FISA DE INSCRIERE NECESARA PENTRU TRANSMITEREA DIPLOMELOR SI A DVD-URILOR Expozitia Nationala Concurs MARTISOR 2013 COORDONATOR (functie, nume,

, prenume): ____Profesor Ciomaga Anamaria_______________________________________________ UNITATEA DE INVATAMANT: coala Gimnazial__Nr. 2 Oneaga, com Cristeti__________________________________________________ Str. __-__, Nr. __-__, Loc. Oneaga_, E-mail: ____ciomaga_anamaria@yahoo.com_________ SECIUNEA I: CREAII LITERARE (poezii, eseuri, ppt.) Nr. Crt. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Nr. Crt. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Nr. Crt. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nume i prenume elev / student Clasa Categorie (creatii literare, ppt...)

SECIUNEA A II-A: ART PLASTIC (picturi, coleje, grafic, design ...) Nume i prenume elev / student Hunau Adelina Pucau Paul Olariu Anca Maria Crciun Cosmin Todiric Andrei Ciomaga Anamaria Clasa a-VII-a I a-VII-a a-IV-a a-IV-a profesor Categorie (felicitare, colaj, obiect decorativ...) Colaj Pictur Pictur Pictur Pictur Pictur

SECIUNEA A III-A: TEATRU, FILM, MUZICA I DANS Nume i prenume elev / student Clasa Categorie (teatru, film, dans...)

8. 9. 10. INFORMATII SI ADRESA PERSONALA A COORDONATORULUI: Nume si prenume: __Profesor Ciomaga Anamaria___________ Str. __Octav Onicescu______, Nr. __52 A__, Bl. D1B3_, Sc._B_, Et. _II___, Ap._5_, Loc. Botoani__, Jud. _Botoani__, Sector ___-__, Cod postal _-__, TELEFON (obligatoriu) _0747908740_ E-MAIL (obligatoriu): ciomaga _anamaria@_yahoo.com_______________________

Pentru obtinerea certificatului de voluntariat fac echipa cu (optional) se trec doar numele si
prenumele profesorilor care au coordonat la randul lor fiecare cate minim 5 elevi / prescolari / studenti la aceasta activitate:

1. 2. 3. 4.
AM ACHITAT TAXA DE _60 lei_ pentru un numar de __5_ elevi / prescolari cu chitanta ____________Nr facturii MAN00002043_ din data _28.02.2013_

Adresa potala la care vei trimite DV. parteneriatul, taxa si coletul cu materiale este:
Asociatia Vasile Pogor- Preedinte BIVOL TEODOR Str. P-ta Voievozilor, Nr. 5, Bl. A10, Et.7, Ap. 28, Loc. Iasi, Jud. Iasi, Cod 700575 E-mail: asociatia.vasilepogor@gmail.com VA RUGAM SA COMPLETATI CORECT DATELE PENTRU CA MATERIALELE SA AJUNGA PANA LA DATA MENTIONATA PE INVITATIE !