ms i tp = 2000-3000 ms, pentru care dintre polariti sensibilitatea este mai mare (dac rspunsul este normal sau paradoxal din punctul de vedere al polaritii);

74

d) se efectueaz, n ordine, curba realizat cu impulsuri dreptunghiulare (CID) i apoi triunghiulare (CIT), prin determinarea: Re cu stimuli de durat lung i care scad progresiv (ti = 1000-500-100-50-10-5-1-0,5-0,1-0,05-0,02 ms i tp = 2000-3000 ms), fiind necesare cel puin 8 valori determinate, care se trec pe un grafic; Cr: pe graficul curbei I T, determinat ca anterior, se traseaz o dreapt paralel cu abscisa (axa timp) la o valoare a intensitii curentului reprezentnd dublul Re (pe ordonat, axa intensitii) i din punctul de intersecie al acestei drepte cu curba I T se duce o perpendicular pe abscis, unde se obine valoarea Cr; e) se determin coeficientul de acomodare = raportul dintre intensitatea impulsului triunghiular de 1000 ms / intensitatea impulsului dreptunghiular de 1000 ms, la contracia minim; f) se stabilesc parametrii optimali ai impulsurilor triunghiulare folosite n terapie: se determin, alturi de CID pentru muchiul bolnav i CIT pentru muchiul sntos simetric (climaliza) pe grafic se traseaz, ncepnd de la origine, o dreapt aproape tangent la curba de climaliz triunghiul descris de ceast dreapt i de curba de climaliz reprezint domeniul de intensiti i durate care pot fi alese pentru excitarea muchilor cu impulsuri triunghiulare: de obicei se alege un punct de pe dreapta tangent cruia i corespunde o intensitate mei mic cu civa mA dect Re i dreapta vertical care trece prin acest punct determin, la intersecia cu abscisa, durata frontului de cretere a impulsului, iar dreapta orizontal la intersecia cu ordonata indic intensitatea curentului, durata frontului de descretere a impulsului fiind = 0. Valorile normale ale acestor parametrii (fibra muscular striat normo-inervat) sunt: a) Re = 2-4,4 mA; b) Cr = 0,06-0,8 ms; c) = 2-6; d) aspectul curbei I T: stng cu Cr mic corespunde substraturilor uor excitabile: fibre nervoase motorii excitabile prin stimuli scuri; dreapt cu Cr mare corespunde substraturilor mai greu excitabile: fibre musculare excitabile prin stimuli lungi. n urma electrodiagnosticului fibrei musculare striate denervate se constat apariia reaciei de degenerescen, cu urmtoarele caracteristici: a) crete reobaza i cronaxia; b) contracia apare la electrodul pozitiv ca reacie motorie paradoxal (invers), semn important de degenerescen neuro-muscular; c) curba I T se deplaseaz fa de normal spre dreapta i n sus, uneori n trepte, ceea ce arat lezarea neuniform a unitii neuro-motorii; d) coeficientul de acomodare < 1. n funcie de gradul de denervare al muchiului stimulat, n tabelul urmtor se indic durata a impulsului i a pauzei (valori orientative, fiecare pacient trebuie testat) necesare electrostimulri. Denervare muchi Durat impuls (ms) Durat pauz (ms) Redus 20 5 10 Medie 50 150 50 150 Grav 150 400 1000 3000 Total 400 600 2000 5000 n timpul electrostimulrii se urmrete micarea ce trebuie reeducat, asupra cruia pacientul este invitat s se concentreze i s o reproduc mental. Segmentul stimulat se va scoate de sub incidena forei gravita-ionale. Se recomand electrostimularea pe durat ndelungat pentru dobndirea unei minime fore
75

musculare necesar iniierii programelor de kinetoterapie i concomitent cu acestea pentru stimulri selective ale anumitor grupe musculare mai puin reactive. Remarc: La ora actual, datorit aparaturii performante existente (ce are electrozi speciali care permit o stimulare concomitent att direct a muchiului ct i una indirect prin intermediul nervului, ce folosete programe, verificate pe studii clinice extinse, special concepute pentru diferite tipuri de afeciuni) procedura greoaie i pretenioas a determinrii curbei I T nu se mai folosete dect n cazuri particulare.

Punctele motorii

III. Electromioneurografia (EMNG, EMG de stimulare) Electromioneurografia (EMNG, EMG de stimulare): reprezint msu-rarea vitezei de conducere n fibrele motorii i senzitive ale nervilor periferici, alterarea acesteia avnd impact direct i masiv asupra biomecanicii i funcionalitii aparatului NMAK A) Viteza de conducere n fibrele motorii A ale nervilor periferici = Viteza de conducere motorie (VCM) a) stimularea se realizeaz supramaximal (20-50 mA) cu impulsuri rectan-gulare cu ti = 0,2 ms (0,05-1 ms) prin: electrozi de suprafa din zinc, n tehnica bipolar: catodul orientat distal la punctul de stimulare al nervului i anodul proximal la o distan de 23 mm; electrozi ac fibrilari; b) recepionarea i nregistrarea potenialului de aciune sumat (PEM, care este de fapt un potenial de inervaie a mai multor uniti motorii ale muchiului ce este stimulat indirect), realizat cu electrozii mai sus menionai
76

c) determinarea VCM se poate face cunoscnd 2 parametrii: timpul de laten (TL)(latena de propagare a influxului nervos de la punctul de stimulare pn la punctul de culegere, intervalul de timp necesar pentru producerea stimulului i a a rspunsului muscular depistat prin apariia PEM) = timpul de stimulare + timpul de parcurs (timpul de conducere) + timpul de transmitere neuro-muscular (timpul necesar parcurgerii plcii motorii); Remarc: Pentru determinarea VCM sunt necesare cel puin 2 puncte de stimulare, deoarece VCM se culege indirect din muchiul stimulat i nu direct de la nivelul nervului ca n cazul VCS. distana dintre cele 2 puncte de stimulare: proximal i distal; d) VCM (m/s) = distana dintre cele 2 puncte de stimulare (mm) / TL1-TL2 (ms) e) limita inferioar a VCM este, n medie, de 50 m/s la membrele supe-rioare i 45 m/s la cele inferioare, valorile < 40 m/s fiind considerate patologice; f) detectarea tulburrilor de VCM reprezint un diagnostic precoce n tulburrile funcionale sau n leziunile pariale, deoarece modificrile EMG apar de abia dup 2-3 sptmni; B) Viteza de conducere n fibrele senzitive = VCS a) se determin dup aceeai tehnic ca la VCM, dar: electrozii de stimulare sunt de staniu sau argint i se aplic n jurul degetelor; electrozii de culegere a potenialelor de aciune (PA) se aplic n apropierea nervului de studiat; este necesar doar 1 punct de stimulare pentru c PEM se culege direct de la nervul de studiat; n formula de calcul a VCS se aplic distana dintre punctul de stimulare i cel de culegere; b) valorile normale i modificrile patologice sunt identice cu cele pentru VCM 3.2.3.1.2. Electronografia Dei este o metoda mai mult fiziologic, pe lng evidenierea unor hri electrice ale corpului omenesc i a punctelor electrodermale active poate scoate n relief zone ale corpului omenesc unde se petrec fenomene patologice cu impact asupra biomecanicii umane. Electronografia (ENG), are la baz urmtoarele elemente: a) Utilizarea unui singur impuls de nalt tensiune monopolar (pozitiv sau negativ) de form triunghiular, ca pant brusc ascendent urmat de una relativ lent descendent i cu amplitudine de 10 40 kV: strimerii obinui la nregistrare sunt de dou tipuri, determinate de polaritatea curentului electric asupra obiectului cercetat: strimeri pozitivi - mai mari, arboresceni, atrag din jur electroni; strimeri negativi - mai mici, tufoi, pleac de pe obiect electroni folosit pentru deteminri medicale; datorit faptului c timpul de laten al sistemului biologic este de ms, nregistrarea poststimulare cu monoimpuls la nivel de s arat starea primar a sistemului i nu efectul dup stimulare. b) Utilizarea unui strat subire de substan electroluminescent, nglobat n ecranul de expunere, ea avnd rolul de a evidenia unele efecte de cmp rezultate din interaciunea dintre impulsul de nalt tensiune i structura investigat: substana elecroluminescent se aprinde i lumineaz dac este supus unui cmp electric; aprinderea mai puternic sau mai slab a substanelor luminescente depinde de structurile biologice strbtute de impuls. c) Filmele Rg, ce pot fi impresionate pe ambele pri, nregistraz att descrcrile electrice ct i luminescena substanelor electroluminescente): n cursul unei nregistrri ENG pelicula fotosensibil este impresionat de: descrcrile electrice (streamerii) provocate de cmpul electric pe suprafaa i n imediata vecintate a structurii investigate = efect pelicular;
77

luminescena indus de cmpul electric explorator n stratul de substan electroluminescent din ecranul de expunere = efect electromorf; efectul electromorf pune n eviden puncte electrodermice ce au corespondeni cu punctele de acupunctur: apar numai puncte cu semnificaie patologic; procentul de suprapunere ntre punctele electrodermice i cele de acupunctur este de 70 80 % (apar puncte electrodermice n plus fa de cele de acupunctur, puncte ce se regsesc n medicina alopat).

3.2.3.2. Evaluri analitice 3.2.3.2.1. Bilanul (testing) articular i muscular Reprezint modalitatea de explorare i evaluare a sistemului mioarticular, ca parte component a aparatului NMAK. Datorit legturii indisolubile dintre aceste componente, n afara testrii directe a elementelor mioarticulare, realizeaz, indirect i o testare a sistemului nervos. Bilanul articular reprezint msurarea amplitudinilor de micarea ale articulaiilor, pe toate direciile fiziologice de micare, iar cel muscular reprezint evaluarea forei unui muchi sau a unor grupe musculare care realizeaz respectiva micare. Modalitile de msurare sunt multiple: a) clasice pentru testingul articular se uziteaz aparate ce msoar, n grade, unghiul de micare, numite goniometre: exist multiple i variate firme de goniometre, adaptate diferitelor segmente ale corpului (articulaii mari, articulaiile mici ale minii, articulaiile coloanei vertebrale), dar principiul de determinare este identic; goniometrul se aeaz n acelai plan cu planul micrii, cu baza paralel cu axa longitudinal a segmentului care realizeaz micarea i cu semicercul gradat ndreptat se direcia de micare; axul n jurul cruia se mic indicatorul se plaseaz exact n dreptul axei biomecanice a micrii, indicatorul suprapunndu-se axei lungi a segmentului care realizeaz micarea; odat cu segmentul care se mic se deplaseaz i indicatorul, notndu-se gradele de la care se ncepe micarea i gradele la care se termin micarea, calculndu-se apoi amplitudinea micrii (se va nota astfel, nu numai amplitudinea micrii, ci i poziia arcului de cerc pe care se execut aceasta); testarea se realizeaz att pentru micarea activ ct i cea pasiv, diferena fiind, n medie, de 15; acurateea msurtorilor este acceptat n funcie de obiectivele msurtorii: pentru un examen clinic general se admit variaii de 8-10; pentru alctuirea unui program de recuperare se admit variaii de 5-6; pentru studii de cercetare nu se admit variaii >3; amplitudinile maxime ale micrilor n diverse articulaii sunt rar utilizate n decursul activitilor obinuite, zilnice, cnd se folosesc unghiuri din apropierea poziiei de reapaus articular = sector util de mobilitate; pentru a diferenia importana diferitelor segmente ale arcului de mobilitate articular, Rocher a introdus noiunea de coeficient funcional de mobilitate = cifra gsit la goniometrie x coeficientul fiecrui sector de mobilitate.

78

Articulaia

Micarea flexie

Umr

abducie

Sectorul de micare 0-90 90-130 130-170 0-45 45-90 90-180

Coeficientul 0,4 0,2 0,1 0,3 0,2 0,1 0,1 0,4 0,6 0,9 0,4 0,4 0,2 0,4 0,2 0,1 0,7 0,4 0,2 0,9 0,5 0,1 0,2 0,6 0,4 0,1 0,6 0,4 0,1 0,3 0,1 0,2 0,9 0,7 0,4 2 0,5 2 0,2

Cot i antebra

Pumn

old

Genunchi

Glezn

rotaie intern, rotaie indiferent de sector extern, retropulsie 0-20 20-80 flexie 80-100 > 100 0-30 supinaie 30-90 0-30 pronaie 30-60 60-90 0-30 flexie 30-75 > 75 0-30 extensie 30-80 >80 abducie, adducie indiferent de sector 0-45 flexie 45-90 90-150 0-15 abducie 15-30 30-60 0-30 rotaie extern 30-80 adducie, extensie, indiferent de sector rotaie intern 0-45 flexie 45-90 90-160 0-20 flexie dorsal 20-40 0-20 flexie plantar 20-70

pentru testingul muscular se utilizeaz:

79

o cotaie special a unei tehnici manuale de determinare: acest sistem de cotaie a parcurs diferite etape, n funcie de autorul care a realizat sistemul (o privire sinoptic asupra acestor metode fiind artat n tabelul 11), n ultimul timp ncetenindu-se metoda n 6 trepte (0-5) a Fundaiei Naionale pentru Paralizie Infantil, realizat n 1940 i modificat n 1946 acest sistem prezint 2 poziii de baz, de la care se realizeaz aprecierea forei musculare: poziii fr gravitaie (FG): f (fora) 0 = zero (Z); f 1 = schiat (S); f 2 = mediocr (M); poziii antigravitaionale (AG): f 3 = acceptabil (A); f 4 = bun (B); f 5 = normal (N); pentru o mai fin departajare a forei musculare se poate aduga semnul + sau la cifra forei, dac se parcurge (+) sau nu (-) jumtate de schema de micare cerut de fora respectiv: rezistena uzitat la testarea forei 4 (R medie) i 5 (R maxim) se aplic pe zona cea mai distal a segmentului ce efectueaz micarea, este realizat de mna fiziokinetoterapeutului dup ce segmentul a parcurs ntreaga amplitudine de micare, fiind o tentativ, la care se opune pacientul, de a readuce segmetnul la poziia de plecare = test de rupere (break test); sisteme de msur prin aparatur = dinamometre pasive, care uziteaz sisteme de frnare mecanice, magnetice, hidraulice sau electrice pentru a disipa fora muscular de contracie (efectund astfel evaluarea ei) i / sau permit efectuarea unor modele de exercii izokinetice concentrice, izotonice sau izometrice adaptate forei musculare determinate anterior. Remarc: Clasic se consider c testingul articular trebuie s l precead pe cel muscular. Avnd n vedere ns faptul c obiectivul principal al recuperrii medicale este capa-citatea de performare a activitilor vieii zilnice, activiti care, n majoritatea lor, se desfoar n poziii antigravitaionale i verticale, dup prerea subsemnatului, este mai obiectiv a realiza goniometria concomitent cu determinarea forei 3, n situaiile cnd acest lucru este posibil.

b) moderne sunt utilizate sisteme speciale de determinare = dinamometre active (izokinetice) care msoar concomitent fora muscular sau torque-ul + viteza unghiular + poziia segmentelor corpului aflate n micarea (goniometria), realiznd astfel o testare complex i complet a micrii; dac celulele senzoriale ale dinamometrului, necesare pentru evaluarea forei musculare sau torqueului, se gsesc localizate: pe axa de rotaie atunci instrumentul msoar torque-ul; distal, pe axa de rezisten a segmentului ce se mobilizeaz, atunci instrumentul msoar fora; de asemenea, acest sistem de aparat, disipeaz fora produs de persoana testat n vederea msurrii ei i totodat produce for pentru un sistem de mecanoterapie, dirijat electronic, aplicat n scop terapeutic recuperator asupra unui pacient; Remarc: Astfel, aceste tipuri de aparate, mpreun cu cele prezentate la podometria special, reprezint modalitile cele mai complexe de explorare i evaluare a biomecanicii aparatului NMAK, celelalte metode clasice de determinare a bilanului articular i muscular fiind desuete; dar accesibilitatea la aceste tipuri de aparate este ngrdit de preul lor de cost i, astfel, ne vedem nevoii s apelm tot la metodele clasice, care ca i o prob de determinare orientativ sau pentru studii de screening i menin nc valabilitatea. Vom prezenta, n continuare, bilanul articular i muscular dup dr. Sbenghe T., completat i la care s-au adugat unele metodele moderne de determinare
80

I) Membrul superior A) Umrul a) Mobilizarea i fixarea omoplatului 1) Ridicarea Muchii: trapezul superior, levator scapulae (angularul). Poziia FG: decubit ventral, cu braele pe lng corp. Poziia AG: eznd, cu minile n sprijin pe scaun. De stabilizat: trunchiul. Din poziia FG: f1: palparea trapezului pe umr, la nivelul curbei gtului; palparea angularului, laterocervical, ndrtul sternocleido-mastoidianului; f2: se susine cu mna, de ctre testator, umrul, ridicndu-l uor de la planul patului, pacientul mpingnd umrul spre ureche; Din poziia AG: f3: ridicarea umrului spre ureche; f4 i f5: rezistena opus de tastator se aplic pe acromion; pentru f5 "testul de rupere" nu se realizeaz; Substituie prin: mpingerea minilor pe genunchi din poziia AG. 2) Coborrea Muchii: trapezul inferior, micul pectoral Poziia FG: decubit ventral, cu braul pe lng corp n uoar rotaie intern. Poziia AG: imposibil. De stabilizat: trunchiul. f2: palparea trapezului n spaiul interscapulovertebral, la nivelul ultimelor vertebre toracale; palparea micului pectoral dificil i neconcludent f2: micarea scapulei caudal f3, f4, f5: se apreciaz subiectiv, aplicnd o rezisten gradat pe unghiul inferior scapular, cu direcionare cranial; imposibilitatea poziiei AG face imprecis aceast evaluare. Substituie prin: flexorii degetelor, care trag n jos de bra. 3) Adducia Muchii: trapezul mijlociu, romboizii Poziia FG: eznd Poziia AG: decubit ventral De stabilizat: trunchiul f1: pentru trapez: braul n abducie de 90, susinut de testator; se palpeaz n spaiul interscapulovertebral, la nivelul spinei scapulare; pentru romboizi: braul n rotaie intern, cu mna la spate; se palpeaz de-a lungul marginii vertebrale a scapulei, n apropierea unghiului inferior al acesteia f2: tracionarea scapulei spre coloana vertebral Din poziia AG: f3: se ridic umrul de le planul patului, braul se roteaz spre spate i se adduce omoplatul; f4 i f5: pentru trapez: braul abdus 90 marginea patului, cu antebraul orientat spre cap (bra n rotaie extern); pacientul ridic umrul i braul de pe pat i face adducia omoplatului; rezistena se aplic cu olicele pe marginea vertebral a scapulei, palma fiind aplicat pe faa dorsal a acesteia; pentru romboizi: ca n cazul trapezului, dar antebraul este orientat spre spate (bra n rotaie intern). Substituie: nu exist
81

4) Abducia Muchii: serratus anterior (marele dinat). Poziia FG: eznd, cu braul antedus la 90 i cotul extins sau flectat. Poziia AG: decubit dorsal, cu braul ridicat la 90 i cotul extins sau flectat. De stabilizat: trunchiul. Din poziia FG: f1: palpare pe grilajul costal, lateral de unghiul inferior al scapulei; f2: pacientul mpinge braul nainte, abducnd omoplatul. Din poziia AG: f3: pacientul mpnge n sus braul, abducnd omoplatul f4 i f5: n timpul micrii de mai sus, testatorul aplic rezistena prin mpingerea braului n jos; dac umrul este instabil, nu se poate realiza. Substituie: dac braul este ntins pe mas (poziia FG), prin "pirea" cu degetele. b) Micarea n articulaia scapulohumeral 1) Flexia (antepulsia) = 180 (din scapulohumeral = 90 + scapulo-toracic =60+hiperlordozare lombar = 30). Muchii: deltoidul anterior, coracobrahialul. Poziia FG: decubit heterolateral. Poziia AG: eznd sau ortostatism. De stabilizat: scapula: f1: deltoidul anterior se palpeaz anterior de articulaia gleno-humeral; coracobrahialul se palpeaz medial pe biceps; f2: braul, sprilinit pe o planet sau susinut de testator, se flecteaz pn la 90 (cotul extins). Din poziia AG: f3: anteducia braului pn la 90 (cot extins); f4 i f5: rezistena se aplic n treimea distal a braului. Not: micarea peste 90 se realizeaz prin rotaia n sus a omoplatului. Substituie prin: contracia abductorilor omoplatului; extensia trunchiului. 2) Extensia (retropulsia) activ = 50-60 i pasiv = 90. Muchii: latissimus dorsi, teres major, deltoidul posterior. Poziia FG: decubit heterolateral, cu humerusul rotat intern, cotul extins, braul susinut de testator (sau pe plac). Poziia AG: eznd sau n decubit ventral cu braul rotat intern i cotul extins. De stabilizat: scapula. Din poziia FG: f1: marele dorsal i rotundul mare se palpeaz pe marginea posterioar a axilei (marele dorsal caudal fa de rotundul mare); deltoidul posterior se palpeaz ndrtul articulaiei gleno-humerale; f2: braul este mpins posterior pe placa talcat. Din poziia AG: f3: braul mpins posterior (din eznd) sau ridicat n sus (din decubit ventral); f4 i f5: rezistena se aplic pe treimea inferioar a braului, mpingndu-l nainte. Substituie prin: abductorii umrului nclinarea nainte a umrului Not: testarea separat a deltoidului posterior din decubit ventral, cu braul abdus la 90 i rotat inern i cotul flectat 90; se execut extensia braului.
82

