Bolile inflamatorii intestinale idiopatice : Boala Crohn si RCUH

Asist. Univ. Dr. Ruxandra Opri

Definitie
Rectocolita ulcero-hemoragica(RCUH) si boala Crohn(BC) : boli inflamatorii cronice alte tractului gastrointestinal identificate si diagnosticate printr-un set de elemente clinice, endoscopice si histologice 5-15% indeterminate colitis Determinare multigenica, agregare familiala, absenta unor agenti etiologici siguri

Boala Crohn
Inflamatie segmentara ce afecteaza cu predilectie segm distal al ileonului Afectare discontinua a intregului tract gi (gurarect) Histologic: inflamatie transmurala (fistule) Rezectia chirurgicala nu este curativa si inflamatia are potentialul de recurenta in segmentele restante

RCUH
Inflamatie continua a mucoasei colonice (rareori afectare ileala) ce incepe aproape intotdeauna la nivelul rectului 50% se extinde proximal Episoade acute alternand intermitent cu perioade de relativa acalmie (evolutie cronica intermitenta) Histologic: leziuni limitate strict la mucoasa Rezectie chirurgicala cu caracter curativ

Epidemiologie
15% din pacienti au rude de gradul I cu IBD

Agregare familiala

ncidenta, per 100,000 3-14 (BC) SUA) 2-14 (RCUH) 26-199 (BC) 27-246 (RCUH)

revalenta, per 00,000 (SUA)

Geografic Varsta

Tarile din nord>tarile din sud Varf: 15-30, Al doilea varf 55-65 (BC) M=F
Caucazieni> Afro-americani Evrei > non evrei Asociat cu BC: protector in RCUH? Pare sa fie protectoare in RCUH

ex

Rasa

tnic

umatul

Apendicetomia

osibile asocieri enetice

Cromozomul 16 (CD)
Cromozomii 3, 5, 7, 12, 19 (RCUH si BC), TNF-(BC); IL-1A (BC), IL-23 receptor (RCUH si BC), ATG I6L1 (BC), HLA-A2; HLA-DR1; DQw5 (BC), HLA-DR2 (RCUH)

Potentiali agenti etiologici si triggeri antigenici

Antigenele initiatoare : A. bacterii/virusi patogeni fata de care exista un raspuns imun adevcat dar ineficient B. antigeni dietetici/ agenti nonpatogeni fata de care exista un raspuns inadecvat C. proteine aflate pe suprafata celulelor epiteliale intestinale asemanatoare structural cu diversi antigeni intralumenali

MACROSCOPIC
leziuni aftoide ulcere profunde piatra de pavaj

Anatomie patologica Boala Crohn

(cobblestone)
pseudopoli stenoze inflamatorii fistule distributie segmentara, asimetrica, discontinua (mucoasa normala

intre leziuni)

Anatomie patologica Boala Crohn

HISTOLOGIC
infiltrat inflamator

limfo-plasmocitar transmural
hiperplazie limfoida focala fibroza fisuri

granulomul de tip sarcoid

Anatomie patologica RCUH

MACROSCOPIC
leziuni continui eritem difuz edem

ulceratii superficiale
mucoasa friabila pierderea desenului

vascular
pseudopolipi inflamatori prezenta de mucus si puroi

Anatomie patologica RCUH HISTOLOGIC

infiltrare PMN continua,

limitata la mucoasa
abcese criptice (faza acuta)
anomalii arhitecturale

ale glandelor

ISTORIC
Calatorie recenta;medicatie;vaccinare recenta Virsta;istoric familial;gastroneterite frecvente Scaune-frecventa; consistenta;urgenta Stare generalafebra;inepetenta;scadereponderala

 Localizare

Manifestari clinice Boala Crohn

ileo-colonica: 40%, ileonul terminal si ceco-ascendentul exclusiv colonica: 25%, frecvent perianala exclusiv intestinala: 30% esofag, stomac, duoden: 1-5%

Comportament clinico-patologic
forma inflamatorie(non-penetranta, non-stenozanta) forma stenozanta forma fistulizanta(penetranta)

Manifestari clinice Boala Crohn

BC localizata la intestinul subtire
diaree, durere abdominala, scadere ponderala, obstructie digestiva, subfebrilitate

BC localizata la colon
diaree, HDI, durere abdominala, fisuri, fistule, scadere ponderala, subfebrilitate

BC localizata la tractul digestiv superior

disfagie, odinofagie, scadere ponderala, durere epigastrica tip ulceros, greata, varsaturi

