CERERE DE ADERARE IN ASOCIATIE

Subsemnatul/a ARDELEANU COSTIN AURELIAN, cetatean ROMAN…,

nascut in FETESTI ., jud. IALOMITA la data de 13.03.1980…, domiciliat/a in
BRASOV……, str. TUDOR ARGHEZI , nr. 15., ap. 601., jud. BRASOV., identificat
cu CI seria ZV… nr. 472710.., eliberata de SPCLEP BRASOV la data de …01.11.2022,
CNP 1800313213405 solicit aderarea in cadrul Asociaţiei De Anestezie Regională și
Terapia Durerii in calitate de membru.

Declar că am luat la cunoştinţă de prevederile Actului Constitutiv si

ale Statutului Asociaţiei De Anestezie Regională și Terapia Durerii,
prevederi pe care le accept şi mă angajez să le respect.

Mă angajez să comunic modificările care vor surveni în datele de mai

sus.

Mă angajez să susţin şi să promovez obiectivele şi activităţile

Asociaţiei De Anestezie Regională și Terapia Durerii şi să contribui la
dezvoltarea Asociaţiei, prin acţiunile mele şi prin competenţele pe care le
deţin.

Declar pe proprie răspundere că datele din prezenta adeziune sunt

corecte. Ele pot fi folosite strict pentru uzul intern al Asociaţiei.

DATA
25.01.2023 SEMNĂTURA