3) Abducia = 180 (din scapulohumeral = 90 + scapulotoracic = 60 [sternocostoclavicular = 30 + acromioclavicular = 30] + hiper-lordozare lombar = 30). Muchii: deltoidul mijlociu, supraspinosul. Poziia FG: decubit dorsal, cu braul n poziie de rotaie interme-diar i cotul extins. Poziia AG: eznd, n rest idem ca la FG. De stabilizat: scapula. Din poziia: f1: deltoidul se palpeaz lateral de articulaia glenohumeral; supraspinosul nu se poate palpa; f2: abducia se execut alunecnd pe pat sau prin susinerea de ctre testator a membrului superior Din poziia AG: f3: abducie pn la 90 (peste 90 este implicat rotaia n sus a scapulei); f4 i f5: rezistena se aplic la nivelul treimii distale a braului. Substituie prin: lunga poriune a bicepsului, dac braul este rotat extern; flexia lateral a trunchiului. Abducia orizontal Muchiul: deltoidul posterior Poziia FG: eznd, cu braul flectat la 90, susinut de testator Poziia AG: decubit ventral, cu braul atrnnd la marginea patului, n rotaie intern. De stabilizat: scapula, iar n poziia eznd, i trunchiul, fixndu-l la sptarul scaunului. Din poziia FG: f1: deltoidul posterior palpat ndrtul articulaiei glenohumerale; f2: micare de abducie pe orizontal a braului flectat Din poziia AG: f3: se ridic la orizontal braul (micare de abducie); cotul se poate flecta; f4 i f5: rezistena se aplic pe faa posterioar a braului. Substituie prin: rotaia trunchiului n poziia eznd. 4) Adducia Muchii: pectoralul mare, teres major, latissimus dorsi. Poziia FG: decubit dorsal, cu braul abdus la 90 i n poziie intermediar de rotaie. Poziia AG: nu exist. De stabilizat: trunchiul. Din poziia FG: f1 pectoralul mare se palpeaz pe marginea anterioar a axilei; latissimus dorsi i teres major (vezi extensia braului); f2: se duce braul lng trunchi f3, f4 i f5: aplicnd rezistena pe faa medial a treimii inferioare a braului i aproximnd cele 3 grade de for, gravitaia fiind totui eliminat. Substituie prin: "pirea" cu degetele (flexia degetelor); gravitaie, care, n poziia eznd, nlocuiete micarea. Adducia orizontal Muchii: pectoralul mare, deltoidul anterior Poziia FG: eznd, cu braul abdus la 90 pe o mas sau susinut de testator Poziia AG: decubit dorsal cu braul abdus la 90 De stabilizat: scapula, iar n poziia eznd i trunchiul, lipindu-l de sptarul scaunului Din poziia FG:
83

 f1: palparea pectoralului mare i a deltoidului (vezi mai sus) f2: se adduce braul, alunecnd pe mas Din poziia AG: f3: braul se adduce, ajungnd n poziia vertical f4 i f5: rezistena se aplic pe faa anterioar a treimii distale a braului, micarea fiind ca la f3 Substituie prin: rotaia trunchiului n poziia eznd; "pirea" cu degetele (flexorii) pe suprafaa mesei. 5) Rotaia extern = 80-90 (din scapulohumeral = 60-65 + scapulo-toracic = 20-25) Muchii: supraspinosul, subspinosul, teres minor. Poziia FG: decubit ventral, cu membrul superior atrnnd complet la marginea patului; variant: eznd, cu cotul flecatat 90 la trunchi. Poziia AG: decubit ventral, cu braul abdus la 90 i sprijinit pe pat, cotul flectat 90; antebraul atrn la marginea patului; De stabilizat: humerusul deasupra cotului, pentru a permite doar rotaia. Din poziia FG: f1: supraspinosul greu de palpat; subspinosul se palpeaz sub spina scapul; teres minor se palpeaz ntre deltoidul posterior i marginea axilar a scapulei (caudal de marele rotund); f2: se roteaz extern braul (fr supinaie). Din poziia AG: f3: se ridic antebraul la orizontal; f4 i f5: rezistena se aplic distal pe antebra, pe faa dorsal; Substituie prin: adducia scapulei combinat cu rotaia n jos; triceps n poziia AG sau n varianta poziiei FG; suspinaie n poziia FG. 6) Rotaia intern = 90-95 Muchii: interscapularul, teres major, pectoralul mare, latissimus dorsi. Poziia FG: ca la rotaia extern. Poziia AG: ca la rotaia extern. Stabilizarea: ca la rotaia extern. Testarea: cu aceleai indicaii ca la rotaia extern, dar micarea va fi n sens invers; subscapularul, dificil de palpat; Substituie prin: abducia scapulei asociat cu rotarea ei n sus; triceps pronaia antebraului n poziia FG A) Cotul 1) Flexia activ = 145, pasiv = 160 i medie = 150. Muchii: bicepsul brahial, brahialul anterior, brahioradialul. Poziia FG: eznd, cu braul la 90 pe mas sau susinut de ctre testator. Poziia AG: eznd, cu braul la trunchi. De stabilizat: humerusul. Din poziia FG: f1: bicepsul se palpeaz pe faa anterioar a braului; brahialul se palpeaz medial de tendonul distal al bicepsului (antebra n pronaie);

84

 brahioradialul se palpeaz pe antebra n treimea proximal (antebra n poziie de pronosuspinaie) f2: flexia cotului, antebraul alunecnd pe mas, mna relaxat. Din poziia AG: f3: flexia cotului - antebraul n suspinaie se ridic la vertical; f4 i f5: rezistena se aplic pe faa volar a treimii inferioare antebraului. Substituie: n poziia FG flexorii pumnului, cnd pumnul a fixat. 2) Extensia = 180 Muchiul: tricepsul. Poziia FG: eznd, cu braul la 90, antebraul flectat n sprijin pe mas sau susinut Poziia AG: decubit ventral, cu antebraul flectat la marginea patului "n atrnat"; variant: eznd, cu braul ridicat la zenit i antebraul flectat complet. De stabilizat: humerusul. Din poziia FG: f1: tricepsul se palpeaz pe faa posterioar a braului; f2: extensia antebraului care alunec pe mas; Din poziia AG: f3: n ambele variante se extinde cotul, pn cnd antebraul intr n linie cu braul; f4 i f5: rezistena se aplic pe faa dorsal a antebraului; pentru "testul de rupere" nu se prnete de la extensia complet a cotului, ci de la o flexie de 10-15. Substituie prin: gravitaie, n poziia eznd sau n ortostatism; n poziia FG nu este permis rotaia extern a umrului, pentru a nu intra gravitaia n joc; cu antebraul pe mas, prin "pirea" cu degetele,flexorii acestora mic antebraul. 3) Pronaia = 80 Muchii: pronator teres (rotundul pronator), pronator quadratus (ptratul pronator). Poziia FG: eznd, cu braul flectat la 90, antebraul flectat la 90 i supinat, cu pumnul i degetele relaxate. Poziia AG: eznd, cu braul la trunchi, cotul flectat la 90, antebraul suspinat, pumnul i degetele relaxate. De stabilizat: humerusul. Din poziia FG: f1: rotundul pronator se palpeaz mediaql de inseria distal a tendonului bicepsului (faa volar a captului proximal al antebraului; ptratul pronator nu se poate palpa; f2: se proneaz antebraul, ntorcnd dosul palmei spre figur. Din poziia AG: f3: se proneaz ntorcnd palma n jos (Atenie: dincolo de poziia e pronosuspinaie, pronaia e ajutat de gravitaie!); f4 i f5: rezistena este aplicat pe extremitatea distal a ante braului i pe pumn, prin prindere circular. Substituie prin: flexorii pumnului i degetelor. 4) Supinaia = 80 Muchii: scurtul supinator, bicepsul brahial. Poziiile, ca la pronaie; micrile, n sens invers:
85

 f1: suspinatorul se palpeaz pe faa dorsal la extremitatea proximal a antebraului, distal de capul radisului; bicepsul - vezi mai sus. Testarea supinatorului, separat de aciunea supinatoare a bicepsului, se face cu cotul extins complet. Substituie prin: extensia pumnului i a degetelor. C) Pumnul (Atenie: muli muchi ai pumnului i a minii trec peste mai multe articulaii, ceea ce face dificil testarea, astfel nct pentru a aprecia fora muchiului care ne intereseaz trebuie s poziionm corect segmentele, pentru a minimaliza aciunea altor muchi.) 1) Extensia activ = 70 i pasiv = 80 Muchii: extensor carpi radialis longus (ECRL) (primul radial), extensor carpi radialis brevis (ECRB) (al doilea radial), extensor carpi ulnaris (ECU) (cubitalul posterior) a) ECRL Poziia FG: antebraul n poziie intermediar, cu pumnul flectat i degetele relaxate, policele la zenit f1: palparea tendonului pe faa dorsal a pumnului, la baza metacarpianului II; palparea corpului muscular pe treimea proximal a antebraului, alturi de brahioradial; f2: extensia pumnului, cu alunecarea marginii ulnare pe mas; Poziia AG: antebraul n pronaie de 45, cu pumnul flectat i deviat ulnar i degetele relaxate; f3: extensia pumnului spre marginea radial a lui; f4 i f5: rezistena se aplic pe faa dorsal a minii, pe latura radial, mpingnd n sens de flexie i deviere ulnar; De stabilizat: antebraul. Substituie prin: extensorul lung al policelui i extensorul degetelor. b) ECRB Poziia FG: ca la ECRL f1: tendonul este adiacent celui al ECRL, la baza metacarpianului III, corpul muscular este distal de la ECRL; f2: idem ca la ECRL; Poziia AG: antebraul complet pronat, cu pumnul flectat i nedeviat i degetele relaxate. f3: ca la ECRL, dar fr deviere radial; f4 i f5: rezisten pe faa dorsal, mpingnd spre flexie fr deviere. Stabilizare i substituie: ca la ECRL c) ECU Poziia FG: antebra pronat la 45, cu pumnul flectat i deviat radial, degetele relaxate. f1: palparea tendonului pe faa dorsal a pumnului, ntre epifiza ulnar i baza metacarpianului; f2: extensia pumnului cu direcie spre marginea ulnar; Poziia AG: umrul rotat intern, antebraul pronat complet, pumnul flectat i deviat radial i degetele relaxate. f3: extensie, cu orientare spre marginea ulnar; f4 i f5: rezistena se aplic pe faa dorsal i marginea cubital a minii, mpingnd n sens de flexie i deviaie radial. De stabilizat: antebraul. Substituie prin: extensorul degetelor. 2) Flexia activ = 80 i pasiv = 90 Muchii: flexor carpi radialis (FCR) (marele palmar), flexor carpi ulnaris (FCU) (cubitalul anterior), palmaris longus (PL) (micul palmar). a) FCR Poziia FG: antebraul n poziie indiferent, cu pumnul extins i degetele relaxate
86

 f1: palpare pe faa volar a pumnului, n continuarea celui de-al doilea metacarpian (lateroradial de tendonul palmarului mic); f2: flexia pumnului (alunecnd pe mas); Poziia AG: antebraul suspinat, pumnul extins, degetele relaxate. f3: flexia pumnului; f4 i f5: rezistena n palm, mpingnd spre extensie. De stabilizat: antebraul. Substituie prin: lungul abductor al policelui; flexorul lung al policelui; flexorul superficial al degetelor; flexorul profund al degetelor. b) FCU Poziia FG: antebraul supinat la 45, cu pumnul extins i degetele relaxate. f1: palpare pe faa volar a pumnului, proximal de pisiform; f2: flexia pumnului, cu nclinare ulnar; Poziia AG: bra addus i rotat extern, antebra complet supinat, pumn extins, degetele relaxate. f3: flexia pumnului n nclinare ulnar f4 i f5: rezistena n palm, mpingnd spre extensie, cu deviere radial. De stabilizat: antebraul. Susinute prin: flexorii superficiali i profunzi ai degetelor. c) PL Nu se tasteaz pentru for! Are un foarte mic corp muscular, cu un tendon lung; uneori nici nu este prezent. Palparea tendonului se face n mijlocul feei volare a pumnului, care apare sub forma unei coarde uor vizibile cnd mna se flecteaz (contra unei rezistene). 3) Deviaia radial (abducia) = 20 4) Deviaia ulnar (adducia) = 30 D) Mna 1) Flexia degetele II-V n MCF i IFP = 90-100; n IFD = 80-90; policele n MCF =70-75; n IF=80-90. 2) Extensia degetele II-V n MCF = 0-100; n IF = 20; policele n MCF = 0; n IF=10-20-25. 3) Abducia degetele II-V =15-20; policele = 60-70; 4) Adducia= 90 degetele II-V = 15-20; policele = 60-70; 5) Opozabilitatea (abducie + flexie + rotaie axial) degetelui mic; policelui.
87

a) Degetele 1) Flexia falangelor distale (n IFD) Muchiul: flexor digitorum profundus (flexorul comun profund). Poziia FG: antebraul n poziie intermediar, mna rezemat pe mas cu marginea ulnar, pumnul u degetele relaxate. f1: palparea muchiului n treimea proximal a antebraului, pe faa volar, deasupra cubitusului; tendonul se palpeaz pe falanga a II-a, pe faa volar; f2: flexia falangelor distale. Poziia AG: antebraul supinat complet i sprijinit de mas, cu pumnul i degetele relaxate f3: flexia falangelor distale; f4 i f5: rezistena se aplic pe pulpa degetelor. De stabilizat: obligatoriu, falanga a doua de la fiecare deget trebuie fixat pentru a mpiedica micarea concomitent de flexie din interfalangiana proximal. Substituie prin: extensia pumnului, care determin o aciune tenodezic. 2) Flexia falangelor mijlocii (in IFP) Muchii: flexor digitorum superfcialis (FDS) flexorul comun super ficial), flexor digitorum profundus. De fapt, testm doar FDS. Poziia FG: antebraul n poziie intermediar, cu pumnul i articulaiile. MCF relaxate n poziie neutr; toate articuliile netestate trebuie s fie n extensie f1: palparea FDS pe faa volar a antebraului, deasupra cubitalului; tendonul se palpeaz la pumn, ntre palmarul lung i flexor carpi ulnaris; f2: flexia articulaiilor interfalangiene proximale. Poziia AG: antebraul supinat i aezat pe mas, cu pumnul i articulaiile MCF relaxate; datorit flexorului profund, care este un muchi cu patru tendoane, toate degetele care nu se testeaz trebuie meninute extinse. f3: flexia celor dou falange distale; f4 i f5: rezistena se aplic pe falanga mijlocie. De stabilizat: prima falang a degetului testat, restul articulaiilor degetelor netestate fixndu-se n extensie; pumnul, n poziie neutr. Substituie prin: flexorul profund al degetelor; extensia pumnului, care provoac o aciune tenodezic. 3) Flexia falangelor proimale (in MCF) Muchii: flexor digitorum profundus, flexor digitorum superficialis,interosoii dorsali, interosoii palmari, flexor digiti minimi (scurtul flexor al degetelui mic). Testarea pentru primii doi muchi s-a discutat mai sus; testarea urmtorilor doi se va discuta n cadrul aciunii lor de adducie sau abducie a degetelor. n continuare se va expune doar testarea flexorului degetului mic, care are ca aciune numai flectarea din MCF a ultimului deget. Poziia FG: antebraul n poziie intermediar. f1: palpare pe eminena hipotenar; f2: flectarea degetului V, cu meninerea articulaiilor interfalangiene extinse; Poziia AG: antebraul n supinaie, sprijinit pe mas. f3: flexia din MCF, restul articulaiilor degetului V extinse; f4 i f5: rezisten cu un deget pe falanga proximal, pe faa volar. Substituie prin: flexorii profund i superficial ai degetelor; al treilea interosos palmar.
88

4) Adducia degetelor Muchii: interosoii palmari. Poziia FG: antebraul supinat, aezat pe mas. f1: nu se pot palpa; f2: micarea de adducie (degetele II, IV i V ndeprtate se apropie de degetul III); Poziia AG: pentru interosoii II i III, antebraul n sprijin pe mas cu marginea ulnar, degetele extinse i abduse (rsfirate); pentru interososul I, braul rotat intern, antebraul pronat complet, mna sprijinndu-se cu marginea radial, degetele extinse i abduse. f3: se execut apropierea degetelor cu degetul mijlociu; f4 i f5: rezistena se aplic succesiv, pentru fiecare deget de testat, pe capul falangelei proximale, mpingnd n sens de abducere. Atenie: rezistena nu aplic pe falanga distal! De stabilizat: mna, printr-o uoar susinere. Substituie prin: flexorii extrinseci ai degetelor; gravitaie, n special pentru primul interosos palmar. 5) Abducia degetelor Muchii: interosoii dorsali i abductorul degetului mic. Poziia FG: antebraul pronat i n sprijin pe mas, mna liber, iar articulaiile MCF adduse i uor flectate. f1: palparea primului interosos dorsal se face ntre degetele I i II, pe latura radial a celui de-al doilea metacarpian; palparea celorlali trei interosoi, ntre metacarpienele respective; palparea abductorului degetului mic, pe marginea cubital a acestuia; f2: se abduc degetele (se rsfir). Poziia AG: pentru interosoii I i II antebraul st pe marginea cubital, cu mna liber; articulaiile MCF adduse i uor flectate; pentru interosoii III i IV i abductorul degetului mic, braul este rotat intern, cu antebraul complet pronat, ca mna s se sprijine pe marginea radial; MCF, adduse i uor flectate; f3: se abduc rnd pe rnd degetele (considernd c axul anatomic trece prin degetul din mijloc, acesta se abduce deci i spre index, i spre inelar); f4 i f5: rezistena se aplic pe capul distal al falangei proximale, cu mpingere spre adducie. De stabilizat: mna, printr-o uoar susinere Substituie prin: extensorul degetelor; gravitaie, pentru interosoii III i IV i abductorul degetului mic. 6) Extensia degetelor n MCF Muchii: extensorul comun al degetelor (ECD), extensorul propriu al indexului (EPI), extensorul propriu al degetului mic (EPDM). Poziia FG: antebraul n poziie indiferent, cu degetele flectate. f1: palparea corpului muscular ECD pe faa dorsoulnar a antebraului proximal; tendonul se palpeaz pe faa dorsal a minii; palparea EPI pe faa dorsal a mijlocului antebraului, distal, ntre radius i cubitus; palparea tendonului EPDM se face lateroulnar fa de tendonul ECD; f2: extensie n MCF, meninnd IFP i IFD flectate. Poziia AG: antebra pronat i sprijinit de mas, cu degetele flectate. f3: extensie din MCF, restul articulaiilor degetelor rmnnd flectate;

89

 f4 i f5: rezisten cu un deget pe capul distal al falangelei proximale (pentru fiecare deget n parte). De stabilizat: pumnul i metacarpinele Substituie prin: aparent extensie, ca efect rebound prin relaxare dup o flexie a degetelor; flexia pumnului, care poate da extensia degetelor printr-o aciune tenodezic. 7) Extensia interfalangian a degetelor Muchii: lumbricalii, interosoii, extensorul degetelor, extensorul propriu al indexului, extensorul propriu al degetului mic. Lumbricalii snt principalii extensori; interosoii extind falangele numai cnd MCF snt flectate; extensorii acioneaz indiferent de poziia MCF. Poziia FG: antebra n poziie indiferent, sprijinit, cu pumnul n poziie neutr, MCF extensie, IFP i IFD flectate. f1: lumbricalii nu se pot palpa; f2: concomitent, MCF se flecteaz, iar IFP i IFD se extind. Poziia AG: ca la FG, dar antebraul este supinat. f3: ca la f2; f4 i f5: rezisten cu pulpa degetului pe degetul testat, care este mpins n flexie. De stabilizat: metacarpienele. Substituie: nu exist substituie a lumbricalilor pentru extensia IFD, cnd MCF snt extinse; dac MCF snt flectate, ceilali extensori realizeaz extensia; b) Policele 1) Flexia n MCF Muchii: flexor pollicis brevis (FPB), flexor pollicis longus (FPL). FPB Poziia FG: antebraul supinat la 90, policele putndu-se flecta sprijinndu-se pe palm. f1: palpare pe eminena tenar lng MCF, medial de abductor pollicis brevis; f2: flectare din MCF, cu IF extins (pentru a minimaliza aciunea FPL). Poziia AG: cot flectat, antebra supinat n aa fel, nct faa volar a policelui s "priveasc" spre tavan, MCF i IF extinse. f3: flexie din MCF, meninnd IF extins; f4 i f5: rezisten pe falanga proximal, mpingnd spre extensie. De stabilizat: primul metacarpian. Substituie prin: flexor pollicis longus. 2) Flexia n IF Muchiul: flexor pollicis longus. Poziia FG: ca mai sus. f1: palparea tendonului pe suprafaa volar a falangei proximale; f2: flectarea primei falange; Poziia AG: ca mai sus. f3: flectare din IF; f4 i f5: rezisten pe falanga distal; De stabilizat: falanga proximal, meninnd MCF extinse. Substituie prin: relaxarea extensorului lung al policelui, care determin efect rebound n flexie 3) Extensia n MCF n extensie, policele rmne n acelai plan cu celelalte degete. Muchii: extensor pollicis brevis (EPB) i extensor pollicis longus (EPL). EPB Poziia FG: antebra pronat, MCF i IF flectate.

