Sunteți pe pagina 1din 1

DECLARATIE

Subsemnatul STOICA GHEORGHE, domiciliat in sat. Malu Rosu, com. Armasesti, jud. Ialomita, declar pe propria raspundere ca medicul meu de familie este D-na. Dr. CARMEN NIGA, avand COD PARAFA: 299156 , din localitatea Malu Rosu, jud. Ialomita , iar Casa de sanatate la care medicul meu de familie are incheiata conventia este CAS (judetul) Ialomita. Aceasta este declaratia pe care o dau si o semnez. SEMNATURA, NOTA: Prezenta declaratie este necesara pentru incheierea contractului individual de asigurare cu CASA DE SANATATE unde aveti arondat medicul de familie.

DECLARATIE

Subsemnatul STOICA GHEORGHE, domiciliat in sat. Malu Rosu, com. Armasesti, jud. Ialomita, declar pe propria raspundere ca medicul meu de familie este D-na. Dr. CARMEN NIGA, avand COD PARAFA: 299156 , din localitatea Malu Rosu, jud. Ialomita , iar Casa de sanatate la care medicul meu de familie are incheiata conventia este CAS (judetul) Ialomita. Aceasta este declaratia pe care o dau si o semnez. SEMNATURA, NOTA: Prezenta declaratie este necesara pentru incheierea contractului individual de asigurare cu CASA DE SANATATE unde aveti arondat medicul de familie.

S-ar putea să vă placă și