CAPITOLUL 4

ELEMENTE DE PEDIATRIE PREVENTIV

Pediatria preventiv reprezint totalitatea msurilor care conduc la mpiedicarea apariiei mbolnvirilor sau a disabilitilor severe la copil. Aceste deziderate se realizeaz prin programe comunitare, n care medicul pediatru este implicat n mod activ. Aceste programe presupun masuri educative precum i ncercri de manipulare a mediului, pentru ca acesta s nu devin factor de mbolnvire (referirea se face la mediul natural, biologic, social, dar sunt implicai i factori economici, legislativi etc). Programele comunitare de prevenire a mbolnvirilor sunt orchestrate de organisme abilitate (Ministerul Sntii, Poliia Sanitar) pentru nivelul guvernamental, dar ele pot avea o raza mai restrns de aciune viznd grupuri sau chiar indivizi cu risc de mbolnvire. Se consider c pediatria preventiv are trei niveluri. Primul nivel sau prevenia primar const din totalitatea msurilor care se impun pentru mpiedicarea apariiei mbolnvirilor n populaia comunitar. Exemplul tipic de prevenie primar l constituie vaccinrile, clorinarea i fluorinarea apei, pasteuriza-rea laptelui, msuri administrative care vizeaz prevenirea accidentelor de circulaie, msurile educative care au ca efect prevenirea intoxicaiilor, etc. Nivel secundar sau prevenia secundar se adreseaz unor grupe de copii cu risc nalt pentru o anumit mbolnvire. Un exemplu tipic l reprezint depistarea copiilor din familiile de hipertensivi sau cu leziuni aterosclerotice precoce, pentru scderea riscului de mbolnviri cardiovasculare (boal arterial coronarian ocluziv sau accidente vasculare cerebrale precoce). Se accept ca originea bolii arteriale coronariene este situat n copilrie, dar pentru apariia ei intervin o multitudine de factori familiali i genetici (hiperlipemie), obezitatea, obiceiuri alimentare (aport crescut de sare), fumatul etc. Un alt exemplu l constituie riscul de malnutriie al sugarilor care nu sunt alimentai natural, n condiiile n care nu se poate asigura alimentaie artificial adecvat calitativ sau cantitativ. Promovarea alimentaiei naturale reprezint unul din programele comunitare pentru care UNICEF a depus eforturi particulare. Msurile de screening pentru depistarea copiilor infectai cu tuberculoz ("campaniile de IDR la PPD"), ale scoliozei, ale copiilor cu deficiene senzoriale uoare i medii, a prevenirii puseelor acute de reumatism articular acut la fotii bolnavi, constituie numeroase exemple de prevenie scundar a mbolnvirilor. Prevenia teriar este reprezentat de tratamentul i supravegherea copiilor cu boli cronice potenial invalidante cum sunt copiii cu deficiene motorii, psihice sau senzoriale. Un exemplu tipic este reprezentat de supravegherea i tratarea copiilor cu fibroz chistic, msurile ortopedice i fizioterapeutice care se adreseaz copiilor cu paralizie cerebral, urmrirea copiilor cu forme severe de astm, hepatit cronic cu AgHBs i markeri de replicare viral etc. In afara msurilor medicale aceti bolnavi i familiile lor au nevoie de suport psihologic i financiar. Intervenia unor echipe multidisciplinare alctuite din. pediatru, ortoped, fizioterapeut, logoped, psiholog, psihiatru, reuete s aline suferina copilului i a familiei urmrind inseria social a copilului cu handicap.

Raportul cost/eficien trebuie evaluat cu luciditate, familia neputnd s asigure singur suportul financiar pentru gama de msuri care se impun. Diferitele programe comunitare de prevenie sunt "active" pentru diferite perioade de vrst. Astfel, pentru perioada 0-5 ani, vaccinrile, promovarea alimentaiei naturale, limitarea expunerii la fumatul pasiv, fluorinarea apei, supravegherea manipulrii substanelor toxice, evitarea maltratrii copilului n familie, identificarea familiilor violente sau dezorganizate care reprezint risc de neglijare sau abandonarea sugarului, reprezint o enumerare a unor msuri utile. Pentru perioada de vrst 5-10 ani, alturi de msuri educative generale promovate de coal, stimularea activitii fizice i sportului care s evite sedentarismul, programe nutriionale care sa 49 . 50 Esenialul n PEDIA TRIE
previn obezitatea sau malnutriia, controale stomatologice, constituie programe preventive cu eficien pe termen lung. Pentru copii cu vrsta mai mare de 12 ani prevenirea accidentelor de circulaie, noiuni de educaie sexual i autoprotecie mpotriva infeciei HIV, trebuie s intre n rndul preocuprilor medicului pediatru. Se impune necesitatea unor mesageri multipli, iar medicul pediatru este doar unul dintre acetia, avnd avantajul cunoaterii necesitilor comunitilor de care se ngrijete precum i al prestigiului su profesional. Mass-media audiovizual sau tiprit constituie de asemenea un important mesager al pediatriei preventive.