Manifestari clinice Boala Crohn

Diareea: nocturna/diurna, tenesme, defecatie imperioasa,
volum redus (rect)/ >600ml (IS)

Durerea abdominala: exprima pasajul continutului intestinal

printr-un segment intestinal inflamat/stenozat sau inflamatia seroasei peritoneale

Manifestari extraintestinale:
scadere ponderala frecv in localizari ileale, prin malabsorbtie, inapetenta, durere, diaree provocata de mese febra, anemie, artralgii, uveite, eritem nodos

Diagnosticul corect al BC cuprinde: localizarea, severitatea puseului inflamator, forma clinico-patologica si prezenta complicatiilor .

Evaluarea severitatii inflamatiei

CDAI (Crohns Disease Activity Index) Nr. scaunelor lichide/moi zilnic timp de 7 zile Durerea abdominala (0=absenta, 3=severa) Starea generala (0=bun, 4=sever alterata) Nr. simptome asociate (artrite, fistule, febr, etc) Opiacee antidiareice Mase abdominale (0=absente, 5=prezente) Scderea Ht (<47%, <42%) Scdere ponderal (% sub standard) CDAI>450 - puseu sever <150 - remisiune
x2 x5 x7 x20 x30 x10 x6 x1

Manifestari clinice RCUH

Manifestarile clinice caracteristice sunt:

diaree durerea abdominala HDI tenesme rectale, senzatie de defecatie imperioasa, proctalgii

Manifestari extraintestinale: febra, anemie, artralgii,

scadere ponderala, uveita, eritem nodos

Diagnosticul corect al RCUH cuprinde: severitatea

puseului inflamator, extensia bolii, forma clinico-patologica si prezenta complicatiilor

CLASIFICARE MONTREAL
L1-PROCTITA L2-LEZIUNI PINA LA FLEXURA SPLENICA L3-MAI MULT DE FLEXURA SPLENICA

Severitatea puseului inflamator Truelove & Witts

Blanda Numarul de scaune Sangerare Febra Hemoglobina VSH Albumina <4 Moderata >6 Severa >10

usoara
absenta >10g/dl <30mm normal

profuza
>37.5 <10g/dl >30mm 3-4g/dl

continuua
>38.8 <8g/dl >50mm 1h <3g/dl

Forme clinico-evolutive
1. F. acuta fulminanta: 1 puseu de activitate severa ,<6luni 2. F. cronica recurenta: pusee de activitate blanda/moderata/severa separate de episoade de remisiune clinica, >6luni 3. F. cronica continua: pusee blande/moderate de activitate fara perioade de remisiune, >6 luni

Diagnosticul BC si RCUH se realizeaza pe baza unor criterii clinice, endoscopice si histologice

Diagnostic diferential 1. apendicita acuta 2. ileita acuta cu Yersinia,colite infectioase (Shigella, Campylobacter, Giardia, E coli) 3. tuberculoza intestinala 4. transmiterea sexuala a germenilor patogeni intestinali (Neisseria gonorea, Chlamydia, herpes simplex, Treponema pallidum 5. limfom intestinal 6. colite microscopice (colagenica, limfocitara) 7. colita ischemica 8. sindrom Behcet 9. colita pseudomembranoasa 10. diverticulita 11. hemoroizi, fisuri anale Diagnostic diferential RCUH vs. Boala Crohn

Boala crohn
A1-sub 16 ani;a2-17-40 ani;a3->40 ani L1-ileala;l2 colonica; l3ileo-colonica;l4izolata B1-FARA STENOZA;B2STENOZANTA;B3PENETRANTA

Complicatii intestinale
RCUH
Megacolonul toxic: >38C, AV>120bpm, Le> 10500/mmc, anemie, deshidratare, diselectrolitemie, hTA, tulburari mentale; repaus digestiv, aspiratie nazo-gastrica, corectie he, antibiotice corticoterapie iv

Boala Crohn
Abcese 15-20%: in cavitatea abdominala, retroperitoneal sau perianal; durere, febra; trat: antibioterapie, drenaj, rezectie chirurgicala Fistule 20-40%: entero-enterale, e-cutanate, e-vezicale, e-vaginale; in fistulele e-e nutritie parenterala, trat imunosupresor, metronidazol, infliximab sunt solutii terapeutice Stenoze: fibroase, inflamatorii sau aderente; manifestari subocluzive; evaluare agresiva Manifestari perianale: fisuri, hemoroizi, fistule, abcese