90

 f1: palparea tendonului EPB pe marginea radial a tabachere anatomice, medial de tendonul abductorului lung al policelui; f2: extensia MCF, meninnd IF flectat pentru diminuarea efectului EPL. Poziia AG: antebraul n poziie indiferent sprijinit pe mas, MCF i IF flectate. f3: extensia falangei proximale, cu meninerea flexiei n IF; f4 i f5: rezisten aplicat cu degetul pe falanga proximal. De stabilizat: primul metacarpian n abducie. Substituie prin: extensorul lung al policelui. 4) Extensia n IF Muchiul: extensor pollicis longus. Poziii: aceleai ca mai sus. f1: palparea tendonului pe marginea ulnar a tabacherei anatomice, ca i pe faa dorsal a falangei proximale; f2: extensia falangei distale; Rezistena se aplic pe spatele falangei distale. De stabilizat: falanga proximal. Substituie prin: efect rebound dup relaxarea flexorului lung al policelui. 5) Abducia n abducie policele se plaseaz pe un plan anterior fa de celelalte degete (vezi i extensia policelui) Muchii: abductor pollicis longus (APL) i abductor pollicis brevis (APB). APL Poziia FG: antebra pronat la 45, pumn n poziie neutr, police addus. f1: palparea tendonului la nivelul articulaiilor pumnului, imediat distal de stiloida radial i lateral de extensorul scurt al policelui; f2: abducerea polocelui alinecnd pe mas (micarea se face pe o poziie intermediar ntre extensie i abducerea propriu-zis, mai ales din articulaia carpometacarpian). Poziia AG: antebra supinat la 45, cu policele addus. f3: abducerea spre direcia radial pe un plan diagonal ntre planul de extensie i cel de abducie propriu-zis; f4 i f5: rezisten pe primul metacarpian. De stabilizat: articulaiile pumnului n poziie neutr. Substituie prin: abductor pollicis brevis; extensor pollicis brevis. APB Poziia FG: antebra n pronosupinaie (intermediar), cu policele addus. f1: n centrul eminenei tenare; f2: abducia policelui. Poziia AG: antebra n supinaie, cu policele addus. f3:abducerea policelui prin ridicarea lui spre zenit; f4 i f5: rezisten pe primul metacarpian. De stabilizat: pumnul n poziie neutr. Substituie prin: abductor pollicis longus. 6) Adducia Muchiul: adductor pollicis Poziia FG: antebra n poziie intermediar, cu pumnul i degetele n poziie neutr, policele abdus, MCF i IF extinse; f1: palpare pe feele volare ale spaiilor interdigitale I-II;
91

 f2: se adduce policele spre palm, fr s se mobilizeze articulaiile carpometacarpiane. Poziia AG: antebra pronat; n rest, ca la FG. f3: adducia policelui cu articulaiile nemicate; f4 i f5: rezisten pe primul metacarpian. De stabiliazat: metacarpienele, pstrnd MCF II, III, IV, V n poziie neutr. Substituie prin: extensor pollicis longus; flexor pollicis longus; flexor pollicis brevis. 7) Opozabilitatea policelui i degetului mic Muchii: opponens pollicis (opozantul policelui) i opponens digiti minimi (opozantul degetului mic). Poziia FG: cot rezemat pe mas, cu antebraul perpendicular pe aceasta, pumnul n poziie neutr i policele addus i extins. f1: palparea opozantului policelui pe marginea lateral a primului metacarpian; palparea opozantului degetului mic pe faa volar a metacarpianului V; f2: se aduc la ntlnire pulpele policelui i degetului mic. Poziia AG: antebra supinat i sprijinit, pumn n poziie neutr, police neutr, police addus i extins. f3: se face opozabilitatea ca la f2; f4 i f5: rezisten cu ambele mini pe metacarpienele I i V, ncercnd o "derotare" a policelui i degetului V. De stabilizat: articulaia pumnului n poziie neutr. Substituie prin: abductorul scurt al policelui; flexorii scurt i lung ai policelui. Remarc: Avnd n vedere complexitatea biomecanic a minii, legat de funciile sale multiple, testarea sa analitic este dificil, cere rbdare i necesit goniometre i dinamometre de tip special; de aceea mi se pare mai rezonabil ca aceast testare s se realizeze n legtur cu funciile sale de baz.

92

II) Membrul inferior A) oldul 1) Flexia: cu membrul inferior extins = 90; cu gamba flectat pe coaps = 120; cu gamba flectat pasiv = 145. Muchiul: iliopsoas (iliacus i psoas major). De stabilizat: pelvisul. Poziia FG: decubit heterolateral, cu coapsa de testat pe o plac sau susinut, cu genunchiul extins. f1: palpare practic imposibil, fiind un muchi profund;
93

 f2: flexia coapsei, genunchiul fiind meninut ntins. Poziia AG: a) decubit dorsal, cu oldul i genunchiul extinse; b) din eznd, cu gamba atrnat. f3, din poziia AG (a): se ridic membrul inferior, cu genunchiul extins; f4 i f5, din poziiile (a) sau (b): rezisten pe faa anterioar a coapsei n treimea inferioar. Substituie: n poziia FG, abdominali; basculnd posterior pelvisul, mimeaz flexia oldului. Not: sartorius, ca muchi accesor flexor, supleeaz deficitul ilio-psoasului; din poziia AG (b), coapsa se flecteaz, cu rotare extern i abducie; tensorul fasciei lata, i el accesor pentru flexia coapsei, va rota intern i va abduce coapsa. 2) Extensia: cu membrul inferior extins = 20; cu genunchiul flectat = 10; pasiv = 30. Muchiul: gluteus maximus. De stabilizat: pelvisul i coloana lombar. Poziia FG: decubit heterolateral, cu susinerea coapsei de testat i geneunchiul flectat la 90. f1: palpare simpl n centrul fesei; f2: hiperextensia coapsei. Poziia AG: decubit ventral, cu genunchiul flectat la 90 (pentru scoaterea ischiogambierilor din aciunea de hiperextensori ai coapsei). f3: hiperextensia coapsei; f4 i f5: rezisten pe faa posterioar a coapsei n treimea inferioar. Substituie prin: extensia coloanei lombare. 3) Abducia: din decubit dorsal activ = 45 i pasiv = 60; din decubit lateral = 45; din ortostatism = 30. Muchii: gluteus medius, gluteus minimus i tensor fasciae latae. De stabilizat: pelvisul. Poziia FG: decubit dorsal, cu genunchiul extins. f1: palpare (pentru fesierii mijlociu i mic) lateral de articulaia CF, sub creasta iliac; palparea tensorului, caudal de spina iliac supero-anterioar. f2: abducia coapsei (cu genunchiul extins) prin alunecare pe planul patului (sau prin susinere de ctre testator). Poziia AG: decubit heterolateral: oldul i genunchiul de sprijin, flectate; oldul i genunchiul membrului de testat, extinse. f3: se ridic membrul inferior complet ntins; f4 i f5: rezisten pe faa lateral a treimii inferioare a coapsei. Substituie prin: flexia lateral a trunchiului; rotaia extern cu flexie a oldului. 4) Adducia = 10-15 de la linia median. Muchii: adductor magnus, adductor longus i adductor brevis De stabiliazat: pelvisul. Poziia FG: decubit dorsal, cu ambele membre inferioare n abducie, cu oldurile i genunchii extini. f1: palpare pe faa medial a coapsei;
94

 f2: se adduce membrul inferior prin alunecare pe pat (sau prin susinere de ctre testator). Poziia AG: decubit homolateral: membrul de deasupra este susinut n abducie de ctre testator; oldurile i genunchii, n extensie. f3: se adduce membrul inferior, depind linia de simetrie; f4 i f5: rezistena se aplic pe faa medial a coapsei. Substituie: n decubit dorsal, prin rotaia intern a oldului; n decubit lateral, prin rotaie intern i flexie. 5) Rotaia extern: din decubit dorsal activ = 45-50; din decubit ventral (gamba spre exterior) = 60; Muchii: obturator internus i obturatur externus, gemellus superior i inferior, piriformis (piramidalul), quadratus femoris, gluteus maximus. De stabilizat: femurul, deasupra genunchiului. Poziiile: ca la rotaia intern, micrile n sen opus. Palparea primilor ase rotatori se face n grup, posterior de marele trohanter Substituie prin: abducie cu flexia oldului. 6) Rotaia intern = 90-95: din decubit dorsal activ = 30-45; din decubit ventral (gamba spre interior) = 30. Muchii: gluteus minimus, gluteus medius i tensor fasciae latae. De stabilizat: femurul, deasupra genunchiului. Poziia FG: decubit dorsal, cu oldul flectat la 90, genunchiul la 90 i membrul netestat extins. f1: palparea (vezi abducia); f2: se roteaz intern coapsa, micnd ca pe un levier, n afar, gamba i piciorul. Poziia AG: eznd, cu gamba atrnat pe marginea patului; f3: se mic spre lateral gamba; f4 i f5: rezisten pe faa lateral n treimea distal a gambei Substituie prin: adducie cu flexia oldului. B) Genunchiul 1) Flexia: normal = 120; n figura patinatorului = 140; n lsat pe vine = 160. Muchii: ischiogambierii (hamstrings): semimembranosus, biceps femoris. De stabilizat: coapsa. Poziia FG: decubit heterolateral, cu membrul de testat susinut de ctre testator sau pe o plac f1: palparea tendonului bicepsului femural pe margine lateral a spaiului popliteu; palparea semitendinosului pe partea medial a spaiului popliteu; f2: flectarea gambei. Poziia AG: decubit ventral, cu oldurile i genunchii extini. f3: se ridic gamba; f4 i f5: rezisten pe faa posterioar, n treimea distal a gambei. Not: pentru ntrirea forei bicepsului femural, se roteaz lateral piciorul; pentru ntrirea forei celorlali doi muchi, se roteaz medial glezna; Substituie: n decubit ventral, prin gravitaie, care ajut micarea cu peste 90 flexie; n eznd, prin gravitaie, care flecteaz genunchiul. 2) Extensia = 120
95

Muchii: quadriceps: rectus femoris (dreptul anterior), vastus medialis (intern), vastus intermedius (crural), vastus lateralis (extern). De stabilizat: coapsa. Poziia FG: decubit heterolateral, cu membrul de testat susinut i gamba flectat la 90. f1: palparea muchilor pe faa anterioar (cu excepia lui vastus intermedius, care este sub rectus femoris); dreptul anterior este central, fiind flancat de vastul intern i cel extern; f2: se extinde complet gamba. Poziia AG: eznd, cu gamba atrnat la marginea patului; sub coaps, o pern mic. f3: gamba se extinde pn la orizontal; f4 i f5: rezisten pe faa anterioar n treimea inferioar a gambei. Atenie: testul "de rupere" este imposibil la un cvadriceps cu for normal! Substituie: nu exist. 3) Rotaia extern: activ = 40; pasiv = 40-50. 4) Rotaia intern: activ = 30; pasiv = 35-40. B) Piciorul 1) Flexia piciorului (flexia dorsal) dela poziia piciorului de 90 fa de gamb: activ = 20; pasiv = 30. Muchii: tibialis anterior (gabierul), extensor digitorum longus, extensor hallucis longus. De stabilizat: gamba. Poziia FG: decubit heterolateral, cu susinerea gambei, care este flectat, i piciorul n poziie neutr. f1: paplarea tibianului anterior imediat lateral de creasta tibial i a tendonului su pe faa anterioar, medial de tendonul extensorului halucelui; tendonul extensorului degetelor este spre marginea lateral a gleznei; f2: se execut dorsiflexia (flexia) piciorului. Poziia AG: eznd, cu gamba atrnnd, piciorul este n poziie neutr. f3: piciorul este dorsiflectat, fr s devieze n inversie sau eversie; f4 i f5: rezistene pe feele anterior i distal ale piciorului. Substituie: nu exist. 2) Extensia piciorului (flexia plantar) de la poziia piciorului de 90 fa de gamb: activ = 30; pasiv = 50. Muchii: triceps surae: gastrocnemius (gemenii) i soleus (solearul). De stabilizat: gamba. Poziia FG: n decubit heterolateral, cu gamba i piciorul de testat susinute: glezna, n poziie neutr. f1: palparea solearului n poriunea distal posterioar a gambei (genunchi flectat pentru a scoate din aciune gemenii); gemenii se palpeaz la inseria pe femur a celor dou capete; f2: flexie plantar. Poziia AG: decubit ventral, genunchi flectat la 90, talpa "privete" tavanul.
96

 f3: flexia plantat, degetele ridicndu-se spre zenit; f4: rezisten pe plant; f5: n ortostatism, se ridic pe vrful piciorului. Substituie prin: flexorii extrinseci ai degetelor (foarte slab). gravitaie (n decubit). 3) Inversia (adducie + supinaie + uoar extensie) = 90 Muchiul: tibialis posterior (gambierul posterior). De stabilizat: gamba distal. Poziia FG: decubit dorsal, cu oldul i genunchiul flectate la 90 i piciorul n poziie neutr. f1: palpare pe / i deasupra maleolei interne; f2: se face inversia, planta "privind" medial. Poziia AG: eznd, gamba "n atrnat", picior n poziie neutr. f3: se face inversia; f4 i f5: rezistena se aplic pe marginea medial a antepiciorului, prinznd primul metatarsian. Substituie prin: flexorii extrinseci ai degetelor; rotaia extern a oldului din decubit, cnd oldul i genunchiul snt extinse 4) Eversia (abducie + pronaie + uoar flexie) = 90 Muchii: peroneus longus i brevis. Poziiile: ca la inversie; micrile n sens invers. Palparea muchilor peronieri se face ndrtul maleolei externe. Substituie prin: rotaie intern a oldului n decubit, cu oldul i genunchiul extinse; lungul extensor al degetelor. 5) Flexia degetelor n MTF = 30-40 Muchii: lubbricalii, scurtul flexor al halucelui. De stabilizat: piciorul anterior. Se testeaz fiecare deget. n IF = 70-60 Muchii: lungul flexor al degetelor, scurtul flexor planatar, lungul flexor al halucelui. De stabilizat: piciorul anterior i prima falang. Se testeaz fiecare deget. 6) Extensia degetelor n MTF = 70-90 n IF = 0 Muchii: extensorul comun al degetelor, pediosul, extensorul propriu al halucelui. De stabilizat: antepiciorul. Se testeaz fiecare deget. 7) Abducia i adducia piciorului = 35-40 8) Supinaia piciorului = 45 9) Pronaia piciorului = 25-30 III) Coloana vertebral A) Coloana cervical (gtul) 1) Flexia = 30-45 (din articulaia atlanto-occipital = 20) Muchiul: sternocleidomastoideus (bilateral). De stabilizat: trunchiul. Poziiile FG i AG, aceleai: n decubit dorsal, capul sprijinit de pat.
97

 f1: palpare pe prile laterale ale gtului; f2: ridicarea parial a capului; f3: ridicarea complet, cu brbia n piept; f4 i f5: rezisten pe frunte. Not: testare unilateral, prin rotaia heterolateral, cu flexie, a capului. 2) Extensia = 30-45 (din articulaia atlanto-occipital = 30) Muchii: trapezul superior, marele complex, splenius al capului i gtului. De stabilizat: toracele. Poziiile FG i AG: decubit ventral, cu capul i gtul n afara patului, braele pe lng corp. f1: palparea se face n bloc, paravertebral cervical; f2: extensia se face incomplet; f3: extensia se realizeaz complet; f4 i f5: rezisten pe occiput. Substituie prin: extensia toracelui. 3) Lateralitatea = 40-45 (din articulaia atlanto-occipital = 15-20) 4) Rotaia = 45-70 (din articulaia atlanto-occipital = 30) B) Coloana dorso-lombar (trunchiul) 1) Flexia = 80-90 (din coloana dorsal = 50+ coloana lombar = 40) Muchii: rectus abdominis. De stabilizat: membrele inferioare i bazinul Poziie: decubit dorsal, cu braele pe lng corp, membrele inferioare ntinse. Atenie: micarea propriu-zis de flexie a trunchiului se realizeaz pn la ridicarea scapulelor de pe planul patului, vrfurile fiind nc n contact cu acesta; de aici nainte, pn la poziia eznd ("n echer"), micarea este realizat de flexorii coapsei, muchii abdominali acionnd ca fixatori. f1: palparea drepilor abdominali pe linia paraombilical; f2: micarea pn la decolarea spinelor omoplatului; f3: micare realizat pn la unghiul inferior al scapulei, coloana lombar rmnnd n contact cu patul; f4: se ridic complet trunchiul, cu braele ntinse nainte i genunchii flectai; n acest fel testm f4 a abdominalilor, dar micarea depete propiu-zisa "flexie a tunchiului"; f5: ca la f4, dar cu minile pe ceaf. Substituie prin: flexorii coapsei. 2) Extensia = 20-30 Muchii: ilicostalul, erector spinae, longissimus thoracis (lungul dorsal), multifidus, interspinalii etc. De stabilizat: bazinul i membrele inferioare. Poziia: decubit ventral, cu braele pe lng corp. f1: paplarea masei comune musculare paravertebrale; f2: extensie de coloan dorsal i lombar limitat; f3: extensie complet, decolnd pn la ombilic faa anterioar a trunchiului de suprafaa patului; coloana cervical n rectitudine; f4 i f5: rezisten aplicat pe toracele superior (pentru testarea extensiei coloanei toracale) i pe toracele inferior (pentru testarea extensei coloanei lombare); 3. Rotaia = 30-45 Muchii: obliquus externus abdominis (marele oblic) i obliquus internus abdominis (micul oblic) De stabilizat: bazinul i membrele inferioare. Poziia FG: n ezut, cu braele atrnnd pe lng corp. Poziia AG: n decubit dorsal, cu membrele inferioare n extensie. f1: palpare pe marginile laterale ale abdominalului;
98

 f2: se roteaz trunchiul, n timp ce testatorul fixeaz bazinul; f3: se roteaz trunchiul, pn cnd omoplatul se desprinde de pat; antebraele snt ncruciate pe piept, minile stau pe umeri; f4: se roteaz trunchiul, cu flexia lui; membrele superioare, ntinse nainte; -f5: ca la f4, dar minile snt la ceaf. 4) Lateralitatea =2 0-35 C) Rahisul n ansamblu 1) Flexia =110-135 2) Extensia = 50-75 3) Rotaia = 75-105 4) Lateralitatea = 60-80 IV) Regiuni speciale A) Calitile biomecanice ale craniului Forma sferoidal a craniului asigur, sub o form minim, o cavitate cu un volum maxim, care adpostete encefalul. Luat n totalitate, craniul prezint o rezisten i o elasticitate remarcabile. n mod normal, el suport presiunile transmise de muchii masticatori, presiuni ce pot atinge 400-600 kg. Un craniu lsat s cad pe podea sare ca o minge. Comprimat n sens transversal sau sagital, el i poate reduce diametrele cu civa centimetri fr s se fractureze. n cazul traumatismelor craniene, gravitatea leziunilor este legat n primul rnd de viteza cu care agentul vulnerant lovete craniul sau viteza cu care craniul lovete un plan rezistent. La o vitez mic, deci la o energie cinetic mic, craniul poate absorbi, datorit calitilor sale mecanice, ntreaga for i poate s nu se fractureze, la o vitez mai mare, se pot produce fisuri (plesnituri), la una i mai mare apar fracturile cominutive (cu mai multe fragmente), iar la una considerabil mai mare apar fracturile penetrante (n care oasele se nfund n encefal). B) Biomecanica articulaiei temporo-mandibulare Articulaia temporo-mandibular prezint trei grade de libertate, mandibula putnd executa trei feluri de micri: de coborre i de ridicare, de proiecie nainte i napoi i de lateralitate. n timpul acestor micri mandibula se comport ca o prghie de gradul III. Punctul de sprijin este reprezentat de articulaiile temporo-mandibulare (S) rezistena de greutatea mandibulei i duritatea bolului alimentar (R), iar fora de inseriile masticatorilor pe unghiul mandibulei (F). Braul forei SF fiind mai scurt dect braul rezistenei SR, prghia mandibular pierde din fora ei, dar ctig n schimb din vitez, ceea ce ajut la scurtarea timpului de masticaie. Micrile de coborre i de ridicare se execut n jurul unei axe transversale, care trece prin partea mijlocie a ramurilor verticale ale maxilarului inferior. Micarea de coborre a mandibulei este produs, n primul rnd, de aciunea gravitaiei, i este ajutat de urmtorii muchi ai gtului: pntecele anterior al digastricului, milo-hioidianul, geniohioidianul i pielosul gtului. Aceti muchi i iau punct fix de inserie pe capetele lor distale i se contract izotonic, acionnd prin capetele lor proximale asupra mandibulei. Denumirea Digastric (pntece anterior) Milo-hioidian Genio-hioidian Inseria Proximal Apofiza mastoid Linia milo-hioidian a mandibulei Marginea inferioar a mandibulei
99

