Anexa nr.

Nr. nregistrare: Catre, Autoritatea Rutiera Romna ARR, Agenia ____________________ Subsemnat (ul/a) , domiciliat(a) n , str. ..., nr. ., bloc , scara ., etaj .., ap. , jude/sector , telefon .., act identitate ..., seria , nr. ............, eliberat de ... la data de ...., nascut(a) la data de n localitatea..... judeul, CNP .., deinator al certificatului ADR seria .. Nr. . Solcit: a) eliberarea certificatului ADR *) a) extinderea valabilitaii certificatului ADR cu specializarile .*) b) prelungirea perioadei de valabilitate a certificatului ADR *) Menionez ca am urmat cursurile de pregatire profesionala n perioada..la centrul de pregatire i perfecionare profesionala . din localitatea...i am susinut i promovat examenul din data de organizat n localitatea... ntocmita ntr-un exemplar, pe propria raspundere, cunoscnd ca declaraiile inexacte sunt pedepsite conform legii i, de asemenea, au drept consecina retragerea atestatului. Data Semnatura .
Sunt de acord ca datele cuprinse n prezenta solicitare sa fie prelucrate i sa intre n baza de date a Autoritaii Rutiere Romne ARR. Autoritatea Rutiera Romna ARR se obliga sa respecte drepturile prevazute de Legea nr. 677/2001.

*)

se bareaza opiunile care nu corespund solicitarii

REFERAT Urmare verificarii datelor din baza de date a ARR privind rezultatele examinarilor i a celor din programatorul de examinare/centralizatorul de examinare rezulta ca dl./d-na a susinut (Nu a susinut)*) i a promovat (Nu a promovat)*) examenul organizat n localitatea la data de . pentru obinerea certificatului ADR/extinderea valabilitaii certificatului cu specializarile /prelungirea perioadei de valabilitate a certificatului i prin urmare se poate/nu se poate da curs solicitarii *) Nume, prenume Data i semnatura ..
*)

se bareaza cuvintele care nu corespund