5.

Medicamentele la vrstnici

Persoanele de vrsta a 3-a i poate chiar a 4-a (peste 65 de ani), care reprezint un procent din ce n ce mai mare din populaia general a globului, pun probleme speciale legate de modificrile care apar, n mod fiziologic, n funcionalitatea anumitor aparate i sisteme. Printre aceste modificri se numr incidena crescut a anumitor boli, unele chiar asociate la acelai individ, sau apariia problemelor nutriionale. n plus, sunt diminuate capacitile funcionale ale majoritii organelor vitale scade filtrarea glomerular, se reduce debitul cardiac i capacitatea respiratorie maxim. Toate acestea influeneaz rspunsul organismului vrstnicului la medicamente, n special prin alterarea farmacocineticii i farmacodinamicii anumitor substane active. n plus, scade i compliana la tratament, n sensul c bolnavul vrstnic are dificulti n procurarea medicamentelor i chiar n administrarea lor (amnezie trectoare, confuzii privind schema terapeutic, tulburri de nghiire, chiar fenomene depresive cu refuzul oricrei terapii etc.). O alt problem ine de numrul mare de medicamente administrate concomitent unui bolnav de mai muli doctori, pentru diferite afeciuni asociate, fapt ce crete mult riscul interaciunilor medicamentoase. Polipragmazia la vrstnici este o problem complicat, cu implicaii att pentru pacient, ct i pentru societate n ansamblu, legat i de costul ridicat al terapiei. Statistici efectuate n SUA au artat c aproximativ dou treimi din persoanele cu vrst peste 65 de ani iau medicamente, iar numrul mediu prescris este de 5-6 substane pe reet i 2 din clasa OTC (eliberabile fr prescripie medical), acest numr crescnd n condiiile spitalizrii. Se pare c femeile consum mai multe medicamente dect brbaii, diferena fiind datorat substanelor care acioneaz ca psihotrope sau antireumatice. Ca un rezultat al polipragmaziei, aproximativ 40% din bolnavii vrstnici prezint riscuri de apariie a reaciilor adverse prin interaciuni medicamentoase. n ceea ce privete modificrile farmacocineticii medicamentelor la vrstnici, ele pot afecta absorbia, distribuia, metabolizarea sau eliminarea diferitelor substane active. Absorbia nu este modificat semnificativ la vrstnici. Totui, exist anumite situaii care pot interfera cu rata de abosrbie a medicamentelor, cum ar fi schimbarea obiceiurilor alimentare, consumul n exces de antiacide i laxative, ncetinirea golirii gastrice. Distribuia poate fi afectat prin unele modificri fiziologice legate de vrst: reducerea masei musculare, a apei totale din organism, creterea masei esutului adipos, scderea concentraiei albuminelor serice. Astfel, poate crete concentraia sanguin sau tisular a medicamentelor hidrosolubile, precum i timpul de njumtire a celor liposolubile (prin acumulare). Modificrile ratei de metabolizare hepatic sunt diferite n funcie de medicament, fiind afectate mai ales substanele care sunt supuse unei metabolizri hepatice extensive. Astfel, scade fluxul sanguin hepatic i/sau apar modificri mai ales n reaciile

de faz I, care au loc la nivelul sistemului oxidativ microzomial hepatic. Exist medicamente a cror rat de metabolizare hepatic scade cu 30-40%, ceea ce poate determina apariia unor reacii adverse de tip toxic, prin creterea concentraiilor plasmatice ale substanelor incriminate. De asemenea, poate scdea metabolizarea de primpasaj hepatic pentru unele medicamente care trec prin acest proces. Riscul poate fi crescut pentru medicamentele a cror metabolizare determin apariia de metabolii activi n concentraii relevante clinic, cum ar fi: diazepamul, amitriptilina, clorpromazina, morfina. Astfel se prelungesc i se amplific att efectele benefice ct i cele toxice. Eliminarea renal este afectat, de asemenea, de vrst. Se pare c dup 30 de ani, clearance-ul creatininei scade constant, dar totui nivelul creatininei nu crete n mod echivalent, deoarece producia acesteia scade odat cu reducerea masei musculare la vrstnici. Implicaiile clinice ale reducerii clearance-ului creatininei, deci a procesului de excreie renal, sunt semnificative pentru substanele care se elimin n majoritate pe cale renal sau pentru cele cu un indice terapeutic mic, caz n care mici creteri ale concentraiei plasmatice pot determina reacii adverse de tip toxic. Rezultatul practic const n prelungirea timpului de njumtire al acestor medicamente. Ca atare, se recomand reducerea dozei zilnice proporional cu scderea clearance-ului la creatinin, existnd n practic o serie de formule matematice care pot fi folosite pentru realizarea coreciei de dozaj. O trstur interesant a involuiei funcionale la vrstnici o reprezint faptul c, odat cu naintarea n vrst, insuficiena renal apare mai repede dect cea hepatic. n consecin, iniial se instaleaz o insuficien renal, fr insuficien hepatic. Ca atare, se vor elimina mai dificil medicamentele cu molecule hidrosolubile, a cror cale principal de excreie este cea renal. De asemenea, medicamentele liposolubile, care prin metabolizare hepatic formeaz molecule hidrosolubile, se vor elimina mai greu, cu risc de acumulare. Deci, va fi crescut riscul de apariie al reaciilor adverse la medicamentele hidrosolubile, precum i la produii toxici ai unor medicamente liposolubile. Modificrile n farmacodinamia unor medicamente la vrstnici pot face ca efectele unor concentraii similare de medicament la locul su de aciune s fie mai mari sau mai mici comparativ cu subiecii tineri, datorit mai multor cauze, cum ar fi modificrile n interaciunile medicament-receptor, efectele postreceptor, rspunsurile homeostazice adaptative diferite. Astfel, studii clinice au demonstrat c vrstnicii pot avea o sensibilitate mai mare la anumite medicamente, crescndu-le astfel riscul de producere a unor reacii adverse. Medicamente mai agresive la vrstnici pot fi considerate unele sedativ-hipnotice precum i unele analgezice (morfina i derivatele). Din toate cele de mai sus rezult c la vrstnici poate crete riscul apariiei diverselor reacii adverse la medicamente, deci ele trebuie utilizate, la aceast categorie de pacieni, cu pruden crescut. Totui, exist o serie de grupe terapeutice la care raportul risc-beneficiu este favorabil, cum ar fi antibioticele, tromboliticele, hipoglicemiantele orale, antihipertensivele, vaccinurile antigripale. Deci, pentru a realiza o terapie eficient la vrstnici, n sensul obinerii unui maxim de efecte benefice cu un minim de reacii adverse, este necesar adaptarea anumitor principii terapeutice, cum ar fi efectuarea unei anamneze corecte, prescrierea selectiv, dup o indicaie specific i raional, i dup definirea obiectivului terapeutic. Trebuie nceput terapia cu doze mici, care s se creasc progresiv n funcie de rspunsul obinut i reaciile adverse care apar. n acelai timp, medicul trebuie s fie informat asupra altor medicamente pe care le mai ia bolnavul, pentru a prentmpina apariia unor interaciuni medicamentoase nefavorabile. Nu n ultimul rnd, este necesar evitarea polipragmaziei, cu reducerea numrului de medicamente administrate concomitent, cu simplificarea schemei de administrare (e bine s se administreze medicamentele n aceleai momente ale zilei), fapt ce poate crete compliana la tratament.