Distal Marginea inferioar a mandibulei Os hioid Os hioid

Pielos gt

Marginea inferioar a mandibulei

Supraclavicular

Micarea de ridicare a mandibulei este produs de muchii temporal, maseter i pterigoidian. Aceti muchi i iau puncte fixe de inserie pe capetele lor proximale, se contract izotonic i acioneaz prin capetele lor distale asupra mandibulei. Denumire Temporal Maseter Pterigoidieni Inseria Proximal Linia temporal inferioar Arcada zigomatic Apofiza pterigoid Distal Apofiza coronoid a mandibulei Faa extern a mandibulei Marginea inferioar a mandibulei

Micrile de proiecie nainte i napoi se execut n plan antero-posterior. n timpul proieciei nainte, condilii mandibulari prsesc conco-mitent cavitile glenoide temporale. Micarea de proiecie nainte este produs prin contracia simultan a celor doi muchi pterigoidieni externi. Micarea de proiecie napoi este produs de digastric i temporal. Micrile de lateralitate, numite i micri de diducie, sunt micri prin care mentonul se ndreapt alternativ la dreapta i la stnga. n aceste micri condilii mandibulari prsesc consecutiv cavitile glenoide: cnd unul din ei prsete cavitatea glenoid, cellalt rmne pivot i invers. Muchii care realizeaz aceste micri, prin contracia lor alternativ de o parte i de alta, sunt muchii pterogoidieni, externi i interni. Cnd pterigoidienii de o parte se contract izotonic, cei de partea opus se contract izometric i invers. C) Biomecanica articulaiei atlano-axoidiene Micrile care se realizez ntre atlas i axis prezint unele particu-lariti, deoarece ntre aceste dou vertebre nu exist o articulaie ntre corpii vertebrali. Atlasul nu are corp vertebral i nici apofize articulare inferioare, acestea fiind reduse la nite simple suprafee articulare, aflate pe feele inferioare ale maselor lui laterale. mpreun cu aceste, apofizele articulare superioare ale axisului realizeaz articulaiile atlanto-axoidiene laterale, articulaii plane ca i cele dintre apofizele articulare ale celorlalte vertebre. Exist, ns, n plus o articulaie atlanto-axoidian median, realizat din partea axisului de apofiza lui odontoid, iar de partea atlasului de un inel osteo-fibros, n care ptrunde apofiza odontoid. Inelul osteo-fibros al atlasului este format nainte de arcul anterior, care prezint pe faa lui posterioar o mic suprafa articular, i napoi de un ligament transvers ce se ntinde ntre cele dou mase laterale ale atlasului. Astfel realizat, articulaia atlanto-axoidian median este o articulaie trohoid. La nivelul articulaiei atlanto-axoidiane se realizeaz numai micarea de rotaie a capului. Axa n care se realizez micarea este vertical i ea se suprapune axei lungi a apofizei odontoide. n timpul micrilor de rotaie a capului apofiza odontoid rmne, pe loc ca un pivot, n timp ce inelul osteo-fibros al atlantului se rotete n jurul ei. Pentru ca rotarea atlasului s fie posibil, acesta alunec pe feele articulare axoidiene laterale. Cnd capul se rotete spre dreapta, faa articular atlantoid dreapt alunec napoi pe faa articular axoidian dreapt, a crei jumtate posterioar o acoper, dar n acelai timp faa articular atlantoidian stng alunec nainte pe faa articular axoidian stng, acoperindu-i jumtatea anterioar. Micarea de rotaie permis de complexul articular atlanto-axoidian este de numai 30de o parte i 30 de cealalt parte. Rotaiile de amplitudini mai mari se realizeaz prin participarea articulaiilor vertebrelor subiacente.
100

D) Biomecanica articulaiei occipito-atlantoidiene Articulaia occipito-atlantoidian permite micri de flexie, extensie i de nclinare (aplecare) lateral a capului, dar nu permite micri de rotaie. Micrile de flexie i extensie se realizeaz n jurul unei axe transversale ce trece prin partea superioar a cavitilor glenoide ale atlasului, capul acionnd pe coloan ca o prghie de gradul I, n care sprijinul (S) este plasat ntre fora muscular (F), reprezentat de muchii cefei, i rezistenaa (R), reprezentat de greutatea capului care tinde s cad nainte. Amplitudinea de flexie a capului permis n articulaia occipito-atlantoidian este de 20, iar cea de extensie de 30. Aceast amplitudine nu este suficient dect pentru micrile de cap, prin care se ncuviineaz sau se confirm ceva. Mrirea amplitudinii n flexie i extensie este posibil numai prin participarea vertebrelor subiacente. Muchii flexori sunt: marele i micul drept anterior ai capului i dreptul lateral al capului. Muchii extensori sunt: trapezul, spleniusul, marele complex, marele i micul drept posterior ai capului. Micarea de nclinare (aplecare) lateral este limitat la numai 15 la nivelul articulaiei occipitoatlantoidiene i se realizeaz n jurul unei axe sagitale care trece prin fiecare condil occipital. Intervin ca muchi motori pentru realizarea lor: trapezul, spleniusul, micul complex, sterno-cleidomastoidianul i dreptul lateral al gtului. E) Biomecanica toracelui Micrile pe care le realizeaz diverse segmente osoase ale toracelui, datorit articulaiilor dintre ele, sunt de o deosebit importan pentru satisfacerea funciei respiratorii. Respiraia se efectueaz n doi timpi: inspiraia i expiraia. Inspiraia presupune ptrunderea unei cantiti mai mari de aer n plamni, extinderea plamnilor i deci mrirea volumului cavitaii toracice. Expiraia presupune un mecanism invers. Cavitatea toracic trebuie s prezinte un oarecare grad de mobilitate pentru a permite efectuarea ritmic a celor doi timpi respiratori. Cum coloana dorsal i sternul sunt rigide, mobilitatea cavitii toracice rmne legat de gradul de mobilitate al coastelor. Prin articulaiile de care dispun att la extremitile vertebrale, ct i la extremitile stermale, coastele pot efectua micri de ridicare i de coborre. Prin ridicarea coastelor, unghiul costo-vertebral se mrete, iar prin coborrea lor acest unghi se micoreaz. Dispoziia anatomic a articulaiilor toracelui nu permite ns efectuarea unor simple micri de ridicare i de coborre ale coastelor. Odat cu ridicarea se execut i o micare de proiectare nainte, de ndeprtare lateral i de rotaie a fiecrei coaste. Timpul inspirator beneficiaz astfel de o mrire a dimensiunilor cavitii toracice n toate sensurile. Micarea de coborre a coastelor const n revenirea la poziia de plecare. n timpul acestor micri coastele se comport ca nite prghii de gradul III. Articulaia costovertebral reprezint punctul de sprijin (S), zonele de inserie ale muchiului pe corpul coastei reprezint punctul de aplicare al forei (F), iar partea anterioar a coastelor reprezint rezistena (R). Micrile coastelor sunt nsoite de mobilizarea pasiv a sernului, care este puternic ataat de coaste. Cnd acestea se ridic i sunt proiectate nainte, sternul sufer o deplasare asemntoare; la revenire, la fel. Pentru a realiza mai uor o imagine a biodinamicii cutiei toracice, Braus sugereaz urmtoarea experien. mpreunm minile naintea toracelui i arcuim membrele superioare astfel ca ele s formeze un cerc. S presupunem c acest cerc reprezint circumferina cutiei toracice, minile mpreunate reprezentnd sternul, toracele nostru repre-zentnd coloana vertebral, iar membrele noastre superioare reprezentnd coastele. Dac coborm minile, ele se apropie de corp, iar dac le ridicm, ele se deprteaz. Aceasta este micarea efectuat de stern n timpul expiraiei i inspiraiei i explic
101

micorarea i mrirea diametrului antero-posterior al cutiei toracice. Dac inem minile fixe i micm coatele n sus i n jos, reproducem micrile coastelor, care se apropie ntre ele atunci cnd coboar i se deprteaz atunci cnd se ridic, micornd sau mrind astfel diametrul transversal al cutiei toracice. Bineneles c micarea cutiei toracice se realizeaz din nsumarea micrilor prezentate schematic n exemplul dat. Muchii care realizeaz aciunea complet de ridicare i coborre a coastelor dat fiind efectul pe care l au asupra respiraiei se mpart n muchi inspiratori i muchi expiratori. Muchii inspiratori, deci cei care ridic coastele, sunt: diafragmul, scalenul anterior, scalenul posterior, supracostalii, marele pectoral, micul pectoral, micul dinat postero-superior, fasciculele superioare i inferioare ale marelui dinat. Denumire Diafragmul Scalenii Supracostalii Pectoralul mare Inseria Proximal Distal Primele trei vertebre lombare, L1-L3 i faa intern a coastelor7-12 Apofize transverse Primele dou coaste C2-C7 Extremitatea posterioar Vrf apofize transverse a coastelor Clavicul, stern, cartilaje Culisa bicipital costale 1-7 Apofiza coracoid Coaste 3-5

Pectoralul mic Dinatul mic Apofize spinoase C5-D3 Coaste 3-5 postero-superior Dinatul mare Marginea intern a (fasciculele superioare i Primele 10 coaste omoplatului inferioare) Muchii expiratori, care coboar coastele, sunt: marele drept abdominal, marele oblic, micul oblic, transversul abdomenului, miculdinat postero-inferior i fasciculul mijlociu al marelui dinat. Proximal Marele drept abdominal Cartilaje costale 5-6-7 Marele oblic abdominal Ultimele 7-8 coaste Mic oblic abdominal Transvers abdominal Dinat mic postero-inferior Dinat mare (fasciculul mijlociu) Ultimele 3-5 coaste Ultimele coaste Ultimele 4 coaste Marginea intern a omoplatului (treimea medie) Denumirea Inseria Distal Corp pubis Creasta iliac Splina iliac antero-superioar Creasta iliac Apofize spinoase D11-L3; coastele3-6

F) Capul, gtul i trunchiul ca lan cinematic Primul principiu general al anatomiei funcionale i biomecanicii sun astfel: micrile ncep fie prin stabilizarea n poziie favorabil, fie prin mobilizarea centrului de greutate principal al corpului. Cum centrul principal al corpului se afl plasat la nivelul trunchiului, nseamn c oricare micare a corpului omenesc se va realiza prin intrarea n funciune n primul rnd a acestui segment.
102

Bazinul, coloana vertebral i capul alctuiesc n cadrul diverselor micri un lan cinematic, care poate aciona deschis sau nchis. Ca lan cinematic deschis, ele acioneaz n poziia ortostatic n urmtoarele micri pe care le vom denumi dup terminologia din gimnastic: micri de aplecare nainte i napoi; micri de nclinare (ndoire) lateral; micri de rsucire la dreapta i la stnga (micrile de rotaie din terminologia anatomic); micri de rotaie de la dreapta spre stnga i de la stnga spre dreapta (micrile de circumducie din terminologia anatomic). Ca lan cinematic nchis, ele acioneaz n poziia stnd pe cap (cu sprijin pe mini), n urmtoarele micri: flexia i extensia membrelor inferioare pe trunchi; nclinri laterale ale membrelor inferioare; rsucirea la dreapta i la stnga a bazinului i membrelor inferioare; rotaia ntr-un sens sau altul a bazinului i picioarelor. Indiferent sub ce form de lan cinematic acioneaz, deschis sau nchis, n realizarea micrilor de o deosebit importan rmne nu numai lanul osteo-articular al capului, coloanei vertebrale i bazinului, care suport i efectueaz micrile, ci i corsetul muscular al trunchiului. Acest corset alctuit din muchii toracelui, ai abdomenului i muchiul diafragm particip prin contracia lor particular la realizarea micrilor respective i prin contracia lor simultan ajung s alctuiasc, dup cum am vzut la coloana vertebral, un veritabil cilindtru relativ rigid, care preia sarcinile de ncrcare ale lanului osteo-articular. Cnd lanul cinematic este deschis, corsetul muscular i ia punctul fix pe bazin i descarc coloana vertebral de cel puin 1/3 din ncrctura sa. Cnd lanul cinematic este nchis, corsetul muscular i ia punctul fix pe coloan i descarc bazinul de ncrcarea membrelor inferioare, uurnd astfel mobilizarea acestora. G) Membrul superior ca lan cinematic Centura scapular, umrul, braul, cotul, antebraul, gtul minii i mna pot aciona n cursul diferitelor micri fie ca un lan cinematic deschis, fie ca unul nchis. Ca lan cinematic deschis membrul superior acioneaz n poziia ortostatic n urmtoarele micri (pe care le vom denumi dup terminologia lor din gimnastic): ridicarea i coborrea braelor prin lateral, prin nainte, prin napoi, sau prin orice alt direcie intermediar; rsucirea nuntru i n afar (micrile de rotaie intern i extern din terminologia anatomic); rotaia dinapoi nainte i dinainte napoi (micrile de circumducie din terminologia anatomic); apucarea; mpingerea; aruncarea; lovirea. Ca lan cinematic nchis membrul superior acioneaz n urm-toarele poziii i micri: susinerea corpului n poziiile atrnat, atrnat sprijinit i stnd pe mini, precum i n toate micrile pe care le execut din aceste poziii; crarea; amortizarea cderii pe sol (n cderea pe mini). Pentru exemplificarea modului cum acioneaz membrul superior i a modului n care trebuie prezentat studiul anatomo-funcional i biomecanic al diverselor micri ale acestuia, vom prezenta una dintre ele i anume, ridicarea braelor prin lateral sus.
103

Ridicarea braelor prin lateral sus Ridicarea braelor prin lateral sus este o micare aparent simpl, care se execut frecvent n cadrul exerciiilor fizice. Denumire, descriere, ncadrare. Ridicarea braelor prin lateral sus corespunde n terminologia anatomo-biomecanic micrii de abducie a membrelor superioare. Poziia de plecare este poziia ortostatic (de drepi). Deplasarea membrelor superioare extinse se face n planul medio-frontal, pe o amplitudine total de 180. n poziia final membrele superioare ajung extinse vertical n sus. Micrii de abducie i se asociaz concomitent i o micare de rotaie maxim n afara braului, completat cu o micare de supinaie maxim a antebraului. Datorit acestor micri complementare, faa palmar a minilor, care privea n poziia iniial medial, ajunge la amplitudinea de abducie de 90 s priveasc nainte i apoi din nou medial, n poziia final. n realizarea micrii sunt angrenate toate segmentele, lanurile osteo-articulare, lanurile musculare i prghiile trunchiului, membrelor inferioare i membrelor superioare. Caracteristica micrii este ns reprezentat de micarea de abducie a braului n plan medio-frontal. Lanul osteo-articular. Membrele superioare acioneaz n timpul acestei micri ca lanuri cinematice deschise. Lanurile osteo-articulare angajate n micare sunt urmtoarele: articulaia scpulohumeral, aa-zisa a doua articulaie a umrului, articulaiile centurii scapulare, articulaiile coloanei vertebrale dorsale i articulaiile radio-cubitale. Articulaia scapulo-humeral permite o amplitudine de abducie a braului de numai 72. Micarea se realizeaz n jurul unei axe biomecanice antero-posterioare care trece prin partea infero-extern a capului humeral, puin nuntrul gtului anatomic, care nu se proiecteaz pe un punct fix, ci pe o zon ovoid. Abducia din articulaia scapulo-humeral este posibil pn cnd marea tuberozitate a humerusului, care a alunecat pe sub acoperiul acromial, se lovete de poriunea superioar a bureletului grenoidian. n acest moment, care corespunde amplitudinii de micare de 72, capul humeral prsete pe o mare ntindere cavitatea glenoid i, ajungnd s priveasc n jos, intr n contact cu capsula articular inferioar. La realizarea micrii pn la 72 particip i aa-numita a doua articulaie a umrului, reprezentat de sissarcoza spaiului subacromio-deltoidian. Experimental s-a demonstrat c dac se desfiineaz aceast articulaie, prin suturarea acromionului i a ligamentului coraco-humeral la discul alctuit din tendoane, micrile umrului se reduc, ca amplitudine, la jumtate, blocajul reumatic al acestei articulaii, ca n periartroza scapulo-humeral, duce la instalarea a ceea ce anglo-saxonii denumesc Frozen-Schoulder, adic umr ngheat, umr fr micri. Peste 72 micarea se realizeaz prin intrarea n aciune a articulaiilor centurii scapulare: intrescapulo-toracic, acromio-clavicular i sterno-clavicular. Cnd micarea se execut numai de o singur parte, coloana vertebral dorsal este angrenat i ea, printr-o uoar inflexiune lateral, cu convexitatea pe partea membrului superior care se mic. Proporional, partea de contribuie a diferitelor articulaii, la realizarea micrii este urmtoarea: Amplitudinea micrii Articulaia n grade Procentual Scapulo-humeral i a doua articulaie a 40% 72 umrului Articulaiile centurii scapulare (plus coloana 60% 108 dorsal pentru micrile de o singur parte) Total: 100% 180 Dup cum se vede, 60% din amplitudinea total a micrii se datorete nu articulaiei scapulohumerale, ci articulaiilor centurii scapulare. Alunecarea centurii scapulare pe torace i orientarea ei diferit n raport cu necesitile de micare este posibil, n primul rnd, datorit mobilizrii altei sissarcoze
104

