Forma/ uopma IAL09 Anexa nr.

3
la Hotrrea Guvernului nr. 10
din 19 ianuarie 2010
Hpnnoxenne N 3
x Hocranonnennm Hpannrentcrna N 10
or 19 xnnapx 2010 r.
NOT DE INFORMARE
privind salariul i alte pli efectuate de ctre patron n folosul angajailor i
impozitul pe venit reinut din aceste pli
Hn]opmannx o sapaorno nnare n pyrnx ntnnarax, ocymecrnnenntx paoroarenem n nontsy paornnxon,
n o nooxonom nanore, yepxannom ns +rnx ntnnar
Codul fiscal ________________________________________ Denumirea contribuabilului ________________________________________________________________________
uncxantnt xo Hanmenonanne nanoronnarentmnxa
Inspectoratul Fiscal de Stat ____________________________ Perioada fiscal ________________________________________________ Numrul de nscrieri
Iocyapcrnennax nanoronax nncnexnnx Hanoront nepno Konnuecrno sannce _________
Codul localitii (CUATM)_____________________________ Data prezentrii ________________________________________________
Ko mecrnocrn (KATEM) ara npecrannennx
Suma scutirilor acordate pentru perioada fiscal
conform codului scutirii, lei
Cymma ocnooxenn, npeocrannenntx sa oruernt
ro cornacno xoy ocnooxenn (n nexx)
Suma deducerilor conform art.
36 din Codul fiscal, lei
Cymma ntueron cornacno cr. 36
Hanoronoro xoexca (n nexx)
Nr.
d/o
N
n/n
Codul fiscal al
angajatului
uncxantnt xo
paornnxa
Numele i
prenumele
angajatului
uamnnnx n nmx
paornnxa
Codul fiscal al
soului (soiei)
angajatului**
uncxantnt
xo cynpyra
(cynpyrn)
paornnxa**
Suma plilor
salariale
aferente
perioadei
precedente i
achitate n
anul curent
Cymma
sapaorno
nnart
nentnnauenna
x n
npetymem
nanoronom
nepnoe,
ntnnauennax
n oruernom
roy
Suma total a
venitului,
ndreptat
spre achitare
n perioada
fiscal, lei
Omax cymma
oxoa,
nanpannennax
na ntnnary n
oruernom
nepnoe (n
nexx)
A P M S Sm N H
Suma total a
scutirilor
acordate n
perioada fiscal
curent, lei
(col.7+8+9+10+11
+12+13) /
Omax cymma
ocnooxenn,
npeocrannenntx
n oruernom
nanoronom roy
(n nexx)
(rp.7+8+9+10+
11+12+13)
Prime de
asigurare
obligatorie de
asisten
medical /
Bsnoct
oxsarentnoro
mennnncxoro
crpaxonannx
Contribuii
individuale de
asigurri
sociale de stat
obligatorii /
Hnnnnyantn
te nsnoct na
oxsarentnoe
rocyapcrnenn
oe crpaxonanne
Suma
impozitu-
lui pe
venit
reinut,
lei
Cymma
yepxannoro
nanora
(n nexx)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Pentru uz intern SFS /
nx nnyrpennero ncnontsonannx IHC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
TOTAL
HTOIO
Suma de control _______________________________
Konrpontnax cymma (Suma total pe Not, col.17)
(Hroro no Hn]opmannn, rp. 17)
* Numrul de ordine se indic n mod consecutiv pe toat Nota, indiferent de numrul de pagini / Hopxxont nomep yxastnaercx napacrammnm nrorom no nce nn]opmannn, nesanncnmo or xonnuecrna crpannn.
** Codul fiscal al soului (soiei) se indic numai n cazul n care angajatul beneficiaz de scutirea pentru so (soie) / uncxantnt xo cynpyra (cynpyrn) orpaxaercx rontxo n cnyuae, xora paornnx nontsyercx ocnooxennem
cynpyra (cynpyrn).
Conductor / Pyxononrent ______________________
Contabil-ef / Inannt yxranrep __________________
L../M.H