Perforatia colonica: mortalitate 4460% Hemoragia digestiva inferioara severa: rara, corectie transfuzionala/colectomie

Stenozele: in forme severe, extinse, cu Cancerul colorectal: riscul se asociaza cu evolutie indelungata extensia si evolutia afectiunii, debut la varsta tanara, prezenta stenozelor, segmente excluse

Complicatii extraintestinale
Modificari de absorbtie:
a) Hiperoxalurie, pierdere de apa: litiaza urinara b) ac biliari: litiaza biliara

Deficite:
a) vit A, B12, C, D, E, K: osteomalacie, atrofie musculara, hemeralopie, tulb senzoriale, hiperkeratoza, anemie b) minerale Fe, Ca, Mg, Zn: anemie, osteomalacie, tulb de crestere, oligospermie, tulb ale sist imun c) proteine: edeme

biochimic
Hlg;uree;electroliti;vsh;proteina c reactiva P-ANCA;ASCA CALPROTECTINA FECALA CL DIFFICILE; CMV

DG +
ECOGRAFIE-LITIZA/ COLESTAZA MRI RX ABD PE GOL CT IRIGOGRAFIE COLONOSCOPIE CAPSULA ENDOSCOPICA

Clase de medicamente

Salazopirina & Mesalazina (5-ASA)

oral local (microclisme, supozitoare, spume) oral local (microclisme, supozitoare, spume) parenteral Azatioprina (AZA) & 6-Mercaptopurina (6-MP) Metotrexat (MTX) Ciclosporina A (CyA)

Corticosteroizii (conventionali, budesonid)

Imunomodulatoare

Agenti biologici (Infliximab) Antibiotice Probiotice

Salazopirina & Mesalazina

Indicatii: formele usoare-moderate de activitate si tratmentul de mentinere a remisiunii (intretinere) Ineficienta in tratamentul formelor severe si fulminante Doza: 4-6 g/zi Sulfapiridina = 5 ASA Mecanism de actiune:
inhiba ciclo- si 5-lipooxigenaza, inhiband sinteza LTB4), TxA2 si

PG inhiba producerea de anticorpi si activarea limfocitelor activitate de indepartare (scavenger) a ROS inhiba chemotactismul neutrofilelor si macrofagelor

RA: 15% din pacienti dezvolta RA severe ce impun intreruperea tratamentului (greata, varsaturi, anorexie, cefalee, rash, anemie hemolitica, impotenta, infertilitate etc.)

Salazopirina & Mesalazina

Mesalazina (5ASA) are aceleasi indicatii cu Salazopirina Doza echivalenta: 3.2-4.8 g/zi Disponibilitatea in ileonul distal si colon e asigurata prin invelis de etilceluloza (Pentasa) sau ph-solubil (Eudragit) (pH>5-6) (Asacol, Salofalk) Este preferata pentru 2 motive: Tolerabilitate superioara Disponibilitate in preparate topice, eficiente in tratamentul colitei stangi

Corticosteroizii

Indicatie: tratamentul pe termen scurt al formelor moderatsevere si fulminante Doza: prednison 40-60 mg/zi sau budesonid 9 mg/zi pana la rezolutia simptomelor dupa care dozele se scad cu 5-10 mg/sapt pana la 20 mg, apoi cu 2.5-5 mg/sapt pana la ntreruperea tratamentului In formele fulminante/intoleranta orala - administrare parenterala, 40-60 mg/zi n doze divizate sau n perfuzie continua Raspuns spectacular: ~85% la 7-28 zile CS sunt ineficienti in mentinerea remisiunii Mecanism de actiune: CS intervin in raspunsul inflamatorimunologic intestinal (inhiba marginatia neutrofilelor, chemotactismul si fagocitoza, interfera cu metabolismul acidului arahidonic, blocand eliberarea de leucotriene si prostaglandine, diminua producerea citokinelor proinflamatorii)

Antibiotice

Indicatii: formele bland-moderate ale BC, BC perianala si profilaxia recidivei postoperatorii Antibioticele cu spectru larg sunt indicate pentru tratamentul complicatiilor supurative ale BC, sindromului de poluare bacteriana (stenoze, fistule, etc) Mecanism: Activitate imunomodulatorie proprie (inhiba marginatia leucocitara, producerea ROS): metronidazol & ciprofloxacin Activitate antibacteriana: antibioticele cu spectru larg sunt indicate pentru tratamentul complicatiilor supurative ale BC (sindromul de poluare bacteriana: stenoze, fistule, etc) Doza: 10-20mg/kgc/zi metronidazol 500 mg x 2/zi ciprofloxacin Asociate