a corpului omenesc i anume a articulaiei interscapulo-toracice, care permite deplasarea ampl a omoplatului pe torace, datorit spaiilor celulare intermusculare (interserato-scapular i interserato-toracic). Omoplatul se deplaseaz pe torace lateral i concomitent execut o micare de bascul, n jurul axei antero-posterioare situat n apropierea unghiului su supero-intern. n felul acesta unghiul superoextern al omoplatului cu cavitatea glenoid se ridic i se orientez lateral i nainte, iar unghiul inferior se deprteaz de coloana vertebral cu aproximativ 45, omoplatul tinznd s ajung n planul omoplatului (plan oblic ndreptat dinuntru n afar i dinapoi nainte cu 30, care permite o micare de abducie maxim a braului). Mobilizarea total a centurii scapulare nu ar fi posibil, fr intrarea n aciune i a celorlalte articulaii ale ei, acromio-clavicular i sterno-clavicular. n articulaia acromio-clavicular, artrodie cu un grad de libertate, se produc micri de alunecare, pe o amplitudine de 18 (13%) n jurul unei axe biomecanice reprezentat de ligamentele extrinseci ale articulaiei (ligamentele coraco-claviculare). Acromio-claviculara permite o deplasare mai adaptat a omoplatului pe torace. Dac ea nu ar exista, omoplatul ar trebui s se deprteze de torace, pentru a se putea deplasa. Articulaia sterno-clavicular, diartroz selar (prin mbucare reciproc), cu trei grade de libertate, permite micarea combinat de ridicare i de proiecie nainte a claviculei n jurul unei axe biomecanice antero-posterioare care trece la nivelul inseriei costale a ligamentului costo-clavicular. n jurul acestui ligament costo-clavicular, extremitile claviculei se deprteaz concomitent, dar n sens invers, printr-un mecanism de bascul. Prin acest mecanism, extremitatea extern a claviculei urca n timpul abduciei braului cu 8-10 cm, n timp ce extremitatea intern a claviculei coboar cu civa milimetri. n plus, n abducia braului, aa cu au artat Inman i colaboratorii, clavicula prezint o uoar micare de rotaie n sus i napoi, n jurul axei ei lungi. Extremitatea medial a claviculei reprezint astfel singurul punct stabil de sprijin al centurii scapulare i membrul superior pe torace, iar ligamentul costo-clavicular se dovedete a fi pivotul principal n jurul cruia se execut toate micrile centurii scapulare i ale membrului superior. Datorit faptului c ntreaga centur scapular are un singur punct de sprijin, iar omoplatul basculeaz liber la cellalt capt al centurii, deplasrile lui au fost pe bun dreptate comparate de Dumas i Renault, cu acelea ale unui sritor cu prjina. Lanul muscular. Aciunea mobilizatoare se propag de la centru spre periferie. Centura muscular din jurul centrului de greutate al corpului se contract prima, apoi aciunile lanurilor musculare fixatoare ale centurii scapulare, ridictoare ale centurii scapulare, abductoare, extensoare i rotatoare n afar a braelor i supinatoare ale antebraelor se succed i se completeaz. Grupele musculare agoniste i iau puncte fixe pe capetele centrale ale inseriei, se contract izotonic apropiindu-i capetele de inserie i acioneaz astfel asupra segmentelor prin capetele lor periferice. Inseria Central Periferic Clavicula, acromion, Amprenta deltoidian a Deltoid spina omoplatului humerusului Fosa supraspinoas Marea tuberozitate a Supraspinos omoplat humerusului Biceps brahial Foseta supraTubelozitate bicipitala (lunga poriune) glenoidian omoplat radius Aciunile deltoidului i supraspinosului au fost prezentate la bio-mecanica umrului, n cadrul micrilor de abducie i adducie. Lunga poriune a bicepsului are un rol secundar ca abductor al braului, dar deosebit de interesant din punct de vedere al realizrii micrii integrale. Bicepsul brahial este un muchi biarticular, care trece peste dou ariculaii, a umrului i a cotului. Lundu-i punct fix de inserie pe captul lui central, n Muchiul
105

foseta supragleniodian a omoplatului, el este un ajuttor al abductorilor principali ai braului (deltoidul i supraspinosul). Concomitent este un ajuttor al sipraspinosului n aciunea lui de punere n tensiune a capsulei articulare i n meninerea contactului normal dintre extremitile articulare scapulo-humerale. Prin capul lui distal, care se inser pe tuberozitatea bicipital a radiusului, acioneaz ns concomitent i asupra antebraului pe care l supineaz, pn la atingerea poziiei de supinaie maxim, care se asociaz abduciei braului. Pe msur ce braele ajung s fie ntinse n sus, un alt muchi intervine pentru a se menine poziia i anume tricepsul sural care, n momentul final, se contract izotonic, nelsnd antebratul s se flecteze sub aciunea forelor gravitaionale. n tot timpul micrii mna i degetele sunt meninute n poziie dreapt prin echilibrarea muscular dintre grupele flexoare i extensoare ale antebraului i minii. Aciunea prghiilor. Segmentele angajate n micarea de ridicare a braelor prin lateral sus (centura scapular, bra, antebra i mn) acio-neaz, n cadrul lanului cinematic deschis, ca prghii de gradul III, deci ca prghii de vitez. Din lanul de prghii care intervin, cea mai important rmne prghia braului, a crei aciune a fost, de asemenea, descris la biomecanica umrului, n cadrul micrilor de abducie i adducie. Micarea de coborre a braelor. Revenirea la poziia initial se realizeaz printr-o micare de adducie a membrelor superioare, nsoit de o micare de rotaie intern a braelor i de pronaie a antebraelor. Micarea de adducie a braului este realizat de aceleai lanuri osteo-articulare, prghii i chiar lanuri musculare care au realizat abducia. Membrele superioare sunt lsate s se apropie de trunchi sub controlul muchilor abductori ai umrului, care i iau punct fix central i se contract alungindu-se (form a contraciei izometrice). Micrii de adducie i se asociaz i o micare de rotaie intern a braului, realizat prin contracia izotonic a muchilor subscapular, pectoral mare i a fasciculelor anterioare ale deltoidului. Concomitent se face i pronaia antebraelor, prin intrarea n aciune a muchilor pronatori, rotundul i ptratul pronator, pn cnd feele palmare ale minilor extinse ajung s priveasc faa extern a coapselor. H) Biomecanica bazinului Micrile articulaiilor sacro-iliace constau ntr-o serie de micri de bascula ale sacrului, n jurul unei axe transversale care trece prin partea superioara a osului. Aceste micri denumite de nutaie i contranutaie vor fi, deci, mai puin ample la nivelul sacrului, dar destul de ample la nivelul vrfului lui: a) micarea de nutaie este aceea prin care baza sacrului se ndreapt n jos i nainte, n timp ce vrful lui se ndreapt n sus i napoi. Prin aceast micare strmtoarea superioar se micoreaz, dar sacrul, deplasndu-se i nfundndu-se ca un ic ntre cele doua oase coxale, contribuie prin aceast micare la mrirea strmtorii inferioare a bazinului. Cnd se trece de la poziia culcat la poziia n picioare, sacrul este apsat de coloana vertebral i baza lui coboar cu civa milimetri (Schubert, Weisl). b) micarea de contranutaie este micarea prin care baza sacrului se ndreapt n sus i napoi, n timp ce vrful lui se ndreapt n jos i nainte. Prin aceast micare se mrete strmtoarea superioar n timp ce strmtoarea inferioar se micoreaz. Ea se produce astfel n poziia culcat sau cnd se execut micarea de hiperextensie a trunchiului. n condiii fiziologice deosebite, ca n timpul naterii, aparatele capsulo-ligamentare ale tuturor articulaiilor corpului se mbib cu lichid interstital i se relaxeaz. Relaxarea aparatelor capsuloligamentare la femeia gravid se datorete unui hormon de tip special, denumir relaxin. Relaxarea aparatelor capsulo-ligamentare se soldeaz cu efecte imediate, n special la nivelul coloanei vertebrale i bazinului. La nivelul coloanei pot aprea rahialgiile (durerile vertebrale)gravidelor i nu rareori chiar hernii de disc. La nivelul bazinului relaxarea capsulo-ligamentar are ca rezultat mrirea amplitudinii micrilor articulaiilor sacro-iliace i simfizei pubiene, ceea ce uureaz desfurarea normal a naterii. Testarea ridicrii bazinului este urmtoarea:
106

Muchiul: quadratus lumborum. Poziia: n decubit dorsal, coloana dreapt; minile apuc marginile mesei (patului), n sprijin ferm. f1: palpare n zona lombar, profund, sub marginea extern a mesei comune musculare a extensorilor rahisului; f2: ridic hemibazinul ctre coastele flotante (ca n atitudinea "oldie"); f3: ca la f2, cu uoar opoziie, sau din poziia ortostatic - aceasta, cu sprijin unipodal, ridic hemibazinul opus; f4 i f5: rezistena se aplic prin prinderea gleznei, trgnd n jos membrul inferior de partea cruia se ridic hemibazinul. I) Membrul inferior ca lan cinematic Bazinul, oldul, coapsa, genunchiul, gamba, glezna i piciorul acioneaz n cursul diferitelor poziii i micri ca un lan cinematic deschis sau nchis. Ca lan cinematic nchis acioneaz n urmtoarele poziii i micri pe care le vom denumi dup terminologia din gimnastic: susinerea corpului n poziiile stnd, pe genunchi i eznd; propulsia corpului n sus, nainte sau napoi (ridicarea pe vrfuri, btaia la srituri etc.); amortizarea cderii pe sol (n cderea n picioare). Ca lan cinematic deschis, membrul inferior acioneaz n urmtoarele micri: deprtarea i apropierea picioarelor; rsucirea n afar i nuntru (micarea de rotaie extern i intern din terminologia anatomic); rotaia dinapoi nainte i dinainte napoi (micrile de circumducie din terminologia anatomic); lovirea; mpingerea; n cazuri speciale, chiar apucarea. 3.2.3.2.2.Evaluarea sensibilitii Evaluarea sindromului senzitiv: atingerea uoar a pielii n diverse puncte cu vata, pulpa degetului, prul de cal; presiunea: cu un obiect bont / vibraiile de 256 Hz ale diapazonului; temperatura: cald rece; durerea: neparea cu un obiect ascuit / vibraiile de 30 Hz ale diapazonului; simul poziiei (propriocepia); simul micrii (kinestezia); identificarea unui obiect prin palpare (stereognozia): form, dimensiune, greutate, consisten, textur, material; discriminarea tactil a 2 puncte (normal = 2-3 mm la pulpa degetului i 6-8 mm la coaps). Etapele reeducrii sensibilitii (numai cnd simte vibraiile de 30 sau de 256 Hz ale diapazonului) realizate iniial cu ochii deschii i apoi cu ei nchii: presiune-durere; propriocepia; kinestezia; sensibilitatea termic: cald rece; stereognozia; ncorporarea funcei motorii n contextul antrenamentului senzitiv.

107

3.2.3.3. Evaluri semianalitice 3.2.3.3.1. Evaluarea segementelor aparatului NMAK ce vor fi implicate n traciuni (manipulri) i / sau elongaii Traciunile (manipulrile) executate asupra articulaiilor fac parte din terapia manipulativ (reprezentnd o mobilizare forat care poart elementele unei articulaii peste jocul voluntar i obinuit al lor, pn la limita jocului anatomic posibil, fr ns a-l depi; astfel se tensioneaz articulaia i apoi se execut un plus de micare pasiv, rezultnd de obicei un cracment; manipularea se realizeaz pe principiul micrilor imposibile activ, dar fiziologic posibile). Manipulrile pot fi executate n modurile urmtoare: asupra rahisului; asupra membrelor. Elongaiile vertebrale reprezint traciunea n ax a diverselor regiuni ale coloanei cu scopul de a ndeprta vertebrele ntre ele, pentru a reduce leziunile discale sau pentru a favoriza procesul de acomodare a aparatului disco-ligamento-radicular. Manipularea i / sau elongaia este precedat de testarea direciilor de micare ale segmentului ce trebuie mobilizat i n special a celui vertebral. Acest lucru se realizeaz pe o schem a lui Maigne & Lesage de stea cu 6 brae, unde se noteaz gradul de limitare a unei direcii de micare sau de intensitate a durerii, prin bararea cu liniue (1-3). Mobilizarea se realizeaz pe direcia liber.
F le x ie L a t e r o f le x ie s t = n g ` L a t e r o f le x ie d r e a p t `

R o t a ] ie s t = n g `

R o t a ] ie d r e a p t `

x t e n s ie

3.2.3.3.2. Evaluarea posturii i aliniamentului corpului Exist o relaie reciproc ntre alinierea segmentelor corpului, ca ntreg, i eficiena funciei locomotorii: o alctuire fizic defectuoas a corpului este i disfuncional pe una sau alta dintre funciile de baz ale organismului. Postura organismului este influenat de 3 factori: a) ereditatea; b) strile patologice; c) obinuina. Aspectul general al corpului (configuraia fizic) este rezultatul interaciunii a 3 elemente: a) atitudinea corpului: este determinat de raportul dintre prile componente ale aparatului locomotor i reprezint obiectivul principal al evalurii; b) creterea corpului: reprezint acumulrile cantitative n nlime i greutate, n raport cu vrsta i sexul; c) dezvoltarea global n raport cu vrsta; Evaluarea aliniamentului poziiei ortostatice se efectueaz urmrind: a) linia gravitaiei ntregului corp: pentru nclinrile laterale;
108

 pentru nclinrile antero-posterioare; b) alinierea segmentelor corpului: din fa: umeri, torace, pelvis, membrele pelviene, degetele de la picioare; din lateral: capul, scapula, coloana, abdomenul, membrele inferioare, piciorul; din posterior: capul, scapula, talia, coloana, picioarele.

3.2.3.4. Evaluri semiglobale 3.2.3.4.1. Evaluarea echilibrului a) Ortostatismul static testul Romberg clasic: din ortostatism cu ochii nchii 20-30 secunde se apreciaz gradul de legnare cnd picioarele sunt lipite sau sunt aezate unul naintea celuilalt; testul brnciului, ce are 2 variante: din poziia ca la testul Romberg clasic se apreciaz stabilitatea prin mpingeri scurte i neanunate la nivelul sternului, n spate, pe bazin, din lateral; idem, dar cerem pacientului s se opun mpingerii. testul unipodal: din ortostatism ntr-un picior i cu braele ncruciate pe piept se cronometreaz ct i poate ine echilibrul (normal = 30-150 secunde); se poate crete complexitatea testului prin flectarea genunchiului. testul stressului postural: n ortostatism cu o ching legat de talie i la spate un inel de care este prins o coard ce trece peste un scripete i la captul corzii atrnate greuti ce reprezint 1,5%-3%4,25% din G corpului, iar la nivelul clcielor este trasat o linie se crono-metreaz ct rezist fr s balanseze nainte braele, s aplece trunchiul, s fac pasul / paii napoi, s fie gata s cad. b) Ortostatismul activ prin testul ntinderii membrului superior: din ortostatism cu umrul lipit de zid, picioarele paralele, braul anteflectat la 90 cu cotul extins i mna lipit de zid se ncepe aplecarea nainte cu avansarea membrului superior maxim posibil fr a se pierde echilibrul se noteaz pe zid nivelul atins de vrful degetelor i se msoar distana de la nivelul iniial al vrfului degetelor pn la cel final. c) Bilanuri funcionale Abilit Test Activitate ii de Berg micare 1. eznd nesprijinit x x 2. ridicare din ezut x x 3. aezat din ortostatism x 4. transferuri x x 5. stnd n ortostatism nesprijinit x x 6. stnd cu ochii nchii x 7. stnd cu picioarele lipite x 8. stnd cu un picior n faa celuilalt x 9. stnd unipodal x 10. rotaia trunchiului din stnd x 11. culege un obiect de pe sol x x 12. ntoarce la 360 x 109

Test Ridic-te i mergi x x x -

Test echilibru Tinetti x x x x x x

Abilit Test Test Test ii de Ridic-te echilibru Berg micare i mergi Tinetti 13. picior pe scunel x 14. ntindere nainte din stnd x x 15. ntindere nainte din eznd 16. mers x x 17. oprire brusc x 18. mers i apoi ntoarce x x 19. pas peste obstacole x 20. urcat scri x x 21. mbrncire sternal x Legend: a) Scala echilibrului Berg: 14 aciuni cuantificate 0-1-2-3-4 (0 = incapabil s execute; 4 = execut fr nici o dificultate); b) Scala abilitilor de micarea: 10 aciuni cuantificate 0-1-2 (0 = incapabil s execute, 1 = performeaz cu dificultate; 2 = execut fr nici o dificultate); c) Testul ridic-te i mergi: pacientului stnd pe scaun i se comand s se ridice n picioare fr sprijin, s mearg 6-10 metri, s se ntoarc i s se reaeze pe scaun; aciunile se pot cronometra; d) Testul de echilibru Tinetti: cu 2 (0-1) sau 3 (0-1-2) grade de apreciere. Remarc: La acestea se adaug i cele uzitate pentru evaluarea mersului. Activitate 3.2.3.4.2. Evaluarea mersului Mersul normal presupune: a) Mersul nainte: este deplasarea pe o linie imaginar, n care marginea intern a plantelor cade pe aceeai linie, ceea ce permite o economie de energie muscular i un maximum de stabilitate. b) Oscilaii ale corpului n timpul mersului: vertical 4,5 cm; transversal 4,4 cm; longitudinal + rotaia bazinului 4 de fiecare parte i 5 n jurul axului antero-posterior Modalitile de evaluare a mersului sunt urmtoarele: a) Fr aparatur: Scala Tinetti de Scala evalurii Activiti de mers mers mersului 1. iniierea mersului x x 2. lungimea pasului x x 3. nlimea pasului x 4. simetria pasului x x 5. continuitatea pasului x x 6. devierea traseului mersului x x 7. trunchiul n micare x x 8. distana ntre clcie n mers x 9. cltinarea x 10. atacul cu clciul x 11. micarea coxofemural n mers x 12. micarea genunchiului n mers x
110

13. extensia cotului n mers x 14. extensia umrului n mers x 15. abducia umrului n mers x 16. sincronizarea atac clci-bra x 17. naintarea capului n mers x 18. meninerea ridicat a umerilor x 19. flectarea trunchiului n mers x Legend: a) Testul de mers Tinetti: cu 2 (0-1) sau 3 (0-1-2) grade de apreciere i execuie la vitez obinuit i / sau crescut; b) Scala evalurii mersului: cuantificare 0-1-2-3 (3 = normalitatea; 0 = aspectul cel mai grav). Remarc: Pentru o mai bun apreciere se asociaz ambele teste, la care se adaug i testul de echilibru Tinetti. b) Cu aparatur: clasic: printr-un sistem de impregnare pe un covor lung de hrtie se determin forma bolii plantare i caracteristicile mersului; modern: podometria: printr-un sistem de fotocelul interconectat la un computer se determin forma bolii plantare i unghiul articulaiei tibio-tarsiene, ceea ce, indirect, va oferi date despre calitatea ortostatismului i a mersului (fig. 33);

sistem sofisticat alctuit dintr-o platform de presiune, inter-conectat cu un computer (pentru stocarea i analiza datelor) i care permite analiza complex a timpului de reacie, mobilitii i stabilitii mersului i a altor activiti complexe (

3.2.3.5. Evaluri globale

111

3.2.3.5.1. Evaluri globale generale 1. Scala FIM (Functional Independence Measure) Parametrii Iniial Evaluarea Intermediar Final

1) Autongrijire a) mncatul b) ngrijitul c) splatul d) mbrcatul corpului superior e) mbrcatul corpului inferior f) utilizarea W.C. 2) Controlul sfincterelor g) urinar h) intestinal 3)Transferuri i) pat, scaun, scaun cu rotile j) W.C. k) baie, du 4) Locomoie l) mers / scaun cu rotile m) scri Scor final motor 5) Comunicare n) nelegere o) exprimare 6) Cogniie social p)interaciune social q) rezolvri de probleme r) memorie Scor cognitiv Scor total FIM Remarc: n dreptul parametrului scalei se trece cifra adecvat a notrii, dup cum urmeaz 7 = individ complet independent; 6 = individ cu dependen modificat (are nevoie de aparate, baston, ochelari, etc.); # ambele categorii nu au nevoie de ajutor; 5 = individ cu dependen modificat prin supraveghere; 4 = individ cu dependen modificat prin asistare minimal (25%); 3 = individ cu dependen modificat prin asistare moderat (50%); 2 = individ cu dependen complet prin asistare maximal (75%); 1 = individ cu dependen complet prin asistare total (100%). 2. Health Assessment Questionnaire Disability Index (HAQ)

112

CRITERIUL mbrcatul ridicatul alimentarea mersul igiena ntinderea apucatul ruta zilnic i activitile casnice Scorul final (media aritmetic)

Evaluarea n funcie de posibilitile de execuie (3 = fr dificultate, 2 = cu dificultate, 1 = foarte greu, 0 = imposibil) Iniial Intermediar Final

3. Aprecierea statusului funcional general prin fia ADL (Acivities Of Daily Living - Activitile Vieii Zilnice) a universitii Illinois, prescurtat Evaluarea n funcie de posibilitile de execuie (normal = 4, posibil cu ajutor parial = 3, posibil cu aparate Parametrii speciale = 2, foarte greu de realizat = 1, imposibil = 0) Iniial Intermediar Final Mobilitatea n pat 1. manipuleaz semnalul luminos 2. ine o carte i ntoarce pagina 3. manevreaz obiectele de pe noptier 4. st n ezut 5. se ntoarce Alimentare 6. mnnc servindu-se de degete 7. mnnc servindu-se de furculi 8. mnnc servindu-se de lingur 9. taie cu cuitul 10. bea din pahar (can) Igiena 11. se spal pe mini 12. se spal pe fa 13. se spal pe dini 14. se piaptn 15. manipuleaz mbrcmintea la W.C. 16. utilizeaz hrtia igienic 17. i spal prul 18. intr i iese din cada de baie 19. face baie sau / i dus
113

Parametrii

Evaluarea n funcie de posibilitile de execuie (normal = 4, posibil cu ajutor parial = 3, posibil cu aparate speciale = 2, foarte greu de realizat = 1, imposibil = 0) Iniial Intermediar Final