Vaccinrile
Prima vaccinare din lume a fost aplicat la mijlocul secolului XVIII de ctre Eduard Jenner. Vaccinarea presupune stimularea producerii de ctre organism a unor anticorpi protectori mpotriva anumitor ageni patogeni. Pn de curnd s-a folosit ca surs de antigene fie germeni omori, fie tulpini de germeni vii puin viruleni (tulpini atenuate). Se are n vedere selectarea unor tulpini nalt antigenice i nepatogene pentru om. Din aceast categorie fac parte vaccinarea an ti tuberculoas cu bacii Calmette-Guerin, vaccinarea antirujeolic, vaccinarea antipoliomielitic. Prin utilizarea pe scar larg a vaccinrilor s-a realizat o reducere remarcabil a infeciilor prevenibile, dar metode clasice de preparare a vaccinurilor au i efecte nedorite, efecte adverse, reacii anafilactice etc. Acestea apar datorit componentelor toxice, neantigenice care se pstreaz n produsele care nu utilizeaz antigene purificate. Dei vaccinurile vii atenuate nu sunt virulente pentru organisme cu imunitate intact, ele pot genera boala la cele cu imunitate compromis. In plus, pstrarea i transportul acestor vaccinuri presupun msuri suplimentare i scumpe. Biologia molecular a permis producerea unor vaccinuri mai sigure, lipsite de derivai toxici, care s stimuleze eficient producia de anticorpi utiliznd antigene purificate, necontaminate. S-a reuit deasemenea combinarea mai multor antigene purificate pe un singur vaccin vector, realizndu-se "totul dintr-o singur lovitur". Aceste tehnici moderne stau la originea noilor vaccinuri antibacteriene mpotriva germenilor Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis i Strepococus pneumoniae. Cel mai modern procedeu de sintetizare a vaccinurilor este cel al tehnicii recombinate prin ingineria genetic. Acest procedeu a fost utilizat pentru obinerea vaccinului antihepatiticB.

Contraindicaiiie generale ale vaccinrilor

1. Caexia, agamaglobulinemia, neoplasm, hemopatii maligne - situaii n care bolnavul nu poate produce anticorpi, iar vaccinarea agraveaz evoluia bolii; 2. Boli infecioase acute sau n convalescen cnd datorit epuizrii resurselor de aprare, rspunsul n anticorpi este insuficient; 3. Dac pacientul a fcut boala pentru care protejeaz vaccinarea; 4. Tuberculoza evolutiv: vaccinarea poate agrava boala;

5. Nefropatii cronice cu sediment patologic n urin se pot vaccina antitetanic, antipolio, antiholeric, antivarioliciBCG; 6. Diabetul zaharat se poate vaccina antidifteric, antitetanic, antipolio; 7. Afeciuni cardiovasculare decompensate sau tulburri de ritm. 8. Afeciuni neurologice: se evit vaccinrile preparate din bacterii sau virusuri cu neurotropism. Convulsiile dup vaccinarea DTP sau AR sunt febrile i nu agraveaz o epilepsie preexistent; 9. Afeciuni hepatice cronice; 10. Afeciuni cutanate alergice: eczema constituional contraindic vaccinarea antivariolic i BCG; 11. Boli alergice: astmul bronic sau strile ce denot o constituie "alergic" i care risc s provoace reacii locale i generale severe necesit pruden i testri de toleran. Urticaria i eczema de contact nu constituie contraindicaii absolute; 12. Sarcina: se interzic vaccinrile cu virus viu n primele 3 luni de sarcin, ntruct exist risc teratogen. Se poate administra doar anatoxina tetanica i vaccinare antipolio cu virus omort; 13. Corticoterapia prelungit poate determina depresia imunologic. Se evit vaccinrile cu virusuri vii atenuate; 14. Administrarea de imunoglobuline specifice necesit temporizarea vaccinrii 3-4 sptmni; 15. Vaccinarea copiilor cu sindroame imuno-deficitare este un capitol nou i larg disputat pentru care nu exist consens i experien pe termen lung. Copiii cu sindroame imunodeficitare primitive nu vor fi vaccinai cu vaccinuri virale sau bacteriene vii, chiar dac sunt tulpini cu virulen atenuat. S-au descris cazuri de poliomielit, rujeol sau vaccinri fatale la copiii cu deficit congenital n sinteza de anticorpi. Acetia beneficiaz eficient de protecie pasiv cu imunoglobuine specifice sau vaccinuri inactive.