Imunomodulatoare

Mecanism actiune: agenti care blocheaz proliferarea, activarea si mecanismele efectorii ale limfocitelor; ele sunt incorporate in ribonucleotide exercitand un efect antiproliferativ asupra populatiei de limfocite mitotic active Indicatii: formele corticodependente, corticorezistente si in terapia de ntretinere, dupa instalarea remisiunii Doze: 2-2.5 mg/kgc Aza sau 1.5 mg/kgc 6-MP (instalarea lenta a actiunii - terapia de intretinere); 15-25 mg im MTx sau 4 mg/kgc/zi iv CsA (instalarea rapida a actiunii - terapia de atac a formelor severe si fulminante, corticorezistente) Principalul factor limitativ: toxicitate (supresie medulara, pancreatita, neoplazii, toxicitate hepatica, neurologica, renala, infectii, reactii alergice etc.)

Agenti biologici: anti-TNF-

INFLIXIMAB (Remicade) este constituit din anticorpi monoclonali IgG1 anti-TNF- cu structura himerica (75% umani, 25% murini) Indicatii: Tratamentul de inductie a remisiunii: formele moderat-severe refractare la tratamentul medical conventional (20% din cazuri) si formele active fistulizante Se administreaza trei doze la 0, 2 si 6 saptamani in perfuzie iv unica in doza de 5 mg/kgc Terapia de mentinere a remisiunii: 5-10 mg/kgc la 8 sapt 2. ADALIMUMAB (Humira) este un anticorp monoclonal anti-TNF- complet umanizat Indicatii: Reducerea semnelor si simptomelor, mentinerea remisiunii la pacienti cu BC care inregistreaza un respuns nesatisfacator la terapiile conventionale, nu mai raspund sau devin intoleranti la Infliximab
1.

Probiotice
Microorganisme viabile selectionate care, ingerate in alimente

sau ca suplimente alimentare, restabilesc balanta microbiana intestinala, inhiba bacteriile potential patogene, cresc toleranta la bacteriile comensala si mentin integritate barierei mucosale intestinale. Indicatii: forme blande-moderate & mentinerea remisiunii Specii de Saccharomyces nepatogene Lactobacili (VSL = 3) 4 specii liofilizate Bifidobacter Streptococi (salivarius) E. coli (Nissei)

Indicatii chirurgicale

Cele mai frecvente indicatii : forme refractare (tratamentul chirurgical trebuie oferit pacientilor care nu raspund la terapia patogenica maximala timp de 7-10 zile) RA la terapia medicala (cortico-dependenta) prezenta complicatiilor Obiectivul: indepartarea organului/segmentului afectat; tratamentul complicatiilor dupa esecul terapiei medicale; restaurarea starii de sanatate si QOL Tip: Rezectii, stricturoplastii, drenajul abceselor, fistulectomii (b. Crohn); proctocolectomia (RCUH)

BC este incurabila RCUH este vindecabila Riscul recidivei postoperatorii nu justifica prelungirea inutila a terapiei medicale ineficiente pentru evitarea interv. chir. Principiu: maxima economie (boala Crohn) proctocolectomia totala RCUH pentru evitarea riscului recidivei si malignizarii

Inducerea remisiunii in RCUH

Chirurgie CSA/ Infliximab Corticosteroizi po INPATIENT

6MP/AZA Infliximab Corticosteroizi po OUTPATIENT

5ASA po 5ASA/corticosteroizi intrarectal

Concluzii-RCUH
5-ASA element cheie in managementul pacientului cu RCUH forma blanda-moderata Prednisone, Infliximab, steroizi iv sunt indicati in boala moderat-severa care nu raspunde la doze maximale de 5-ASA (in admin rectala/po) Chirurgia este rezervata celor care nu raspund la doze maximale ale terapiei medicamentoase

Concluzii-BC
5-ASA, metronidazol, Budesonide si steroizi po ideali in forma ileala, ileo-colonica, colonica Agentii biologici sunt inalt eficienti pentru inducerea si mentinerea remisunii Infliximab + AZA superioara in mentinerea remisunii comparativ cu fiecare agent izolat

REMISIUNEA
Scopul principal in tratamentul BII este in mod traditional obtinerea remisunii clinice In ce grad modificarile endoscopice ar trebui sa influenteze deciziile terapeutice?
Corelata cu o rata de recaderi mai scazuta

VINDECAREA MUCOSALA