20. se brbierete mbrcare 21. mbrac - dezbrac haina 22. mbrac-dezbrac lenjeria de corp 23. ncheie-descheie un nasture 24. ncal i descal pantofii 25. face nodul la ireturi Utiliti 26. rsucete butonul ntreruptorului de lumin 27. deschide-nchide robinetele 28. nchide-deschide o u cu mna 29. nchide-deschide sertare 30. nchide-deschide ua, fereastra 31. utilizeaz foarfecele Comunicare 32. scrie numele 33. manevreaz bani 34. formeaz numrul de telefon Locomoia 35. intr i iese din pat 36. se duce la baie 37. se aeaz i se ridic de pe scaun 38. merge pe scaunul cu rotile 30 min. 39. urc o pant cu scaunul cu rotile 40. merge 30 min. 41. merge ndrt 10 min. 42. merge n lateral 43. merge crnd obiecte 44. urc trepte cu sprijin de bar 45. urc trepte fr sprijin de bar 46. urc n autobuz 47. culege obiecte de pe duumea 48. se aeaz i se ridic de pe duumea 49. traverseaz strzi la semafor Scorul final (media aritmetic) 4. Metoda Bobath privind posibilitile funcionale i calitatea lor, pe baza cunotinelor despre dezvoltarea motorie normal a copilului

114

Postur test

Cota de Evaluare evaluare Ini Int Fin

a) Alimentare, mbrcare, igien i toalet 1. independent cu sau fr echipament adaptat 4 2. independent pentru majoritatea sarcinilor, necesit 3 asisten minim pentru unele lucruri (de exemplu tiatul mncrii, legatul pantofilor) sau indicaii verbale 3. necesit asisten moderat pentru unele din 2 sarcini (50% din timp) 4. poate face cteva lucruri dar necesit asisten 1 pentru majoritatea 5. necesit maxim asisten (dependent) 0 Scorul b) Funciile intestinului i vezicii urinare 1. continent 4 2. parial continent (uscat 75% sau mai mult ziua i 3 noaptea) 3. parial continent (uscat 50% sau mai mult ziua i 2 noaptea) 4. parial continent (uscat 25% sau mai puin ziua i 1 noaptea) Scorul c) Auzul 1. normal 4 2. slbit, nu are nevoie de aparat auditiv 3 3. slbit, are nevoie de aparat auditiv 2 4. aude sunete stridente 1 5. absent 0 Scorul d) Limbajul receptiv 1. nelege conversaia normal 4 2. nelege exprimarea simpl 3 3. nelege cuvinte simple 2 4. nelege gesturi 1 5. nici un limbaj receptiv 0 Scorul e) Limbajul expresiv 1. propoziii complexe 4 2. propoziii simple sau / i fraze 3 3. cuvinte simple 2 4. gesturi / exprimri / indicaii semnificative 1 5. nici un limbaj expresiv 0 Scorul f) Vorbirea inteligibil 1. foarte inteligibil, tot limbajul este neles de 4 examinator
115

Postur test

Cota de Evaluare evaluare Ini Int Fin 2. uor afectat, majoritatea limbajului este neles 3 de examinator 3. moderat afectat, o parte din limbaj este neles de 2 examinator 4. foarte afectat, limbaj neles doar de cei foarte 1 familiari cu copilul 5. neinteligibil 0 Scorul g) Comunicarea 1. propoziii complexe 4 2. propoziii simple sau/i fraze 3 3. cuvinte simple 2 4. imagini 1 5. nici o comunicare 0 Scorul h) Comportamentul 1. comportamentul nu interfereaz cu activitile 4 zilnice 2. comportamentul necesit intervenii minore 3 3. comportamentul necesit intervenii majore dar 2 este maleabil 4. comportamentul este maleabil parial 1 5. comportamentul este nemaleabil i este o 0 problem dominant Scorul i) Mobilitatea pe sol 1. funcionare independent, incluznd scrile 4 2. funcionare independent, pe nivelul suprafeelor 3 3. funcioneaz pe distane scurte 2 4. poate dor s schimbe poziia (de exemplu 1 rostogolire, sprijin pe antebrae) 5. dependent, fr funcie mobil 0 Scorul j) Transferurile 1. funcionare independent cu toate transferurile 4 2. majoritatea transferurilor sunt independente, 3 ajutor minim la unele transferuri 3. poate s execute transferurile simple, dar necesit 2 asisten pentru majoritatea transferurilor 4) poate fi ajutat n transferuri(de exemplu s stea 1 rezemat) dar nu se poate transfera singur 5. dependent, trebuie ajutat, ridicat 0 Scorul k) Locomoia n scaunul cu rotile manual

116

Postur test

Cota de Evaluare evaluare Ini Int Fin 1. funcionare independent privind toate aspectele 4 mobilitii scaunului cu rotile 2. funcionare independent majoritatea timpului dar 3 necesit ajutor la curbe sau alte situaii dificile cum ar fi rampele sau terenurile dificile 3. independent numai n condiii optime cum ar fi 2 suprafeele netede 4. se poate deplasa pe distane scurte sau factorul 1 timp - distan este slab 5. dependent, incapabil s foloseasc scaunul 0 Scorul l) Locomoia n scaunul cu rotile electric 1. independent privind toate aspectele scaunului cu 4 rotile electric 2. independent n condiii optime (de exemplu spaii 3 deschise), fr supraveghere 3. independent n condiii optime dar necesit 2 supraveghere 4. psihic este apt s manevreze scaunul cu rotile 1 electric dar necesit asisten din cauza deficienelor percepionale sau cognitive care afectea-z sigurana, concentrarea sau relaiile speciale 5. incapabil s foloseasc scaunul cu rotile electric 0 Scorul l. Ambulaia 1. n comunitate: funcionare independent 4 ambulator, factorul timp - distan bun, folosirea ambulaia ca mijloc primar de mobilitate (mobilizare) chiar i pentru distane lungi 2. n comunitate / gospodrie limitate: folosirea 3 ambulaiei pentru mobilitate (mobilizare) majoritatea timpului, necesit scaunul cu rotile pentru plimbri mai lungi n comunitate, factorul timp-distan bun pentru distane moderate 3. n gospodrie limitat: ambulaiei pentru sarcini 2 certe, factorul timp - distan este de obicei slab 4. exerciii / terapie: necesit asisten, nu are 1 funcionaliti utile independente 5. nici o ambulaie, incapabil s mearg 0 Scorul Scorul final

5. Evaluarea riscului de osteoporoz

117

5. Evaluarea n terapia ocupaional

118

SCREENING anamnez discuii cu echipa terapeutic documente medicale

INTERVIU INIIAL interviu observaie teste de selecie

STABILIREA PLANULUI DE EVALUARE selectarea metodelor adecvate pentru evaluare

EVALUARE COMPREHENSIV interviu structurat aplicarea testelor specifice observaia clinic culegere de date necesare planului de tratament

ANALIZA DATELOR identificarea rolurilor ocupaionale stabilirea disfuncionalitii rolurilor identificarea cauzelor i problemelor

ELABORAREA PLANULUI TERAPEUTIC Stabilirea obiectivelor tratamentului Selectarea metodelor de tratament

3.2.3.5.2. Evaluri globale pentru afeciunile reumatismale

119

1. Aprecierea general a capacitii funcionale a bolnavului spondilitic conform Health Assessment Questionnaire Disability Index (HAQ) Modified For Spondylarthropaties (HAQ-S) Evaluare n funcie de posibilitile de execuie (3 = fr dificultate, 2 = cu dificultate, Criteriul 1 = foarte greu, 0 = imposibil) Iniial Intermediar Final 1. mbrcatul 2. ridicatul 3. alimentarea 4. mersul 5. igiena 6. ntinderea 7. apucatul 8. ruta zilnic i activitile casnice 9. realizarea scopurilor 10. condusul Scorul final (media aritmetic) Remarc: Se observ c acest tip de chestionar poate fi aplicat bolnvului cu oricare tip de afeciune reumatismal sau de afectare a aparatului NMAK

2.Indexul algo-funcional Lequesne pentru artroza membrelor inferioare Cotaie: *0-fr greutate ; 0,5-1,5-in funcie de grad i 2- imposibil
120

Durere sau discomfort A. Noaptea Lips La micare sau o anume poziie Chiar i fr micare B. La micrile ( ntinderea ) de diminea Sub 1 minut ntre 1- 15 minute Peste 15 minute C. Cnd stai drept sau eznd pentru mai mult de 30 minute Nu Da D. La mers Nu Numai dup o anumit distan Imediat dup nceperea mersului , cu intensitate rapid cresctoare E. La ridicarea de pe scaun,fr ajutorul minilor Nu Da Distana maxim de deplasare Nelimitat Limitat,dar posibil peste 1 km Aproximativ 1 km( cam 15 minute de mers ) 500-900 m ( 8-15 minute ) 300-500m 100-300m Sub 100m Numai cu bastonul sau crja Numai cu 2 bastoane,2 crje sau cadru de mers Dificulti n realizarea actelor obinuite Urcarea scrilor Coborrea scrilor Lsarea pe vine Mersul pe suprafa neregulat

Puncte 0/____/ 1/____/ 2/____/ 0/____/ 1/____/ 2/____/ 1/____/ 2/____/ 0/____/ 1/____/ 2/____/ 0/____/ 1/____/ 0 1 2 3 4 5 6 +1 +2 0-2*/____/ 0-2 /____/ 0-2 /____/ 0-2 /____/

121

3. Indexul funcional Dreiser pentru artroza minilor Criterii Grad 1.Putei rsuci o cheie n broasc ? 2.Putei tia cu cuitul o bucat de carne ? 3.Putei tia cu foarfeca o hrtie sau estur ? 4.Putei ridica o sticl cu o singur mn ? 5.Putei strnge pumnul ? 6.Putei face un nod ? 7.Putei coase ( pentru femei ) ? Putei folosi o urubelni ( pentru
122

Da,fr Da,dar Da,cu Nu greutate oarecare mare greutate greutate 0 1 2 3

brbai ) ? 8..Putei scrie mai mult timp ? 9..Acceptai fr s v retragei o strngere de mn ? 10.Putei s v ncheiai nasturii ? 4. Scala de evaluare WOMAC (Western Ontario & McMasters Osteoarthritis Index) I.DURERE: Mers pe suprafa plan Urcat/cobort scrile n timpul somnului eznd sau decubit dorsal Ortostatism. II. REDOARE ARTICULAR (NEPENIRE): Dimineaa la trezire n timpul zilei (eznd, decubit dorsal) III.DESFURAREA ACTIVITILOR ZILNICE: Cobort scrile. Urcat scrile Ridicat din eznd Ortostatism. Cnd v aplecai la podea Mers pe suprafa plan. Urcat/cobort n main i autobus. Mers la cumprturi. Punei osetele/ciorapii. Ridicat din pat. Scoatei osetele/ciorapii. Decubit dorsal n pat. Intrat/ieit din cad. eznd. Aezat/ridicat de pe toalet. Efectuat activiti gospodreti grele. Efectuat activiti gospodreti uoare. Se folosete scala analogic vizual cu cotaie 0-10: 0: -fr durere -fr redoare articular (nepenire artricular) -fr dificultate n realizarea activitilor zilnice 10:- durere insuportabil - redoare articular maxim (nepenire maxim) -dificultate maxim n efectuarea activitilor zilnice.

123

5.Chestionarul strii de sntate a copilului (CHAQ)n JRA (juvenile rheumatoid arthritis, artrita reumatoid juvenil) Evaluare Parametrii IniFiIntermediar ial nal a) Funcionalitatea (scor 3 = realizat fr dificultate, 2 = cu oarecare dificultate, 1 = cu mult dificultate, 0 = imposibil de realizat) 1. mbrcatul i realizarea toaletei 2. ridicatul 3. mncatul 4. plimbatul 5. igiena 6. raza de aciune 7. prehensiunea 8. activitile b) Msurarea activitii bolii 1. numrul de articulaii cu redoare 2. numrul de articulaii inflamate 3. numrul de articulaii cu gradul de micare sczut 4. numrul de articulaii cu artrit activ 5. indexul severitii artritei (scala 1-4) 6. redoarea matinal (ore) 7. durerea (scala vizual de 0-10 cm) 8. aprecierea pacientului privind starea general (scara vizual de 0-10 cm) 9. aprecierea doctorului privind starea general (scara 1-5 Likert) 10. PCR (CRP, mg/d) 11. VSH (ESR, mg/dl) c) Msurarea factorilor psihosociali 1. nivelul de educaie al mamei (ani) 2. nivelul de educaie al tatlui (ani) 3. nivelul problemelor totale de comportament (scala vizual de 0-10 cm) 4. nivelul de interiorizare al problemelor (scala vizual de 0-10 cm) 5. nivelul de exteriorizare al problemelor (scala vizual de 0-10 cm) 6. nivelul competenei sociale (scala vizual de 0-10 cm) Scorul final (media aritmetic) Remarc: Se observ c acest tip de chestionar poate fi aplicat copilului cu oricare tip de afeciune reumatismal sau de afectare a aparatului NMAK

124

6. Scema principalelor puncte trigger/tender din fibromialgie si Chestionarul asupra impactului fibromialgiei - FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire)

7. Aprecierea osteonecrozelor aseptice

125

126

8. Fia de urmrire a artropatiei hemofilice (cotaia 0 = cea mai defavorabil situaie) Evaluare Cota POSTURA TEST de Ini- Intermedia- Fievaluare ial r nal DATA I. Evaluarea articulaiilor nesngernde 1. Durere 0-3 2. Sngerare 0-3 3. Status clinic 0 - 12 4. Status radiologic 0 - 13 Scorul b. Dac membrul inferior descris are nevoie de mijloc ajuttor pentru mers se adaug urmtoarele litere la sfritul examinrii: 1. "B" = corset sau orteze (brace or orthosis) 2. "C" = baston (cane) 3. "CR" = crje (crutches) 4. "WC" = crucior cu rotile (wheelchair) A. Scorul durerii 1. Fr durere, fr deficit funcional, 3 fr uz de analgezice (cu excepia hemartrozei acute) 2. Durere vag, nu interfereaz cu 2 ocupaia sau activitile cotidiene (ADL), pot fi uneori necesare analgezice nenarcotice 3. Durere moderat, parial sau ocazional interfereaz cu ocupaia sau ADL, este folosit medicaia 1 analgezic nenarcotic, ocazional pot fi necesare medicamente narcotice 4. Durere sever, interfereaz cu ocupaia sau ADL,frecvent este 0 necesar uzul medicamentelor nenarcotice i narcotice Scorul durerii B. Scorul sngerrii asociate a. Niciuna 3 b. Niciuna major sau 1 - 3 minore 2 c. 1-2 majore sau 4-6 minore 1 d. 3 sau mai multe majore sau 7 sau mai 0 multe minore Scorul sngerrii asociate

127

Evaluare Cota de Ini- Intermedia- Fievaluare ial r nal Se msoar dup numrul hemartrozelor majore sau minore / an, conform urmtorului ghid: #minor # major durere moderat - durere mare; inflamaie minim - inflamaie mare; minim restricie a micrii - limitare a micrii rezolvat de tratament n maxim 24 ore - nu se rezolv n 24 ore sub tratament C. Scorul examinrii fizice 1. Inflamaia 0-2S 2. Atrofia muscular 0-1 3. Deviaii axiale 0-2 4. Crepitaii la mobilizare 0-1 5. Gradul de micare 0-2 6. Contractura fixat n flexie 0-2 7. Instabilitate 0-2 Scorul examinrii fizice a. Se bazeaz pe un scor adiional de la 0 la 12, cu 12 notndu-se articulaia normal i cu 0 cea mai afectat; se adaug S dup fiecare numai dac sinovita cronic este diagnosticat clinic. b. Ghidul pentru scorul examinrii fizice (FROM = Full Range Of Motion = gradul maxim de micare, FFC = Fixed Flection Contracture = contractura fixat n flexie) 2 1. Inflamaia: absent prezent 0 sinovita cronic S 2. Atrofia muscular: absent sau minim 1 prezent 0 3. Deviaia axial msurat numai la: genunchi - normal: 0-7 varus 2 dev. min.: 8-15 sau 0-5 varus 1 dev. major: 10 sau 5 varus 0 glezn - fr deviaie 2 deviaie minim: 10 sau 5 varus 1 deviaie major: > 10 sau > 5 varus 0 4. Crepitaii la micare: absente 1 prezente 0 5.Grad. de mic: pierdere a 10% din FROM 2 pierdere a 1033% din FROM 1 pierdere a > 33% din FROM 0 6. Flexumul msurat la old, genunchi, glezn <15 FFC2 2 >15 FFC 0 7. Instabilitatea 2 POSTURA TEST
128

POSTURA TEST

Evaluare Cota de Ini- Intermedia- Fievaluare ial r nal

absent observat la examinare, dar nu interfereaz funcia i nu necesit 1 ortezare instabilitatea care creeaz deficit 0 funcional sau necesit ortezare D. Scorul examinrii radiologice (scorul articular posibil este de 0-13 puncte) 1. Osteoporoza: absent 1 prezent 0 2. Epifizita: absent 1 prezent 0 3. Neregularitatea suprafeei subcondrale: normal 2 parial afectat 1 total afectat 0 4. ngustarea spaiului articular: absent 2 prezent cu spaiu >1 mm 1 prezent cu spaiu <1 mm 0 5. Formaiuni chistice subcondrale: absente 2 1 chist 1 >1 chist 0 6. Eroziuni marginale: 1 absente 0 prezente 7. Incongruena capetelor articulaiilor: - absent 2 - uoar 1 - pronunat 0 8. Deformare articular (angulaii sau dezaxarea capetelor articulare): - absent 2 - uoar 1 - pronunat 0 Scorul radiologic II. Examinarea articulaiilor sngernde a. Nici una 3 b. Nici una major sau 1-3 minore 2 c. 1-2 majore sau 4-6 minore 1 d. > 3 majore sau > 7 minore 0 Scorul

129

POSTURA TEST

Evaluare Cota de Ini- Intermedia- Fievaluare ial r nal Se msoar dup numrul hemartrozelor majore sau minore / an, conform urmtorului ghid: # minor # major durere moderat - durere mare inflamaie minim - inflamaie mare minim restricie a micrii - limitare a micrii rezolvat de tratament n 24 ore - nerezolvat de tratament n 24 ore BILANUL GLOBAL

3.2.3.5.3. Evaluri globale pentru afeciunile neurologice 1. Schema Bobath a testului de amplitudine i calitate a micrii n sechele motorii de encefalopatie cronic infantil (SMECI) (infirmitatea motorie central, IMC) Evaluare Postura test (amplitudinea i calitatea Cota de micrilor sunt notate cu valori de la 0 IniFievaluare Intermediar la 5 dup cum urmeaz) ial nal Spasticitate global intens. Nu se poate 0 mobiliza nici activ nici pasiv Mobilitate pasiv posibil. Nu poate 1 menine singur postura test Mobilizare pasiv posibil. Menine postura test. Controleaz parial, 2 insuficient spasmul iniial i intermediar. Mobilizare posibil n poziia test realizat fr ajutor, dar micrile 3 sunt vicioase. Mobilizare activ n postura test dar 4 micare imperfect n detaliile minore. Micare activ normal. 5 Bilan global

2. Fia de bilan funcional al hemiplegilor-ce poate fi folosit i ca program terapeutic n hemiplegie sau n orice alt tip de afectare neurologic
130

Parametrii

Evaluare n funcie de posibilitile de execuie (nul = 0, minim = 1, parial = 2, bun = 3, foarte bun = 4, normal = 5) Iniial Intermediar Final

Etapa I Trunchi i ridicare 1. din culcat pe spate: flexia capului ntoarcere pe o parte ntoarcere cu faa-n jos ntoarcerea pe partea cealalt 2. culcat cu faa-n jos: ridicarea capului 3. aezare cu ajutorul minilor 4. stnd: aezare pe scaun 5. eznd: - nclinarea spre dreapta - nclinarea spre stnga - ridicare din stnd Membre inferioare, poziia stnd - din stnd ntre bare: 1. flexia coapsei 2. sprijin unilateral cu genunchiul extins 3. atacarea solului cu tocul 4. flexia genunchiului cu coapsa ntins 5. sprijin unilateral cu genunchiul ntins 6. blocarea i deblocarea genunchiului 7. atitudinea general fr sprijin 8. sprijin unilateral fr sprijin manual Membrele superioare, prehensiunea - din eznd pe scaun: 1. mna pe clavicula de aceeai parte 2. mna pe genunchiul opus 3. mna la gur 4. antepulsia orizontal cu cotul ntins 5. ridicarea braului la vertical cu cotul ntins 6. mna dus la spate 7. supinaia 8. pronaia 9. prehensiunea global 10. apucarea i lsarea 11. deschiderea minilor 12. clete, police - arttor, lateral 13. clete, police - arttor, distal Scorul
131