Elemente de pediatrie preventiv

51

Copiii splenectomizai beneficiaz de vaccinare anti-Haemophilus, anti-Neisseria i antiPneumococic. Copii infectai HIV asimptomatici pot beneficia de vaccinri de rutin, n schimb pentru cei cu SIDA vaccinurile vii atenuante sunt contraindicate (inclusiv vaccinarea BCG).

Reacii vaccinaie
1. Reaciile locale: fenomene inflamatorii la locul de inoculare (eritem, durere, edem, impoten funcional). Dureaz 24 de ore i nu necesit tratament; 2. Reacii generale: febra, stare general alterat, greuri, vrsturi, diaree (necesit tratament simptomatic); 3. ocul vaccinai precoce: este un oc anafilactic, necesitnd tratament de urgen pentru combaterea colapsului cardiovascular (este rar ntlnit); 4. Reacii de organ: sunt rar ntlnite. Dup vaccinarea antitetanic poate aprea nefropatie, dup vaccinrile antipolio i antirabica pot apare rareori encefalit, respectiv paralizie de neuron motor periferic; 5. Reacii focale: ntr-un numr mic de cazuri se poate constata agravarea unor boli preexistente; Mecanismul de producere al acestor reacii const n eliminarea de substane histaminice, de endotoxine de ctre vaccin cu declanarea de reacii alergice fa de proteinele microbiene coninute n vaccin. Vaccinarea BCG se aplic la toi nou-nscuii cu greutate peste 2500 g, ncepnd din ziua 4-5 de la natere i pn la 60 de zile fr testare tuberculinic. Vaccinarea BCG confer protecie fa de infecia tuberculoas i se efectueaz cu vaccin viu atenuat Calmette Guerin. Fiola de vaccin conine 20 doze vaccinaie. Se dilueaz cu 2 ml de diluant. Dup deschidere se folosete n decurs de o or. Se injecteaz lent i.d. 0,1 ml vaccin pe faa posteroextern a braului stng, n treimea medie, cu formarea unei papule de 6-8 mm, cu aspect de coaj de portocal. Injectarea mai profund poate determina apariia de microabcese. Evoluia reaciei vaccinaie: n primele 30 minute dup inoculare papula dispare. Dup 7-21 zile, la locul inoculrii apare un nodul vaccinai de 3-8 mm diametru. In 1-2 sptmni se acoper de o

scuam. Alteori se pustulizeaz, se ulcereaz i apoi se acoper cu o crust. Se vindec spontan n 1-2 (maximum 6) luni. In caz de ulceraie se aplic pansament steril. Dup vindecare rmne o cicatrice, iniial violacee, apoi sidefie, cu diametrul de 3-6 mm. Prima revaccinare se face dup 3-5 ani. Intervalul ntre vaccinare BCG i alte vaccinri este de 2 luni. Ea se poate face concomitent cu Engerix B. Vaccinarea antipoliomelitic (AP) cu virus atenuat este folosit pe scar larg. Este obinut din tulpini atenuate de virus poliomielitic. Vaccinul induce o reacie imuna mediat celular, care determin blocarea porii de intrare a virusului poliomielitic. Vaccinarea AP se face n campanie, primvara i toamna-iarna. Primo vaccinarea se face cu 3 doze ntre 3-15 luni de via. Intre prima i a doua doz se las un interval de o lun, iar ntre a doua i a treia doza un interval de 6 sptmni. Se face cu vaccin compensat (tip 1+2+3). Revaccinarea se face dup 1 an i dup 7 ani. Vaccinul se administreaz n doza de 0,2 ml n ceai sau ap zaharat. Vaccinul se conserv la frigider. Vaccinul AP se poate administra concomitent cu DT,DTP,ADPA. Dup vaccinarea cu AP nu se fac alte vaccinri, tratamente injectabile sau intervenii chirurgicale timp de 30 de zile. Dup vaccinare copilul elimin virus vaccinai prin scaun timp de 5-6 sptmni. Vaccinarea antidifteric (AD) se realizeaz cu anatoxina difteric purificat i adsorbit pe fosfat de aluminiu (ADPA), care este o toxin difteric detoxifiat sub aciunea formolului i cldurii, purificat prin precipitare chimic i adsorbit pe un suport mineral. Fiola are 0,5 ml i un coninut alb-tulbure. Vaccinarea se face la vrsta de 3-12 luni prin injectarea i.m. pe faa anterioar a coapsei, la ntlnirea treimii superioare cu treimea medie, la 3 cm n afara liniei mediane. Dup 30 zile se injecteaz n acelai mod 0,5 ml, dar n cealalt coaps. In caz c primovaccinarea se face cu DTP se repet a treia doz dup nc 30 zile. Dac primovaccinarea s-a fcut cu ADPA sau DT sunt suficiente 2 doze. Revaccinarea se face astfel: - prima revaccinare cu 0,5 ml ADPA, DT, DTP, (dac prima vaccinare s-a fcut cu unul din aceste produse) la 6-9 luni de la vaccinare; - a doua revaccinare cu 0,5 ml ADPA, DT, DTP, la 18-24 luni de la prima revaccinare; - a treia revaccinare cu 0,5 ml ADPA, sau DT la 7 ani. La copilul mare nu se mai vaccineaz DTP datorit componentei pertusis din vaccin, care poate induce accidente neurologice. Reaciile postvaccinale sunt minore: durere, edem, eritem local i dispar n 24 de ore. Intervalul fa de alte vaccinri este de 30 zile, dac s-a utilizat vaccin DTP. Nu este absolut necesar de

52 Esenialul n PEDIA TRIE Tabel 4-1. Calendarul vaccinrilor

VRSTA TIPUL DE VACCINARE COMENTARII

24 ore 4-5 zile 2 luni

Antihepatit B - AHB Antituberculoas - BCG Antihepatit B - AHB Antipolio - VPOT

n maternitate n maternitate simultan

Antidifteric Antitetanic-antipertussis - DTP 4 luni Antipolio - VPOT Antidifteric Antitetanic-antipertussis - DTP 6 luni Antihepatit B - AHB Antipolio - VPOT Antidifteric Antitetanic-antipertussis - DTP 9-11 luni 12 luni 30-35 luni 7 ani (clasa I) Antirujeoloas - AR Antidifteric Antitetanic-antipertussis - DTP Antipolio - VPOT Antidifteric Antitetanic-antipertussis - DTP Antirujeoloas - AR Antidifteric Antitetanic-antipertussis - DTP 9 ani 13 ani 14 ani Antipolio - VPOT Antituberculoas - BCG Antidifteric Antitetanic - DT respectat un anumit interval dac s-a vaccinat cu ADPA sau DT. Vaccinarea antitetanic (AT) se face cu ATPA (anatoxin tetanic purificat i adsorbit pe
fosfat de aluminiu) sau DTP. ATPA se livreaz n fiole de dou doze de 0,5 ml, cu coninut alb-tulbure. Se administreaz i.m. n regiunea deltoidian la adult i pe faa anterioar a coapsei la copil 0,5 ml ATPA la interval de 30 zile (2 doze). Revaccinarea se face cu 2 rapeluri. Rapel I se face la 6-12 luni de la ultima inoculare de ATPA i const n administrarea unei doxe de 0,5 ml. Rapelul II se face la 5 ani de la rapelul I prin administrarea unei doze de 0,5 ml ATPA.

simultan

simultan

simultan

n campanii colare

n campanii colare n campanii colare n campanii colare

Elemente de pediatrie preventiv

53

n caz de plgi tetanigene, dup tratamentul chirurgical al plgilor se face vaccinare AT n raport de situaia vaccinrilor anterioare. 1) Pacient cu schema complet de vaccinare se administreaz 0,5 ml ATPA i.m. n doz unic. 2) Pacient incomplet vaccinat: se administreaz 3 doze ATPA la interval de 14 zile.