Evaluare n funcie de posibilitile de execuie (nul = 0, minim = 1, Parametrii parial = 2, bun = 3, foarte bun = 4, normal = 5) Iniial Intermediar Final Etapa II - nu se efectueaz dect dac bolnavul a obinut notaii de 3 i 4 la prima etap !! Redresare - echilibru - din culcat pe spate: 1. aezare fr ajutorul minilor 2. eznd: rezisten la cderea ntr-o parte 3. eznd: ndreptarea genunchilor 4. pe genunchi: rezisten la cderea nainte 5. pe genunchi: ridicarea n stnd cu bastonul 6. stnd: culcare la orizontal fr baston 7. culcat: ridicare din stnd fr baston Mers pe teren plat - cu bastonul simplu: 1. atacul cu tocul 2. sprijin unilateral 3. desprinderea tlpii 4. pasul posterior 5. poziia la vertical a piciorului 6. pasul anterior Adaptarea la obstacole - cu bastonul simplu 1. mers cu pas mare 2. pire peste un obstacol cu piciorul drept 3. pire peste un obstacol cu piciorul stng 4. mers rapid 5. coborrea scrii, atac cu piciorul drept 6. coborrea scrii, atac cu piciorul stng 7. coborrea scrii, secven normal 8. urcarea scrii, atac cu piciorul drept 9. urcarea scrii, atac cu piciorul stng 10. urcarea scrii, secven normal 11. mers fr baston. 12. mers cu 15 kg pe umr Etapa III - Membrul superior: se efectueaz din stnd n picioare i numai dac bolnavul a putut executa bine micrile cu membrul superior !! 1. stnd fr sprijin manual 2. mna la gur n supinaie apuc i las deschiderea minii clete, police - index, pulpo - distal

132

Parametrii

Evaluare n funcie de posibilitile de execuie (nul = 0, minim = 1, parial = 2, bun = 3, foarte bun = 4, normal = 5) Iniial Intermediar Final

3. mna la gur n pronaie apuc i las deschiderea minii clete, police - index, pulpo - distal 4. antepulsie, cotul extins n pronaie apuc i las deschiderea minii clete, police - index, pulpo - distal 5. antepulsie, cotul extins n supinaie apuc i las deschiderea minii clete, police - index, pulpo - distal 6. ridicare, cotul extins n pronaie apuc i las deschiderea minii clete, police - index, pulpo - distal 7. ridicare, cotul extins n supinaie apuc i las deschiderea minii clete, police - index, pulpo - distal 8. mna la spate n pronaie apuc i las deschiderea minii clete, police - index, pulpo - distal Scorul final (media aritmetic) 3. Fia de bilan funcional al leziunilor neurologice periferice

133

3.2.3.6. Evaluarea prin programe test de kinetoprofilaxie Astzi, cnd sedentarismul a devenit una dintre componentele vieii moderne, att psihicul ct i mintea omului au nevoie de exerciii fizice pentru a-i menine integritatea i o bun funcionalitate i mai ales n condiiile n care ncepnd de la o vrst nc foarte tnr (20 de ani i uneori chiar mai devreme) aparatul MNAK i ncepe declinul. Activitile zilnice nu ne solicit dect o parte a potenialului nostru de micare, de amplitudine articular i for muscular, existnd o deosebire net ntre pierderile anatomofuncionale ale aparatului MNAK datorate vrstei i cele datorate lipsei de antrenament, primele fiind mult mai mici dect ultimele, dac se nelege necesitatea i posibilitatea de a menine prin exerciiu capacitatea aparatului MNAK la un nivel ct mai ridicat. nainte de a supune un subiect unui program de kinetoprofilaxie, care va aduce o semnificativ mbuntire a strii anatomo-funcionale a aparatului locomotor, este indicat s se realizeze o testare a acestui aparat. Este o testare global, care permite fiziokinetoterapeutului s-i aprecieze i s-i formeze grupurile de lucru, dovedind n acelai timp subiecilor testai c, dei sntoi, prezint deficite importante ale aparatului MNAK; n acelai timp, aceast prealabil testare global permite att fiziokineto-terapeutului, ct i pacienilor s aprecieze i chiar s cuantifice progresele realizate ulterior. A) Sistemul Hettinger a) Testarea mobilitii articulare i a echilibrului Exerciiul 1 din poziie ortostatic, cu genunchii n extensie i picioarele apropiate, se flecteaz trunchiul, subiectul ncercnd s ating podeaua cu minile. Se acord la: atingerea podelei cu palmele 10 puncte atingerea podelei cu degetele 8 puncte atingerea podelei cu vrful degetelor 6 puncte sub 2 cm distan ntre degete i podea 5 puncte la 3-5 cm distan ntre degete i podea 4 puncte la 6-10 cm distan ntre degete i podea 3 puncte la 11-15 cm distan ntre degete i podea 2 puncte la peste 15 cm distan ntre degete i podea 1 punct Exerciiul 2 eznd pe podea: se caut ca halucele s fie adus la nas (se apleac trunchiul, capul, se trage piciorul cu mna); punctajul este condiionat astfel: dac se atinge nasul 5 puncte sub 5 cm distan 4 puncte 5-10 cm distan 3 puncte 10-20 cm distan 2 puncte peste 20 cm distan 1 punct Se puncteaz la fel cnd se execut cu cellalt picior. Exerciiul 3 n ortostatism: mna dreapt, cu faa dorsal n contact cu spatele, caut s ating cu degetele (orientate n sus) degetele de la mna stng, care este orientat de sus n jos la spate, cu palma atingnd spatele; punctajul este condiionat astfel: dac vrfurile degetelor se depesc 5 puncte dac vrfurile degetelor se ating 4 puncte pentru o distan de 5 cm ntre vrfuri 3 puncte 5-10 cm ntre vrfuri 2 puncte peste 10 cm ntre vrfuri 1 punct Se inverseaz minile i se face o nou testare, cu punctajul respectiv.

134

Exerciiul 4 Se aeaz transversal pe palma deschis (cotul la 90) o rigl de 40-50 cm i se balanseaz numrnd: 21, 22, 23 etc. (fiecare cifr reprezint o secund), pn cade rigla; se fac cu fiecare mn trei ncercri, punctndu-se ncercarea cea mai bun: peste 12 s (peste cifra 32) 5 puncte 10-12 s 4 puncte 7-9 s 3 puncte 4-6 s 2 puncte sub 3 s 1 punct Aceeai punctare pentru cealalt mn. Exerciiul 5 Se aeaz un prosop pe podea: stnd ntr-un picior, subiectul ncearc s prind cu degetele celuilalt picior prosopul i s ridice coapsa n unghi drept; se fac 5 ncercri cu fiecare picior, acordndu-se cte un punct pentru fiecare ncercare reuit. b) Testarea forei musculare Exerciiul 6 Pacientul n decubit dorsal: ridic concomitent trunchiul i membrele inferioare ntinse, rmnnd pe sol doar ezutul; membrele superioare se aeaz pe coapse i gambe; se cronometreaz (numrnd de la 21 n sus) ct timp poate menine aceast poziie: peste 45 s 10 puncte 41-45 s 9 puncte 36-40 s 8 puncte 6-10 s 2 puncte sub 5 s 1 punct Exerciiul 7 Subiectul n decubit ventral, cu palmele pe fese: ridic trunchiul i membrele inferioare ntinse (extensie); punctajul, ca i la exerciiul 6, n funcie de ct dureaz meninerea acestei poziii. Exerciiul 8 Poziia pentru flotri (ritmul este dat de numrtoarea 21-22, 23-24 etc., adic 1 s flectare, 1 s ntinderea braelor): n flectare, abdomenul trebuie s ating uor podeaua; punctajul este diferit la brbai fa de femei: Brbai Femei Peste 21 flotri Peste 14 flotri 10 puncte 21 flotri 14 flotri 9 puncte 18 flotri 12 flotri 8 puncte 15 flotri 10 flotri 7 puncte 12 flotri 8 flotri 6 puncte 9 flotri 6 flotri 5 puncte 6 flotri 4 flotri 4 puncte 4 flotri 3 flotri 3 puncte 3 flotri 2 flotri 2 puncte 2 flotri 1 flotare 1 punct Exerciiul 9 Din decubit ventral, se trece n poziia pentru flotri de la exerciiul 8 (sprijin pe palme cu coatele ntinse i sprijin pe vrful picioarelor); n ritm de 21-22, 23-24 etc. se face sritura iepurelui, adic se aduc picioarele n ghemuit (1 s) i se ntind apoi n poziia iniial (1 s); punctajul este de asemenea dife-reniat pe sexe: Brbai Femei Peste 24 srituri Peste 16 srituri 10 puncte 24 srituri 16 srituri 9 puncte 21 srituri 14 srituri 8 puncte 18 srituri 12 srituri 7 puncte
135

 15 srituri 10 srituri 6 puncte 12 srituri 8 srituri 5 puncte 9 srituri 6 srituri 4 puncte 6 srituri 4 srituri 3 puncte 4 srituri 3 srituri 2 puncte 2 srituri 2 srituri 1 punct Exerciiul 10 n decubit dorsal, cu palmele pe coapse: se ridic trunchiul la vertical (clciele se menin n contact cu podeaua) n ritm de 1 s ridicarea, 1 s revenirea; punctajul este diferit n funcie de sex: Brbai Femei Peste 27 ridicri Peste 18 ridicri 10 puncte 27 ridicri 18 ridicri 9 puncte 24 ridicri 16 ridicri 8 puncte 21 ridicri 14 ridicri 7 puncte 18 ridicri 12 ridicri 6 puncte 15 ridicri 10 ridicri 5 puncte 12 ridicri 8 ridicri 4 puncte 9 ridicri 6 ridicri 3 puncte 6 ridicri 4 ridicri 2 puncte 4 ridicri 3 ridicri 1 punct Punctajul maxim pe care l poate obine un subiect bine antrenat este 100 de puncte. Se consider ns un punctaj bun depirea a 65-70 puncte. Deoarece vrsta diminu capacitatea de realizare a acestor teste, se acord unele bonificaii: ntre 50 i 60 de ani, la fiecare exerciiu se adaug un punct la punctajul realizat (deci 10 puncte pentru testul complet); peste 60 de ani se bonific 2 puncte pentru fiecare test (deci un total de 20 de puncte bonificaie). Pentru testarea mobilitii articulare, a forei musculare i a coordo-nrii se pot executa, desigur, i alte tipuri de testri, standardizate sau nu, imaginate de ctre fiziokinetoterapeut. Important este ca i pacientul s realizeze ct mai bine valoarea funcional a aparatului MNAK. c) Testarea capacitii de efort. Pierderea capacitii de efort n contextul comoditilor oferite de civilizaie este un fenomen aproape general. Orice program de profilaxie primar va cuprinde, obligatoriu, exerciii pentru creterea capacitii de efort. Testarea acestei capaciti se poate face prin cunoscutele probe de efort prin care se apreciaz rspunsul cardiorespirator. Exist probe de scurt durat (sub 10 min.) i de lung durat prin care se studiaz comportarea unor parametrii respiratori i cardiaci (datoria de O2, consumul maxim de O2, ventilaia, ritmul cardiac etc.) sub diferite modaliti de efort, cum ar fi: mers, alergare, urcat i cobort 1-2 trepte, cicloergometru, covor rulant etc. De obicei aceste probe sunt rezervate testrilor cardiorespiratorii i pot fi utilizate, eventual, pentru alctuirea programelor profilactice secundare n afeciunile respiratorii i cardiovasculare. Unele adaptri pot fi fcute de ctre kinetoterapeut i pentru testrile din profilaxia primar. Sunt de recomandat ns probele de efort cunoscute din medicina sportiv. O astfel de prob este proba RuffierDickson: 30 de genoflexiuni realizate n 45 s, calculndu-se indicele Ruffier din formula: P + P1 + P2 200 10 n care: P = pulsul de repaus, P1 = pulsul la sfritul efortului, P2 = pulsul la 1 min. de la sfritul efortului Aprecierea indicelui:
136

0 -5 = excelent 5-10 = bun 10-5 = mediu 15-20 = slab Testul Ruffier clasic se execut de fapt prin urcarea pe o treapt de 30 ori / minut, timp de 3 minute. Treapta sau scaunul trebuie s fie ca nlime adaptabile subiectului, astfel nct s se realizeze un unghi de 90 al oldului i genunchiului cnd piciorul st pe ele. Proba Ruffier merit reinut pentru simplitatea ei, dar poate fi aplicat i la alte tipuri de effort de scurt durat: alergare pe loc 5 min., n ritm de 80 de pai dublii, 25, 50, 75 genoflexiuni (n funcie de vrst), fr oprire, dar i fr cronometrare etc. Evident, n aceste condiii variabile de efort indicele Ruffier devine relativ, comparnd performana pacientului cu propria lui performan n decursul antrenamentului. Kinetoterapeutul i va adapta testarea la efort n funcie de o serie de considerente: vrst, sex, greutate corporal, profesiune etc. B) Sistemul Richter n 1974 Richter a descris o baterie-test pentru aprecierea capacitii motorii i de efort a unor subieci neantrenai. Bateria-test este alctuit din 5 teste, a cror normalitate n funcie de vrst i de sex este ilustrat n tabelul urmtor:

Vrsta (n ani) Sex Test 1 (nr. ridicri / 20 s) Test 2 (nr. flotri / 30 s) Test 3 (cm) Test 4 (nr. aplecri i ridicri / 20 s) Test 5 (cm)

20-29 F B

30-39 F B

40-49 F B

Peste 50 F B 11-14

12-15 15-17 11-14 15-17 10-14 14-16 8-11

16-21 20-28 15-19 17-22 14-18 14-19 12-17 12-16 7-12 5-12 6-12 3-9 3-9 1-7 2-8 2-4 9-12 12-14 14-17 11-13 13-15 11-13 13-15 8-11

29-35 46-53 27-32 42-49 24-28 38-46 18-24 30-39

Testul 1 Din decubit dorsal se ridic concomitent ambele membre inferioare pn la vertical, apoi se reaeaz pe sol; timp de 20 s se fac ct mai multe astfel de ridicri (vezi tabelul). Testul 2 Poziia pentru flotri de brae, cu minile n sprijin la nivelul umerilor: flotarea se face pn la nivelul de 90 al flectrii cotului; durata 30 s. Testul 3 Se st pe un scunel n ortostatism, cu picioarele apropiate; pe scunel se monteaz o gril de 50 cm (20 cm sub nivelul scunelului, ceilali 30 cm deasupra acestui nivel): subiectul flecteaz trunchiul cu minile i degetele ntinse, notndu-se unde au ajuns pe rigl vrfurile degetelor (dac sunt sub nivelul scunelului, centimetrii se noteaz cu +, iar deasupra acestui nivel cu -). Testul 4 n ortostatism, cu picioarele ndeprtate, spatele la 50 cm de un zid; pe acest zid, chiar n spatele subiectului, se face un semn cu creta (un cerc, o cruce): se execut o aplecare pn cnd minile ating solul (eventual, dac este necesar, se mai ndeprteaz picioarele); apoi se ridic, se roteaz trunchiul i se pun ambele mini pe semnul de pe perete; exerciiul se face alternativ o dat spre stnga, apoi la ridicare urmtoare, spre dreapta; n 20 de secunde trebuie s se execute ct mai multe astfel de aplecri i ridicri (vezi tabelul).

137

Testul 5 Lng un zid, stnd lateral de el, subiectul ridic braul ct mai sus i se noteaz pe acel zid nivelul atins de degete; se execut apoi o ridicare pe vrfuri i se noteaz noul nivel atins de degete; distana (n cm) ntre cele dou niveluri reprezint valoarea testului (vezi tabelul). C) Programe de gimnastic profilactic primar care au totodat i rol de testare global i n corelaie a funcionalitii aparatului NMAK i a capacitii de efort (programele au o durat de 1015 minute i se pot desfura i la domiciliu) a) Programul de 10 minute Hettinger (acest program se va nva treptat i la nceput el va dura mai mult, pn se dobndete abilitatea necesar unei execuii pe o durat de 10 minute; programul se poate prelungii apoi prin nmulirea numrului de repetri ale unora sau ale tuturor exerciiilor) Exerciiul 1 Alergare pe loc n ritm de 70 90 de pai dublii / minut, timp de 30 sec. Exerciiul 2 n ortostatism, cu picioarele uor ndeprtate i apoi picioarele n cruce: se fac micri circulare cu braele, crescnd treptat amplitudinea, apoi scznd-o timp de executare 30 sec., pauz 5 sec., apoi se reia n sens invers. Exerciiul 3 O minge mai mare (ca de fotbal) sau un baston rotund, de 30-50 cm, se in n echilibru pe frunte, timp de 10 s. Exerciiul 4 Aceeai minge (sau baston) se ine n echilibru pe un picior ridicat de pe podea timp de 10 s, apoi se schimb piciorul. Exerciiul 5 Subiectul se ridic pe vrfuri, cu braele la zenit, i inspir: se las n ghemuit, braele cad pe lng corp, cu expiraie se repet de 3-5 ori n 15-20 s. Exerciiul 6 Se face izometria musculaturii cefei (anterior-posterior, lateral stnga-lateral dreapta) prin opoziia minilor - timp de execuie 20 s. Exerciiul 7 Subiectul n mini cu dou mingi mici: arunc una n sus cu mna dreapt i repede transfer pe cea din stnga n dreapta etc. durata exerciiului 15 s; este de preferat s se lucreze cu trei mingi. Exerciiul 8 Subiectul n ortostatism, cu braele n cruce, coatele flectate: se extind de 3-4 ori braele, ultima extensie fcndu-se apoi cu cotul ntins durata exerciiului 15 s. Exerciiul 9 n ortostatism, cu picioarele ndeprtate, braele n cruce i cotul ntins: se apleac trunchiul, mna stng atinge piciorul drept (de 5 ori), apoi mna dreapt atinge piciorul stng (de 5 ori) timp de execuie 20 s. Exerciiul 10 Alergare pe loc ca la exerciiul 1: la fiecare al 10-lea - al 12-lea pas subiectul se oprete, i ridic apoi coapsa, trgnd-o spre piept cu ajutorul minilor; treptat se crete ritmul alergrii sau (i) nivelul de ridicare a genunchilor - durata execuiei 45-60 s. Exerciiul 11 Exerciii izometrice din postura cu minile la piept, degetele prinzndu-se ca nite crlige unele de altele, coatele la ori-zontal: se trage n lturi cu for (5 s) - durata execuiei 20 s. Exerciiul 12 Se repet exerciiul 5 de mai sus. Exerciiul 13 n ortostatism, cu minile n olduri: se fac micri circulare de bazin de cinci ori spre dreapta i apoi de cinci ori spre stnga - timp de execuie 20 s. Exerciiul 14 Din decubit dorsal, se execut bicicleta timp de 20-25 s. Exerciiul 15 Subiectul n decubit dorsal, cu membrele inferioare lipite i ridicate, drepte, spre n sus, bazinul fiind ridicat i susinut n mini (lumnarea): se execut cinci micri circulare spre dreapta, apoi spre stnga - timp de execuie 20-25 s. Exerciiul 16 n decubit dorsal, cu minile de-a lungul trunchiului, cu palmele pe podea: se ridic membrele inferioare lipite, trecndu-se pe deasupra capului, pn ating podeaua cu vrfurile degetelor (genunchii ct mai n extensie), apoi se revine la poziia iniial - se repet de 3-4 ori n 1520 s. Exerciiul 17 n decubit dorsal, cu genunchii la 90: repaus, cu respiraie linitit - timp de 15 s.
138