3) Pacient nevaccinat: se administreaz ser antitetanic 3000-20.000 UI n doza unic i ATPA 3 doze cte 0,5 ml la interval de 14 zile. Vaccinarea cu ATPA nu necesit intervale fa de alte vaccinri. Vaccinarea diftero-tetanic (DT) sunt dou vaccinri prin anatoxin, pot fi fcute mpreun. Vaccinarea se face prin administrarea a 3 doze de 0,5 ml i.m. la interval de o lun. Injectarea se face n coaps. Reacia vaccinal este aproape nula. Uneori se poate produce febr - 38-39C - care cedeaz la antitermice n 24 ore. Vaccinarea contra tusei convulsive (DTP) se face prin administrarea trivaccinului DTP (antidifteric, antitetanic, antipertusis). Vaccinarea contra tusei convulsive trebuie s se fac la sugar ct mai devreme, deoarece prin complicaiile grave pe care le d, tuea convulsiv trebuie evitat n primele luni de viaa. Tehnica de administrare este similar cu cea de la vaccinarea DT. Vaccinarea antirujeolic (AR) se face cu virus omort, viu atenuat sau hiperatenuat. Vaccinarea antirujeolic ncepe dup vrsta de 9 luni i se face n campanie, o dat pe an toamna. Revaccinarea se face la 1-3 ani. Se face prin injectare s.c. a 0,5 ml vaccin. Protecia apare dup 20-30 de zile. , Intervalul ntre vaccinare AR cu virus supraatenuat i alte vaccinri va fi de 30-60zile. Vaccinarea antirubeolic se face cu vaccinuri cu virus viu atenuat, cu administrarea endonazal sau cu virus omort injectat a. c. Vaccinarea ROR se face cu vaccin cu virus atenuat contra rujeolei, parotiditei epidemice i rubeolei. Fiola are 0,5 ml pentru o doz. Se va administra dup vrsta de 9 luni pentru copiii care triesc n colectiviti i dup 12 luni pentru copiii ngrijii n familie. Se administreaz o singur doz de 0,5 ml i.m. sau s.c., iar pentru copiii din colectiviti se face i a doua doz dup 6 luni. Reaciile adverse pot aprea dup 5 zile de la vaccinare i constau n hipertermie sau simptom de rinofaringit, dureri articulare, exantem discret. In general este un vaccin bine tolerat. Vaccinarea AH (antihepatitic) este cea mai modern vaccinare preparat prin metode proprii ingineriei genetice. Produsul cel mai utilizat n ara noastr este Engerix B sau Recombivax HB. Antigenul HBs inserat ntr-o plasmid este transferat pe Sacharomyces cerevisiae i apoi replicat un numr de generaii. Din cultur antigenul este extras i purificat prin cromatografie i apoi este utilizat prin vaccinare. Pentru ara noastr unde procentajul de purttori AgHBs este extrem de ridicat vaccinarea antihepatitic B se impune ca vaccinare obligatorie pentru copilul din primul an de via ca i pentru anumite categorii de populaie cu risc nalt de mbolnvire (personal medicosanitar, n special din centre de dializ i transfuzii, hemofilici, talasemici etc.). Vaccinul Engerix B se administreaz la nou nscut, la 3 i 6 luni n doz de 0,5 ml i.m., fiind livrat n sering de unic folosin cu ac ataat. Se obine rspuns anticorpic eficient n 95% din cazuri asigurnd protecie virtual complet tuturor persoanelor care pot dezvolta un rspuns adecvat cu anticorpi. Acesta este considerat eficient dac corespunde la peste 10 mUI/ml (miliuniti internaionale/ml) la distan de 6 luni dup o vaccinare complet, i este determinat prin metoda radioimun. Nou nscuii care provin din mame purttoare de AgHBs trebuie s primesc vaccinarea antihepatitic ct mai precoce posibil, eventual n primele 12 ore de via, concomitent cu 0,5 ml imunoglobulin specific antihepatitic intramuscular. Pentru cea de a doua doz vaccinal, care coincide eventual cu vaccinarea DTP, se vor folosi sedii de injectare diferite i seringi diferite.