Exerciiul 18 Suit de exerciii izometrice care dureaz 50-60 s: n decubit dorsal, cu braele la orizontal, coatele pe sol, antebraele n sus: se apas puternic n duumea cu coatele i braele - se repet; n decubit dorsal, cu membrele inferioare ntinse: gamba dreapt se aeaz peste cea stng i apas n jos, n timp ce gamba stng ncearc s se ridice, dup care se inverseaz; n decubit dorsal, cu membrele pelvine ntinse; clciele se sprijin pe un apt scund sau pe un teanc de cri, scunel etc.: se apas n jos; idem, din decubit lateral drept, apsnd cu piciorul heterolateral, apoi homolateral, dup aceea trecndu-se n decubit lateral stng (apoi se inverseaz); idem, n decubit ventral: se apas concomitent cu ambele picioare; n decubit dorsal, cu oldurile i genunchii la 90: gambele aezate pe un scaun preseaz n jos. Exerciiul 19 Sritura ca mingea, pe ambele picioare, timp de 10 s, apoi pe cte un picior de 5 ori (20 s) i din nou pe ambele picioare (10 s). Exerciiul 20 Se repet exerciiul 5. Exerciiul 21 n ortostatism: se trece pe sub picioare o coard, capetele ei nfurndu-se n jurul minilor: coatele flectate lng trunchi: se trage n sus pe capetele corzii; trunchiul uor flectat n fa, cu braele n lateral: se trage n sus de capetele corzii; idem, dar minile se duc n lateral spre spate i de aici se trage n sus; trunchiul flectat la 90 (coarda se scurteaz): se trage n sus din aceast poziie; apoi trunchiul se apleac mai mult (coarda se scurteaz co-respunztor): se trage la fel de capetele corzii; Idem ca mai sus, dar capetele corzii sunt acum inegale (unul mai jos, spre picior, altul mai sus, la nivelul coapsei genunchiului): se trage puternic n sus, apoi se inverseaz lungimile celor dou capete ale corzii. Tot exerciiul 21 dureaz 45-60 s. Exerciiul 22 Se sare coarda timp de 30 s. Exerciiul 23 Din nou se repet exerciiul 5. Exerciiul 24 Se repet exerciiul 10. Exerciiul 25 Se merge relaxat prin camer: n inspiraie se ridic braele n sus, n expiraie se las n jos, cu flectarea trunchiului; din cnd n cnd se face o oprire, scuturnd cte un membru inferior timp de execuie 25-30 s. b) Programul de 11 minute al Forelor Aeriene Canadiene (caracteristic i este progresivitatea i alctuirea lui n funcie de vrst; programul este compus din 6 grupe de cte 5 exerciii; din punctul de vedere al ncrcrii, fiecare grup de exerciii se execut n patru etape # D B C A #, fiecare avnd trei trepte de dificultate). Grupa I Exerciiul 1 n ortostatism, cu picioarele uor ndeprtate i braele ridicate n sus: se apleac minile pn ce degetele ating solul, dup care se ridic, cu accentuarea extensiei trunchiului i braelor (genunchi ntini, dar nu n hiperextensie !). Exerciiul 2 n decubit dorsal, cu picioarele uor ndeprtate (15 cm) i braele pe lng corp: se ridic umerii i capul pn se vd clciele (genunchii ntini). Exerciiul 3 n decubit ventral, cu palmele sub coapse: subiectul ridic simultan capul i un membru pelvin (ntins), apoi pe cellalt - coapsa se desprinde de palm. Exerciiul 4 n decubit ventral, cu minile sub umeri i palmele pe sol: se ridic trunchiul prin mpingerea braelor (cot n extensie), genunchii i gambele rmnnd pe sol; prin ndoirea coatelor, se revine cu pieptul pe sol.
139

Exerciiul 5 Alergare pe loc, piciorul ridicat la 10 cm, cu numrtoare pe piciorul stng: la fiecare 75 de pai dublii se fac 10 pai sltai (Pasul sltat = din ortostatism se sare n sus, ducnd membrul pelvian drept i membrul superior stng n fa i pe celelalte n spate) dup revenirea pe sol se sare din nou, schimbnd orientarea membrelor. Dup cei 10 pai sltai se reia alergarea, conform tabelului de progresie. Progresi-vitatea efortului prin cele cinci exerciii ale grupei I este redat n tabelul urmtor. Exerciiul (trepte) Etapa A+ A A B+ B B C+ C C D+ D D 1 20 18 16 14 12 10 8 7 6 4 3 2 2 18 17 15 13 12 11 9 8 7 5 4 3 3 22 20 18 16 14 12 10 9 8 6 5 4 4 13 12 11 9 8 7 6 5 4 3 3 2 5 400 375 335 320 305 280 260 235 205 175 145 100 800 m alergare n 530 530 530 6 6 6 630 630 630 7 730 8 1,6 km mers n 17 17 17 18 18 18 19 19 19 20 21 21

Cifrele reprezint numrul de repetiii pentru fiecare exerciiu n etapa i treapta respectiv. La exerciiul 5, cifra reprezint numrul de pai alergai. n ultimele dou coloane sunt trecute dou modaliti ale antrenamentului de efort, realizabile zilnic n etapa respectiv. Durata fiecrui exerciiu este fix: exerciiul 1-2 minute; exerciiile 2, 3 i 4 - cte 1 minut fiecare; exerciiul 5-6 minute; total = 11 minute. Aceste durate se vor pstra pentru toate cele 6 grupe de exerciii. Grupa I de exerciii se ncepe de la etapa D , progresndu-se pn la A +, dup care se va trece la grupa a 2-a de exerciii, etapa D . Trecerea de la o treapt la alta este n funcie de vrst i se face astfel: sub 20 de ani, cel puin dup o zi; ntre 20 i 29 de ani, cel puin dup 2 zile; ntre 30 i 39 de ani, cel puin dup 4 zile; ntre 40 i 49 de ani, dup cel puin 7 zile; ntre 50 i 50 de ani, cel puin dup 8 zile; peste 60 de ani, cel puin dup 10 zile. n general se va trece de la o grup la alta numai atunci cnd cele 5 exerciii ale grupei anterioare se execut cu uurin n cele 11 minute. Exerciiile trebuie fcute absolut zilnic, de preferat la aceeai or (dimineaa sau seara, nainte de mas). Grupa a II-a Exerciiul 1 Acelai ca la grupa I, cu deosebirea c n momentul aplecrii, cnd degetele de la mini ating solul, se execut o tensiune cu exagerarea flexiei. Exerciiul 2 Idem grupa I, dar se execut ridicarea trunchiului pn n eznd i apoi revenirea (membrele inferioare rmn pe sol). Exerciiul 3 Idem grupa I, dar se ridic ambele membre inferioare i capul. Exerciiul 4 Idem grupa I, dar sprijinul n poziia ridicat se face pe mini i vrfurile picioarelor (nu pe genunchi i gambe).
140

Exerciiul 5 Alergare pe loc: la fiecare 75 de pai se fac 10 srituri de clovn, apoi se continu alergarea (sritura de clovn = se sare n sus, n aer desfcnd mult picioarele, iar braele se duc n cruce). Progresivitatea exerciiilor din grupa a II-a este notat n tabelul urmtor. 1,6 km 3,2 km Exerciiul (trepte) Etapa alergare mers 1 2 3 4 5 n n A + 30 23 33 20 500 9 30 A 29 21 31 19 485 9 31 A 28 20 29 18 470 9 32 B + 26 18 27 17 455 930 33 B 24 17 25 16 445 930 33 B 22 16 23 15 440 930 33 C + 20 15 21 14 425 10 34 C 19 14 19 13 410 10 34 C 18 13 17 12 395 10 34 D + 16 12 15 11 380 1030 35 D 15 11 14 10 360 1030 35 D 14 10 13 9 335 1030 35 Grupa a III-a Exerciiul 1 Idem celelalte grupe: flexia trunchiului, minile ducndu-se n afara piciorului stng la 15 cm; fr ridicare, se trec minile printre picioare pn ating solul; se face o tensiune, se atinge solul la 15 cm n lateral de piciorul drept, apoi de-abia se ridic trunchiul la vertical cu braele n sus, cu o hiperextensie. Exerciiul 2 Idem grupa a II-a, dar minile se in pe ceaf; eventual, picioarele se fixeaz sub un dulap sau cu o greutate pe gambe. Exerciiul 3 Idem grupa a II-a, dar minile sunt cu palmele pe fese: se urmrete ca pieptul i coapsele s fie ridicate de pe sol. Exerciiul 4 Idem grupa a II-a, dar se urmrete atingerea solului cu fruntea napoia liniei minilor: se realizeaz prin ridicarea ct mai sus a bazinului; apoi se ntind braele i se revine la poziia iniial. Exerciiul 5 Alergare pe loc: la 75 de pai se execut 10 semiflexiuni de genunchi, apoi se continu alergarea (semiflexiunea de genunchi = picioarele apropiate, minile n olduri, corpul drept: se flecteaz genunchii, cu ridicarea pe vrfuri, i se repet etc.). Progresivitatea exerciiilor este ilustrat n tabelul urmtor. Etapa A+ A A B+ B B C+ C Exerciiul (trepte) 1 30 30 30 28 28 28 26 26 2 32 31 30 28 27 26 25 24 3 47 45 43 41 39 37 35 34 4 24 22 21 20 19 18 17 17
141

5 550 540 525 510 500 490 480 465

1,6 km alergare n 8 8 8 815 815 815 830 830

3,2 km mers n 25 25 25 26 26 26 27 27

Etapa C D+ D D

Exerciiul (trepte) 1 26 24 24 24 2 23 22 21 20 3 33 31 30 29 4 16 15 15 15 5 450 430 415 400

1,6 km alergare n 830 845 845 845

3,2 km mers n 27 28 28 29

Grupa a IV-a Exerciiul 1 Idem grupa a III-a: cnd se ridic trunchiul se execut o rotaie de trunchi i brae (care sunt ridicate), pentru ca apoi s se coboare cu minile din nou la 15 cm de piciorul stng; la jumtatea numrului de repetiii ale acestui exerciiu se va ncepe cu aplecarea spre piciorul drept - deci rotaia la ridicarea trunchiului va fi n sens invers. Exerciiul 2 n decubit dorsal, cu braele ridicate pe lng cap: se ridic trunchiul i braele se trec prin vertical (ajungndu-se n ezut), dup care se apleac spre picioare, minile ncercnd s le ating. Exerciiul 3 n decubit ventral, cu braele n lateral (n cruce): se ridic de la sol pieptul, braele coapsele, cu genunchii ntini, ntocmai ca o poziie de zbor. Exerciiul 4 Din decubit ventral, cu palmele pe sol la 25 cm de urechi, lateral: se ncep flotri. Exerciiul 5 Alergare, genunchii ridicndu-se pn la nivelul ombilicului: la 75 de pai se fac 10 srituri n sus, ca mingea. Progresia este ilustrat n tabelul urmtor: Exerciiul (trepte) 1,6 km 3,2 km Etapa alergare mers 1 2 3 4 5 n n A + 30 22 50 42 400 7 19 A 30 22 49 40 395 7 19 A 30 22 49 37 390 7 19 B + 28 21 47 34 380 730 20 B 28 21 46 32 375 730 20 B 28 21 46 30 365 730 20 C + 26 19 44 28 355 730 21 C 26 19 43 26 345 730 21 C 26 19 43 24 335 730 21 D + 24 18 41 21 325 745 23 D 24 18 40 19 315 745 23 D 24 18 40 17 300 745 23 Grupa a V-a Exerciiul 1 Idem grupa a IV-a, dar rotaia este mai ampl. Exerciiul 2 n decubit dorsal, cu minile la ceaf: ridicarea trunchiului n ezut, concomitent cu flectarea genunchilor i flectarea trunchiului spre dreapta, n aa fel, nct cotul stng s ating genunchiul drept; la fiecare ridicare se schimb direcia de rotare. Exerciiul 3 n decubit ventral, cu braele pe lng cap ntinse nainte: se face o extensie ct mai ampl cu braele, pieptul i membrele inferioare. Exerciiul 4 n decubit ventral, cu palmele pe podea, sub umeri: ridicarea ca la flotare, dar la revenire se face n aer o btaie din palme (s se aud), apoi se las corpul pe mini, pn la poziia iniial. Exerciiul 5 Alergare cu genunchii la nivelul ombilicului: la fiecare 75 de pai se fac 10 srituri de clovn, dar pornindu-se de la o poziie cu genunchii semiflectai, palmele pe coapse anterior, cu revenire n aceeai poziie.
142

Progresivitatea efortului este ilustrat n tabelul urmtor. Exerciiul (trepte) Etapa 1 2 3 4 5 A+ A 30 B+ B BC+ C CD+ D D30 30 30 28 28 28 26 36 36 24 24 24 40 39 38 36 35 34 32 31 30 28 27 26 50 49 48 47 46 45 44 43 42 41 40 39 44 43 42 40 39 38 36 25 34 32 31 30 500 485 457 465 455 445 435 420 410 400 385 375

800 m alergare n 6' 606 609 612 615 612 627 633 638 645 651 7

Dup cum se poate vedea, dei cele 25 de exerciii par relativ simple, ritmul n care ele se desfoar devine epuizant prin creterea numrului de repetri n cadrul aceluiai timp. Exerciiile din grupa a V-a i jumtate din numrul exerciiilor din grupa a IV-a (etapele A i B) par s fie rezervate numai sportivilor antrenai. Par a fi uor exagerate i celelalte grupe de exerciii, prin numrul foarte mare de repetri n acelai interval de timp. De aceea numrul unor astfel de repetri poate fi revizuit de ctre fiziokinetoterapeut n funcie de parti-cularitile individuale ale pacientului. Ideea acestui program de kinetoprofilaxie bazat pe grupaje de exerciii, etape i trepte de progresivitate rmne prin ea nsi, deosebit de valoroas n kinetologie. c) Programul gimnasticii aerobiotice n multe ri este cel mai rspndit program de kinetoprofilaxie primar. n gimnastica aerobiotic nu exerciiile propriu-zise reprezint particularitile programului, ci modul n care sunt executate aceste exerciii: pe ritm muzical, ritm ce crete progresiv, pe o durat de minim 45 de minute, ceea ce, desigur, supune organismul unui efort important, aproape de limita efortului aerobiotic. Desigur c n aceste condiii descrierea exerciiilor nu are sens. Cel mai cunoscut program i cel mai accesibil este Programul Jane Fonda. d) Antrenamentul ciclurilor progresive n anii 1950, Morgan i Adamson au imaginat un sistem de exerciii menite s menin i s amelioreze starea fizic. Dup autorii sus-citai aceste exerciii pot fi adaptate pentru creterea rezistenei fizice, a forei, a eficienei funciei cardiorespiratorii. Sunt descrise patru tipuri de cicluri: ciclul general, care are ca obiectiv obinerea unei condiii fizice generale bune; ciclurile specifice, care au un scop precizat: obinerea condiiei fizice bune pentru un anumit segment al corpului (membru inferior, superior, trunchi sau chiar pri din acestea) se urmrete n special optimizarea forei i mobilitii; ciclurile funcionale, care utilizeaz seturi de micri din activitatea zilnic (casnic, cu tot felul de variante, social, recreativ); ciclurile pregtitoare de munc urmresc antrenarea corect la diverse situaii din procesul muncii i obinerea unor abiliti n aceast direcie.
143

Ciclurile sunt formate din 7-8 tipuri de exerciii, fiecare tip desfurndu-se ntr-un anumit interval de timp (de obicei 1 minut). Progresivitatea se realizeaz prin numrul de repetri ale respectivului tip de exerciiu, n cadrul minutului afectat. Se trece rnd pe rnd de la un tip de exerciiu la altul, fcndu-se pauz doar dup terminarea ciclului; dup pauz ciclul se reia. Pe ideea celor patru tipuri de cicluri, fiziokinetoterapeutul poate compune seturi de 7-8 exerciii, cu grade de dificultate progresiv. Se preconizeaz alctuirea a trei cicluri: ciclul alb (exerciii simple); ciclul albastru (exerciii cu dificultate medie); ciclul rou (exerciii de nalt dificultate). Axndu-se pe cele patru cicluri, fiziokinetoterapeutul va alctui, n funcie de necesitile pacienilor, grupaje de diverse exerciii. n continuare se vor face exemplificri pentru fiecare ciclu. Ciclul general, al condiiei fizice generale. Se consider c exerciiile se pot realiza n trei moduri: fr aparate i partener; cu partener; cu aparate ajuttoare, pentru creterea forei i rezistenei. n acest fel se realizeaz trei variante ale ciclului general: Varianta I fr vreun ajutor: Exerciiul 1 Alergare pe loc, cu genunchii ridicai la orizontal. Exerciiul 2 Din eznd, cu sprijin n mini la spate: se ridic n pod. Exerciiul 3 n decubit dorsal: se ridic genunchii la piept. Exerciiul 4 Din ghemuit, se ridic drept n ortostatism. Exerciiul 5 Din decubit ventral: se fac legnri cu trunchiul n sus i n jos folosind braele. Exerciiul 6 Semighemuit: se sare n sus cu braele spre zenit. Varianta a II-a cu un partener: Exerciiul 1 Alergare continu ntre dou puncte. Exerciiul 2 Sprijin pe ceaf i n taloane: se execut o extensie cu boltire a ntregului corp. Exerciiul 3 Sprijin pe picioare: se ridic trunchiul cu braele nainte spre genunchii flectai. Exerciiul 4 Semigenuflexiuni, avnd partenerul n spinare. Exerciiul 5 Din decubit ventral (partenerul fixeaz umerii la sol)se ridic ambele membre inferioare. Exerciiul 6 Srituri ca mingea partenerul ajut ridicarea. Exerciiul 7 Poziia roabei: se fac flotri de brae. Varianta a III-a cu aparate ajuttoare: Exerciiul 1 Alergare n sus i n jos pe o banc nclinat. Exerciiul 2 n decubit ventral pe o banc (canapea): se face extensia trunchiului, avnd o greutate legat de piept. Exerciiul 3 n decubit dorsal, cu genunchii flectai i picioarele prinse de spalier: se ridic trunchiul pe piept avnd o greutate. Exerciiul 4 Se ridic n ghemuit, avnd n fiecare mn cte o greutate. Exerciiul 5 n decubit ventral pe o banc (canapea), cu membrele inferioare atrnnd la margine: se ridic membrele inferioare alternativ minile n sprijin pe marginea bncii. Exerciiul 6 n picioare, clare peste banc: se sare ct mai sus, avnd n fiecare mn cte o greutate. Exerciiul 7 n decubit dorsal pe o banc, cu picioarele pe sol i minile pe o bar a spalierului: se mpinge spatele pe banc se ridic trunchiul. Ciclurile specifice. Dintre ciclurile specifice alegem un ciclu de exerciii pentru old genunchi coaps, care este cel mai uzitat: Exerciiul 1 eznd clare pe o banc de gimnastic, sub ezut cu un prosop ndoit: se mic corpul nainte i napoi prin mpingerea din picioare.
144

Exerciiul 2 n decubit dorsal, cu picioarele sub spalier (sau o mobil) i o pern sub ezut: se fac ridicri de trunchi n echer. Exerciiul 3 Genuflexiuni: tlpile complet pe sol, minile prind marginea bncii nclinate pe spalier. Exerciiul 4 Sprijin pe mini i n vrfurile picioarelor pe podea: se pete nainte-napoi. Exerciiul 5 Trecerea pe sub o sfoar joas, stnd n picioare. Exerciiul 6 Ridicarea piciorului pe un scaun, pe coaps avnd o greutate. Exerciiul 7 Din poziiile artate n schem, se ruleaz o minge medicinal. Ciclurile funcionale. Exemplificm printr-un ciclu funcional de antrenare a abilitii pentru activiti casnice: Exerciiul 1 Aezat-ridicat de pe un scaun pe altul. Exerciiul 2 Trre pe cele patru membre peste obstacole; ridicarea n picioare la zid i reluare. Exerciiul 3 Rostogolire din decubit ventral n decubit dorsal i invers. Exerciiul 4 Conducerea unui crucior sau a unui scaun cu rotile (ncrcate) n jurul unor obstacole. Exerciiul 5 Urcarea pe o scar cu spatele, sltnd ezutul din treapt n treapt, cu sprijin n mini i picioare. Exerciiul 6 Se culege de pe podea cte un obiect (de diverse mrimi) i se pune ntr-un co instalat la o nlime. Exerciiul 7 Se merge cu grij pe o suprafa neregulat sau pe un covor de cauciuc (dus-ntors). Exerciiul 8 Se urc i se coboar o scar, cu i fr ajutorul unei balustrade. Ciclurile premergtoare de munc. Exemplificm printr-unul dintre ele: Exerciiul 1 Se ia cu lopata mingi de cauciuc i se trec peste o banc dintr-o parte n alta. Exerciiul 2 mpingerea unui crucior sau vagonet ncrcat n poziia din schem, cu ntoarcerea lui. Exerciiul 3 Ridicatul, cratul i stivuitul unor piese. (Atenie! Nu este vorba de un discopat). Exerciiul 4 Urcatul i cobortul unei scri mobile. Exerciiul 5 Ridicarea de pe podea a unui trunchi de lemn, aezarea i purtarea lui pe umr i trecerea peste obstacole. Exerciiul 6 Se rostogolete pe sub primul obstacol, se trte pe sub al 2-lea, se pete peste al 3-lea, se trece printre barele celui de-al 4-lea. Exerciiul 7 Se urc saci de dimensiuni mari, prin ridicare i prin trre. Exerciiul 8 Se rostogolete pe o pant uor nclinat un butoi. Progresivitatea acestor exerciii este imprimat de greutile purtate sau ridicate.

145